Nama : ........................................................................... (3) Jabatan : ........................................................................... (4) Bertindak untuk dan atas nama : ........................................................................... (5) Alamat : ........................................................................... (6) Telepon/ Fax : ........................................................................... (7) Email : ........................................................................... (8)
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa ................................... (9) sanggup untuk
melaksanakan hal-hal sebagai berikut : 1. Menerapkan standar pelayanan minimal; 2. Meningkatkan manfaat layanan minimal; 3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan; dan 4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat melalui pola pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan tang gung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
NIP .................................... NIP .................................... Petunjuk pengisian surat : (1) Diisi nama Provinsi/ Kabupaten/ Kota (2) Diisi unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (3) Diisi nama Kepala Unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (4) Diisi jabatan unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (5) Diisi kepala unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (6) Diisi alamat unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (7) Diisi nomor telpon/ fax unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (8) Diisi alamat email unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (9) Diisi unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun (11) Diisi Kepala SKPD (12) Diisi jabatan unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD