Tabulasi Terbaru Kelompok 11 (RT 40-43)

Waktu Data Data RT
pengumpulan data Kelompok Note: (Alamat responden : RT/RW, Dusun,

Enumerator
Note: Note: Berupa Berupa Desa, dll)
Bulan/Hari/Tahun angka angka
11/15/2023 11 40 Jl. Sukorejo RT 40 Andi Heppi Wahyuni

11/15/2023 11 40 Jl. Sukorejo RT 40 Fadhilah Wahyu Annisa Antoni
11/15/2023 11 40 Jl. Sukorejo RT 40 Ayuningsi Anggraini
11/17/2023 11 40 Jl. Sukorejo RT 40 Rahmat Wahyu Madani
11/16/2023 11 41 Jl. Sido Mukti RT 41 Dayang Yasmine Nabyl
11/17/2023 11 41 Jl. Sido Mukti RT 41 Yuniar Nur Latifah
11/17/2023 11 41 Jl. Sido Mukti RT 41 Fadhilah Wahyu Annisa Antoni
11/17/2023 11 41 Jl. Sido Mukti RT 41 Melda Resti Alivia
11/18/2023 11 41 Jl. Sido Mukti RT 41 Hilda Viviana Savitri
11/18/2023 11 41 Jl. Sido Mukti RT 41 Wildan Asyari
11/18/2023 11 41 Jl. Sidorejo Rini Aprilia Renata

11/18/2023 11 41 Jl. Sido Mukti RT 41 Wildan Asyari
11/18/2023 11 41 Jl. Sukorejo RT 41 Ni'matul Nur Azizah
11/18/2023 11 41 Jl. Sido Mukti RT 41 Rahmat Wahyu Madani
11/15/2023 11 42 Jl. Sukorejo RT 42 Yuniar Nur Latifah
11/15/2023 11 42 Jl. Sukorejo RT 42 Dayang Yasmine Nabyl
11/15/2023 11 42 Jl. Sukorejo RT 42 Wildan Asyari
11/17/2023 11 42 Jl. Sukorejo RT 42 Hilda Viviana Savitri
11/13/2023 11 43 Jl. Sukorejo RT 43 Melda Resti Alivia
11/13/2023 11 43 Jl. Sukorejo RT 43 Dayang Yasmine Nabyl
11/13/2023 11 43 Jl. Sukorejo RT 43 Melda Resti Alivia
11/13/2023 11 43 Jl. Sukorejo RT 43 Andi Ahmad Tsarwanta
11/13/2023 11 43 Jl. Sukorejo RT 43 Andi Ahmad Tsarwanta
11/14/2023 11 43 Jl. Sukorejo RT 43 Rini Aprilia Renata
Kategori (20-59
Usia (Tahun)
Nama Lengkap sesuai KTP tahun: Dewasa) Pekerjaan
Note : Berupa Angka
(60+:Lansia)
Fakhtul mujib Dewasa 31 Wiraswasta

Muhammad Agung Dewasa 23 Petani/Buruh Tani/Pekerja Kebun/Buruh/Sopir
Supriyanto Dewasa 33 Petani/Buruh Tani/Pekerja Kebun/Buruh/Sopir
supriyanto Dewasa 33 Pegawai Swasta
moch inggir safi’i Dewasa 41 Wiraswasta
Sugeng Diantoro Dewasa 34 Wiraswasta
Sidiq Dewasa 51 PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD
Yusrofi Dewasa 38 Petani/Buruh Tani/Pekerja Kebun/Buruh/Sopir
Supriadi Dewasa 50 Petani/Buruh Tani/Pekerja Kebun/Buruh/Sopir
Supriyono Dewasa 34 Wiraswasta
David Wildan Siswanto Dewasa 29 Pegawai Swasta
Rachmat Hidayat Dewasa 31 Petani/Buruh Tani/Pekerja Kebun/Buruh/Sopir
Rozikin Dewasa 44 Petani/Buruh Tani/Pekerja Kebun/Buruh/Sopir
Ahmed Khomeini Irvan Dewasa 31 Pegawai Swasta

Rasyif Husein Dewasa 27 Pegawai Swasta
Nur Hidayah Dewasa 29 Wiraswasta
edy sutrisno Dewasa 43 Wiraswasta
Rudiansyah Dewasa 34 Petani/Buruh Tani/Pekerja Kebun/Buruh/Sopir
Edy Sukoco Dewasa 34 PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD
Agus Suprianto Dewasa 40 Petani/Buruh Tani/Pekerja Kebun/Buruh/Sopir
Andik Dewasa 34 Wiraswasta
Agus Sastrio Purnomo Dewasa 47 Wiraswasta

Hery Romadan Dewasa 48 Pegawai Swasta
hendri rahmanto Dewasa 29 Pegawai Swasta
Paryono Dewasa 36 Pegawai Swasta
Rohmadi Dewasa 38 Pegawai Swasta
Deny Noviandy Dewasa 38 Wiraswasta
Gatot Dewasa 50 Petani/Buruh Tani/Pekerja Kebun/Buruh/Sopir
Supriatno Dewasa 47 Petani/Buruh Tani/Pekerja Kebun/Buruh/Sopir
Basis Irwanto Dewasa 38 Wiraswasta
Agus rianto Dewasa 31 Pegawai Swasta
Roni Haryanto Dewasa 35 Pegawai Swasta

Sulistiyo Dewasa 36 Petani/Buruh Tani/Pekerja Kebun/Buruh/Sopir
Muhammad Afandi Dewasa 35 Wiraswasta
Arif Rahmadi Dewasa 28 Pegawai Swasta
Yuliantri kevin Dewasa 25 Wiraswasta
Salehadin Dewasa 46 Petani/Buruh Tani/Pekerja Kebun/Buruh/Sopir
Doni Brahmantio Dewasa 30 PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD
Ridho Siswoyo Dewasa 41 Petani/Buruh Tani/Pekerja Kebun/Buruh/Sopir
Wahyu Adi kurniawan Dewasa 29 Pegawai Swasta
Sulistyo Dewasa 36 Wiraswasta
Sahit Dewasa 31 Pegawai Swasta
suradi Dewasa 42 Petani/Buruh Tani/Pekerja Kebun/Buruh/Sopir
Rama Kurniawan Dewasa 39 Wiraswasta

Saiful Arifin Dewasa 47 Wiraswasta
Muhammad Saleng Dewasa 54 Petani/Buruh Tani/Pekerja Kebun/Buruh/Sopir
Rama Kurniawan Dewasa 39 Pegawai Swasta
Jannes sitohang Dewasa 40 Wiraswasta
Rendi Sardani Dewasa 36 Pegawai Swasta
Supriyadi Dewasa 42 Wiraswasta
Agus Ahmad Darusalam Dewasa 38 Wiraswasta
Pendapatan/bulan (Rp) ?
Nomor Telepon
Pendapatan KK Note : Diisi dengan nominal take Pendidikan Terakhir
Responden
home pay/bulan
≧ Rp. 2000.000,00 ≧ Rp. 2000.000,00 Tamat SLTA/MA 085234436776

Rp 0 s.d 500.000,00 Rp 0 s.d 500.000,00 Tamat SLTA/MA 085821667347
Rp 0 s.d 500.000,00 Rp 0 s.d 500.000,00 Tamat SLTP/MTS 082230456777
> Rp. 500.000,00 - Rp. 1000.000,00 > Rp. 500.000,00 - Rp. 1000.000,00 Tamat SLTA/MA 08118716788
> Rp. 1000.000,00 - Rp. 1.500.000,00 > Rp. 1000.000,00 - Rp. 1.500.000,00 Tamat SLTA/MA 082353242906
> Rp. 1. 500.000,00 - Rp. 2000.000,00 > Rp. 1. 500.000,00 - Rp. 2000.000,00 Tamat SLTA/MA
≧ Rp. 2000.000,00 ≧ Rp. 2000.000,00 Tamat Diploma (D1/D2/D3/D4)
> Rp. 1. 500.000,00 - Rp. 2000.000,00 > Rp. 1. 500.000,00 - Rp. 2000.000,00 Tamat SLTP/MTS
Rp 0 s.d 500.000,00 Rp 0 s.d 500.000,00 Tamat SLTA/MA
> Rp. 1. 500.000,00 - Rp. 2000.000,00 > Rp. 1. 500.000,00 - Rp. 2000.000,00 Tamat SLTA/MA 081244506930
> Rp. 500.000,00 - Rp. 1000.000,00 > Rp. 500.000,00 - Rp. 1000.000,00 Tamat SLTP/MTS 081350345874
≧ Rp. 2000.000,00 ≧ Rp. 2000.000,00 Tamat Diploma (D1/D2/D3/D4)

≧ Rp. 2000.000,00 ≧ Rp. 2000.000,00 Tamat SLTA/MA
> Rp. 500.000,00 - Rp. 1000.000,00 > Rp. 500.000,00 - Rp. 1000.000,00 Tamat SLTA/MA 081253089910
Rp 0 s.d 500.000,00 Rp 0 s.d 500.000,00 Tamat SD/MI 082353549598
Rp 0 s.d 500.000,00 082246511938
Rp 0 s.d 500.000,00 085849072946
Rp 0 s.d 500.000,00 08125152543
> Rp. 500.000,00 - Rp. 1000.000,00 > Rp. 500.000,00 - Rp. 1000.000,00 Tamat Diploma (D1/D2/D3/D4) 083879266713
≧ Rp. 2000.000,00 ≧ Rp. 2000.000,00 Tamat Diploma (D1/D2/D3/D4) 085250789464
≧ Rp. 2000.000,00 ≧ Rp. 2000.000,00 Tamat SLTP/MTS 081350999428
Rp 0 s.d 500.000,00 Rp 0 s.d 500.000,00 Tamat SD/MI 082153939684
> Rp. 1000.000,00 - Rp. 1.500.000,00 > Rp. 1000.000,00 - Rp. 1.500.000,00 Tamat Diploma (D1/D2/D3/D4) 081256169478
> Rp. 500.000,00 - Rp. 1000.000,00 082255375417
> Rp. 1000.000,00 - Rp. 1.500.000,00 > Rp. 1000.000,00 - Rp. 1.500.000,00 Tamat S1/S2/S3 085349990977
> Rp. 500.000,00 - Rp. 1000.000,00 > Rp. 500.000,00 - Rp. 1000.000,00 Tamat SLTA/MA
≧ Rp. 2000.000,00 ≧ Rp. 2000.000,00 Tamat Diploma (D1/D2/D3/D4) 081233115143
≧ Rp. 2000.000,00 ≧ Rp. 2000.000,00 Tamat SD/MI 085849072909
> Rp. 1. 500.000,00 - Rp. 2000.000,00 > Rp. 1. 500.000,00 - Rp. 2000.000,00 Tamat SLTP/MTS 085246969838
Rp 0 s.d 500.000,00 08135067854
> Rp. 500.000,00 - Rp. 1000.000,00 > Rp. 500.000,00 - Rp. 1000.000,00 Tamat SLTP/MTS
Rp 0 s.d 500.000,00 Rp 0 s.d 500.000,00 Tamat SD/MI
Kategori (20-59 Pendapatan/bulan (Rp) ?
Nama Lengkap Usia (Tahun)
tahun: Dewasa) Pekerjaan Note : Diisi dengan nominal take
Sesuai KTP Note : Berupa Angka
(60+:Lansia) home pay/bulan
Wuda Qoyimaten Dewasa 27 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00

