TUGAS RESUME

KONSEP PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

DAN SOP TANDA TANDA VITAL
Tugas ini Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah KDK

Dosen Pengampu: Ns. Rahayu Savitri,M.Kep

Di susun oleh:
Adipa Renanda lutfi C.0105.23.028
Afif Dzaki Rouf C.0105.23.239
Reka Haryati C.0105.23.130
Delia Sri Astuti C.0105.23.122
Rifa Awalani Agustin C.0105.23.176
Zalika Sachra A C.0105.23.107
Nurasri Pebrianti C.0105.23.129
Irfa Amalina S C.0105.23.126
Siti Cintia C.0105.23.178
Rizky Regisya Putri C.0105.23.131
Sifa Nurlaela C.0105.23.177
Shania Salsabila Putri C.0105.23.209
Imam Abdullah C.0105.23.118
Dinda Siti Ghaida C.0105.23.110
Ilham Nazwa Aulia C.0105.23.124
Rahma Salsabila C.0105.23.108
Salwa Salsyabilla Risky C.0105.23.134
Noviaranti Cintaning C.0105.23.204
Anzas Junjun Bardiana C.0105.23.160
Bella Siti Sabila C.0105.23.109
Riska Amelia C.0105.23.226
Riska Ayu Pratiwi C.0105.23.227
Sri Ayu Safitri C.0105.23.179
Zahra Ardika Zanuba C.0105.23.180
Salsabila Syifa Adha C.0105.23.132
Nuraeni Nurillah Wiguna C.0105.23.205
Sherly Sabilla Arifin C.0105.23.228

PROGRAM STUDI PENDIDIDKAN NERS AKADEMIK

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

2023-2024
 SOP TANDA - TANDA VITAL (TTV)

I. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PENGUKURAN SUHU

TUBUH

A. Pengertian
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengukur suhu tubuh yang dilakukan
dengan meletakkan alat pengukur suhu (thermometer) di bawah ketiak pasien.
Suhu adalah suatu ukuran derajat panas dengan menggunakan alat yang disebut
termometer dan suhu yang dihasilkan tergantung dari aktivitas yang dilakukan,
cuaca, metabolisme tambahan karena pengaruh hormon, konsumsi cairan
maupun jenis kelamin. Suhu tubuh normal yaitu antara 36,5 sampai dengan 37,2
derajat celcius. Metode pengukuran suhu tubuh antara lain dengan cara oral atau
melalui mulut (disarankan pada bayi/anak), melalui rectal atau anus, melalui
ketiak/axilla, melalui kulit di dahi, dan tidak melalui telinga.
B. Tujuan
Mengetahui suhu tubuh pasien.
C. Indikasi
Pasien dengan keadaan demam (suhu tubuh > 37ºc).
D. Prosedur Tindakan

1. Tahap Pra Interaksi

1) Persiapan diri perawat

2) Verifikasi catatan keperawatan medis
3) Persiapan alat :
a. Termometer badan untuk ketiak
b. Larutan disinfektan dalam botol/gelas
c. Larutan sabun dalam botol/gelas
d. Air bersih dingin dalam botol/gelas
e. Kain kassa kering/tissu dalam tempatnya.
f. Lab/handuk kering
g. Bengkok untuk tempat kotoran
h. Buku catatan dan pulpen/pensil
4) Jaga privasi klien, bila perlu tutup pintu dan jendela.

2. Tahap Orientasi

1) Berikan salam terapeutik

2) Identifikasi klien
3) Tanyakan nama dan tanggal lahir, dan dicocokkan dengan gelang yang
dipakai oleh klien
4) Klarifikasi kontrak sebelumnya (waktu, topik/kegiatan, tempat)
5) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
6) Berikan kesempatan klien untuk bertanya.
3. Tahap kerja

Mengukur suhu tubuh ada 3 cara yaitu :

a. Melalui oral:
1) Bersihkan termometer
2) Turunkan batas angka pada termometer hingga menunjukkan angka 35°C
3) Letakkan termometer di bawah lidah
4) Minta klien untuk menahan termometer dengan bibir hingga 3-8 menit
5) Angkat dan baca termometer
6) Bersihkan termometer
7) Cuci termometer dengan air antiseptik, air sabun, bilas dengan air DTT
(desinfeksi tingkat tinggi), keringkan, serta letakkan kembali di tempatnya
8) Cuci tangan
b. Melalui rektal :
1) Mengatur lingkungan
2) Bersihkan termometer
3) Turunkan batas angka pada termometer hingga menunjukkan angka
35°C
4) Beri gel pada ujung termometer
5) Atur posisi klien dengan posisi Sims
6) Masukkan termometer ke dalam anus
7) Tahan termometer selama 2-4 menit
8) Angkat termometer
9) Bersihkan termometer
10) Baca dengan teliti
11) Bersihkan anus klien dari pelumas/gel
12) Bantu klien ke posisi semula
13) Cuci termometer dan letakkan kembali ke tempatnya
c. Mengukur suhu melalui aksila/ketiak :
1) Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan dikeringkan
dengan handuk/ lap kering
2) Membasuh termometer dengan air dingin bila termometer direndam
dalam larutan disinfektan
3) Mengeringkan termometer dengan tissu/kassa kering dari ujung (berisi air
raksa) ke arah pegangan
4) Membuang kasa/tissu kotor ke dalam bengkok
5) Menurunkan air raksa di dalam termometer sampai angka 35 atau di
bawahnya
6) Memberi tahu klien bahwa tindakan akan segera dilaksanakan.
7) Membawa alat-alat ke dekat pasien
8) Meminta dan membantu pasien membuka pakaian pada daerah ketiak
9) Mengeringkan salah satu ketiak pasien dengan lab/handuk kering
10) Memasang termometer pada tengah ketiak
 11) Menutup lengan atas dan menyilangkan lengan bawah di dada
12) Membiarkan termometer di ketiak selama 6-8 menit
13) Mengambil termometer dari ketiak pasien
14) Membersihkan termometer dengan tissu/kassa dari pangkal ke arah
ujung
15) Membuang tissu/kassa kotor ke dalam bengkok
16) Membaca tinggi air raksa di dalam termometer
17) Mencatat hasil pengukuran pada buku atau catatan keperawatan
18) Menurunkan air raksa di dalam termometer
19) Memasukkan termometer ke dalam larutan disinfektan
20) Merapikan kembali pakaian pasien
21) Mengembalikan posisi pasien pada posisi yang nyaman
22) Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai dilaksanakan
23) Membilas termometer dengan kassa/tissu yang dibasahi larutan sabun
24) Membuang tissu/kassa kotor ke dalam bengkok
25) Mencelupkan termometer ke dalam air bersih
26) Mengeringkan termometer dengan kassa/tissu kering
27) Membuang kassa / tissu kotor ke dalam bengkok.

4. Tahap terminasi

1) Evaluasi respon dan perasaan pasien

2) Sampaikan hasil kegiatan tekanan darah
3) Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4) Cuci tangan
5) Dokumentasi : catat waktu melakukan tindakan pengukuran tekanan
darah, respon klien dan hasil pengukuran.

II. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) MENGUKUR TEKANAN

DARAH

A. Pengertian

Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui tekanan darah/tensi.

Tekanan darah merupakan tekanan yang di alami darah pada pembuluh darah
arteri ketika darah di pompa oleh jantung ke seluruh tubuh. Pengukuran tekanan
darah dapat dilakukan dengan menggunakan tensimeter dan stetoskop melalui
nilai sistolik dan diastolik.

Tekanan sistolik merupakan tekanan darah arteri pada saat jantung

berkontraksi dan memompa darah ke seluruh tubuh. Sedangkan tekanan diastolik
adalah tekanan darah arteri yang menunjukkan saat jantung beristirahat untuk
mengisi darah dari seluruh tubuh. Tekanan darah normal pada dewasa yaitu
120/80 mmHg. Angka 120 menunjukkan angka sistolik sedangkan angka 80
merupakan angka diastolik. Sementara pada bayi dan anak-anak tekanan darah
normal lebih rendah dari nilai dewasa. Tekanan darah normal dipengaruhi oleh
beberapa faktor yaitu aktivitas fisik, pola makan dan usia. Maka untuk
mendapatkan hasil yang tepat, sebelum pengukuran sebaiknya beristirahatlah
sekitar 15 menit dari aktivitas agar tubuh menjadi rileks.

