Dokumen Pemilihan
Pengadaan
Pekerjaan Konstruksi
Nomor: BJ.01.01/D.XXII.10.2/328/2024
untuk
Kementerian Kesehatan
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM
D. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada Lembar Data
Pemilihan (LDP) atau Lembar Data Kualifikasi (LDK) dengan Instruksi Kepada
Peserta (IKP), maka yang digunakan adalah ketentuan pada Lembar data
Pemilihan (LDP) atau Lembar Data Kualifikasi (LDK).
- PA : Pengguna Anggaran.
A. UMUM
2. Sumber Dana Sumber pendanaan, pagu Anggaran, dan HPS untuk pengadaan
pekerjaan konstruksi ini dibiayai dari sumber pendanaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
3. Peserta Tender 3.1. Tender ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta
yang berbentuk badan usaha tunggal/atas nama sendiri
atau KSO.
4. Pelanggaran 4.1. Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
terhadap berkewajiban untuk mematuhi aturan pengadaan
Aturan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
Pengadaan a. menyampaikan dokumen atau keterangan
palsu/tidak benar untuk memenuhi persyaratan
yang ditentukan dalam Dokumen Pemilihan;
b. berusaha mempengaruhi Pokja Pemilihan dalam
bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi
keinginan peserta yang bertentangan dengan
Dokumen Pemilihan dan/atau peraturan
perundang-undangan;
c. melakukan persekongkolan dengan peserta lain
untuk mengatur harga penawaran;
d. melakukan korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme
dalam proses pemilihan; atau
9. Satu Penawaran 9.1. Setiap peserta, baik tunggal/atas nama sendiri maupun
Tiap Peserta sebagai anggota KSO hanya boleh memasukkan satu
penawaran.
B. DOKUMEN PEMILIHAN
10. Isi Dokumen 10.1. Dokumen Pemilihan terdiri atas Dokumen Tender dan
Pemilihan Dokumen Kualifikasi.
13. Perubahan 13.1. Apabila pada saat pemberian penjelasan terdapat hal-
Dokumen hal/ketentuan baru atau perubahan penting yang perlu
Pemilihan ditampung, maka Pokja Pemilihan menuangkan ke
dalam Adendum Dokumen Pemilihan yang menjadi
bagian tidak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan.
15. Biaya dalam 15.1. Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan
Penyiapan penyampaian penawaran dan kualifikasi.
Dokumen
15.2. Pokja Pemilihan tidak bertanggung jawab atas kerugian
apapun yang dialami oleh peserta.
19. Mata Uang 19.1. Semua harga dalam penawaran harus dalam bentuk
Penawaran mata uang Rupiah.
dan Cara
Pembayaran 19.2. Pembayaran atas pelaksanaan pekerjaan dilakukan
sesuai dengan cara sebagaimana tercantum dalam LDP
dan diuraikan dalam Rancangan Kontrak.
20. Masa Berlaku 20.1. Masa berlaku penawaran sesuai dengan ketentuan
Penawaran sebagaimana tercantum dalam SPSE
21. Pengisian Data 21.1. Peserta berkewajiban untuk mengisi data kualifikasi
Kualifikasi melalui form isian elektronik data kualifikasi dalam
SPSE.
23. Jaminan 23.1. Dalam hal nilai HPS paling sedikit di atas
Penawaran Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar rupiah),
Jaminan Penawaran disampaikan sebagai bagian dari
dokumen administrasi.
24. Persiapan Data 24.1. Dokumen Penawaran disampaikan oleh peserta terdiri
Kualifikasi dan atas 1 (satu) Dokumen Penawaran yang telah
disandikan/dienkripsi dan terdiri atas:
26. Batas Akhir 26.1. Penawaran harus disampaikan melalui SPSE sesuai
Waktu jadwal pada SPSE.
Pemasukan
Penawaran 26.2. Pokja Pemilihan tidak diperkenankan mengubah waktu
batas akhir pemasukan penawaran kecuali:
a. keadaan kahar;
b. terjadi gangguan teknis;
c. perubahan dokumen pemilihan yang
mengakibatkan kebutuhan penambahan waktu
penyiapan Dokumen Penawaran; atau
d. tidak ada peserta yang memasukkan penawaran
sampai dengan batas akhir pemasukan penawaran.
𝐻𝐸𝐴 = (1 − 𝐾𝑃)𝑥 𝐻𝑃
SKP = KP – P
31. Klarifikasi dan 33.1. Dalam hal hanya 1 (satu) peserta yang memenuhi
Negosiasi persyaratan administrasi, teknis, dan kualifikasi,
Teknis dan dilakukan:
Harga a. klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga;
b. pada saat acara klarifikasi, peserta menyampaikan
metode pelaksanaan dan analisa harga satuan/rincian
harga satuan keluaran.
F. PENETAPAN PEMENANG
34. Sanggah dari 34.1. Sanggahan hanya dari Peserta yang memasukkan
Peserta Tender penawaran yang namanya tertera dalam surat
penawaran dan/atau tertera dalam akta pendirian
perusahaan.
38. Tindak Lanjut 38.1 Setelah pengumuman adanya tender gagal, Pokja
Tender Gagal Pemilihan atau Pokja Pemilihan pengganti (apabila
diganti) meneliti dan menganalisis penyebab terjadinya
tender gagal, menentukan pilihan langkah selanjutnya,
yaitu antara lain melakukan:
a. evaluasi ulang terhadap Dokumen Penawaran yang
telah masuk;
b. tender ulang; atau
c. penghentian proses tender.
38.6 Dalam hal Tender gagal karena tidak ada peserta yang
menyampaikan dokumen penawaran setelah ada
pemberian waktu perpanjangan, Tender ulang dapat
diikuti oleh Penyedia jasa Pekerjaan Konstruksi dengan
kualifikasi usaha satu tingkat di atasnya.
H. PENUNJUKAN PEMENANG
40. Kerahasiaan 40.1 Proses evaluasi Dokumen Penawaran bersifat rahasia dan
Proses dilaksanakan oleh Pokja Pemilihan secara independen.
I. JAMINAN PELAKSANAAN
J. PENANDATANGANAN KONTRAK
SKP = KP – P, dimana
CONTOH
3. Masing-masing peserta anggota KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut
pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari KSO.
4. Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran
maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu
dari PPK dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota KSO.
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota KSO akan
melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian
ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima,
daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, dan lain-
lain.
9. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila tender tidak
dimenangkan oleh perusahaan KSO.
10. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ____ (_______) yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Catatan:
Apabila ditetapkan sebagai pemenang tender maka Surat Perjanjian Kerja Sama Operasi
ini harus dinotariatkan
CONTOH
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu
berlakunya Garansi Bank ini, tidak memenuhi ketentuan yaitu :
1. terlibat korupsi kolusi dan/atau nepotisme ;
2. menarik kembali penawaran selama dilaksanakannya tender;
3. tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksanaan dalam hal sebagai calon
pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 harga penawarannya di bawah 80%
HPS;
4. tidak hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi dalam hal sebagai calon
pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 dengan alasan yang tidak dapat
diterima; atau
5. mengundurkan diri atau gagal tanda tangan kontrak.
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihan yang diikuti oleh Yang Dijamin.