Siti Rachmah Dewasa 22 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Hasni Dewasa 31 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
hasni Dewasa 31 Pegawai Swasta > Rp. 500.000,00 - Rp. 1000.000,00
rumiati Dewasa 41 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Roro Rini Budi Sayekti Dewasa 28 Wiraswasta > Rp. 1000.000,00 - Rp. 1.500.000,00
Yulita Yustriana Dewasa 42 PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD ≧ Rp. 2000.000,00
Kurniawati Dewasa 35 Pegawai Swasta ≧ Rp. 2000.000,00
Parwiyati Dewasa 42 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Siti Rohani Dewasa 31 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Eka Ermawati Dewasa 25 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Rina Rahmaniah Dewasa 29 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Suparmi Dewasa 38 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Ayu Fitriana Dewasa 31 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00

indah wulandari Dewasa 32 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Hasrian Dewasa 28 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
badriyah Dewasa 39 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Supriyanti Dewasa 29 Pegawai Swasta > Rp. 1. 500.000,00 - Rp. 2000.000,00
Endah Tri Lestari Dewasa 33 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Dinda Aswati Dewasa 33 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Nita rohmawati Dewasa 34 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Sri Ningtiyas Dewasa 38 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Dewi Endang Lestari Dewasa 34 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Lilis norsari Dewasa 46 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Eet Rohaeti Dewasa 44 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Faiza Dewasa 47 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
sri kusmiati Dewasa 28 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Surati Dewasa 44 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Dewi Endang Lestari Dewasa 34 Pegawai Swasta ≧ Rp. 2000.000,00
Sitiani Dewasa 35 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Yuliana Dewasa 28 Petani/Buruh Tani/Pekerja Kebun/Buruh/So Rp 0 s.d 500.000,00
Mariani Dewasa 45 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Yayuk Minggarwaty Dewasa 36 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Annisa Apriliani Dewasa 28 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Nur Halimatus Sa'diyah Dewasa 29 Wiraswasta > Rp. 500.000,00 - Rp. 1000.000,00
Annisa Dewasa 29 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Nur Indah Sari Dewasa 31 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Suci Rianita Dewasa 31 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Wahyu Rahayu Dewasa 34 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Fransiska genoveva pelung Dewasa 22 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Sri Wahyuni Dewasa 36 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Bunga Nanda Pratiwi Dewasa 29 Pegawai Swasta Rp 0 s.d 500.000,00
Upi Puji Wijayanti Dewasa 44 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Anisa saputri Dewasa 30 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Nur Indah Sari Dewasa 28 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Imah rahmawati Dewasa 27 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Sundari ambarwati Dewasa 36 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Sahriana A Dewasa 38 Petani/Buruh Tani/Pekerja Kebun/Buruh/So Rp 0 s.d 500.000,00
Nor Rodiyani Dewasa 39 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
nurlinda wati Dewasa 38 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Suarni Dewasa 45 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
081255402521 Dewasa 39 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Hertina Dewasa 33 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Ririn Fitriani Dewasa 34 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Nopita Agustina Dewasa 38 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00
Sukatri Dewasa 33 Wiraswasta > Rp. 1000.000,00 - Rp. 1.500.000,00
Indeks Masa Tubuh 2. Apakah terdapat
Tinggi badan (cm) Berat Badan (Kg) 1. Kepemilikan Buku
Pendidikan terakhir Ibu (Kg/m2) pendampingan ibu
Note: Berupa angka Note: Berupa angka KIA?
Note: Berupa angka hamil ?
Tamat Diploma (D1/D2/D3/D4 158 58 23.2 Ada Pernah

Tamat SLTA/MA 157 37 15 Ada Pernah
Tamat SLTA/MA 165 67 24.6 Ada Pernah
Tamat SLTP/MTS 150 50 22.2 Ada Tidak Pernah
Tamat SLTA/MA 160 76 29.7 Ada Tidak Pernah
Tamat SLTP/MTS 155 58 24.1 Ada Pernah

Tamat SLTP/MTS 158 70 28 Ada Pernah
Tamat S1/S2/S3 158 73 29.2 Ada Pernah
Tamat Diploma (D1/D2/D3/D4 150 55 24.4 Tidak ada Pernah
Tamat SD/MI 150 56 24.9 Ada Tidak Pernah
Tamat S1/S2/S3 150 52 23.1 Tidak ada Tidak Pernah
Tamat S1/S2/S3 157 40 16.2 Ada Pernah
Tamat SD/MI 150 50 22.2 Ada Tidak Pernah
Tidak/belum pernah sekolah 155 54 22.5 Ada Tidak Pernah
5. Alternatif lain
4. Apakah selama 6. Berapa usia 7. Berapa kali ibu 7. Berapa kali ibu
yang digunakan oleh
masa kehamilan, ibu kandungan ibu saat memeriksakan memeriksakan
3. Pemeriksaan ibu hamil untuk
memeriksakan pertama kali kehamilan oleh kehamilan oleh
antenatal care bagi memeriksakan
kehamilan ke memeriksakan tenaga kesehatan? tenaga kesehatan?
ibu hamil? kehamilannya (jika
dokter/bidan/perawat kehamilan (bulan)? [Usia kehamilan 0 – 3 [Usia kehamilan 4 – 6
tidak ke fasilitas
? Note : Berupa Angka bulan] bulan]
kesehatan)?
Pernah Ya Tersedia fasilitas kesehatan 2 1-5 kali 1-5 kali

Pernah Ya Tersedia fasilitas kesehatan 1.5 1-5 kali >5 kali
Tidak Pernah Ya Tersedia fasilitas kesehatan 3 1-5 kali 1-5 kali
Pernah Ya Tersedia fasilitas kesehatan 2 >5 kali 1-5 kali
Pernah Ya Tersedia fasilitas kesehatan 1.5 1-5 kali 1-5 kali