B. Tujuan
Mengetahui tekanan darah
C. Indikasi
1. Semua pasien baru datang ataupun di rawat
2. Pasien yang memiliki penyakit hipertensi, jantung dan penyakit kronis
lainnya.
D. Prosedur Tindakan

1. Tahap Preinteraksi

1) Persiapan diri perawat

2) Verifikasi catatan keperawatan medis
3) Persiapan alat :
a. Sphignomanometer air raksa/jarum yang siap pakai
b. Stetoskop
c. Buku/alat tulis
d. Jam/alroji

2. Tahap Orientasi

1) Berikan salam terapeutik

2) Identifikasi klien
3) Tanyakan nama dan tanggal lahir, dan dicocokkan dengan gelang yang
dipakai oleh klien
4) Klarifikasi kontrak sebelumnya (waktu, topik/kegiatan, tempat)
5) Jelasan tujuan dan prosedur tindakan
6) Berikan kesempatan klien untuk bertanya.

3. Tahap Kerja

1) Mengatur posisi pasien

2) Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin
3) Letakkan lengan yang hendak di ukur
4) Pasang mangset pada lengan atas sekitar 3cm di atas fossa cubiti
5) Tentukan denyut nadi arteri radiais secara perlahan
6) Letakkan diafragma stetoskop di atas nadi brakhialis
7) Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mmhg lebih tinggi dari titik
radialis tidak teraba
8) Kempeskan balon udara mangset secara perlahan.

4. Tahap Terminasi
 1) Evaluasi respon dan perasaan pasien
2) Sampaikan hasil kegiatan tekanan darah
3) Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4) Cuci tangan
5) Dokumentasi : catat waktu melakukan tindakan pengukuran tekanan
darah, respon klien dan hasil pengukuran.

III. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) MENGUKUR DENYUT

NADI

A. Pengertian
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui Denyut nadi. Denyut nadi
adalah gelombang tekanan yang ditransmisikan dalam bentuk gelombang saat
darah dipompa jantung ke seluruh tubuh. Denyut nadi dapat dirasakan di
pembuluh darah arteri yang dekat dengan permukaan kulit, seperti di pergelangan
tangan, leher, pangkal paha, dan kaki.
Perawat secara rutin mengkaji frekuensi, irama, kekuatan, dan kesetaraan
dari setiap denyutan. Denyut abnormal yang lambat, cepat atau tidak teratur dapat
menandakan masalah dalam pengaturan sirkulasi darah, keseimbangan cairan,
atau metabolisme.
Denyut jantung (heart rate) normalnya kurang lebih 70 kali per menit.
Demam dapat menyebabkan peningkatan denyut jantung. Pada saat kondisi klien
tiba tiba memburuk, area karotid adalah yang terbaik untuk menemukan nadi
dengan cepat. Jantung ajan mengantar darah melalui arteri karotid secara terus
menerus ke otak. Bila curah jantung menurun secara signifikan, nadi perifer akan
melemah dan sulit diraba.
Denyut nadi juga yaitu ukuran untuk mengetahui berapa kali pembuluh
darah arteri mengembang dan berkontraksi dalam 1 menit sebagai respons
terhadap detak jantung. Denyut nadi normal memberitahukan bahwa organ
jantung dalam tubuh telah melakukan tugasnya dengan baik. Sementara itu,
denyut nadi yang terlalu cepat atau lambat bisa mengindikasikan beberapa kondisi
tertentu.
B. Tujuan
Mengetahui denyut nadi
C. Indikasi
1. Semua pasien baru
2. Pasien yang memiliki penyakit jantung dan penyakit kronis lainnya
D. Prosedur Tindakan
1. Tahap Pre Interaksi
1) Persiapan diri perawat
2) Verifikasi catatan keperawatan medis
3) Persiapan alat :
a. Arloji tangan yang mempunyai petunjuk detik atau pols-teller
b. Buku catatan
 c. Alat tulis.