Dikeluarkan di : _______________
Pada tanggal : _______________
[Bank]
Meterai Rp10.000,00
Untuk keyakinan,
pemegang Garansi Bank
_______________
disarankan untuk [Nama dan Jabatan]
mengkonfirmasi Garansi
ini ke ...........[bank]
CONTOH
JAMINAN PENAWARAN
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan
pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak
memenuhi ketentuan yaitu:
a. terlibat korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme.
b. menarik kembali penawaran selama dilaksanakannya tender;
c. tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksanaan dalam hal sebagai calon
pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 harga penawarannya di
bawah 80% HPS;
d. tidak hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi dalam hal sebagai
calon pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 dengan alasan yang
tidak dapat diterima; atau
e. mengundurkan diri atau gagal tanda tangan kontrak.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama _______(_______) hari kalender dan efektif mulai
tanggal _______ [diisi sesuai dengan tanggal batas akhir pemasukan penawaran]
5. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa
PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda
TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
Dikeluarkan di _______
pada tanggal _______
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai Rp10.000,00
(______________) (______________)
Untuk keyakinan,
pemegang Jaminan
disarankan untuk
mengkonfirmasi Jaminan
ini ke ...........[penerbit
Paraf I Paraf II Paraf III
jaminan]
- 71 -
CONTOH
Dikeluarkan di : _______________
Pada tanggal : _______________
[Bank]
Meterai Rp10.000,00
Untuk keyakinan,
pemegang Garansi Bank
_______________
disarankan untuk [Nama dan Jabatan]
mengkonfirmasi Garansi
ini ke ...........[bank]
CONTOH
[Kop Bank Penerbit Jaminan]
JAMINAN SANGGAHAN BANDING
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai Rp10.000,00
__________________ __________________
[Nama &Jabatan] [Nama &Jabatan]
[Cantumkan dan jelaskan sesuai dengan ketentuan dalam IKP dan LDP. Jika diperlukan,
keterangan dapat dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan]
G. DATA PERALATAN
CONTOH
Merek
Kepemilikan
No Jenis dan Kapasitas Jumlah
/status
Tipe*)
1 ___ ___ ___ ___ ___
2 ___ ___ ___ ___ ___
dst ___ ___ ___ ___ ___
CONTOH
a. Untuk pemaketan kualifikasi Usaha Kecil
Jabatan dalam Pengalaman
Riwayat Pendidikan
No Nama pekerjaan yang akan Kerja (Tahun)
(tahun lulus) *)
dilaksanakan **) ***)
1 ___ 1. SD, tahun ___ Pelaksana ___
2. SMP, tahun ___
3. SMA, tahun ___
4. dst...
2 ___ 1. SD, tahun ___ Ahli K3 ___
2. SMP, tahun ___ Konstruksi//Ahli
3. SMA, tahun ___ Keselamatan
4. dst... Konstruksi/Petugas
Keselamatan
Konstruksi
Keterangan:
*) Riwayat pendidikan bukan hal yang menggugurkan.
**) Pengalaman kerja yang dihitung adalah pengalaman sesuai dengan keterampilan/keahlian
yang disyaratkan, bukan berdasarkan jabatan yang disyaratkan.
***) Pengalaman kerja yang dinilai adalah pengalaman kerja setelah personel lulus pendidikan
minimal sesuai persyaratan untuk memperoleh Sertifikat Kompetensi Kerja yang disyaratkan.
CONTOH
2) Dst..
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan sebagai personel manajerial atau
dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.
____________,_____20__
(__________)
[nama jelas]
Mengetahui:
__________[nama Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi]
(__________)
[nama jelas wakil sah]
CONTOH
CONTOH
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
DAFTAR ISI
Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan
format di bawah ini:
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
Keterangan:
1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan tahapan pekerjaan,
dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya dari yang sudah
dicantumkan oleh PPK berdasarkan analisis Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau
Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli
K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila dinilai tidak
ada yang diisikan, maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".
CONTOH
ANTARA
PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessor/ penyedia peralatan]
DAN
PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessee/ penerima peralatan]
Pada hari ini …… tanggal ... bulan….. tahun ….., yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………
Bertindak untuk dan atas nama PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessor/
penyedia peralatan], selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………
Bertindak untuk dan atas nama PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessee/
penerima peralatan], selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Pasal 1
PENERIMAAN PERALATAN
PIHAK KEDUA akan menerima hak guna dari apa yang disewanya dari PIHAK
PERTAMA dalam kondisi baik.
Pasal 2
Paraf I Paraf II Paraf III
- 85 -
Pasal 3
JANGKA WAKTU SEWA PERALATAN
Jangka waktu sewa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah selama
berjalannya Paket Pekerjaan ……[diisi nama paket] terhitung setelah PIHAK
KEDUA dinyatakan sebagai pemenang dan telah keluar Surat Perintah Kerja dari
Pemberi Tugas.
Pasal 4
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
1) Setiap kali PIHAK KEDUA melakukan pembayaran biaya sewa, akan diberikan
kepadanya kwitansi tanda terima dari PIHAK PERTAMA.
2) Kwitansi tanda terima sebagai bukti pembayaran yang sah adalah kwitansi yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA
Pasal 5
PEMBATALAN
1) Dengan tidak dilakukannya pembayaran biaya sewa oleh PIHAK KEDUA
berturut- turut sesuai dengan pasal dalam surat perjanjian ini maka tanpa
memerlukan teguran terlebih dahulu dari PIHAK PERTAMA, telah cukup bukti
bahwa PIHAK KEDUA dalam keadaan lalai atau wanprestasi.
2) Keadaan lalai atau wanprestasi tersebut mengakibatkan perjanjian sewa ini
batal dengan sendirinya tanpa diperlukan putusan dari pengadilan negeri yang
berarti kedua belah pihak telah menyetujui untuk melepaskan segala ketentuan
yang telah termuat dalam pasal 1266 Kitab Undang- Undang Hukum Perdata.
3) Selanjutnya PIHAK KEDUA memberi kuasa penuh kepada PIHAK PERTAMA
yang atas kuasanya dengan hak substitusi untuk mengambil PERALATAN milik
PIHAK PERTAMA, baik yang berada di tempat PIHAK KEDUA atau tempat pihak
lain yang mendapati hak daripadanya.
4) Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi apabila
PIHAK KEDUA tidak memenangkan tender Paket Pekerjaan ……………[diisi
nama paket].
Pasal 6
TANGGUNG JAWAB PIHAK PERTAMA
1) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan alat yang disewa dalam keadaan siap
operasi dan akan memobilisasi ke Lokasi Pekerjaan sesuai petunjuk dari PIHAK
KEDUA.
2) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan operator yang berpengalaman, helper
dan mekanik sesuai dengan kebutuhan.
3) PIHAK PERTAMA tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA tidak
dibenarkan memindahkan atau mengoperasikan PERALATAN tersebut di tempat
lain, selain dari yang tertulis dalam surat perjanjian ini kecuali dalam keadaan
kahar seperti: kebakaran, gempa bumi, dan lainnya.
Pasal 7
Pasal 8
LAIN-LAIN
Hal- hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mufakat oleh kedua belah pihak.
Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materi secukupnya
yang berkekuatan hukum yang sama dan mulai berlaku sejak ditandatangani oleh
kedua pihak
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PT. ……… [diisi nama perusahaan PT. ……… [diisi nama perusahaan
Lessor/ penyedia peralatan] Lessee/ penerima peralatan]
FORMULIR PENYAMPAIAN
TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)
Nama Penyedia :
Nama Pekerjaan :
Harga Harga setelah
Harga TKDN
No Uraian Kuantitas Total preferensi
Satuan (Rp) (%)*
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Pekerjaan I
a Komponen Barang a
b Komponen Barang b
c Komponen Barang c
Sub Total Pekerjaan
1
2 Pekerjaan I
a Komponen Barang a
b Komponen Barang b
c Komponen Barang c
Sub Total Pekerjaan
1
Total Nilai
Penawaran
*) Nilai TKDN Komponen Barang berdasarkan daftar inventarisasi barang/jasa produksi dalam
negeri yang diterbitkan oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang perindustrian.