Pernah Tidak Praktek bidan 1 1-5 kali 1-5 kali
Pernah Ya Tersedia fasilitas kesehatan 1.1 >5 kali 1-5 kali
Pernah Ya Tersedia fasilitas kesehatan 3 1-5 kali >5 kali
Tidak Pernah Tidak Rumah sakit 1 1-5 kali 1-5 kali
Pernah Ya Tersedia fasilitas kesehatan 1.5 >5 kali 1-5 kali
Pernah Ya Tersedia fasilitas kesehatan 4 1-5 kali
Pernah Ya Tersedia fasilitas kesehatan 4 1-5 kali
Pernah Ya Tersedia fasilitas kesehatan 2 >5 kali >5 kali
7. Berapa kali ibu
memeriksakan 8. Selama masa kehamilan, apakah ibu mendapat 9. Apakah selama 10. Ukuran Lingkar Lengan Atas (LILA)
kehamilan oleh tenaga jenis pemeriksaan berikut ini (bagi ibu yang masa kehamilan, ibu ibu pada saat hamil (cm)?
kesehatan? [Usia memeriksakan kehamilan pada
Pengukuran tinggi badan, Penimbangan berat badan, tenaga mendapatkan Note: Berupa angka dan berdasarkan
kehamilan 7 – Pengukuran kesehatan)?
tekanan darah, Pengukuran lingkar imunisasi Tetanus? buku KIA atau catatan kehamilan ibu
melahirkan] Pengukuran tinggi badan, Penimbangan berat badan,
lengan atas, Pengukuran
Pengukuran tinggi
tekanan darah, rahim, Pengukuran
Pengukuran lingkar
letakatas,
lengan janin,Pengukuran
Perhitungantinggi
denyut jantung
rahim, janin,
Pengukuran
1-5 kali letak janin, Konseling kehamilan
Perhitungan denyut jantung janin, Ya 23
Pengukuran tinggi badan, Penimbangan berat badan,
>5 kali Pengukuran
Pengukuran Konseling
tinggi badan,
tekanan kehamilan
Penimbangan
darah, Perhitungan berat badan,
denyut Tidak 27
Pengukuran
Pengukuran tinggi badan,
tekanan Penimbangan
darah, Pengukuran berat badan,
lingkar
1-5 kali Pengukuran
Pengukuran tinggi jantung
badan,
tekanan janin
Penimbangan
lingkar Ya 30
Pengukuran tekanan tinggi
darah, rahim, Pengukuran
Pengukuran lingkar
1-5 kali Pengukuran lengan
letakatas,
janin, atas,
tinggi Konseling kehamilan
badan, Penimbangan
Perhitungan denyut berat
jantung badan,
janin, Tidak 23.5
lengan
Pengukuran Pengukuran
tekanan tinggi
darah, rahim,
lingkar
1-5 kali Pengukuran
letakatas, Konseling
tinggi badan,
janin,Pengukuran kehamilan
Penimbangan
Perhitungantinggi
denyut berat
jantung badan,
janin, Ya 33
lengan
Pengukuran tekanan darah, rahim,
lingkar
1-5 kali Pengukuran
letakatas,
janin, Konseling
tinggi
Perhitungan kehamilan
badan, Penimbangan
denyut berat
jantung badan,
janin, Ya 27
lengan
tekanan tinggi
darah, rahim,
lingkar
1-5 kali Pengukuran
letakatas,
janin, Konseling
tinggi
badan, Penimbangan
denyut berat
jantung badan,
janin, Ya 24
lengan
tekanan tinggi
darah, rahim,
lingkar
1-5 kali letakatas, Konseling
Perhitungantinggi
denyut jantung janin, Ya 27
lengan
Pengukuran tinggi badan, rahim,
Penimbangan Pengukuran
berat badan,
1-5 kali Pengukuran
letak janin, Konseling
tinggi kehamilan
badan, Penimbangan
jantung badan,
janin, Tidak 23
Pengukuran
Pengukuran tekanan
tekanan darah,
darah, Pengukuran
Pengukuran lingkar
lingkar
1-5 kali Pengukuran
lenganatas,
atas, Konseling
tinggi kehamilan
badan, Penimbangan
Pengukuran letak rahim, berat badan,
janin, Perhitungan Tidak 23.2
lengan
tekanan tinggi
darah, Pengukuran Pengukuran
lingkar
1-5 kali letakatas, denyut jantung
janin,Pengukuran
Perhitungan janinjantung janin,
denyut Ya 26
lengan tinggi rahim, Pengukuran
1-5 kali letak janin, Konseling
1-5 kali Pengukuran Konseling
tekanan kehamilan
darah, Pengukuran lingkar Ya 28
Pengukuran lingkar
at badan, Pengukuran1-5
tekanan
kali darah, Pengukuran
Pengukuran
letak lingkar
janin,tinggi lengan
badan,
Perhitungan atas, Pengukuran
Penimbangan
denyut berat
jantung tinggi rahim, Pengukuran
badan,
janin, 22 jantung janin, Konseling kehamilan
Ya letak janin, Perhitungan denyut
darah, rahim,
lingkar
1-5 kali letakatas, Konseling kehamilan
janin,Pengukuran
1-5 kali Pengukuran
tinggi kehamilan
badan, Penimbangan
Perhitungan denyut jantung berat badan,
janin, Ya 27
Pengukuran
Pengukuran tinggi badan,
tekanan Penimbangan
lingkar
1-5 kali Pengukuran
Pengukuran Konseling
tinggi badan,
tekanan kehamilan
Penimbangan
lingkar Ya 27
Pengukuran lingkar
1-5 kali lengan
Pengukuran atas,
letakatas,
janin, Perhitungan
tinggi denyutjantung
badan, Penimbangan
Perhitungan denyut jantung
beratjanin
badan,
janin, Ya 22
lengan
tekanan tinggi
Pengukuran lingkar
1-5 kali Pengukuran
tinggi badan,
Penimbangan
Perhitungantinggi
denyut berat
jantung badan,
janin, Ya 23
lengan
lingkar
1-5 kali Pengukuran
letakatas,
janin, Konseling
tinggi
badan, Penimbangan
denyut berat
jantung badan,
janin, Ya 28
lengan
tekanan tinggi
darah, rahim,
lingkar
1-5 kali Pengukuran
letakatas,
janin, Konseling
tinggi
badan, Penimbangan
denyut berat
jantung badan,
janin, Tidak 35
lengan
tekanan tinggi
darah, rahim,
lingkar
janin,Pengukuran
lengan
Pengukuran tinggi badan, tinggi rahim,
berat badan,
1-5 kali Pengukuran
tinggi kehamilan
badan, Penimbangan
jantung badan,
janin, Tidak 27
Pengukuran
Pengukuran tekanan
tekanan darah,
darah, Pengukuran
Pengukuran lingkar
lingkar
1-5 kali lengan atas, Konseling
Perhitungankehamilan
lengan atas, Pengukuran tinggi rahim, Pengukuran
1-5 kali Konseling kehamilan
letak janin, Perhitungan denyut jantung janin, Ya 24
1-5 kali Konseling kehamilan Ya 24
Pengukuran
Pengukuran tekanan
tinggi badan, darah, Pengukuran
Penimbangan lingkar
berat badan,
Pengukuran lingkar
Pengukuran
letakatas,tinggi badan,
janin,Pengukuran Penimbangan
Perhitungantinggi denyut berat
jantung badan,
janin,
lengan
PengukuranPengukuran
lingkar
janin,Pengukuran
1-5 kali letak janin, Konseling
Perhitungan kehamilan Ya 26
Pengukuran tekanan darah, denyut jantung
Pengukuran janin,
tinggi rahim,
letak janin, kehamilan denyut jantung
Perhitungan Ya 22
Pengukuran
Pengukuran tinggi
tinggi badan,
badan, Penimbangan
Penimbangan berat
berat badan,
badan,
1-5 kali Pengukuran
Pengukuran janin,
tinggi Konseling
badan,
tekanan kehamilan
Penimbangan
lingkar Ya 27
Pengukuran
Pengukuran tekanan
tekanan darah,
darah, Pengukuran
Pengukuran lingkar
lingkar
1-5 kali Pengukuran
lenganatas, tinggi
atas, lengan
badan,
Pengukuran atas janin, Perhitungan
Penimbangan
letak berat badan, Tidak 27
lengan
tekanan tinggi
Pengukuran lingkar
1-5 kali denyut
Pengukuran
letak jantung
tinggi
janin, janin,Penimbangan
badan,
Perhitungan Konseling
denyut kehamilan
berat
jantung badan,
janin, Tidak 27
lengan atas,
tekanan tinggi
darah, rahim,
lingkar
>5 kali Pengukuran
letakatas,
janin, Konseling
tinggi
badan, Penimbangan
denyut berat
jantung badan,
janin, Tidak 27
lengan
tekanan tinggi
darah, rahim,
lingkar
1-5 kali letakatas, Konseling
Perhitungantinggi denyut jantung janin, Ya 23
lengan
Penimbangan berat badan, rahim,
tekanan
1-5 kali Pengukuran
letak Konseling
tinggi badan,
janin, Perhitungan kehamilan
Penimbangan
denyutatas, berat
jantung badan,
janin, Ya 28
darah, Pengukuran
Pengukuran lingkar
tekanan lengan
lingkar
1-5 kali Pengukuran
tinggi rahim, Konseling
tinggi kehamilan
badan, Penimbangan
Pengukuran letak rahim, berat badan,
janin, Perhitungan Ya 26
darah, PengukuranPengukuran
lingkar
1-5 kali denyut
Pengukuran
letakatas,jantung
tinggi
janin, janin, Konseling
badan, Penimbangan
Perhitungan denyut kehamilan
berat
jantung badan,
janin, Ya 25
lengan
tekanan tinggi
darah, rahim,
lingkar
1-5 kali Pengukuran
tinggi badan,
Penimbangan
Perhitungantinggi denyut berat
jantung badan,
janin, Ya 21
lengan
lingkar
janin,Pengukuran
Perhitungan denyut jantung janin, Tidak 27
lengan
Pengukuran tinggi badan, tinggi rahim,
berat badan,
1-5 kali Pengukuran
tinggi badan,
Penimbangan
denyut berat
jantung badan,
janin, Ya 21
Pengukuran tekanan
Pengukuran tekanan darah,
darah, Pengukuran tinggi
Pengukuran lingkar rahim,
letak kehamilan
janin, Perhitungan denyut jantung Tidak 33
lengan atas,
berat tinggi
badan, rahim,
tekanan
1-5 kali Pengukuran janin,
tinggi
letakPengukuran
janin, Konseling
badan,
Penimbangan
denyut berat
jantung badan,
janin, Tidak 24
darah,
Pengukuran tekanan tinggi rahim,
darah, Pengukuran
Pengukuran letak
lingkar
1-5 kali Pengukuran
janin, PerhitunganKonseling
tinggi badan,
denyut kehamilan
Penimbangan
jantung janin,berat badan,
Konseling Ya 27
Pengukuran lingkar
1-5 kali letak janin, kehamilan
lengan atas,
berat tinggi
badan, rahim,
tekanan
1-5 kali Pengukuran
tinggi badan,
Penimbangan
denyutatas, berat
jantung badan,
janin, Ya 30
darah, Pengukuran
Pengukuran lingkar
tekanan lengan
lingkar
1-5 kali Pengukuran
tinggi rahim, Konseling
tinggi badan, kehamilan
Penimbangan
Pengukurantinggiletak rahim, berat badan,
janin, Perhitungan Tidak 24
Pengukuran tekanan darah, PengukuranPengukuran
lingkar
1-5 kali denyut
letak jantung
janin, janin, Konseling
Perhitungan denyut kehamilan
jantung janin, Tidak 31
lengan
Pengukuran atas, Pengukuran
tinggi badan, tinggi rahim,
berat badan,
1-5 kali Konseling
letak janin, tekanan
Pengukuran
Pengukuran tinggi badan, darah, Pengukuran
Penimbangan lingkar
berat badan,
denyut jantung lingkar
janin, Ya 38
Pengukuran
Pengukuran tinggi tekanan
badan, darah, Pengukuran
Penimbangan berat badan,
1-5 kali Konseling
lengan atas,tekanan
janin, Ya 18.5
Pengukuran
Pengukuran tinggi darah, Pengukuran
badan, Penimbangan berat badan,
1-5 kali Konseling
lengan atas,tekanan
janin, Ya 22
Pengukuran
Pengukuran tinggi darah, Pengukuran
badan, Penimbangan berat badan,
>5 kali Konseling
lengan atas,tekanan
janin, Tidak 25
Pengukuran
Pengukuran tinggi badan, darah, Pengukuran
Penimbangan berat badan,
Pengukuran
Pengukuran tekanan
tinggi badan, darah, Pengukuran
Penimbangan lingkar
berat badan,
1-5 kali lengan Konseling
atas, Pengukuran kehamilan
letak janin, Perhitungan Ya 24
Pengukuran tekanan darah, Pengukuran lingkar
1-5 kali denyut
lengan jantung
atas, janin, Konseling
Pengukuran letak janin,kehamilan
Perhitungan Tidak 27
1-5 kali denyut jantung janin, Konseling kehamilan Ya 27
14. Apakah selama
12. Apakah selama
11. Pemberian 13. Jumlah tablet masa kehamilan, ibu 15. Jika ya, risiko
masa kehamilan, ibu
LILA Normal >23,5 tambahan asupan tambah darah yang memiliki risiko tinggi mana saja yang
mendapatkan tablet
gizi bagi ibu hamil? dikonsumsi? mengalami masalah terjadi pada ibu?
tambah darah?
kehamilan?
Tidak Normal Pernah Ya <10 tablet/bulan Tidak Tidak ada risiko

Normal Pernah Tidak Tidak diberikan tablet Fe Tidak Tidak ada risiko
Normal Pernah Ya >10 tablet/bulan Tidak Tidak ada risiko
Normal Pernah Ya <10 tablet/bulan Tidak Tidak ada risiko
Tidak Normal Pernah Ya >10 tablet/bulan Riwayat Ya
hipertensi dan penyakit kronis lainnya (DM,keganasan, dll)
Tidak Normal Tidak Pernah Ya >10 tablet/bulan Tidak Tidak ada risiko
Tidak Normal Pernah Ya >10 tablet/bulan Tidak Tidak ada risiko

