KALAKARYA TIM PUSAT BKPK

SURVEI KESEHATAN INDONESIA

(SKI) 2023

KUESIONER BIOMEDIS
FORM PENGHUBUNG BM.01

BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2022
FORM BIOMEDIS : FORM BM.01

• Formulir penghubung antara data

Kuesioner dan Data Biomedis
• Berisi daftar ART yang terdata dalam
BS Biomedis yang telah
diwawancarai.
• Diisi enumerator saat pengumpulan
data di Rumah Tangga atau Base
Camp Enumerator dan Laboratorium
Lapangan.

Survei Kesehatan Indonesia 2023 2

FORM BM.01

Pengenalan Tempat
1. Rincian Provinsi, Kab/Kota, Kec, Desa/Kel, D/K, Nomor Kode Sampel, No. Bangunan Sensus, No.Urut RT
• 🡪 Diisi sesuai dengan yang tertulis di Kuesioner
• SKI23.RT Blok I Pengenalan Tempat
2. Alamat Lengkap:
• 🡪 Isi dengan alamat lengkap RT sesuai yang tertulis di
• Kuesioner SKI23.RT Blok I. Pengenalan Tempat.

Survei Kesehatan Indonesia 2023 3

FORM BM.01

Diisi enumerator saat pengumpulan data di Rumah Tangga

1. Waktu kumpul untuk pengambilan darah:

🡪 adalah waktu yang disepakati oleh tim enumerator untuk
mengambil darah anggota rumah tangga (ART) biomedis
di laboratorium lapangan.
🡪 Kolom tanggal diisi dengan urutan tanggal/bulan/tahun.
🡪 Kolom hari diisi dengan nama hari pada tanggal yang
tertulis.
🡪 Kolom jam diisi dengan waktu yang disepakati untuk
berkumpul.
2. Tempat kumpul / Laboratorium lapangan untuk
pengambilan darah:
🡪 adalah tempat yang telah disepakati oleh tim
enumerator
dan Nakes sebagai laboratorium lapangan berdasarkan
persyaratan yang tertulis di Buku Pedoman
🡪 diisi dengan nama (Balai Desa, Pustu, Puskesmas, Pos
Yandu, Rumah Penduduk) dan alamat laboratorium
lapangan yang telah disepakati.

Survei Kesehatan Indonesia 2023 4

 Waktu kumpul untuk pengambilan darah:
⮚ ART puasa (ART berumur ≥15 tahun dan tidak hamil) 🡪 waktu puasa dihitung
dari waktu terakhir ART makan ataupun minum ataupun merokok sampai
dengan waktu pengambilan darah (minimal 12 jam)
⮚ ART tidak puasa (berumur <15 tahun atau hamil) 🡪 waktu kumpul disesuaikan
FORM BM.01 dengan kegiatan ART
Catatan untuk Enumerator :
⮚ Memotivasi ART berpuasa 🡪 tidak merokok atau sarapan. diperbolehkan
minum air putih tawar termasuk minum obat yang rutin diminum.

⮚ Mengingatkan ART untuk membawa obat rutin yang diminum saat ke lab
lapangan.

Survei Kesehatan Indonesia 2023 5

 FORM BM.01
Kolom nomor 1 - 5 (diisi Enumerator di Rumah Tangga) dengan menyalin dari Kuesioner EPK23.RT Blok yang berisi:

1. Nomor disesuaikan dengan nomor urut ART pada

Blok IV
2. Nama ART: diisi sesuai nama ART tersebut
3. Umur : diisi 2 digit sesuai dengan umur pada Blok IV
SKI23.RT
Untuk ART umur 0-11 bulan ditulis “00” dan pada
kolom keterangan tuliskan umur sesuai blok IV
(SKI23.RT)
4. Jenis kelamin : diisi angka 1 jika Pria dan 2 jika
Wanita
5. Nomor Stiker Barcode ART : Tempelkan stiker sesuai
dengan stiker pada kuesioner individu Blok L.09
6. Pertanyaan diambil darah: diisi angka 1 jika Ya dan
angka 2 jika Tidak.
7. Tgl/Bln/Th diambil darah diisi dengan tanggal, bulan
dan tahun pengambilan darah.

Survei Kesehatan Indonesia 2023 6

FORM BM.01

Formulir Biomedis BM.01 terdiri dari 2 rangkap:

1. Lembar 1 (Warna putih): untuk Pusat Kebijakan Sistem Ketahanan dan Sumber Daya
Kesehatan BKPK (dikirim bersama spesimen)
2. Lembar 2 (Warna hijau): untuk ketua Tim Enumerator sebagai arsip dan keperluan entri
data di lapangan.

Survei Kesehatan Indonesia 2023 7

TERIMA KASIH