NAMA NEGARA
NO SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH HARGA
BARANG/URAIAN ASAL
TOTAL HARGA
1
Diisi dan dilampirkan dalam penawaran apabila ada barang yang diimpor
Paraf I Paraf II Paraf III
- 89 -
Isian Data Kualifikasi bagi Peserta tunggal/atas nama sendiri atau Peserta sebagai
Leadfirm KSO berbentuk Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada SPSE
Isian Data Kualifikasi bagi anggota KSO disampaikan dalam formulir isian
kualifikasi untuk anggota KSO
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama badan usaha
berdasarkan_______________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat
kuasa/Perjanjian Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal
akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD [bagi pegawai K/L/PD yang sedang cuti diluar
tanggungan negara ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/PD yang
sedang cuti diluar tanggungan negara”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
D. Izin Usaha
1. Surat Izin Berusaha di bidang Jasa : a. Nomor.……………
Konstruksi b. Tanggal ……………
2. Masa berlaku Izin Berusaha di
: …………
bidang Jasa Konstruksi
3. Instansi penerbit : …………
G. Data Keuangan
2. Pajak
Tanggal Selesai
Ringkasan Pemberi Pekerjaan Kontrak Pekerjaan/PHO
Nama Paket Berdasarkan
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan Alamat/ No / BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP)
Pemberi Pekerjaan Kontrak Total Progres
Nama Klasifikasi/Sub
No. Paket Klasifikasi Lokasi Alamat/ No / No /
Pekerjaan Pekerjaan Nama Nilai Total Nilai
Telepon Tanggal Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PT/CV/Firma
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
I. Petunjuk Pengisian Untuk Peserta tunggal/atas nama sendiri dan leadfirm KSO
mengikuti petunjuk dan penggunaan SPSE (User Guide)
Petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi untuk anggota KSO adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang
dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan email kantor cabang yang
dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
D. Izin Usaha
Tabel izin usaha :
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
G. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor identitas KTP/SIM/Paspor, alamat pemilik
saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/persero.
2. Pajak
Diisi NPWP badan usaha
A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sesuai yang
tercantum dalam Lembar Data Kualifikasi.
a. Ketentuan ini berbentuk pernyataan oleh peserta pada SPSE. Tidak perlu
dinyatakan dalam surat pernyataan;
b. Apabila suatu saat ditemukan bukti bahwa peserta mengingkari pernyataan
ini/menyampaikan informasi yang tidak benar terhadap pernyataan ini,
maka dapat menjadi dasar untuk pengenaan sanksi daftar hitam.
9. Persyaratan memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan konstruksi
dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, dengan ketentuan:
a. Pengalaman diambil dari daftar pengalaman pada isian kualifikasi yang
dibuktikan pada saat pembuktian kualifikasi dengan membawa Kontrak Asli
dan Berita Acara Serah Terima;
b. Khusus untuk pengalaman sebagai subkontraktor, maka selain membawa
dan memperlihatkan kontrak subkontrak, juga harus dilengkapi dengan
surat referensi dari Pemberi Pekerjaan yang menyatakan bahwa peserta
memang benar adalah subkontrak untuk pekerjaan dimaksud.
10. Persyaratan Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan:
a. Rumusan SKP
SKP = KP – P
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan.
a. untuk Usaha Kecil, nilai Kemampuan Paket (KP)
ditentukan sebanyak 5 (lima) paket pekerjaan; dan
b. untuk usaha non kecil, nilai Kemampuan Paket (KP)
ditentukan sebanyak 6 (enam) atau 1,2 (satu koma
dua) N.
P = jumlah paket yang sedang dikerjakan.
N = jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani
pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun
terakhir
b. Peserta wajib mengisi daftar pekerjaan yang sedang dikerjakan;
c. Apabila ditemukan bukti peserta tidak mengisi daftar pekerjaan yang sedang
dikerjakan walaupun sebenarnya ada pekerjaan yang sedang dikerjakan,
maka apabila pekerjaan tersebut menyebabkan SKP peserta tidak memenuhi,
maka dinyatakan gugur, dikenakan sanksi daftar hitam, dan pencairan
jaminan penawaran (apabila ada).
Berdasarkan Akte Pendirian Perusahaan Nomor tanggal Notaris dan Akte Perubahan Nomor
tanggal Notaris. di Jakarta oleh karenanya sah dan berwenang untuk bertindak dan atas nama
yang berkedudukan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Para Pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
- Bahwa RSAB Harapan Kita adalah Unit Pelaksana Teknis Kementerian Kesehatan RI yang
berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI membutuhkan Jasa Konstruksi Pemeliharaan Ruang Bio Bank di
Gedung Administrasi Lantai 3 RSAB Harapan Kita Tahun 2024 .
- Bahwa adalah Badan Usaha yang bergerak di Bidang Jasa Konstruksi sesuai dengan perijinan
dari Instansi yang terkait dengan segala kegiatan usahanya.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas Kedua belah pihak bersepakat dan menyetujui untuk
mengadakan Perjanjian, dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal sebagai
berikut :
Pasal 1
DASAR PERJANJIAN
1. Peraturan Presiden RI No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta
perubahan dan aturan turunannya.
2. Peraturan Pemerintah Nomor : 23 Tahun 2005 tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum (PPK – BLU).
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor : 23 Tahun 2005 tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1683/MENKES/PER/XII/2005 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita.
5. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Badan Layanan Umum Petikan Tahun
Anggaran 2017 Nomor : SP DIPA- 024.04.2.520611/2016 tanggal 07 Desember 2016.
-2-
Pasal 2
DASAR PELAKSANAAN PEKERJAAN
1. Pekerjaan sebagaimana dimaksud di atas harus dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA menurut
ketentuan-ketentuan yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini, yaitu :
a. Dokumen Pengadaan Nomor : tanggal
b. Berita Acara Pemberian Penjelasan Nomor : tanggal.
c. Surat Penawaran Harga (SPH) dari Mandiri Nomor :.
d. Berita Acara Evaluasi Penawaran Nomor tanggal .
e. Berita Acara Hasil Lelang Nomor : tanggal.
f. Surat Penetapan Pemenang Lelang Nomor : tanggal
- Surat Pejabat Pembuat Komitmen RSAB Harapan Kita perihal Penunjukan Penyedia
Barang/Jasa Pengadaan Jasa Konstruksi Pemeliharaan Ruang Bio Bank di Gedung Administrasi
Lantai 3 RSAB Harapan Kita Tahun 2024.
g. , Nomor : tanggal .
2. Dasar spesifikasi teknis dan non teknis pelaksanaan :
a. Algemene voorwaarden voor de uitvoering bij aaneming van openbare werken, yang
disahkan dengan Surat Keputusan pemerintah Hindia Belanda Nomor 9 tanggal 28 Mei
1941 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 14571 (Khusus pasal-pasal yang masih
berlaku dan tidak bertentangan dengan keputusan yang ada).
b. Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
c. Undang-undang No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi.
d. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 061/KPTS/1981.
e. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 45/PRT/M/2007 tanggal 27 Desember 2007
tentang Pedoman Teknis Pembangunan Gedung Negara,
f. Peraturan Pembangunan Pemerintah Daerah setempat.
g. Petunjuk-petunjuk dan peringatan-peringatan tertulis yang diberikan PIHAK KESATU/
Pengawas Pekerjaan termaksud dalam pasal 3 perjanjian ini, untuk mencapai tujuan
perjanjian ini.
h. SNI - 1735 - 1989 F (SKBI 2.3.53 - 1987) tentang Tatacara Perencanaan Bangunan dan
Lingkungan untuk pencegahan Bahaya Kebakaran pada Bangunan Rumah dan Gedung.
i. Selain Peraturan/ketentuan-ketentuan tersebut di atas, juga terikat peraturan-peraturan lain
yang berlaku dan ada kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan kontrak ini.
Pasal 3
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
1. PIHAK KESATU memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima tugas
tersebut yaitu untuk melaksanakan Pemeliharaan Ruang Bio Bank di Gedung Administrasi Lantai
3 RSAB Harapan Kita Tahun 2024, yang berlokasi di Jl. Let. Jend. S. Parman Kav. 87 Slipi
Jakarta – Barat, yang meliputi pekerjaan-pekerjaan sebagai berikut :
a.
b.
c.
d. .
2. Rincian pekerjaan dan spesifikasi teknis adalah sebagaimana yang tercantum pada Lampiran
Surat Perjanjian ini yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.
3. Hasil pekerjaan PIHAK KEDUA adalah sesuai dengan perencanaan yang yang telah disetujui
PIHAK KESATU.