Tidak Normal Tidak Pernah Ya >10 tablet/bulan Tidak Tidak ada risiko
Normal Pernah Tidak Tidak diberikan tablet Fe Riwayat Ya
Normal Pernah Ya >10 tablet/bulan Riwayat Ya
Normal Pernah Ya >10 tablet/bulan Ya Usia <20 tahun & >35 tahun
Normal Tidak Pernah Ya >10 tablet/bulan Riwayat Ya
Normal Tidak Pernah Ya >10 tablet/bulan Tidak Tidak ada risiko
Tidak Normal Pernah Tidak Tidak diberikan tablet Fe Ya
Ibu dengan Kurang Energi Kronik (KEK)Anemia
Normal Pernah Ya <10 tablet/bulan Ya
Ibu dengan Kurang Energi Kronik (KEK)Anemia
Normal Tidak Pernah Ya >10 tablet/bulan Tidak Tidak ada risiko
Normal Pernah Ya >10 tablet/bulan Riwayat Ya
"Jumlah balita usia 0 - 59
Jumlah anggota Usia balita (bulan)
16. Apakah ibu bulan (dalam 1 KK) ?
17. Fasyankes yang 18. Metode rumah tangga (Dalam yang terdata dalam
melahirkan di jika ada silahkan lanjutkan
dimaksud? persalinan ibu? 1 KK) Rumah Tangga?
fasyankes? pengisian kuesioner A1
Note :Berupa angka Note: Berupa angka
Note : Berupa Angka"
Ya RS Swasta Normal 3 1 47
Ya Klinik Normal 3 1 19
Ya RS Swasta Operasi caesar 4 1 3
Ya RS Pemerintah Normal 4 1 60
Ya Klinik Operasi caesar 4 1 39
Ya RS Pemerintah Operasi caesar 4 1 36
Ya Praktik bidan mandiri Normal 4 1 44
Ya RS Swasta Operasi caesar 4 1 7.5
Ya Klinik Operasi caesar 4 1 18
Ya Puskesmas/Pustu/Pusling Operasi caesar 4 2 2
Ya Puskesmas/Pustu/Pusling Normal 1 1 48
Berdasarkan usia Berdasarkan berat
Jenis kelamin balita Usia kelahiran Berat badan lahir
Anak ke berapa? kelahiran tersebut badan lahir tersebut
yang terdata dalam (bulan)? (kg)?
Note : Berupa Angka apakah bisa bisa dikategorikan
Rumah Tangga Note : Berupa Angka Note: Berupa Angka
dikategorikan? sebagai
Perempuan 1 9 Non Prematur 2.5 Tidak BBLR

Laki-laki 1 9 Non Prematur 3 Tidak BBLR
Perempuan 2 8 Non Prematur 3 Tidak BBLR
Laki-laki 1 9 Non Prematur 2.8 Tidak BBLR

Perempuan 3 8 Non Prematur 1.7 BBLR
Laki-laki 2 9 Non Prematur 2.4 BBLR
Perempuan 3 9 Non Prematur 2.1 BBLR
Berat badan menurut
umur (BB/U) anak
Panjang badan lahir Berat badan saat ini Tinggi badan saat ini Standar Berat badan
Riwayat penyakit usia 0-60 bulan
(cm) ? (kg)? (cm) ? menurut umur (BB/U)
infeksi [Berat badan sangat
Note : Berupa Angka Note : Berupa Angka Note : Berupa Angka anak usia 0-60 bulan
kurang (severely
underweight)]
50 15 100 Tidak ada riwayat penyakitBerat badan normal

47 11.4 78 Diare Berat badan normal
50 7 63 Tidak ada riwayat penyakitBerat badan kurang
49 7.6 50 Tidak ada riwayat penyakitBerat badan normal
49 5.2 58.5 Tidak ada riwayat penyakitBerat badan normal
45 17 80 Diare Berat badan kurang

49 18 109 ISPA Berat badan normal
49 15 9 Tidak ada riwayat penyakit berat badan lebih
48 18.2 100 Tidak ada riwayat penyakit berat badan lebih
52 4.3 56 Tidak ada riwayat penyakitBerat badan kurang
52 15 120 Diare Berat badan sangat kurang < - 3SD
43 7.2 65.5 Diare Berat badan normal
48 7.7 73 Diare Berat badan sangat kurang < - 3SD
50 14 60 Diare Berat badan kurang
Berat badan menurut Berat badan menurut
Berat badan menurut
umur (BB/U) anak umur (BB/U) anak Riwayat imunisasi Balita
umur (BB/U) anak Observasi pemberian
usia 0-60 bulan usia 0-60 bulan Note: Berdasarkan mendapatkan
usia 0-60 bulan imunisasi (cek buku KIA):
[Berat badan kurang [Resiko berat badan Buku KIA imunisasi
[Berat badan normal]
(underweight)] lebih]
-2SD s.d +1SD Hepatitis B (HBO) : > - 7 hari, BCG

Lengkap
dan Polio -1 : >1 bulan,
Ya DPT/HB1 dan Polio 2 : >2 bulan, DPT/HB2 dan Polio 3 : >3 b
-2SD s.d +1SD
Hepatitis B (HBO) : > - 7 hari, BCG dan Polio
Lengkap
-1 : >1 bulan, DPT/HB1
Ya dan Polio 2 : >2 bulan, DPT/HB2 dan Polio 3 : >3 bulan, DPT
- 3SD s.d <-2SD Lengkap Ya Hepatitis B (HBO) : > - 7 hari
-2SD s.d +1SD Hepatitis B (HBO)
Lengkap
: > - 7 hari, BCG dan
Ya Polio -1 : >1 bulan, DPT/HB1 dan Polio 2 : >2 bulan, DPT/HB2
Lengkap
- 3SD s.d <-2SD Hepatitis B (HBO) : > - 7 hari, BCG dan Polio
Lengkap
-2SD s.d +1SD
Lengkap
-2SD s.d +1SD
Lengkap
Lengkap
-2SD s.d +1SD
Lengkap
-2SD s.d +1SD
Lengkap
-2SD s.d +1SD
Lengkap
- 3SD s.d <-2SD BCG dan Polio -1 : >1 bulan,Lengkap
DPT/HB1 dan PolioYa 2 : >2 bulan, DPT/HB2 dan Polio 3 : >3 bulan, DPT/HB3 dan Polio
-2SD s.d +1SD

Lengkap
-2SD s.d +1SD
Lengkap
-2SD s.d +1SD Hepatitis B (HBO) : > - 7 hari,
Tidak
BCGlengkap
-2SD s.d +1SD
Lengkap
- 3SD s.d <-2SD Lengkap Ya Hepatitis B (HBO) : > - 7 hari
-2SD s.d +1SD
Lengkap
-2SD s.d +1SD
Hepatitis B (HBO) : > - 7 hari, BCG danTidak
Poliolengkap
-2SD s.d +1SD
Lengkap
Lengkap
-2SD s.d +1SD
Lengkap
Hepatitis B (HBO)>: >
+1SD
- 7 hari, BCG dan Polio
Lengkap
-2SD s.d +1SD BCG dan Polio -1 : >1 bulan,Lengkap
-2SD s.d +1SD Tidak lengkap Tidak
-2SD s.d +1SD
Lengkap
> +1SD Tidak lengkap Hepatitis
Ya B (HBO) : > - 7 hari, DPT/HB1 dan Polio 2 : >2 bulan
+1SD
Lengkap
- 3SD s.d <-2SD Lengkap Hepatitis
Ya B (HBO) : > - 7 hari, BCG dan Polio -1 : >1 bulan
-2SD s.d +1SD Tidak lengkap ya Hepatitis B (HBO) : > - 7 hari
Lengkap
Lengkap
-2SD s.d +1SD Lengkap Hepatitis
Ya B (HBO) : > - 7 hari, BCG dan Polio -1 : >1 bulan
-2SD s.d +1SD
Lengkap
Tidak
BCGlengkap
Lengkap
Lengkap Ya Hepatitis B (HBO) : > - 7 hari
-2SD s.d +1SD
Lengkap
Tidak
BCGlengkap
-2SD s.d +1SD
Lengkap
- 3SD s.d <-2SD Hepatitis B (HBO) : > Tidak
- 7 hari,
lengkap
BCG dan Polio -1Ya : >1 bulan, DPT/HB1 dan Polio 2 : >2 bulan, DPT/HB2 dan Polio 3
Lengkap
+1SD
Lengkap
> +1SD TidakHepatitis
lengkap B (HBO) : > Ya- 7 hari, BCG dan Polio -1 : >1 bulan, DPT/HB1 dan Polio 2 : >2 b
-2SD s.d +1SD
Lengkap
+1SD
Lengkap
-2SD s.d +1SD
Lengkap
-2SD s.d +1SD
Lengkap
-2SD s.d +1SD
Lengkap
-2SD s.d +1SD
Lengkap
-2SD s.d +1SD
Lengkap
-2SD s.d +1SD
Lengkap
-2SD s.d +1SD
Lengkap
2. Siapa yang
1. Apakah sesaat 3. Jika tidak
membantu ibu 1. Apakah ibu hanya 2. Jika tidak, apa
setelah bayi ibu diberikan ASI, jenis
untuk 3. Berapa lama bayi memberikan ASI alasan ibu tidak
lahir, bayi makanan apa yang
melaksanakan ibu berada di sampai usia anak 6 memberikan ASI
didekapkan ke dada ibu berikan kepada
inisiasi menyusui dekapan ibu setelah bulan? selama 6 bulan?
ibu? anak?
dini? dilahirkan (Menit)?
Note: Berupa Angka
Ya Bidan 5 Ya Diberikan ASI Diberikan ASI
Tidak Tidak IMD 0 Ya Diberikan ASI Diberikan ASI
Ya Perawat 15 Ya Diberikan ASI Diberikan ASI
Ya Dokter 5 Ya Diberikan ASI Diberikan ASI

