KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Insinyur Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126
Telp./Fax. (0271) 648939,669124
Website : http//www.fkip.uns.ac.id E-mail : fkip@fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN

Nomor : ____ /UN27.02/KM.00.00/2024

Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret menerangkan bahwa :

Nama : Safira Mufti Kamaliyah

NIM : K4523059
Program Studi/Jurusan : Pendidikan Ilmu Pengetahuan Alam
Semester : Semester 2
Alamat : RT.001/RW.010, Desa Warureja, Kecamatan Warureja,
Kabupaten Tegal, Jawa Tengah.
No. Telp. / HP : 085799957844

Adalah mahasiswa pada Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret dan
masih aktif kuliah.

Surat Keterangan ini diberikan kepadanya untuk melengkapi persyaratan pengajuan Beasiswa
___________________________________________

Surakarta, _______________

a.n. Dekan
Tanda tangan pemegang Plt. Wakil Dekan Bidang Akademik,
Riset, dan Kemahasiswaan

Safira Mufti Kamaliyah Prof. Dr. Slamet Subiyantoro, M.Si

NIM K4523059 NIP 1965 05 21 1990 03 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Safira Mufti Kamaliyah
NIM : K4523059
Program Studi/Jurusan : Pendidikan Ilmu Pengetahuan Alam
Semester : Semester 2
Alamat : ______________________
No. Telp. / HP : 085799957844

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa, belum bekerja dan tidak terikat
dengan instansi baik Negeri maupun Swasta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk persyaratan pengajuan
___________________________________________

Surakarta, _______________
Mengetahui,
Plt. Wakil Dekan Bidang Akademik, Riset & Yang menyatakan
Kemahasiswaan

Prof. Dr. Slamet Subiyantoro, M.Si Safira Mufti Kamaliyah

NIP 1965 05 21 1990 03 1 003 NIM K4523059