Pasal 4
PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN
1. Untuk melakukan pengendalian, pengawasan dan tindakan pengoreksian Pemeliharaan Ruang
Bio Bank di Gedung Administrasi Lantai 3 RSAB Harapan Kita Tahun 2024 PIHAK Kesatu yang
bertindak untuk Pengawasan.
2. Apabila berhalangan atau tidak dapat menjalankan kewajibannya, maka PIHAK KESATU akan
menunjuk penggantinya secara tertulis yang akan disampaikan kepada PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA harus mematuhi segala petunjuk (dalam hal teknis) dan atau perintah PIHAK
KESATU.
Pasal 5
BAHAN DAN ALAT PEKERJAAN
1. Bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatu yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut dalam Perjanjian ini, harus disediakan oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat/memperbaiki gudang untuk menyimpan bahan-bahan,
alat-alat, serta menyediakan angkutan untuk pemindahan bahan-bahan dan alat-alat tersebut
guna lancarnya pekerjaan.
3. Gudang untuk menyimpan bahan-bahan sebagaimana disebutkan dalam ayat (2) pasal ini
dikembalikan seperti semula setelah pekerjaan dalam perjanjian ini selesai.
4. PIHAK KESATU dan Manajemen Konstruksi dengan berkoodinasi dengan PIHAK KESATU
berhak menolak bahan-bahan dan alat-alat yang disediakan oleh PIHAK KEDUA, jika kualitasnya
tidak memenuhi persyaratan spesifikasi.
5. Jika bahan-bahan dan alat-alat tersebut ditolak oleh PIHAK KESATU atau Konsultan
Pengawas, maka PIHAK KEDUA harus menyingkirkan bahan-bahan dan alat-alat tersebut
dari lokasi pekerjaan dalam waktu 1 x 24 jam, kemudian menggantikannya dengan yang
memenuhi persyaratan spesifikasi.
6. Tidak tersedianya bahan-bahan dan alat-alat, tidak dapat dijadikan alasan untuk memperlambat
pelaksanaan pekerjaan.
7. Apabila kemudian ternyata bahan-bahan yang dipergunakan PIHAK KEDUA tidak memenuhi
spesifikasi, maka PIHAK KEDUA diwajibkan untuk mengganti dan atau memperbaiki tanpa
berhak menuntut kerugian karenanya.
8. PIHAK KEDUA menjamin bahwa peralatan yang dipasang tersedia suku cadang dan agen
penjualannya di Indonesia serta bersedia memberikan pelayanan purna jual spesifikasi teknis.
Pasal 6
TENAGA KERJA DAN UPAH
1. Agar pekerjaan dapat berjalan seperti yang ditetapkan, PIHAK KEDUA harus menyediakan
tenaga kerja yang cukup, baik menyangkut jumlah, keahlian, maupun ketrampilan sesuai
spesifikasi.
2. Ongkos-ongkos dan upah tenaga kerja untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut sepenuhnya
ditanggung oleh PIHAK KEDUA dan tidak terlambat dalam pemberian upah.
3. PIHAK KEDUA diwajibkan mengikuti BPJS Ketenagakerjaan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
4. PIHAK KEDUA wajib menyediakan perlengkapan pengamanan untuk keselamatan tenaga kerja
sampai masa Kontrak berakhir.
5. Di tempat pekerjaan harus ada wakil PIHAK KEDUA yang ditunjuk sebagai Pemimpin
Pelaksana/Tenaga Ahli, yang mempunyai wewenang atau kuasa penuh untuk mewakili PIHAK
KEDUA, sehingga dapat menerima atau memberikan dan atau memutuskan segala petunjuk-
petunjuk dari Manajemen Konstruksi.
6. Penunjukan pimpinan pelaksana atau tenaga ahli ini harus mendapat persetujuan dari PIHAK
KESATU, dengan pemberitahuan secara tertulis yang dilampiri dengan Curriculum Vitae dari
tenaga ahli yang ditunjuk tersebut.
7. PIHAK KESATU berhak menilai dan menyetujui penempatan dan atau penggantian tenaga kerja
atau tenaga ahli sesuai kualifikasi yang dibutuhkan.
8. Apabila menurut pertimbangan PIHAK KESATU, ternyata Pimpinan Pelaksana/ Tenaga Ahli yang
digunakan oleh PIHAK KEDUA tidak memenuhi syarat yang diperlukan, maka PIHAK KESATU
akan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA berkewajiban
mengganti dengan tenaga lain yang memenuhi syarat tersebut.
9. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas segala kerugian PIHAK KESATU sebagai akibat
perbuatan dari orang-orang yang dipekerjakan olehnya, sehubungan dengan Surat Perjanjian ini.
-5-
b. untuk barang impor yang telah dibuka dihitung 60% (enam puluh persen) dari nilai Kontrak
Lumpsum dan Harga Satuan.
c. Untuk bahan yang berada di lapangan atau material on site yang telah selesai difabrikasi dan
siap untuk dipasang dihitung 60% (enam puluh persen) dari nilai Kontrak Lumpsum dan
Harga Satuan..
3. PIHAK KESATU berhak melakukan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pekerjaan dan
meminta laporan kepada PIHAK KEDUA dalam masa pelaksanaan pekerjaan.
Pasal 10
LAPORAN
1. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat, menyusun, dan melaporkan secara berkala, yang
menyangkut pelaksanaan pekerjaan secara keseluruhan kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban menyusun dan membuat catatan yang jelas mengenai kemajuan
pekerjaan yang telah dilaksanakan, dan jika diminta oleh PIHAK KESATU untuk keperluan
pemeriksaan pelaksanaan sewaktu-waktu dapat diserahkan.
3. Segala laporan dan atau catatan tersebut dalam ayat (1) dan ayat (2) pasal ini, dibuat dalam
bentuk laporan harian, rangkap 4 (empat), diisi melalui formulir yang telah disetujui Tim Teknis
Pihak Ke satu dan harus selalu tersedia dan berada di tempat pekerjaan.
4. PIHAK KEDUA wajib membuat dan menyerahkan kepada PIHAK KESATU foto dokumentasi
yang dimasukkan dalam album proyek, yang memuat tentang pelaksanaan, perkembangan,
kegiatan hasil kerja, dari tiap-tiap pos pelaksanaan atau bagian pekerjaan sampai selesai, yang
dibuat dalam rangkap 2 (dua).
Pasal 11
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
1 Jangka waktu penyelesaian Pengadaan Jasa Konstruksi Pemeliharaan Ruang Bio Bank di
Gedung Administrasi Lantai 3 RSAB Harapan Kita Tahun 2024, sebagaimana dimaksud
dalam pasal 3 Perjanjian ini sampai dengan 100 % disetujui dan ditetapkan oleh kedua belah
pihak selama ..........................................hari kalender, yaitu sejak diterbitkannya Surat
Perintah Mulai Kerja tanggal ................................. sampai dengan tanggal
.............................
2 Jangka waktu pelaksanaan untuk setiap bagian pekerjaan ditetapkan sesuai jadual pekerjaan
(time schedule) sebagaimana lampiran surat perjanjian ini.
3. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan sebagaimana diatur dalam ayat (1) dan ayat (2) pasal ini,
tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA, kecuali dalam hal :
a. Adanya keadaan memaksa sebagaimana diatur dalam pasal 19 Perjanjian ini.
b. Adanya perintah penambahan pekerjaan perubahan-perubahan yang dianggap perlu oleh
kedua belah pihak.
4. Perubahan Jangka Waktu tersebut pada ayat (1) pasal ini, harus disetujui oleh PIHAK KESATU
secara tertulis.
Pasal 12
SERAH TERIMA PEKERJAAN
1. Setelah pekerjaan selesai 100% sesuai kontrak PIHAK KEDUA mengajukan permintaan secara
tertulis kepada PIHAK KESATU untuk menyerahkan pekerjaan.
2. PIHAK KESATU, Manajemen Konstruksi dan user melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan
yang telah diselesaikan baik secara sebagian atau seluruh pekerjaan dan menugaskan PIHAK
KEDUA untuk memperbaiki/melengkapi kekurangan sebagaimana yang disyaratkan dalam
perjanjian ini bilamana ada kekurangan dan /atau cacat hasil kerja.