Ya Bidan 5 Tidak Repot ASI tidak keluar Susu formula
Tidak Tidak IMD 0 Tidak Repot ASI tidak keluar Susu formula
Tidak Tidak IMD 0 Tidak Repot ASI tidak keluar Susu formula
Ya Bidan 10 Tidak Repot ASI tidak keluar
Nasi yang dilumatkan/bubur nasi
Ya Orang tua 5 Tidak Ibu dalam keadaan sakit Susu formula
Ya Bidan 15 Tidak faktor kerja Susu formula
Ya Dokter 10 Tidak Repot ASI tidak keluar Bubur saring
5. Berapa lama ibu
4. Berapa kali ibu
memberikan ASI 6. Berapa usia anak 2. Frekuensi
memberikan ASI 7. Apakah sampai 1. Pada usia berapa,
dalam 1 kali waktu ibu ketika pertama pemberian makan
dalam 1 hari kepada sekarang anak ibu anak diberikan
pemberian (payudara kali diberikan utama dalam sehari
anak ibu, saat usia masih makanan
kanan-kiri) makanan/minuman (kali/hari)?
bayi 0-6 bulan (8 - 12 mengkonsumsi ASI? pendamping ASI?
menit/setiap kali selain ASI (bulan)? Note : Berupa Angka
kali) kali/hari?
pemberian ASI?
8-12 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Tidak >6 bulan 3 kali/hari
8-12 kali/hari <5 menit >6 bulan Ya >6 bulan 3 kali/hari
<8 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Ya >6 bulan 3 kali/hari
8-12 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Ya >6 bulan 3 kali/hari
>12 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Tidak >6 bulan 2 kali/hari
8-12 kali/hari <5 menit >6 bulan Tidak >6 bulan 2 kali/hari
<8 kali/hari <5 menit >6 bulan Tidak >6 bulan 2 kali/hari
8-12 kali/hari <5 menit >6 bulan Tidak >6 bulan 2 kali/hari
8-12 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Tidak <6 bulan 3 kali/hari
>12 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Ya >6 bulan 3 kali/hari
Tidak diberikan ASI Tidak diberikan ASI <6 bulan Tidak >6 bulan 2 kali/hari
Tidak diberikan ASI Tidak diberikan ASI >6 bulan Tidak >6 bulan 3 kali/hari
>12 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Tidak >6 bulan 1 hari/kali
8-12 kali/hari 5-30 menit <6 bulan Tidak <6 bulan 2 kali/hari
>12 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Tidak <6 bulan 2 kali/hari
Tidak diberikan ASI Tidak diberikan ASI <6 bulan Tidak >6 bulan 3 kali/hari
<8 kali/hari 5-30 menit <6 bulan Ya >6 bulan 3 kali/hari
<8 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Ya >6 bulan 3 kali/hari
Tidak diberikan ASI Tidak diberikan ASI <6 bulan Tidak <6 bulan 3 kali/hari
<8 kali/hari <5 menit >6 bulan Tidak >6 bulan 4 kali/hari
8-12 kali/hari 5-30 menit <6 bulan Tidak >6 bulan 3 kali/hari
>12 kali/hari >30 menit >6 bulan Ya >6 bulan 3 kali/hari
<8 kali/hari <5 menit <6 bulan Ya >6 bulan 3 kali/hari
2. Jika tidak, sampai
3. Jenis makanan usia berapa anak 3. Alasan Ibu tidak
1. Apakah anak
apa yang diberikan diberikan ASI memberikan ASI 1. Sumber
mendapatkan ASI 2. Sumber protein :
kepada anak ketika lanjutan (diatas usia lanjutan (selama 2 karbohidrat :
sampai usia 2 tahun?
usianya > 6 bulan? 6 bulan)? tahun) ?
Note: Berupa Angka
Makanan yang
Bubur saring
dikonsumsi anggota Ya Nasi
Kentang/umbi-umbian Daging dan olahannya
Daging dan
keluarga lainnya Ya Ibunya lainnya Ayam dan olahannya
olahannya, Ayam dan
Buah dan bubur saring Tidak 7 memberhentikan
Ibunya Nasi
Kentang/umbi-umbian olahannya
Daging dan
Buah dan bubur saring Tidak 12 memberhentikan lainnya
Kentang/umbi-umbian Telur
olahannya, Ayam dan
Bubur saring Ya lainnya
Daging dan
Bubur saring Ya lainnya Ayam dan olahannya
olahannya,
DagingAyam
dan dan
Buah dan bubur saring Ya Nasi olahannya
olahannya,
DagingAyam
dan dan
Bubur saring Ya Nasi olahannya
olahannya, Ayam dan
Bubur kasar Tidak 18 ASI tidak keluar Nasi olahannya
Daging dan
Bubur saring Ya Nasi Ayam dan olahannya
olahannya, Ayam dan
Bubur saring Ya Nasi
Buah dan bubur saring Ya Nasi Telur
Anak sudah tidak ingin
Buah dan bubur saring Tidak 6 ASI Nasi
Daging dan
Bubur saring Tidak 17 ASI tidak keluar lainnya Ayam dan olahannya
Kentang/umbi-umbian olahannya,
DagingAyam
dan dan
Bubur saring Ya lainnya olahannya
olahannya, Ayam dan
Buah dan bubur saring Tidak 17 ASI tidak
Ibunyakeluar Nasi olahannya
Daging dan
Buah dan bubur saring Tidak 20 memberhentikan Nasi
Kentang/umbi-umbian Daging dan Ayam
olahannya, olahannya
dan
Bubur saring Tidak 17 ASI tidak keluar lainnya olahannya
Bubur saring Ya Anak sudah tidak ingin Nasi Tempe/tahu
Kacang-kacang/
Biskuit Tidak 11 ASI Nasi
Kentang/umbi-umbian kedelai
Biskuit Ya lainnya Telur
Bubur kasar Ya Nasi Tempe/tahu
Kacang-kacang/
Daging dan
Buah dan bubur saring Ya Anak sudah tidak ingin Nasi kedelai
olahannya, Ayam dan
Bubur saring Tidak 18 ASI Nasi olahannya
Bubur kasar Ya Nasi Telur
Biskuit Ya Nasi
Daging dan
olahannya, Ayam dan
Buah dan bubur saring Ya Nasi olahannya
Buah dan bubur saring Tidak 18 ASI tidak
Ibunyakeluar Nasi
Makanan yang
Bubur saring
dikonsumsi anggota Tidak 18 memberhentikan lainnya Daging dan olahannya
keluarga lainnya Tidak 11 ASI tidak keluar Nasi Ayam dan olahannya
Bubur saring Ya Nasi Ayam dan olahannya
Bubur saring Ya Nasi Daging dan olahannya
Bubur saring Tidak 14 Karna sakit Nasi Daging dan olahannya
Bubur saring Tidak 11 ASI tidak keluar Nasi Daging dan olahannya
Bubur kasar Ya Nasi Ayam dan olahannya
Buah dan bubur saring Ya Nasi
Kentang/umbi-umbian Tempe/tahu
Bubur saring Ya lainnya Daging dan olahannya
Biskuit Tidak 10 Karna sakit Nasi
Kentang/umbi-umbian Tempe/tahu
Bubur saring Ya lainnya Daging dan olahannya
Biskuit Ya Nasi Daging dan olahannya
Biskuit Ya Nasi Ayam dan olahannya
Buah dan bubur saring Ya Mie dan olahannya Telur
Buah dan bubur saring Ya Nasi Ayam dan olahannya
Buah dan bubur saring Tidak 14 ASI tidak keluar Mie dan olahannya Daging dan olahannya
Buah dan bubur saring Tidak 15 ASI tidak keluar Mie dan olahannya Daging dan olahannya
Biskuit Ya Nasi Tempe/tahu
Buah dan bubur saring Ya Nasi Daging dan olahannya
Bubur kasar Tidak 15 ASI tidak keluar Nasi Daging dan olahannya
Buah dan bubur saring Ya Nasi Ayam dan olahannya
Makanan yang
Buah dan bubur
dikonsumsi saring
anggota Tidak 20 ASI tidak keluar Mie dan olahannya Tempe/tahu
keluarga lainnya Ya Nasi Telur
Bubur kasar Ya Nasi Daging dan olahannya
5. Buah-buahan :
1. Siapakah yang 2. Seberapa sering
Sebutkan jenis buah-
3. Sumber lemak : 4. Sayuran : mengasuh anak ibu orang tua bersama
buahan yang sering
dirumah? anaknya dirumah?
dikonsumsi?
Ibu/Ayah/orang tua
Minyak Kacang panjang Pisang kandung ibu balita Selalu
Mentega Kol Pepaya Ibu balita tua
Ibu/Ayah/orang Selalu
Minyak Bayam Pisang kandung ibu balita BersamaSelalu
jika sepulang
Minyak Bayam Pisang Ibu balita tua
Ibu/Ayah/orang kerja
Minyak Sawi pakcoy Semangka kandung ibu balita Selalu
Minyak Brokoli, dll (sayuran hijau) Pisang Ibu balita tua
Ibu/Ayah/orang BersamaSelalu
jika sepulang
Minyak Kacang panjang Semangka kandung ibu balita
Ibu/Ayah/orang tua kerja
Bersama jika sepulang
Minyak Kangkung Anggur kandung ibu balita kerja
Minyak Bayam pepaya Ibu balita Selalu
Minyak Bayam Pepaya Ibu balita tua
Minyak Kol Pisang kandung ibu balita Selalu
Mentega Brokoli, dll (sayuran hijau) Pisang Ibu balita Selalu
Mentega Bayam Pisang Ibu balita Selalu
Ibu/Ayah/orang tua
Mentega Kacang panjang Semangka kandung ibu balita Selalu
Minyak Brokoli, dll (sayuran hijau) Pepaya Ibu balita tua
Minyak Sawi pakcoy Pisang kandung ibu balita
Ibu/Ayah/orang tua Selalu
Mentega Wortel Semangka kandung ibu balita
Minyak Bayam Pisang kandung ibu balita
Minyak Bayam Buah Naga kandung ibu balita Selalu
Minyak Bayam Semangka Ayah balita tua
Minyak Bayam Pisang kandung ibu balita Selalu
Minyak Wortel Jeruk Ibu balita Selalu
Mentega Jagung Pisang Ayah balita BersamaSelalu
jika sepulang
Mentega Brokoli, dll (sayuran hijau) Pepaya Pengasuh tua
Ibu/Ayah/orang kerja
Minyak Bayam Apel kandung ibu balita
Minyak Jagung Pepaya kandung ibu balita Selalu
Minyak Sawi pakcoy pisang Ayah balita Selalu
Minyak Bayam anggur Ibu balita ibu
Ibu/Ayah/mertua Selalu
Mentega Kacang panjang Apel balita Selalu
Minyak Sawi pakcoy Jeruk Ibu balita tua
Minyak Bayam Jeruk kandung ibu balita Selalu
Minyak Bayam pisang Ibu balita Selalu
Mentega Bayam Buah naga Ibu balita Selalu
Minyak Sawi pakcoy Buah Naga Ibu balita Selalu
Minyak Kacang panjang Semangka Ibu balita tua
Minyak Bayam Pepaya kandung ibu balita Selalu
Minyak Kol Buah Naga Ibu balita Selalu
Minyak Bayam Pepaya Ibu balita Selalu
Minyak Brokoli, dll (sayuran hijau) Jeruk Ibu balita ibu
Ibu/Ayah/mertua Selalu
Minyak Kol Semangka balita Selalu
Mentega Sawi pakcoy Jeruk Ibu balita Selalu
Mentega Kangkung Jeruk Ayah balita Selalu
Minyak Bayam Semangka Ibu balita Selalu
Minyak Sawi pakcoy Pisang Ibu balita tua
Minyak Wortel Jeruk kandung ibu balita Selalu
Mentega Sawi pakcoy Pisang Ibu balita Selalu
Minyak Kol Pisang Ibu balita tua
Minyak Sawi pakcoy pisang kandung ibu balita
Minyak Jagung pisang Ibu/Ayah/orang tua BersamaSelalu
kandung ibu balita jika sepulang
Minyak Bayam pisang kandung ibu balita
Ibu/Ayah/orang tua kerja
Minyak Sawi pakcoy pisang kandung ibu balita Selalu
Minyak Kangkung Pisang Ayah balita Selalu
Minyak Bayam Pisang Ibu balita
Minyak Brokoli, dll (sayuran hijau) pisang kandung ibu balita Selalu
Minyak Wortel Pisang Ibu balita Selalu
Minyak Bayam Pisang Ibu balita Selalu
5. Apabila anak tidak
3. Apakah orang tua 4. (Bagi yang usia
menyukai makanan Berdasarkan
selalu menjaga anaknya >6 bulan),
tertentu, apakah 6. Apabila anak sakit, Pemeriksaan
kebersihan diri dan apakah orang tua Penyakit bawaan
orang tua selalu kemana orang tua Kesehatan Terakhir,
kebersihan tangan menyiapkan sendiri orang tua
menyiapkan menu membawa anaknya? tekanan darah dalam
setiap kali kontak makanan untuk
makanan alternatif kategori?
dengan anak? anaknya?
untuk anak?
Selalu Selalu Selalu Dokter

