PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 74 TAHUN 2022

TENTANG PENDAFTARAN PENDUDUK
NONPERMANEN
PENDAFTARAN

I. FORMULIR PENDAFTARAN ATAU PEMBATALAN PENDUDUK NONPERMANEN (F. 1-15)

I. NIK : 3204141911890005
II. Nama : ZULFIKAR AL BAIHAQI
III. Keterangan sebagai Nonpermanen :
a Alamat : JL. TUKAD BATANGHARI IIA NO. 46 DPS
b RT/RW :
c Kelurahan/Desa : Panjer
d Kecamatan : Denpasar Selatan
e Kabupaten/Kota : Kota Denpasar
f Provinsi : Bali
IV. Keperluan sebagai Nonpermanen :
a Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
b Pendidikan :
c Lainnya* :
IV. Jangka Waktu Sebagai Nonpermanen** : 21-11-2023 s/d 21-11-2024
VI. Pembatalan Penduduk Nonpermanen alasan :
a Pekerjaan :
b Pendidikan :
c Lainnya :

Denpasar, 21-11-2023
Penduduk Non Permanen Kepala Lingkungan/Kepala Dusun

(ZULFIKAR AL BAIHAQI) (I Gusti Putu Wiranata)

Reg No. 517101/NPI/21112023/0035