3. Hasil pekerjaan yang diserahkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU harus sesuai dengan
perjanjian, dengan jaminan kualitas dan kelaikan hasil sesuai ketentuan dan peraturan
perundang undangan yang berlaku.
4. PIHAK KESATU menerima penyerahan hasil pekerjaan PIHAK KEDUA setelah sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian ini yang dinyatakan dalam berita acara pemeriksaan dan penerimaan
barang/jasa.
5. PIHAK KEDUA wajib memelihara selama masa pemeliharaan yaitu 180 (seratus delapan puluh)
hari kalender sehingga kondisi tetap sebagaimana pada saat penyerahan pekerjaan I (pertama).
6. Setelah selesai masa pemeliharaan PIHAK KEDUA mengajukan tertulis kepada PIHAK KESATU
untuk penyerahan akhir pekerjaan (serah terima ke II).
7. PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kepada PIHAK KESATU pada saat Serah Terima Pertama
dan Kedua Pekerjaan, yaitu : Hardcopy gambar pelaksanaan (as-built drawings) dalam
bentuk Kertas A3 5 (Lima) set beserta dalam bentuk softcopy.
8. PIHAK KEDUA wajib menyelesaikan pekerjaan diluar Surat Perjanjian/Kontrak, apabila dalam
pelaksanaan pekerjaan terdapat kerusakan akibat pelaksanaan pekerjaan tersebut.
Pasal 13
HARGA KONTRAK
1. Harga kontrak pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 surat perjanjian ini adalah
sebesar Rp. .................................
(...................................................................................................................).
2. Harga kontrak sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini sudah termasuk Pajak-pajak dan
biaya yang harus dibayar PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan perundang - undangan yang
berlaku dan biaya pemeliharaan selama masa pemeliharaan.
3. Sistem Harga Kontrak sebagaimana diatur dalam ayat 1 pasal ini adalah
"...............................................
4. Apabila harga yang telah disepakati tidak sesuai dan terjadi kemahalan dari harga pasaran yang
ada, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kelebihan harga tersebut.
5. Volume : a. Kontrak Lumsum dan Hargsa Satuan volume tidak mengikat yang lumpsum volume
mengikat untuk harga satuan seluruhnya menjadi tanggung jawab pihak kedua sesuai dengan
harga penawaran.
6. Penyimpangan-penyimpangan dan atau perubahan-perubahan yang merupakan penambahan
atau pengurangan pekerjaan, hanya dianggap sah sesudah mendapat perintah tertulis dari Tim
Teknis dan PIHAK KESATU, dengan menyebutkan jenis dan perincian secara jelas.
7. Jika terjadi penambahan volume, harga satuan yang berlaku sesuai dengan harga dalam HPS.
8. Harga pekerjaan tambah/kurang didalam ayat (6) dan ayat (7) pasal ini setinggi-tingginya 10 %
dari harga kontrak, sudah termasuk pajak-pajak yang harus dibayarkan oleh PIHAK KEDUA.
9. Untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas akan dibuat Surat Perjanjian Tambahan
(Addendum), yang dilengkapi terlebih dahulu dengan telaah teknis
Pasal 14
KENAIKAN HARGA
1. harga bahan-bahan, alat-alat dan upah selama masa pelaksanaan pekerjaan sepenuhnya
ditanggung oleh PIHAK KEDUA.
2. Pada dasarnya PIHAK KEDUA tidak dapat mengajukan tuntutan/klaim atas kenaikan harga
bahan-bahan, alat-alat dan upah, terkecuali apabila terjadi tindakan/kebijaksanaan Pemerintah
Republik Indonesia dalam Bidang Moneter, yang diumumkan secara resmi dan diatur dalam
Peraturan Perundang-undangan khusus untuk pekerjaan kontrak.
Pasal 15
TATA CARA PEMBAYARAN
1. Sumber Dana pekerjaan tersebut pada Surat Perjanjian ini dari Dana
...................................................................
a. Pembayaran pertama sebesar 95 % x ............................................ = Rp. .................
(.................................................................................................................) dapat dibayarkan
setelah prestasi mencapai 100% yang dinyatakan dengan Berita Acara Serah Terima I
yang telah disetujui oleh PIHAK KESATU serta dinyatakan dalam Berita Acara Pemeriksaan
dan Penerimaan Pekerjaan oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan RSAB Harapan Kita.
b. Pembayaran Kedua sebesar 5% x Rp. ........................... = Rp............................,-
...................................................................................). Dibayarkan setelah PIHAK KEDUA
menyelesaikan prestasi pekerjaan 100 % dan menyerahkan Jaminan Pemeliharaan
sebesar 5 % dari nilai kontrak.
2. Pembayaran harga pekerjaan tersebut pada Pasal 13 diatas dilakukan melalui Kantor Pelayanan
Perbendaharaan ..................................................................................... ke Rekening
.........................................................................................................................................
-7-
Pasal 16
MASA PEMELIHARAAN
1. Masa pemeliharaan adalah jangka waktu uji fungsi dan pemeliharaan hasil pekerjaan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 Perjanjian ini yang menjadi tanggungan PIHAK KEDUA,
ditetapkan selama 180 hari kalender yaitu terhitung sejak tanggal pekerjaan selesai 100% dan
diterima oleh PIHAK KESATU dalam keadaan baik, yang dinyatakan dalam Berita Acara Serah
Terima Pertama Pekerjaan.
2. Apabila selama masa pemeliharaan ternyata terdapat kerusakan-kerusakan akibat iklim,
kesalahan pelaksanaan dan atau pemasangan bahan yang tidak sesuai dengan ketentuan-
ketentuan Perjanjian, maka PIHAK KEDUA diwajibkan melakukan perbaikan-perbaikan.
3. Dalam hal adanya perbaikan-perbaikan yang dilakukan dalam ayat (2) pasal ini, maka masa
pemeliharaan dihitung mulai dari selesai perbaikan yang dilakukan tersebut.
4. Apabila PIHAK KEDUA tidak melakukan perbaikan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal
ini, maka PIHAK KESATU berhak menunjuk PIHAK KETIGA untuk melakukan perbaikan tersebut
dengan biaya yang dibebankan kepada PIHAK KEDUA.
5. Semua biaya perbaikan yang dikeluarkan selama dalam masa pemeliharaan ditanggung
sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.
Pasal 17
JAMINAN – JAMINAN
1. Jaminan Pelaksanaan :
Untuk menjamin pelaksanaan pekerjaan, maka selambat-lambatnya pada saat perjanjian
ini ditandatangani PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kepada PIHAK KESATU jaminan
pelaksanaan pekerjaan berupa Surat Jaminan Pelaksanaan dari Bank Umum (tidak termasuk
Bank Perkreditan Rakyat), atau Perusahaan Asuransi Umum yang memiliki izin untuk
memasarkan produk asuransi pada lini usaha (Surety Ship) dari Otoritas Jasa Keuangan (OJK),
sebesar 5% x
Rp.....................................................................................................................................
2. Jaminan Pemeliharaan :
a. Untuk menjamin terlaksananya pemeliharaan hasil pekerjaan pemborong maka setelah
PIHAK KEDUA menerima Berita Acara Serah Terima I, maka wajib menyerahkan Jaminan
Pemeliharaan dari Bank Umum (tidak termasuk Bank Perkreditan Rakyat), atau Perusahaan
Asuransi Umum yang memiliki izin untuk memasarkan produk asuransi pada lini usaha
(Surety Ship) dari Otoritas Jasa Keuangan (OJK), sebesar % x Rp.
.............................................,- = Rp.........................................,-
(.....................................................................................................).
b. Jaminan pemeliharaan harus berlaku sekurang-kurangnya adalah sejak tanggal diterimanya
pekerjaan 100 % (seratus) persen oleh PIHAK KESATU yang dinyatakan dalam Berita Acara
Serah Terima I (Pertama) sampai dengan 14 (empat belas) hari setelah masa
pemeliharaan berakhir.
c. Jaminan Pemeliharaan sebagaimana ayat 3 huruf a wajib di serahkan kembali oleh PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah 14 (empat belas) masa pemeliharaan berakhir.