Kadang-kadang Selalu Kadang-kadang Dokter
Selalu Selalu Selalu Diobati sendiri
Kadang-kadang Selalu Selalu Dokter
Selalu Selalu Selalu Bidan Normal Tidak ada
Kadang-kadang Selalu Selalu Bidan
Selalu Selalu Tidak pernah Dokter
Selalu Selalu Kadang-kadang Dokter
Kadang-kadang Selalu Kadang-kadang Bidan
Kadang-kadang Selalu Kadang-kadang Diobati sendiri
Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Dokter
Selalu Kadang-kadang Kadang-kadang Dokter
Kadang-kadang Selalu Kadang-kadang Dokter Normal Tidak ada

Kadang-kadang Selalu Selalu Diobati sendiri
Selalu Selalu Selalu Bidan
Tidak pernah Selalu Kadang-kadang Diobati sendiri
Kadang-kadang Selalu Kadang-kadang Bidan
Selalu Selalu Selalu Puskesmas Tidak normal Tidak ada
Kadang-kadang Selalu Kadang-kadang Diobati sendiri
Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Bidan Normal Tidak ada
Kadang-kadang Selalu Selalu Bidan Normal Tidak ada
Kadang-kadang Selalu Selalu Bidan
Kadang-kadang Selalu Kadang-kadang Dokter
Selalu Selalu Tidak pernah Bidan
Selalu Selalu Selalu Perawat
Tidak pernah Selalu Tidak pernah Dokter
Selalu Selalu Selalu Puskesmas
Kadang-kadang Selalu Selalu Dokter Normal Tidak ada
Selalu Kadang-kadang Kadang-kadang Diobati sendiri
Tidak pernah Selalu Selalu Diobati sendiri Normal Tidak ada
Selalu Kadang-kadang Kadang-kadang dibawa ke puskesmas Normal Tidak ada
Kadang-kadang Selalu Selalu Diobati sendiri
Selalu Selalu Kadang-kadang Diobati sendiri
Kadang-kadang Selalu Kadang-kadang Perawat Normal Tidak ada
Kadang-kadang Selalu Kadang-kadang Perawat Normal Tidak ada
Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Dokter
Mendapat
Apakah ada penyakit Jenis penyakit Pemeriksaan Berapakah usiamu
pendampingan dan
menular tertentu menular yang Reproduksi (baik pria Pemeriksaan alergi saat menstruasi
edukasi calon
yang diderita? diderita? atau Wanita) pertama?
pasangan usia subur
Tidak ada Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah
Tidak ada Pernah Tidak pernah Tidak pernah
Tidak ada Tidak pernah Pernah Tidak pernah 8-15 tahun
Tidak ada Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah 8-15 tahun

Tidak ada Tidak pernah Tidak pernah Pernah 8-15 tahun

Apakah kamu pernah
mengalami keputihan
dengan gejala
sebagai berikut :
1. Cairan keputihan
berbeda warna, bau,
Apakah menstruasi Apakah pada saat atau tekstur dari Pemberian Tablet Fe
Apakah memiliki 1. Apakah anda
kamu teratur setiap menstruasi disertai biasanya Tambah Darah Bagi
kebiasaan sarapan? merokok saat ini?
bulan? nyeri perut hebat? 2. Cairan keputihan (Remaja Putri)?
keluar lebih banyak
dari biasanya
3. Gatal di area
kewanitaan
4. Rasa terbakar di
sekitar vagina
Mantan perokok
Tidak pernah merokok
Ya Tidak Tidak Tidak pernah Pernah
Ya Ya Tidak Tidak pernah Pernah

Ya Tidak Tidak Pernah Pernah

Tidak Ya Ya Tidak pernah Pernah
Tidak Tidak Tidak Pernah Pernah

1. Apakah Anda 2. Berapa usia 3. Apa yang
2. Jenis rokok apa 4. Jenis minuman
3. Bagaimana pola pernah pertama kali menyebabkan Anda
yang Anda gunakan beralkohol apa yang
merokok Anda? mengonsumsi mengonsumsi mengonsumsi
saat ini? dikonsumsi?
Alkohol? Alkohol? Alkohol?
Tidak Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah


1. Kepemilikan 3. Akses jalan dari 4. Kendala dalam
2. Keberadaan fasilitas pelayanan 5. Alat transportasi yang digunakan
BPJS/askes rumah menuju ke mengakses
kesehatan (fasyankes) terdekat? untuk mengakses fasyankes?
keluarga? fasyankes? fasyankes?
Ada Puskesmas Lempake Mudah Tidak ada Kendaraan bermotor pribadi


Ada Puskesmas Lempake Sulit Banjir Kendaraan bermotor pribadi
Tidak ada Puskesmas Lempake Mudah Tidak ada Kendaraan bermotor pribadi
Tidak ada Puskesmas Lempake Mudah Tidak ada Kendaraan bermotor pribadi
1. Jenis sarana air
6. Jarak rumah 1. Aktivitas edukasi 2. Frekuensi 3. Metode yang
utama yang
dengan fasyankes pencegahan Stunting kegiatan edukasi digunakan petugas
digunakan rumah
(km)? oleh petugas yang dilakukan oleh dalam kegiatan
tangga untuk
Note: Berupa Angka kesehatan? petugas kesehatan? edukasi?
kebutuhan minum?
5 km Pernah Sebulan sekali Penyuluhan kelompok Air ledeng/PDAM

3 km Pernah Sebulan sekali Penyuluhan kelompok Air isi ulang
5 km Tidak pernah Tidak Pernah Tidak Pernah Air isi ulang
Air ledeng
1 km Tidak pernah Tidak Pernah Tidak Pernah Aireceran/membeli
kemasan bermerk
3 km Pernah Sebulan sekali Penyuluhan kelompok Sumur bor
6 km Pernah 3-4 bulan sekali Penyuluhan kelompok Air pegunungan
4 km Pernah 3-4 bulan sekali Penyuluhan kelompok Air isi ulang

4 km Pernah 3-4 bulan sekali Penyuluhan kelompok AirAir
isiisi ulangair
ulang,
3 km Tidak pernah Tidak Pernah Tidak Pernah rebusan
5 km Pernah Sebulan sekali Penyuluhan kelompok sumber pegunungan
6 km Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Air isi ulang
4 km Tidak pernah Sebulan sekali Penyuluhan kelompok Air ledeng/PDAM
5 km Pernah 6 bulan sekali Penyuluhan kelompok Air isi ulang
4 km Pernah 3-4 bulan sekali Penyuluhan kelompok Sumur gali
4 km Pernah Sebulan sekaliPenyuluhan kelompok, posyanduAir ledeng/PDAM
2 km Pernah 6 bulan sekali Posyandu lansia Air isi ulang
3 km Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Air kemasan bermerk
2 km Pernah Sebulan sekali Ketuk pintu/Door to door Air ledeng/PDAM
3 km Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak Pernah Air ledeng/PDAM
2 km Tidak pernah Tidak Pernah Tidak Pernah Air ledeng/PDAM
2 km Pernah Sebulan sekali Penyuluhan kelompok Air ledeng/PDAM
2 km Tidak pernah Sebulan sekali Penyuluhan kelompok Air ledeng/PDAM
2. Jenis sarana air utama yang
digunakan rumah tangga untuk 1. Keberadaan jamban di rumah?
kebutuhan masak, mandi, cuci/kakus?
Air ledeng Air ledeng/PDAMSumur bor,

eceran/membeli Ada
Sumur gali Ada
Air ledeng eceran/membeli Sumur bor Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Sumur gali Ada
Air ledeng/PDAM, Air pegunungan Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air ledeng/PDAM Ada

