PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA MEKARSARI
KECAMATAN CIMERAK KABUPATEN PANGANDARAN
Nomor : 30/PP.05.1-SD/32.18.03.2010/2023 Pangandaran, 15 November 2023
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Izin

Kepada
Yth. Bpk SATIBIN

di
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan Peraturan Komisi Pemilihan Umum

Nomor 15 Tahun 2023 Tentang Kampanye Pemilihan Umum sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum No 20 Tahun 2023 Tentang perubahan atas
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 15 Tahun 2023 Tentang Kampanye Pemilihan
Umum Pasal 35 Ayat 1, Pasal 36 Ayat 1 dan Ayat 6, serta arahan Ketua KPU Kabupaten
Pangandaran yang mengamanatkan bahwa Penentuan Lokasi Pemasangan Alat Peraga
Kampanye Pemilu di tempat milik Perseorangan atau Badan Swasta harus mendapatkan
izin dari pemilik tempat tersebut
Berkenaan dengan hal tersebut kami memohon izin untuk menggunakan tempat
milik Bapak/Ibu untuk menjadi salah satu lokasi Pemasangan Alat Peraga Kampanye
Pemilu
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, kami berharap permohonan kami
dapat dikabulkan demi kelancaran kegiatan tersebut, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Ketua PPS Mekarsari

HOLIS MARWAN
Lampiran 1

SURAT IZIN PENGGUNAAN TEMPAT

Yang bertanda tangan Di bawah ini:

Nama : SATIBIN
Alamat : Dusun Cisodong RT/RW 034/007 Desa Sindangsari Kecamatan
Cimerak Kabupaten Pangandaran
No. HP 0853 2306 3892

Adalah pemilik dari :

Tanah Blok Pasir Bakukung Dusun Rantobatang RT/RW 001/002 Desa Mekarsari Kecamatan
Cimerak Kabupaten Pangandaran (depan warung Kamaludin)

Menyatakan MEMBERI IZIN kepada Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pangandaran untuk
menggunakan tempat tersebut sebagai lokasi pemasangan Alat Peraga Kampanye Pemilu.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun,
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangandaran, 15 November 2023

Yang Menyatakan

( SATIBIN )