3. Jaminan-jaminan sebagaimana dimaksud dalam pasal ini harus ada ketentuan, bahwa jaminan
pelaksanaan akan menjadi milik negara, dan dapat dicairkan oleh PIHAK KESATU tanpa
persetujuan PIHAK KEDUA, bilamana terjadi pemutusan Perjanjian, dimana sebelumnya PIHAK
KESATU akan memperhitungkan prestasi pekerjaan yang telah dilaksanakan dan dicapai oleh
PIHAK KEDUA.
4. Jaminan-jaminan sebagaimana dimaksud dalam pasal ini juga menjadi jaminan denda.
-8-
Pasal 18
LARANGAN PEMBERIAN HADIAH DAN KOMISI
1. PIHAK KEDUA atau Perwakilan atau Kuasa atau orang yang bekerja untuk PIHAK KEDUA tidak
diperkenankan mengikatkan atau mencoba melakukan pemberian hadiah atau komisi, rabat
atau bentuk apapun lainnya kepada pegawai PIHAK PERTAMA berkaitan dengan pelaksanaan
Perjanjian ini.
2. PIHAK KEDUA atau Perwakilan atau Kuasa atau orang yang bekerja untuk PIHAK KEDUA
dilarang untuk menawarkan, memberikan atau setuju untuk memberikan hadiah, komisi, rabat
atau bentuk apapun lainnya kepada pegawai PIHAK PERTAMA yang berkaitan dengan
pelaksanaan Perjanjian ini.
Pasal 19
KEADAAN MEMAKSA
1. Yang dimaksud dalam "Keadaan-Memaksa" adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak
para pihak sehingga kewajiban yang ditentukan dalam kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi.
2. Yang digolongkan keadaan memaksa adalah Bencana alam ; gempa bumi, tanah longsor, badai
dan banjir, gunung meletus , tanah longsor, wabah penyakit dan angin topan, Peperangan,
Kerusuhan, Revolusi, Pemogokan dan Gangguan industry lainnya.
3. Keadaan memasak ini tidak termasuk hal-hal yang merugikan yang disebabkan oleh perbuatan
atau kelalaian para pihak.
4. Apabila terjadi keadaan memaksa PIHAK KEDUA harus memberitahukan kepada PIHAK
KESATU secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 14 (empat belas) hari sejak terjadinya
keadaan memaksa disertai dengan bukti-bukti yang syah, demikian juga dengan keadaan
memaksa berakhir.
5. Atas pemberitahuan PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU akan menyetujui atau menolak secara
tertulis keadaan itu dalam jangka waktu 3 x 24 jam, sejak adanya pemberitahuan tersebut.
6. Jika dalam 3 x 24 jam sejak pemberitahuan PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU tentang
keadaan memaksa tersebut tidak ada tanggapan, maka PIHAK KESATU dianggap setuju
dengan keadaan memaksa tersebut.
7. Bilamana keadaan memaksa tersebut ditolak oleh PIHAK KESATU, maka berlaku ketentuan-
ketentuan Pasal – 19 dalam Surat Perjanjian ini.
Pasal 20
SANKSI DAN DENDA
1. Jika PIHAK KEDUA tidak melaksanakan ketentuan mengenai bentuk organisasi, jumlah dan
kualifikasi tenaga ahli yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA setuju
dikenakan sanksi berupa pengurangan biaya sebesar perhitungan yang nyata-nyata digunakan
dalam melaksanakan tugas tersebut.
2. Jika PIHAK KEDUA melalaikan tugas dan kewajibannya sesuai Surat Perjanjian ini dan telah
mendapat peringatan tertulis dari PIHAK KESATU sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut tetapi
PIHAK KEDUA tetap tidak mengindahkannya, maka PIHAK KEDUA dikenakan “denda
kelalaian“ sebesar Rp.5.000.000,- (lima juta rupiah) perhari dengan kewajiban PIHAK KEDUA
tetap harus memperbaiki kelalaian yang diperingatkan tersebut.
3. Jika penyerahan pertama tidak dilakukan oleh PIHAK KEDUA sebagaimana batas waktu yang
ditetapkan dalam perjanjian ini, maka untuk setiap hari keterlambatan PIHAK KEDUA wajib
membayar denda keterlambatan kepada PIHAK KESATU sebesar 1 o/oo (satu permil) dari
Harga Kontrak.
4. Maksimum denda kumulatif pada ayat 2 dan 3 Pasal ini ditetapkan sebesar 5% (lima
persen) dari besarnya harga kontrak.
5. Apabila terbukti bahwa pelaksanaan Renovasi Gedung Utama Lantai 4 Kllips RSAB Harapan
Kita Tahun 2023 bertentangan dengan Surat Perjanjian ini dan mengakibatkan kerugian bagi
PIHAK KESATU maka PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh atas kerugian tersebut.
6. Semua denda tersebut dalam Pasal ini, akan diperhitungkan dengan kewajiban pembayaran
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.
-9-
Pasal 21
RISIKO
1. Apabila hasil pekerjaan PIHAK KEDUA musnah dengan cara apapun sebelum diserahkan
kepada PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh atas segala kerugian
yang timbul, kecuali jika PIHAK KESATU lalai untuk menerima hasil pekerjaan tersebut.
2. Apabila hasil pekerjaan PIHAK KEDUA sebagian atau seluruhnya musnah di luar kesalahan
kedua belah pihak (akibat Keadaan-Memaksa) sebagaimana tersebut dalam pasal 19 sebelum
pekerjaan diserahkan kepada PIHAK KESATU, dan PIHAK KESATU tidak lalai untuk menerima
atau menyetujui hasil pekerjaan tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat itu akan
ditanggung bersama oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.
3. Apabila hasil pekerjaan PIHAK KEDUA sebagian atau seluruhnya musnah karena kesalahan
dalam bestek dan atau disebabkan karena berubahnya penggunaan atau fungsi, maka segala
kerugian yang timbul ditanggung oleh PIHAK KESATU.
4. Apabila pada waktu pelaksanaan terjadi kemacetan-kemacetan yang diakibatkan tidak masuknya
atau tidak tersedianya bahan-bahan dan alat-alat karena semata-mata kesalahan PIHAK
KEDUA, maka segala risiko akibat kemacetan pekerjaan tersebut dibebankan dan menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.
5. Jika hasil pekerjaan PIHAK KEDUA sebagian atau seluruhnya musnah disebabkan oleh suatu
cacat-cacat tersembunyi yang merupakan lingkup pekerjaan PIHAK KEDUA, maka PIHAK
KEDUA bertanggung jawab selama 10 (sepuluh) tahun, terhitung sejak tanggal Serah Terima II
(kedua) pekerjaan kepada PIHAK KESATU.
6. Segala persoalan dan tuntutan tenaga kerja maupun Sub Kontraktor sepenuhnya menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA, atau dengan kata lain : bahwa PIHAK KEDUA membebaskan
PIHAK KESATU dari segala tuntutan tenaga kerja dan Sub Kontraktor, baik di luar maupun di
dalam Pengadilan.
7. Apabila selama PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan ini menimbulkan kerugian PIHAK
KETIGA (orang-orang yang tidak ada sangkut-pautnya dalam Perjanjian ini), akibat kelalaian
PIHAK KEDUA, maka segala kerugian ditanggung PIHAK KEDUA.