Air ledeng/PDAM
Air ledeng/PDAM, PAH (Penampungan Air Ada
Hujan), air galon Air ledeng
Air isi ulang, Air ledeng/PDAM, Ada
eceran/membeli Sumur bor, Sumur gali Ada
Air ledeng/PDAM Ada
air danau Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air isi ulang,AirAirledeng/PDAM
ledeng eceran/membeli Ada
Sumur bor Ada
Sumur gali Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air bor Ada
Air isi ulang, Air ledeng/PDAM Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air ledeng/PDAM Ada
PAH (Penampungan Air Hujan) Ada
Air isi ulang, Air Mata aireceran/membeli
ledeng Ada
Sumur bor Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air isi ulang Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air isi ulang Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Sumur gali Ada
Air ledeng/PDAM Ada
Air isi ulang, Sumur gali Ada
Sumur gali Ada
Sumur gali Ada
Airulang,
Air isi ledeng/PDAM, Sumur gali
Air ledeng/PDAM, PAH Ada
(Penampungan Air Hujan) Ada
Sumur gali Ada
Air isi ulang,AirAirledeng/PDAM
ledeng eceran/membeli Ada
Sumur bor Ada
3. Jika tidak memiliki jamban
keluarga, di mana ibu dan 4. Bagaimana cara
2. Jenis jamban keluarga yang dimiliki?
anggota keluarga melakukan pembuangan tinja balita ibu?
buang air besar?
Dibuang di sembarang
Jamban leher angsa dengan tangki septic yang memenuhi syarat tempat/tempat sampah
Jamban leher angsa dengan tangki septic yang memenuhi syarat Di timbun
Jamban leher angsa dengan tangki septic yang memenuhi syarat Di timbunjamban
Menggunakan
Jamban leher angsa dengan tangki septic yang memenuhi syarat Dibuangkeluarga
di sembarang
Jamban leher angsa dengan tangki septic yang memenuhi syarat tempat
Dibuang disampah
sembarang
Jamban leher angsa dengan tangki septic yang memenuhi syarat tempat/tempat
Menggunakan sampah
jamban
Jamban leher angsa dengan tangki septic yang memenuhi syarat keluarga
Menggunakan jamban
di sembarang
Menggunakan sampah
jamban
Menggunakan sampah
jamban
Menggunakan sampah
jamban
Menggunakan jamban
di sembarang
Jamban leher angsa dengan tangki septic yang memenuhi syarat TPA jamban
Menggunakan
di sembarang
Jamban leher angsa dengan tangki septic yang memenuhi syarat Di di
Dibuang timbun
sembarang
Menggunakan sampah
jamban
Menggunakan jamban
Jamban leher angsa dengan tangki septic yang memenuhi syarat Di timbunjamban
Menggunakan
di sembarang
Menggunakan sampah
jamban
1. Jenis tempat
1. Tempat pembuangan air limbah utama dari 2. Tempat pembuangan air limbah utama dari pengumpulan/penampungan sampah
kamar mandi/tempat cuci? dapur? basah (Organik) dan sampah kering
(anorganik) di dalam rumah?
Penampungan tertutup Penampungan tertutup Tempat sampah terbuka

Langsung kegot/parit/sungai di sekitar rumah Langsung kegot/parit/sungai di sekitar rumah Tempat sampah terbuka
Langsung kegot/parit/sungai di sekitar rumah Langsung kegot/parit/sungai di sekitar rumah Tempat sampah tertutup
Penampungan tertutup Penampungan terbuka Tempat sampah tertutup
Penampungan tertutup Langsung kegot/parit/sungai di sekitar rumah Tempat sampah tertutup
Langsung kegot/parit/sungai di sekitar rumah Langsung kegot/parit/sungai di sekitar rumah Tempat tertutup,
Tempat sampah sampah terbuka
Tempat sampah
Langsung kegot/parit/sungai di sekitar rumah Langsung kegot/parit/sungai di sekitar rumah terbuka
Penampungan tertutup Penampungan terbuka Tempat sampah tertutup

Penampungan tertutup Penampungan tertutup Tempat sampah tertutup
Langsung kegot/parit/sungai di sekitar rumah Tanpa penampungan (langsung ke tanah) Tempat sampah terbuka
Tempat sampah sampah tertutup
Tempat sampah
Tempat sampah tertutup, Tempat sampah
Penampungan tertutup Penampungan tertutup terbuka
Tanpa penampungan (langsung ke tanah) Tanpa penampungan (langsung ke tanah) Tempat sampah terbuka
Penampungan terbuka Penampungan terbuka Tempat sampah terbuka
Penampungan terbuka Penampungan terbuka Tempat tertutup,
Tempat sampah
Tempat sampah
3. Cara utama dalam menangani sampah rumah
2. Kondisi tempat sampah?
tangga?
Campur menjadi satu antara sampah basah dan kering Dibuang ke TPS (tempat pembuangan sampah)
Campur menjadi satu antara sampah basah dan kering Dibakar
Campur menjadi satu antara sampah basah dan keringDiangkut petugas, Dibuang ke TPS (tempat pembuangan sampah)
Campur menjadi satu antara sampah basah dan keringDiangkut petugas, Dibuang ke TPS (tempat pembuangan sampah)
Terpisah antara sampah basah dan kering Dibuang ke TPS (tempat pembuangan sampah)
Campur menjadi satu antara sampah basah dan kering Diangkut petugas
Terpisah antara sampah basah dan kering Dibakar, Dibuang ke TPS (tempat pembuangan sampah)
Terpisah antara sampah basah dan kering Diangkut petugas
Terpisah antara sampah basah dan kering Dibakar
Campur menjadi satu antara sampah basah dan kering Dibakar, Dibuang ke TPS (tempat pembuangan sampah)
5. Berapa
lama ibu 2. Frekuensi
6. Berapa
memberikan pemberian
usia anak 7. Apakah 1. Pada usia
1. Apakah ASI dalam 1 makan
4. Berapa kali ibu ibu ketika sampai berapa,
Usia balita (bulan) ibu hanya kali waktu utama
memberikan ASI dalam 1 pertama kali sekarang anak
yang terdata dalam memberikan pemberian dalam
hari kepada anak ibu, saat diberikan anak ibu diberikan
Rumah Tangga? ASI sampai (payudara sehari
usia bayi 0-6 bulan (8 - 12 makanan/mi masih makanan
Note: Berupa angka usia anak 6 kanan-kiri) (kali/hari)?
kali) kali/hari? numan mengkonsu pendamping
bulan? menit/setiap Note :
selain ASI msi ASI? ASI?
kali Berupa
(bulan)?
pemberian Angka
ASI?
47 Ya 8-12 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Tidak >6 bulan 3 kali/hari
19 Ya 8-12 kali/hari <5 menit >6 bulan Ya >6 bulan 3 kali/hari
7 Ya <8 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Ya >6 bulan 3 kali/hari
3 Ya 8-12 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Ya >6 bulan 3 kali/hari
37 Ya >12 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Tidak >6 bulan 2 kali/hari
60 Ya 8-12 kali/hari <5 menit >6 bulan Tidak >6 bulan 2 kali/hari
60 Ya <8 kali/hari <5 menit >6 bulan Tidak >6 bulan 2 kali/hari
21 Ya 8-12 kali/hari <5 menit >6 bulan Tidak >6 bulan 2 kali/hari
53 Ya 8-12 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Tidak <6 bulan 3 kali/hari
5 Ya >12 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Ya >6 bulan 3 kali/hari
23 Tidak <8 kali/hari <5 menit <6 bulan Tidak >6 bulan 2 kali/hari
19 Tidak <8 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Tidak >6 bulan 3 kali/hari
36 Ya >12 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Tidak >6 bulan 1 hari/kali
44 Ya 8-12 kali/hari 5-30 menit <6 bulan Tidak <6 bulan 2 kali/hari
1 Tidak <8 kali/hari <5 menit >6 bulan Tidak >6 bulan 2 kali/hari
4 Ya >12 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Tidak <6 bulan 2 kali/hari
36 Tidak <8 kali/hari 5-30 menit <6 bulan Tidak >6 bulan 3 kali/hari
7.5 Ya <8 kali/hari 5-30 menit <6 bulan Ya >6 bulan 3 kali/hari
3 Ya <8 kali/hari 5-30 menit >6 bulan Ya >6 bulan 3 kali/hari
12 Tidak <8 kali/hari 5-30 menit <6 bulan Tidak <6 bulan 3 kali/hari
23 Ya <8 kali/hari <5 menit >6 bulan Tidak >6 bulan 4 kali/hari
1 Ya 8-12 kali/hari 5-30 menit <6 bulan Tidak >6 bulan 3 kali/hari
34 Ya >12 kali/hari >30 menit >6 bulan Ya >6 bulan 3 kali/hari
3 Tidak <8 kali/hari <5 menit <6 bulan Tidak >6 bulan 3 kali/hari
15 Ya <8 kali/hari <5 menit <6 bulan Ya >6 bulan 3 kali/hari
3. Jenis 2. Jika tidak,
makanan 1. Apakah sampai usia
apa yang anak berapa anak
3. Alasan Ibu tidak 1. Sumber
diberikan mendapatka diberikan ASI 2. Sumber 3. Sumber
memberikan ASI lanjutan karbohidrat 4. Sayuran :
kepada anak n ASI lanjutan (diatas protein : lemak :
(selama 2 tahun) ? :
ketika sampai usia usia 6 bulan)?
usianya > 6 2 tahun? Note: Berupa
bulan? Angka
Makanan
yang Daging
dikonsums Kentang/ Daging
dan
Bubur
i anggota umbi- dan
olahannya Kacang
saring
keluarga
Buah dan Ya >24 bulan Nasi
umbian olahannya
Ayam
, Ayamdan Minyak panjang
Kentang/
lainnya
Buahbubur
dan Tidak <24 bulan Ibunya lainnya
umbi- olahannya
dan Mentega Kol
saring
bubur Tidak <24 bulan memberhentikan
Ibunya Nasi
umbian Daging
olahannya Minyak Bayam
Kentang/ dan
Daging
saring
Bubur Tidak <24 bulan memberhentikan lainnya
Diberikan
umbi- Telur
Diberikan Minyak
Diberikan Bayamdll
Diberikan
Brokoli,
olahannya
dan
Daging
Buahsaring
Bubur
dan Tidak <24 bulan ASI
umbian Ayam ASIdan
, Ayam ASI ASI
(sayuran
olahannya
dan
saring
bubur Ya >24 bulan lainnya olahannya
dan
, Ayam Minyak hijau)
Kacang
olahannya
Daging
saring
Bubur Ya >24 bulan Nasi olahannya
dan
, Ayam Minyak panjang
saring Ya >24 bulan Nasi dan
olahannya Minyak Kangkung
Bubur dan
olahannya
kasar
Bubur Tidak <24 bulan ASI tidak keluar Nasi olahannya
Ayam
, Ayamdan Minyak Bayam
Kentang/
saring
Bubur Ya >24 bulan Nasi
umbi- olahannya
dan Minyak Bayamdll
Brokoli,
Buahsaring
Bubur
dan Ya >24 bulan Nasi
umbian olahannya
Ayam dan Minyak Kol
(sayuran
Buahsaring
bubur
dan Ya >24 bulan lainnya olahannya
Daging Mentega hijau)
Kentang/ Daging
saring
bubur Ya >24 bulan Anak sudah tidak ingin umbi-
Nasi Telur
dan Mentega Bayamdll
Kacang
Brokoli,
saring Tidak <24 bulan ASI Nasi dan
olahannya Mentega panjang
Bubur umbian Ayam dan
olahannya (sayuran
saring
Bubur Tidak <24 bulan ASI tidak keluar lainnya
Diberikan Daging
olahannya
Diberikan Minyak
Diberikan hijau)
Diberikan
Buah dan , Ayam
dan
saring
bubur
Buah dan Tidak <24 bulan ASI ASI
dan
Daging ASI ASI
Kentang/ olahannya
saring
bubur Tidak <24 bulan ASI tidak
Ibunyakeluar Nasi
umbi- olahannya
dan
, Ayam Mentega Wortel
saring
Bubur Tidak <24 bulan memberhentikan Nasi
umbian olahannya
dan Minyak Bayam
saring
Bubur Tidak <24 bulan ASI tidak keluar lainnya olahannya
Tempe/
Kacang- Minyak Bayam
Kentang/
saring Ya >24 bulan Anak sudah tidak ingin umbi-
Nasi tahu
kacang/ Minyak Bayam
Biskuit Tidak <24 bulan ASI Nasi
umbian Daging
kedelai Minyak Bayam
Biskuit Ya >24 bulan lainnya dan
Telur Minyak Worteldll
BuahBubur
dan Tempe/
Kacang-
olahannya Brokoli,
kasar
bubur Ya >24 bulan Nasi tahu
kacang/
, Ayam Mentega Jagung
(sayuran
saring
Bubur Ya >24 bulan Anak sudah tidak ingin Nasi kedelai
dan Mentega hijau)
saring
Bubur Tidak <24 bulan ASI Nasi olahannya
Daging Minyak Bayam
Kentang/
kasar Ya >24 bulan Nasi
umbi- Telur
dan Minyak Jagung
Sawi
BuahBiskuit
Bubur
dan Ya >24 bulan Nasi
umbian olahannya
Ayam dan Minyak pakcoy
Makanan
saring
bubur Ya >24 bulan lainnya
Diberikan olahannya
Diberikan Minyak
Diberikan Bayam
Diberikan
Buah dan
yang
saring
bubur Tidak <24 bulan ASI ASI ASI ASI
dikonsums
saring
Bubur
i anggota Tidak <24 bulan ASI tidak
Ibunyakeluar Diberikan Diberikan Diberikan Diberikan
saring
keluarga Tidak <24 bulan memberhentikan ASI
Diberikan ASI
Diberikan ASI
Diberikan ASI
Diberikan
lainnya
Bubur Tidak <24 bulan ASI tidak keluar ASI ASI
Ayam dan ASI ASI
saring
Bubur Tidak <24 bulan Nasi
Diberikan olahannya
Diberikan Mentega Diberikan
Daging Diberikan Bayam
saring
Bubur Tidak <24 bulan ASI ASI
dan
Daging ASI ASI
Kacang
saring
Bubur Tidak <24 bulan Karna sakit Nasi olahannya
dan Minyak panjang
Buahsaring
Bubur
dan Tidak <24 bulan ASI tidak keluar Nasi olahannya
Ayam dan Minyak Bayam
kasar
bubur Tidak <24 bulan Nasi olahannya
Tempe/ Minyak Kol
saring Tidak <24 bulan Nasi tahu Minyak Bayam
Bubur Diberikan
Kentang/ Diberikan Diberikan Diberikan
saring Tidak <24 bulan ASI
umbi- ASI
Tempe/
Daging ASI ASI
Biskuit
Bubur Tidak <24 bulan Karna sakit Nasi
umbian tahu
dan
Daging Minyak Kol
Sawi
saring Tidak <24 bulan lainnya olahannya
dan Mentega pakcoy
Biskuit Tidak <24 bulan Nasi olahannya
Ayam dan Mentega Kangkung
BuahBiskuit
Bubur
dan Tidak <24 bulan Nasi
Diberikan olahannya
Diberikan Minyak
Diberikan Bayam
Diberikan
saring
bubur Tidak <24 bulan ASI
Diberikan ASI
Diberikan ASI
Diberikan ASI
Diberikan
Buahsaring
Bubur
dan Tidak <24 bulan ASI
Diberikan ASI
Diberikan ASI
Diberikan ASI
Diberikan
Buahsaring
bubur
dan Tidak <24 bulan ASI AyamASIdan
Daging ASI ASI
saring
bubur
Buah dan Ya >24 bulan MieNasi
dan olahannya
dan
Daging Minyak Kol
Sawi
saring
bubur Tidak <24 bulan ASI tidak keluar olahannya
Mie dan olahannya
dan Minyak pakcoy
Buahsaring
dan Tidak <24 bulan ASI tidak keluar olahannya olahannya
Tempe/
Daging Minyak Jagung
Biskuit
bubur Tidak <24 bulan Nasi tahu
dan
Daging Minyak Bayam
Sawi
Makanan
saring
Bubur Ya >24 bulan Nasi olahannya
dan Minyak pakcoy
Buah dan
yang
kasar
bubur
Buah dan Tidak <24 bulan ASI tidak keluar Nasi olahannya
Ayam dan Minyak Kangkung
Brokoli, dll
dikonsums
saring
bubur
i anggota Ya >24 bulan MieNasi
dan olahannya
Tempe/ Minyak Bayam
(sayuran
saring
keluarga Tidak <24 bulan ASI tidak keluar olahannya tahu
Daging Minyak hijau)
lainnya
Bubur Ya ≤24 bulan Nasi Telur
dan Minyak Wortel
kasar Ya ≤24 bulan Nasi olahannya Minyak Bayam
5. Buah-
buahan :
Sebutkan
jenis buah-
buahan
yang sering
dikonsumsi
?
Pisang
Pepaya
Pisang
Pisang
Diberikan
ASI
Pisang
Semangk
a
Anggur
pepaya
Pepaya
Pisang
Pisang
Pisang
Semangk
a
Pepaya
Diberikan
ASI
Semangk
a
Pisang
Buah
Naga
Semangk
a
Pisang
Jeruk
Pisang
Pepaya
Apel
Pepaya
pisang
anggur
Diberikan
ASI
Diberikan
ASI
Diberikan
ASI
Buah
naga
Diberikan
ASI
Semangk
a
Pepaya
Buah
Naga
Pepaya
Diberikan
ASI
Semangk
a
Jeruk
Jeruk
Semangk
a
Diberikan
ASI
Diberikan
ASI
Diberikan
ASI
Pisang
pisang
pisang
pisang
pisang
Pisang
Pisang
pisang
Pisang
Pisang