2. Tahap orientasi

1) Berikan salam terapeutik

2) Identifikasi klien
3) Tanyakan nama dan tanggal lahir, dan dicocokkan dengan gelang yang
dipakai oleh klien
4) Klarifikasi kontrak sebelumnya (waktu, topik/kegiatan, tempat)
5) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
6) Berikan kesempatan klien untuk bertanya.

3. Tahap kerja

1) Mencuci tangan
2) Mempersilakan pasien untuk berbaring/duduk dengan tenang di tempat
tidur
3) Membawa alat-alat ke dekat pasien
4) Meraba tangan pasien pada pergelangannya dengan jari telunjuk, jari
tengah dan manis sampai teraba denyut nadi arteri radialis
5) Tangan yang lain memegang alat penghitung nadi /arloji
6) Menghitung denyut nadi selama 1 menit
7) Mencatat hasilnya.

4. Tahap terminasi

1) Evaluasi respon dan perasaan pasien

2) Sampaikan hasil kegiatan tekanan darah
3) Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4) Cuci tangan
5) Dokumentasi : catat waktu melakukan tindakan pengukuran tekanan
darah, respon klien dan hasil pengukuran.

IV. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) MENGUKUR FREKUENSI

PERNAPASAN

A. Pengertian

Suatu kegiatan yang dilakukan untuk menghitung frekuensi pernapasan.

Pernapasan adalah proses pertukaran gas dalam tubuh dan digunakan untuk
menghasilkan energi. Saat mengukur tanda-tanda vital, dokter/perawat akan
mengukur intensitas pernapasan dalam satuan waktu/menit, yaitu intensitas dada
naik saat inspirasi (mengambil napas) ataupun ekspirasi (menghembuskan
napas). Metode ini bertujuan untuk menilai adanya kesulitan atau tidak dalam
pernapasan. Laju pernafasan normal untuk orang dewasa yaitu 12-20 x/menit,
sementara pada bayi dan anak-anak lebih tinggi dari nilai normal dewasa. Adapun
faktor-faktor yang mempengaruhi laju pernafasan, yaitu usia, peningkatan suhu
tubuh, beraktivitas/olahraga, posisi tubuh dan jenis kelamin.

B. Tujuan
Mengetahui frekuensi pernafasan klien.

C. Indikasi

1. Klien dengan gangguan pernafasan

2. Semua klien yang dirawat

D. Prosedur Tindakan

1. Tahap Pre Interaksi

1) Persiapan diri perawat

2) Verifikasi catatan keperawatan medis
3) ersiapan alat :
a. Arloji yang berdetik/polsteller
b. Buku catatan
c. Pulpen/pensil

2. Tahap Orientasi

1) Berikan salam terapeutik

2) Identifikasi klien
3) Tanyakan nama dan tanggal lahir, dan dicocokkan dengan gelang yang
dipakai oleh klien
4) Klarifikasi kontrak sebelumnya (waktu, topik/kegiatan, tempat)
5) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
6) Berikan kesempatan klien untuk bertanya

3. Tahap kerja

Setelah menghitung denyut nadi dilanjutkan dengan menghitung

pernapasan (dengan posisi tangan tidak dilepas/seperti menghitung denyut
nadi).

1) Hitung siklus pernafasan klien (1 inspirasi dan 1 ekspirasi) selama 1 menit

(untuk anakanak berumur < 2 tahun atau pada dewasa yang irama
pernafasannya tidak teratur), atau 30 detik bila irama teratur.
2) Perhatikan pula irama dan kedalaman pernafasan klien.
3) Cuci tangan

4. Tahap terminasi

1) Evaluasi respon dan perasaan pasien

2) Sampaikan hasil kegiatan tekanan darah
 3) Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4) Cuci tangan
5) Dokumentasi : catat waktu melakukan tindakan pengukuran tekanan darah,
respon klien dan hasil pengukuran.

V. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) TEKNIK RELAKSASI

NAFAS DALAM

A. Pengertian
Nafas dalam adalah bernapas (inhalasi dan ekhalasi) untuk mengambil
oksigen secara maksimal.

B. Tujuan

1. Mengurangi nyeri
2. Memberikan kenyamanan
3. Meningkatkan kapasitas paru
4. Mencegah terjadinya atelektasis

C. Prosedur Tindakan :

1. Tahap Preinteraksi

1) Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien

2) Cek catatatan medis keperawatan pasien
3) Persiapan alat : Bantal

2. Tahap Orientasi

1) Berikan salam terapeutik

2) Identifikasi klien
3) Tanyakan nama dan tanggal lahir, dan dicocokkan dengan gelang yang
dipakai oleh klien
4) Klarifikasi kontrak sebelumnya (waktu, topik/kegiatan, tempat)
5) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
6) Berikan kesempatan klien untuk bertanya

3. Tahap Kerja

1) Atur posisi yang dirasa enak oleh klien (semi fowler) dengan lutut ditekuk,
punggung dan kepala diberi bantal atau posisi supine dengan kepala
diberi bantal dan lutut ditekuk, untuk membantu otot abdomen rileks.
2) Anjurkan klien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di
abdomen, untuk menambah kekuatan dan tahanan pada bagian otot perut
3) Latih pasien melakukan pernapasan perut (perintahkan klien menarik
napas dalam melalui hidung dengan mulut ditutup hingga 3 hitungan)
 4) Anjurkan klien tetap rileks. Meminta klien menahan napas hingga 3
hitungan
5) Perintahkan klien untuk mengerutkan bibir seperti sedang bersiul dan
mengeluarkan udara dengan pelan dan tenang hingga 3 hitungan
6) Anjurkan klien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi otot.
7) Menginstruksikan ke klien untuk melakukan nafas dalam saat nyeri yang
dirasakan timbul dan anjurkan klien melakukan latihan napas dalam paling
sedikit 5 pernafasan empat kali perhari
8) Rapikan klien.

4. Tahap Terminasi

1) Evaluasi perasaan pasien dan mencuci tangan

2) Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
3) Akhiri kegiatan

VI. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

A. Pengertian

Pemeriksaan fisik pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang

ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil
pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan
fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan
pasien.

Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian

kepala dan berakhir pada anggota gerak . Setelah pemeriksaan organ utama
diperiksa dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes khusus
mungkin diperlukan seperti test neurologi.

Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaan riwayat dan fisik, ahli
medis dapat menyususn sebuah diagnosis diferensial, yakni sebuah daftar
penyebab yang mungkin menyebabkan gejala tersebut. Beberapa tes akan
dilakukan untuk meyakinkan penyebab tersebut. Sebuah pemeriksaan yang
lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi pasien secara umum dan sistem organ
yang spesifik. Dalam prakteknya, tanda vital atau pemeriksaan suhu,denyut dan
tekanan darah selalu dilakukan pertama kali.

B. Konsep Teori

Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung

kaki pada setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien
dan memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan
pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan
penetuan respon terhadap terapi tersebut. (Potter dan Perry, 2005). Pemeriksaan
fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu
yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif,
memastikan, membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan
merencanakan Tindakan keperawatan yang tepat bagi klien. (Dewi Sartika, 2010)

Adapun teknik-teknik pemeriksaan fisik yang digunakan adalah:

1. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera
penglihatan, pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat
pertama kali bertemu pasien. Suatu gambaran atau kesan umum mengenai
keadaan kesehatan yang di bentuk.P emeriksaan kemudian maju ke suatu
inspeksi local yang berfokus pada suatu system tunggal atau bagian dan
biasanya mengguankan alat khusus seperti optalomoskop, otoskop, speculum
dan lain-lain. Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan (mata atau kaca
pembesar).
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh,
warna, bentuk, posisi, kesimetrisan, lesi, dan penonjolan\pembengkakan.
Setelah inspeksi perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh
satu dengan bagian tubuh lainnya.
2. Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba
dengan meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan.

Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba

tangan dan jari- jari, untuk mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ seperti
: temperatur, keelastisan, bentuk,ukuran, kelembaban dan penonjolan.
Hal yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi,
pertumbuhanatau massa, edema, krepitasi dan sensasi.
3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan
tubuh unutk menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam membantu
penentuan densitas, lokasi, dan posisi struktur di bawahnya
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian
permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya
(kiri/kanan) dengan menghasilkan suara, yang bertujuan untuk
mengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi jaringan.
4. Auskultasi
Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh
bermacam-macam organ dan jaringan tubuh. Auskultasi adalah pemeriksaan
fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh
tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal
yang didengarkan adalah: bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus
 Dalam melakukan pemeriksaan fisik, ada prinsip-prinsip yang harus di
perhatikan, yaitu sebagai berikut:
a. Kontrol infeksi
Meliputi mencuci tangan, memasang sarung tangan steril, memasang
masker, dan membantu klien mengenakan baju periksa jika ada.
b. Kontrol lingkungan
Yaitu memastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup
penerangan untuk melakukan pemeriksaan fisik baik bagi klien maupun
bagi pemeriksa itu sendiri. Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem
untuk menjaga privacy klien.
1. Komunikasi (penjelasan prosedur)
2. Privacy dan kenyamanan klien
3. Sistematis dan konsisten (head to toe, dari eksternal ke internal, dari
normal ke abN.
4. Berada di sisi kanan klien
5. Efisiensi
6. Dokumentasi
C. Tujuan Pemeriksaan Fisik
Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:
1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
2. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh
dalam riwayat keperawatan.
3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien
dan penatalaksanaan.
5. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

Namun demikian, masing-masing pemeriksaan juga memiliki tujuan tertentu

yang akan di jelaskan nanti di setiap bagian tibug yang akan di lakukan
pemeriksaan fisik.

