SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA SANKSI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap VANDA | SApITRI | Nomor Peserta 234209 4120000054 Nomor KTP 4271034904 920003” Tempat dan tanggal lahir AMPANA , 08 April 199% denis Kelamin ane rasa Status Perkawinan -BeluM. MENIKAH Agama : Pendidikan/Jurusan Jabatan yang Dilamar Lokasi Penempatan Sw : Nomor HP/WA 21.0853. OIs | dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: - bersedia_menerima sanksi hukum berupa sanksi administrasi, dan/atau sanksi pidana, dan/atau sanksi perdata, apabila pada waktu pendaftaran, pemberkasan, dan pengusulan penetapan NI PPPK terbukti dengan sengaja_memberikan keterangan dan/atau dokumen/surat keterangan palsu atau manipulasi data/bukti yang tidak benar; 2 bersedia menerima sanksi mengembalikan kerugian daerah, apabila menolak ditugaskan di lokasi penempatan sebagaimana Surat Pemyataan Lima Poin (SPCP) yang telah ditandatangani dan kebutuhan jabatan yang telah ditetapkan berdasarkan keputusan formasi dan kelulusannya oleh pemerintah, sejak submit pengisian Daftar Riwayat Hidup (DRH) sampai dengan berakhimya proses pengusulan penetapan NI PPPK; |. bersedia_menerima sanksi untuk di-blacklist dan tidak boleh mendaftar pada penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara untuk periode berikutnya, apabila mengundurkan iri sejak diterbitkannya pertimbangan teknis NI PPPK sampai dengan ditetapkannya SK pengangkatan sebagai ASN PPPK; 4. bersedia menerima sanksi Pemberhentian Tidak Dengan Hormat (PTDH) sebagai ASN PPPK sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila pindah lokasi penempatan dan/atau pindah antarjabatan yang telah ditetapkan dan/atau melanggar ketentuan masa kerja maksimal yang harus dijalani dalam Perjanjian Kerja, sejak menerima SK pengangkatan sebagai ASN PPPK sampai dengan selama masa bertugas, dan akan dilakukan PTDH terhitung sejak mengajukan permohonan pindah. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari pemyataan saya ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Tojo Una-Una. e Ampana,2t.. besember... 2023 Yang Membuat Pernyataan At, » MANA... SAEITRY NITE 811125 200902 1001