Tabulasi Terbaru Kelompok 11 (RT 40-43)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tabulasi Terbaru Kelompok 11 (RT 40-43)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Waktu Data Data RT

pengumpulan data Kelompok Note: (Alamat responden : RT/RW, Dusun,

11/15/2023 11 40 Jl. Sukorejo RT 40 Andi Heppi Wahyuni

11/18/2023 11 41 Jl. Sido Mukti RT 41 Yuniar Nur Latifah

Fakhtul mujib Dewasa 31 Wiraswasta

Ahmed Khomeini Irvan Dewasa 31 Pegawai Swasta

Agus Sastrio Purnomo Dewasa 47 Wiraswasta

Roni Haryanto Dewasa 35 Pegawai Swasta

Rama Kurniawan Dewasa 39 Wiraswasta

≧ Rp. 2000.000,00 ≧ Rp. 2000.000,00 Tamat SLTA/MA 085234436776

≧ Rp. 2000.000,00 ≧ Rp. 2000.000,00 Tamat Diploma (D1/D2/D3/D4)

Wuda Qoyimaten Dewasa 27 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00

Ayu Fitriana Dewasa 31 Ibu Rumah Tangga (IRT) Rp 0 s.d 500.000,00

Tamat Diploma (D1/D2/D3/D4 158 58 23.2 Ada Pernah

Tamat Diploma (D1/D2/D3/D4 154 50 21.1 Ada Pernah

Pernah Ya Tersedia fasilitas kesehatan 2 1-5 kali 1-5 kali

Pernah Ya Tersedia fasilitas kesehatan 1 1-5 kali 1-5 kali

Tidak Normal Pernah Ya <10 tablet/bulan Tidak Tidak ada risiko

Tidak Normal Pernah Ya >10 tablet/bulan Tidak Tidak ada risiko

Perempuan 1 9 Non Prematur 2.5 Tidak BBLR

Laki-laki 5 9 Non Prematur 3 Tidak BBLR

50 15 100 Tidak ada riwayat penyakitBerat badan normal

35 11.6 113 Tidak ada riwayat penyakitBerat badan normal

-2SD s.d +1SD Hepatitis B (HBO) : > - 7 hari, BCG

-2SD s.d +1SD

Ya Dokter 5 Ya Diberikan ASI Diberikan ASI

Selalu Selalu Selalu Dokter

Selalu Selalu Kadang-kadang Dokter

Tidak ada Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

Tidak ada Pernah Tidak pernah Tidak pernah

Tidak ada Tidak pernah Pernah Tidak pernah 8-15 tahun

Tidak ada Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

Tidak ada Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

Tidak ada Tidak pernah Tidak pernah Pernah 8-15 tahun

Tidak pernah merokok

Ya Tidak Tidak Tidak pernah Pernah

Ya Ya Tidak Tidak pernah Pernah

Ya Tidak Tidak Pernah Pernah

Tidak pernah merokok

Tidak pernah merokok

Tidak Tidak Tidak Pernah Pernah

Tidak Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

Tidak Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

Tidak Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

Tidak Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

Ada Puskesmas Lempake Mudah Tidak ada Kendaraan bermotor pribadi

Ada Puskesmas Lempake Mudah Tidak ada Kendaraan bermotor pribadi

5 km Pernah Sebulan sekali Penyuluhan kelompok Air ledeng/PDAM

5 km Tidak pernah Tidak Pernah Tidak Pernah Air isi ulang

Air ledeng Air ledeng/PDAMSumur bor,

Air ledeng/PDAM Ada

Penampungan tertutup Penampungan tertutup Tempat sampah terbuka

Penampungan tertutup Penampungan terbuka Tempat sampah tertutup

Anda mungkin juga menyukai