Pasal 22
PEMUTUSAN PERJANJIAN
1. PIHAK KESATU berhak membatalkan secara sepihak Perjanjian ini, setelah sebelumnya PIHAK
KESATU melakukan peringatan atau teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut, tetapi
PIHAK KEDUA tetap tidak mengindahkan dalam hal :
a. Dalam 7 (tujuh) hari berturut-turut terhitung sejak tanggal penandatangan surat perjanjian
kontrak, PIHAK KEDUA belum atau tidak melaksanakan pekerjaan sebagaimana diatur
dalam pasal 3 surat Perjanjian ini.
b. Dalam waktu 7 (tujuh) hari berturut-turut, PIHAK KEDUA tidak melanjutkan pekerjaan yang
telah dimulainya.
c. Baik secara langsung maupun tidak langsung, PIHAK KEDUA secara sengaja memperlambat
menyelesaikan pekerjaan ini.
d. Memberikan penjelasan atau keterangan palsu dan atau penjelasan yang tidak
sesungguhnya, sehingga dapat merugikan PIHAK KESATU, sehubungan dengan pekerjaan
ini.
e. Jika PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan ini dan ternyata tidak sesuai dengan jadual
waktu (time schedule) yang dibuatnya dan telah disetujui oleh PIHAK KESATU dan atau
Manajemen Konstruksi.
f. PIHAK KEDUA nyata-nyata tidak dapat melaksanakan atau melanjutkan pekerjaan yang
ditugaskan.
g. PIHAK KEDUA telah memborongkan sebagian atau seluruh pekerjaan kepada PIHAK
KETIGA tanpa seizin PIHAK KESATU.
h. PIHAK KEDUA telah dikenakan denda kumulatif maksimum sebesar 5 % (lima perseratus)
dari harga kontrak.
2. Apabila terjadi pemutusan perjanjian secara sepihak oleh PIHAK KESATU sebagaimana
dimaksud dalam pasal ini, maka PIHAK KESATU dapat menunjuk kontraktor lain atas kehendak
dan berdasarkan pilihannya sendiri untuk menyelesaikan pekerjaan tersebut. PIHAK KEDUA
harus menyerahkan kepada PIHAK KESATU segala arsip, gambar-gambar, perhitungan-
perhitungan dan keterangan-keterangan lainnya yang berhubungan dengan surat perjanjian ini.
-10-
3. Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian sebagaimana diatur dalam ayat (2) pasal ini, maka
Konsultan Pengawas bersama-sama dengan Pejabat yang berwenang yang ditunjuk, akan
menetapkan penilaian prestasi pelaksanaan pekerjaan dan memperhitungkan pembayarannya
dengan prestasi pekerjaan yang telah diselesaikan oleh PIHAK KEDUA.
4. Dalam hal demikian maka seluruh jaminan yang telah diserahkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK
KESATU diberlakukan ketentuan-ketentuan dalam pasal 17 dan 19 surat Perjanjian ini.
Pasal 23
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak, pada dasarnya kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan secara musyawarah.
2. Apabila perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaiakan perselisihan melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia
(BANI) yang berfungsi sebagai juri/wasit yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Keputusan Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) tersebut mengikat kedua belah pihak
sehingga segala akibat hukum yang menyangkut keputusan yang dikeluarkan merupakan
keputusan yang mempunyai kekuatan hukum tetap dan bersifat final.
4. Segala biaya yang timbul sehubungan penyelesaian perselisihan akan ditanggung bersama –
sama oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara proposional.
5. Proses penyelesaian perselisihan tidak dapat dijadikan alasan untuk menunda pelaksanaan
pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini.
Pasal 24
KEDUDUKAN HUKUM
Sebagai akibat diterbitkannya surat perjanjian ini kedua belah pihak sepakat untuk bersama-sama
mengambil tempat kedudukan hukum (Domisili yang tetap di Pengadilan Negeri Jakarta Barat).
Pasal 25
LAIN-LAIN
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam surat Perjanjian ini, dan atau apabila terdapat
perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, maka
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat akan mengaturnya lebih lanjut melalui Surat
Perjanjian Tambahan (Addendum), yang merupakan suatu Perjanjian yang tidak terpisahkan
dari surat Perjanjian ini.
2. Surat Perjanjian pemkontrak ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua) bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA, copy surat perjanjian untuk pihak-pihak lain yang berkepentingan dan ada hubungannya
dengan pekerjaan pemkontrak ini.
Pasal 26
PENUTUP
1. Surat Perjanjian ini sah setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak di Jakarta pada hari dan
tanggal tersebut diatas, dan dinyatakan berlaku sejak tanggal diterbitkannya Surat Perintah
Mulai Kerja dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dan kedua belah pihak setuju untuk
melaksanakan perjanjian sesuai ketentuan dan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
2. Perjanjian ini beserta lampiran-lampiran yang dilekatkan pada perjanjian ini merupakan satu
kesatuan dan mengesampingkan segala perjanjian dan kesepakatan yang dibuat sebelumnya
berkenaan dengan pokok perjanjian ini, yang mengikat PARA PIHAK.
3. Apabila terjadi perbedaan penafsiran terhadap ketentuan atau isi perjanjian dan dokumen yang
menjadi lampiran, maka yang menjadi dasar adalah dokumen perjanjian yang mempunyai
hirarkhi terakhir.
-11-
4. Biaya pengadaan surat perjanjian beserta dokumen pendukung dan biaya materai sehubungan
dengan dibuatnya surat perjanjian ini menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Pejabat Pembuat Komitmen
RSAB Harapan Kita .
Direktur
- 101 -
B. Keterangan Gambar
Gambar-gambar untuk pelaksanaan pekerjaan harus ditetapkan oleh PPK secara
terinci, lengkap dan jelas, antara lain :
1. Peta Lokasi
2. Lay out
3. Potongan memanjang
4. Potongan melintang
5. Detail-detail konstruksi
Keterangan
(a) jika terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan huruf
pada Surat Penawaran maka yang dicatat nilai dalam huruf; dan
(b) jika terjadi kesalahan hasil pengalian antara volume dengan harga
satuan pekerjaan maka dilakukan pembetulan, dengan ketentuan
volume pekerjaan sesuai dengan yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan dan harga satuan tidak boleh diubah.
Total Daftar 1
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
Persentase/ Satuan
No. Uraian Ukuran Satuan Harga Total
Keluaran/output Keluaran/output Harga
Keluaran/output
Total Daftar 1
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
Keterangan:
1. Mata Pembayaran Umum memuat rincian komponen pekerjaan yang bersifat
umum.
2. Total harga adalah semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar
Kuantitas/Keluaran dan Harga merupakan harga sebelum PPN (Pajak
Pertambahan Nilai).
CONTOH
Satuan
Harga Total
No. Uraian Pekerjaan Ukuran Kuantitas Satuan Harga
**)
1 Penyiapan RKK
1.1 ...... Rp....... Rp.......
1.2 ...... dst Rp....... Rp.......
2 Sosialisasi, promosi, dan pelatihan;
2.1 ...... Rp....... Rp.......
2.2 ...... dst Rp....... Rp.......
3 Alat Pelindung Kerja dan Alat Pelindung Diri
3.1 ...... Rp....... Rp.......
3.2 ...... dst Rp....... Rp.......
4 asuransi dan perizinan
4.1 ...... Rp....... Rp.......
4.2 ...... dst Rp....... Rp.......
5 Personel Keselamatan Konstruksi
5.1 ...... Rp....... Rp.......
5.2 ...... dst Rp....... Rp.......
6 Fasilitas sarana, prasarana, dan alat kesehatan
6.1 ...... Rp....... Rp.......
6.2 ...... dst Rp....... Rp.......
7 Rambu-rambu yang diperlukan
7.1 ...... Rp....... Rp.......
7.2 ...... dst Rp....... Rp.......
8 Konsultasi dengan ahli terkait Keselamatan Konstruksi
8.1 ...... Rp....... Rp.......
8.2 ...... dst Rp....... Rp.......
9 Kegiatan dan peralatan terkait dengan pengendalian Risiko
Keselamatan Konstruksi
9.1 ...... Rp....... Rp.......
9.2 ...... dst Rp....... Rp.......
Total Daftar 2 Rp.......
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
*) Sesuai dengan ketentuan SMKK
**) Satuan ukuran dapat berupa meter, orang, buah, LS sesuai dengan ketentuan
SMKK
Total Daftar 3
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
Persentase/
No. Uraian Satuan Ukuran Satuan Harga Total
Keluaran/output Keluaran/output Harga
Keluaran/output
Total Daftar 3
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
Keterangan:
1. Pada judul Daftar 3 cantumkan Mata Pembayaran Pekerjaan Utama yang
menjadi pokok dari paket Pekerjaan Konstruksi ini di antara bagian-bagian
pekerjaan lain.