D. Manfaat Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat sendiri, maupun
bagi profesi kesehatan lain, diantaranya:
1. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose
keperawatan.
2. Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.
3. Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat.
4. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan
E. Indikasi
Mutlak dilakukan pada setiap klien, tertama pada:
1. Klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat.
2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien.
F. Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulutdan leher
1. Kepala
a. Inspeksi
Ukuran, bentuk (proporsional/tidak?), distribusi rambut merata?
Rambut tebal? Warna rambut? Kebersihan?
b. Palpasi
Adanya massa menggunakan ujung jari dengan gerakan rotasi.
2. Wajah
a. Inspeksi
Warna kulit, struktur muka (mata, hidung, mulut, telinga), apakah
simetris?
b. Palpasi: sinus wajah
3. Mata
a. Bentuk kedua mata, apakah simetris/tidak?
b. Warna konjungtiva?
c. Warna sklera?
d. Pergerakan bola mata, simetris/tidak?
e. Bagaimana refleks pupil? Hasil pemeriksaan yang dapat
didokumentasikan adalah pupil konstriksi atau mengecil sebagai
respons terhadap peningkatan cahaya, sedangkan penurunan cahaya
menyebabkan pupil dilatasi atau mem- besar. Ukuran pupil yang sama
antara kiri dan kanan di- sebut isokor. Jika terdapat perbedaan ukuran,
kondisi ini disebut anisokor. Diameter pupil normal adalah 2-6 mm.
f. Fungsi penglihatan: Apakah dapat membaca atau melihat tanpa
menggunakan kaca mata?
4. Hidung
a. Inspeksi: Bentuk hidung, adanya bengkak, adanya sekret.
b. Palpasi: Apakah ada nyeri?
c. Fungsi penciuman
5. Mulut
a. Inspeksi: Jumlah gigi, adanya lubang gigi, karies gigi
b. Mukosa mulut: Bau?
c. Warna lidah? Ada lesi? Perdarahan?
d. Tonsil: Pembesaran/peradangan?
e. Letak uvula?
6. Telinga
a. Bentuk kedua telinga simetris?
b. Pina sejajar dengan kantus mata?
c. Apakah ada serumen?
d. Palpasi apakah ada benjolan?
e. Fungsi pendengaran: Apakah dapat mendengar detik jam tangan?
Apakah dapat mendengar gesekan tangan?
7. Leher
a. Inspeksi: Otot leher
b. Apakah kelenjar tiroid membesar?
 c. Palpasi: Apakah kelenjar tiroid teraba? Letak trakea (Normalnya di
tengah), Vena jugularis, kelenjar getah bening.
8. Dada dan Paru
a. Inspeksi: Apakah bentuk dan pergerakan dada simetris?
b. Palpasi: Apakah ada lesi? Nyeri?
c. Palpasi vokal fremitus di seluruh permukaan dada (kiri, kanan, depan,
belakang). Getaran meningkat disebabkan oleh paru yang terisi cairan,
seperti pada pneumonia atau tumor paru. Getaran menurun karena
banyak udara yang terkumpul dalam rongga pleura atau pada paru,
seperti pada pneumotoraks atau emfisema.
d. Perkusi: Dengan tangan kiri pada dinding dada dan jari- jari agak
terpisah dan sejajar dengan iga, tekankan jari tengah dengan lembut
pada dinding dada. Setelah itu, ke- tukkan ujung jari tengah tangan
kanan pada falang media dari jari tengah tangan kiri. Cepat angkat
perkusi jari se- hingga nada yang timbul tidak teredam. Jari yang
melaku- kan perkusi harus dalam keadaan setengah fleksi dan gerakan
mengayun yang dijatuhkan harus dilakukan pada sendi pergelangan
tangan, bukan pada lengan bawah. Hal yang perlu diperhatikan asisten
perawat adalah meng- usahakan kuku jari tengah tangan kanan
pemeriksa harus selalu pendek.
e. Auskultasi: Letakkan bagian diafragma stetoskop, lalu tekankan
dengan kuat pada dinding dada ketika klien bernapas perlahan dan
dalam melalui mulut.
9. Jantung
Jantung adalah organ pemompa darah yang ter- letak di mediastinum
antara tulang rusuk II dan VI. Sepertiga bagian jantung berada di kanan
dan sisanya di kiri tubuh. Jantung mempunyai empat ruang, yaitu atas atau
atrium dan bawah atau ventrikel yang dilengkapi katup sebagai berikut.
1. Katup kanan, yaitu katup trikuspidalis.
2. Katup kiri, yaitu ka- tup mitralis atau bi- kuspidalis.
3. Ventrikel kanan ke ar- teri pulmonalis, yaitu katup pulmonalis.
4. Ventrikel kiri ke aorta, yaitu katup aorta.

Data hasil pemeriksaan yang dapat dikumpulkan dan dicatat oleh asisten
perawat adalah sebagai berikut.

1. Inspeksi adanya pem- besaran jantung.

2. Auskultasi bunyi jan- tung S1 dan S2 atau bunyi jantung normal
(terdengar di ICS 2 sebelah kiri dan ka- nan, di ICS 4 dan 5
midklavikula).
 Jenis suara napas selama aukultasi paru
1. Vesikular : Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi. Ter- dengar di seluruh
area paru normal.
 2. Bronkovesikular : Inspirasi sana panjang dengan ekspirasi. Terdengar
di daerah percabangan bronkus dan trakea.
3. Suara abnormal : Ronki (suara nyaring, rendah, kasar, ngorok, terjadi
karena akumulasi mukus pada bronki dan trakea), wheezing (suara
seperti musik, dapat terdengar pada inspirasi, ekspirasi), rales
(terdengar suara gemericik yang tidak terus-menerus selama akhir
inspirasi. terdengar pada peradangan paru).
4. Bronkial : Inspirasi lebih pendek dari ekspirasi. Ter- dengar di trakea.