2. Total Harga adalah Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar
Kuantitas/Keluaran dan Harga merupakan harga sebelum PPN (Pajak
Pertambahan Nilai).
Total Daftar 4
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
Total Daftar 4
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
Keterangan:
1. Pada judul Daftar 4 cantumkan Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan selain yang
sudah diuraikan dalam Mata Pembayaran Pekerjaan Utama jika terdapat lebih
dari satu jenis pekerjaan.
2. Total Harga adalah Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar
Kuantitas/Keluaran dan Harga merupakan harga sebelum PPN (Pajak
Pertambahan Nilai).
CONTOH
Keterangan:
Diisi mata pembayaran yang pokok dan penting yang nilai bobot kumulatifnya minimal 80%
dari seluruh nilai pekerjaan dihitung mulai dari mata pembayaran dan nilai bobot terbesar.
DAFTAR REKAPITULASI
CONTOH
Kepada Yth.
__________
di __________
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini
Saudara diharuskan untuk menyerahkan Jaminan Pelaksanaan sebesar Rp. ……….
(……….. Rupiah) [5% dari nilai kontrak untuk nilai penawaran/terkoreksi antara
80% sampai dengan 100% HPS atau 5% dari HPS untuk nilai penawaran/terkoreksi
dibawah 80% HPS] dengan masa berlaku selama …. (………………) hari kalender
[sekurang-kurangnya sama dengan jangka waktu pelaksanaan] dan
menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah
diterbitkannya SPPBJ.
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP. __________
Tembusan Yth. :
1. ____________ [PA/KPA K/L/PD]
2. ____________ [APIP K/L/PD]
3. ____________ [Pokja Pemilihan]
......... dst
Nomor: __________
Paket Pekerjaan: __________
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
[tanda tangan]
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu
berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima
Jaminan berupa:
a. Yang dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan
benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak;
b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan Yang Dijamin.
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihan yang diikuti oleh Yang Dijamin.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing
pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri
________.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
[Bank]
Meterai Rp10.000,00
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan
pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak
memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan __________________
sebagaimana ditetapkan berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ)
No. _______________ tanggal ________________untuk pelaksanaan tender
pekerjaan ______________yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai
dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
a. TERJAMIN tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan
benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak;
b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan TERJAMIN.
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa
PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda
TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan
selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya
masa berlaku Jaminan ini.
Dikeluarkan di _____________
pada tanggal _______________
TERJAMIN PENJAMIN
_____________________ __________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu
berlakunya Garansi Bank ini, Yang Dijamin lalai/tidak memenuhi kewajibannya dalam
melakukan pembayaran kembali kepada Penerima Jaminan atas uang muka yang
diterimanya, sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing
pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri
________.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
________________
[Nama dan Jabatan]
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan
pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak
memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan _______________________
sebagaimana ditetapkan berdasarkan Kontrak No. _______________
tanggal_____________________dari PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai
dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa
PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda
TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan
selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya
masa berlaku Jaminan ini.
Dikeluarkan di _____________
pada tanggal _______________
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai Rp10.000,00
_____________________ __________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu
berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima
Jaminan berupa:
Yang Dijamin tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan sebagaimana
ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing
pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri
________.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
[Bank]
Untuk keyakinan, pemegang
Garansi Bank disarankan untuk
mengkonfirmasi Garansi ini ke
_____[bank]
Meterai Rp10.000,00
________________
[Nama dan Jabatan]
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai Rp10.000,00
__________________ __________________
[Nama & Jabatan] [Nama & Jabatan]
Tahapan evaluasi kewajaran harga bagi peserta dengan harga penawaran dibawah nilai
nominal 80% (delapan puluh persen) HPS dilakukan sebagai berikut:
1. Pokja meminta peserta untuk menyampaikan analisa harga satuan pekerjaan sekurang-
kurangnya untuk Mata Pembayaran Utama dengan format sebagai berikut:
Jumlah
No. Uraian Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Ket
(Rp)
(6) =
(1) (2) (3) (4) (5) (7)
(4)x(5)
I. UPAH
1 ............... ........ ........ ........ ........
2 ............... ........ ........ ........ ........
II. BAHAN
1 ............... ........ ........ ........ ........
2 ............... ........ ........ ........ ........
III. PERALATAN
1 ............... ........ ........ ........ ........
2 ............... ........ ........ ........ ........
I. UPAH
1 ............... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
2 ............... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
II. BAHAN
1 ............... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
2 ............... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
III. PERALATAN
1 ............... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
2 ............... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Ket:
a: Penawaran
b: Hasil Klarifikasi
*) hasil klarifikasi dan pembuktian
**) biaya keuntungan tidak diperhitungkan
A. Latar Belakang
1. DasarHukum
2. Gambaran Umum
Rumah Sakit Anak dan Bersalin HarapanKita diresmikan untuk
operasional pelayanan kesehatan pada tanggal 22 Desember 1979. RSAB
Harapan Kita saat ini telah berusia 44 tahun.
Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit tidak hanya mencakup pelayanan
medis kedokteran, pelayanan terhadap pasien mencakup juga pelayanan dari
segi makanan, perawat yang simpatik dan juga sarana dan prasarana rumah
sakit yang aman dan nyaman.
Untuk dapat memenuhi kebutuhan dan keinginan pelanggan tersebut,
Rumah Sakit perlu dan harus meningkatk an mutu layanannya untuk dapat
memberikan rasa nyaman dan aman bagi pasien yang berkunjung dan yang
dirawat, sehingga mempercepat proses penyembuhan sekaligus sebagai
sarana relaksasi tidak hanya bagi pasien, tetapi juga untuk keluarga,
pengunjung, dan pegawai RSAB Harapan Kita.
Kondisi Gedung bertingkat di RSAB Harapan kita pada saat ini telah
memasuki usia ke 44 tahun, sehingga diperlukan pemeliharaan hal ini
bertujuan untuk menjaga agar tetap nyaman dan aman serta memperpanjang
usia pakai.
Dengan terlaksananya pemeliharaan dengan baik maka unsur penting
dalam gedung dan bangunan yaitu kenyamanan dan keamanan. Kedua unsur
tersebut merupakan salah satu pertimbangan Pasien dalam pemilihan Rumah
Sakit serta akan meningkatkan gairah kerja karyawan.
Paraf I Paraf II Paraf III
- 128 -
B. Penerima Manfaat
a. Internal
Karyawan RSAB Harapan Kita
b. Eksternal
RSAB Harapan Kita
II PEKERJAAN BONGKARAN
1 Bongkar plafond existing 53,80 m2
2 Bongkar partisi existing Ruang Mushola 14 m2
3 Bongkar dinding beton 2,60 m2
E. Metodologi Pelaksanaan
Metode pelaksanaan kegiatan berupa:
1. Kegiatan pendataan
2. Kegiatan perencanaan
3. Kegiatan pelaksanaan
F. Kurun Waktu Pencapaian Keluaran
Kegiatan pelaksanaan pemeliharaan dan pemeriksaan dilaksanakan
selama 60 hari kalender.
Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) BLU Petikan Tahun Anggaran 2024.
H. Penutup
Demikian TOR ini dibuat, semoga dapat digunakan sebagai pertimbangan
dalam mengambil keputusan. Atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima
kasih.
1 K3 Requirement (APD) ls 1
Alat bantu kerja
2 1
(Stagger/scaffolding) ls
3 Proteksi Area ls 1
Pemasangan AC existing
4 termasuk instalasi pipa dan Ls 1
power
Pekerjaan pembersihan,
perapihan, Pengecatan Imbas
Bongkaran dinding ,Jendela,
5 selama berlangsung nya ls 1
proyek dan pembuangan
puing keluar RSAB Harapan
Kita
HARGA SATUAN