 Lima area utama aukultasi paru

1. Katup Aorta
2. Pulmonalis
3. Katup Trikuspidalis
4. Apikal Daerah Epigastrik

a. SI: Bunyi jantung pertama, lebih keras dari S2, nada rendah, terdengar
bunyi "LUB", timbul akibat pe nutupan katup mitralis dan trikuspidalis.
b. S2: Bunyi jantung kedua, nada tinggi, terdengar bunyi "DUB", timbul
akibat penutupan aorta dan pulmonalis.

Sementara itu, bunyi abnormal jantung yang terdengar meliputi:

a. S3: Bunyi jantung ketiga, timbul pada awal diastole normal pada anak-
anak, terdengar bunyi "LUB DUB-EE", patologis (kegagalan jantung)
pada dewasa.
b. S4: Bunyi jantung keempat, timbul pada akhir diastole, jarang, sebelum
SI terdengar bunyi "DEE-LUB- DUB", pertanda hipertensi.

Ada dua periode yang menandai pemeriksaan denyut antung, yaitu

sistole (periode saat ventrikel berkontraksi, dimulai dari bunyi jantung
pertama sampai bunyi jantung kedua) dan diastole (periode saat ventrikel
relaksasi yang dimulai dari bunyi jantung kedua dan mendekati bunyi
jantung pertama). berakhir pada saat atau mendekati bunyi jantung
pertama).

10. Pembuluh Darah Perifer

a. Inspeksi kulit di ekstremitas, yang meliputi warna, suhu, edema, varises.
b. Palpasi nadi brakialis, karotid, radialis, popliteal, femo- ralis, apikal, dan
pedal.
11. Abdomen
a. Terbagi menjadi empat kuadran, yang mencakup atas kanan, bawah
kanan, atas kiri, dan bawah kiri.
b. Inspeksi abdomen, termasuk warna, bentuk (datar, cem- bung, cekung).
c. Organ yang terkandung dalam abdomen antara lain lambung, hati, ginjal,
usus, limpa.
 d. Palpasi abdomen untuk mengetahui ada tidaknya nyeri tekan atau nyeri
lepas, massa.
e. Auskultasi frekuensi bunyi usus per menit (normalnya 5-12 x/menit).
f. Perkusi abdomen untuk mendeteksi lokasi organ-organ (N: timpani)
12. Ekstremitas Atas
a. Bentuk simetris? Apakah ada bengkak?
b. Apakah ada sensasi, seperti halus, tajam, panas, dingin? 3. Gerakan ROM,
seperti fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi.
c. Gerakan ROM, seperti fleksi, eksternal, abduksi, adduksi, rotasi.
d. Kekuatan otot dengan nilai sebagai berikut:
a). paralisis total (0)
b). tidak ada gerakan, kontraksi otot te raba (1)
c). gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan (2)
d). gerakan normal me- nentang gravitasi (3)
e). gerakan normal pe nuh menentang gra vitasi dengan sedikit penahanan
(4)
f). gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan penahanan penuh.
e. Refleks, biseps, triseps.
13. Ekstremitas Bawah
a. Apakah bentuknya simetris?
b. Apakah ada sensasi seperti halus, tajam, panas, dingin?
c. Gerakan ROM, termasuk fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi
d. Kekuatan otot paha abduksi dan adduksi
e. Refleks patella, Babinski
Genitalia Wanita
1. Kebersihannya
2. Apakah ada sekret?
3. Apakah ada edema?
4. Apakah ada radang?
5. Apakah ada nyeri?
Genitalia Pria
1. Kebersihannya
2. Testis lengkap?
3. Apakah ada hernia inguinalis?
4. Apakah ada nyeri?
Anus
a. Atur posisi apakah SIMS atau dorsal recumbent?
b. Inspeksi adanya hemoroid atau lesi kemerahan
c. Palpasi dengan menggunakan sarung tangan, beri jelly, lalu masukkan jari
telunjuk ke anus untuk mengetahui adanya massa.
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.academia.edu/11154038/PEMERIKSAAN_FISIK_HEAD_TO
_TOE

http://repository.pkr.ac.id/1467/12/12.%20Lampiran.pdf