020

PEDOMAN
PRAKTIK KERJA PROFESI (PKP)
ROTASI GIZI KLINIK
SUB ROTASI RSUD AL IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

PRODI PENDIDIKAN PROFESI DIETISIEN

JURUSAN GIZI
POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
2021
PEMBELAJARAN METODE
DARING
PROGRAM STUDI

1
 VISI DAN MISI
PRODI PENDIDIKAN PROFESI DIETISIEN
JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

Visi:
Menjadi Program Studi Pendidikan Profesi Dietisien yang Unggul dalam Terapan Dietetika Kuliner,
berkarakter dan berdaya saing Internasional

• Unggul :
Memiliki keunggulan dalam pemanfaatan bahan lokal dan pemberdayaan masyarakat untuk
meningkatkan derajat kesehatan serta memiliki daya saing di pasar kerja baik Nasional maupun
Internasional dalam bidang terapan Dietetika Kuliner
• Berkarakter :
Memiliki karakter melayani dengan hati, kejujuran, kepemimpinan, bekerja dalam tim dan wira
usaha (entrepreneurship)
• Berdaya saing Internasional :
Lulusan berkualitas dan dapat bersaing serta berorientasi kepada standar mutu Internasional
• Dietetika Kuliner :
Modifikasi pangan kearah diet sehat tanpa mengubah citarasa dan penampilan artistik, dan
memanfaatkan komponen bioaktif yang terkandung dalam pangan tersebut.

Misi:
1. Menyelenggarakan pendidikan Profesi Dietisien dengan unggulan terapan Dietetika Kuliner yang
profesional
2. Menyelenggarakan penelitian terapan Dietetika Kuliner
3. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat dengan berbasis
hasil penelitian terapan Dietetika Kuliner
4. Menjalin kemitraan untuk peningkatan pelaksanaan Tridarma Perguruan Tinggi dan
pendayagunaan lulusan
Menghasilkan lulusan yang memiliki karakter : bekerja dengan hati, berjiwa kepemimpinan dan
wira usaha (entrepreneurship)
5. Mengembangkan kompetensi dosen.

2
KATA PENGANTAR

3
 PEDOMAN PRAKTIK KERJA PROFESI (PKP)
ROTASI GIZI KLINIK PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DIETISIEN
SUB ROTASI RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa Barat

A. Pendahuluan
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan Pasal
11 Ayat (9) diperlukan tenaga kesehatan Nutrisionis dan Dietisien dalam menjawab tantangan
permasalahan gizi dan dietetik di Indonesia. Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Bandung
merupakan institusi yang mendidik tenaga kesehatan profesional dalam bidang gizi, baik
Nutrisionis dan Dietisien.

Berdasarkan Naskah Akademik Pendidikan Profesi Dietisien, Kurikulum Pendidikannya

disusun untuk membentuk Dietisien yang kompeten melakukan asuhan gizi di rumah sakit,
asuhan gizi di masyarakat, dan manajemen penyelenggaraan makanan. Untuk menjadi Dietisien
yang kompeten dalam asuhan gizi di rumah sakit, mahasiswa profesi Dietisien harus melakukan
PKP di rumah sakit pada rotasi Gizi Klinik. Rotasi Gizi Klinik merupakan satu tahap kegiatan
untuk meningkatkan kompetensi calon Dietisien dalam memecahkan masalah gizi dan dietetik
berdasarkan evidence based practice. Tahapan ini diperlukan untuk mendapatkan kemampuan
dan ketrampilan calon Dietisien dalam menyelesaikan masalah gizi dan dietetik di rumah sakit
menggunakan pendekatan Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT).

B. Deskripsi Sub Rotasi

Praktik Kerja Profesi Rotasi Gizi Klinik Sub Rotasi RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa Barat
meliputi Asuhan Gizi Penyakit Dalam, Asuhan Gizi Ibu dan Anak, dan Asuhan Gizi Bedah.
Kegiatan pada sub rotasi ini meliputi: profesionalisme, manajemen pelayanan gizi ruang
rawat/bangsal, asuhan gizi, dan laporan kasus.

C. Capaian Capaian Pembelajaran Lulusan dan Pembelajaran Mata Kuliah

Capaian Pembelajaran Lulusan dan Capaian Pembelajaran Mata Kuliah yang akan dicapai
selama PKP di RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa Barat adalah sebagai berikut :

Capaian Pembelajaran Lulusan

1. Mampu memimpin koordinasi kegiatan pelayanan gizi diantara pemberi pelayanan dengan
menunjukan sikap positif yang penuh empati serta mampu berkomunikasi efektif dengan
mengaplikasikan ilmu komunikasi, managemen, humaniora, dan sosial sebagai bentuk
perilaku profesional termasuk etika profesi serta kemampuan untuk berkolaborasi dan
bekerja secara harmonis, bertanggung jawab, mandiri dan toleransi dengan menunjukkan
kompetensi profesional ahli gizi selama melaksanakan tugas bersama tim multidisiplin (CPL
1.1.5-S5-KU7-PK5,6,7,8-KK4,6)
2. Mampu melakukan komponen pelayanan gizi dalam forum diskusi tim medis untuk tindakan
dan rencana rawat jalan pasien dalam pelayanan konseling, edukasi gizi, dan dietetic
dengan mengomunikasikan pemikiran/argumen atau karya inovasi berdasarkan pemikiran
logis, kritis, sistematis, dan kreatif serta menunjukkan kemampuan berkolaborasi dan bekerja
secara harmonis dengan tim multidisiplin dalam mengaplikasikan ilmu terkait gizi pada NCP,
MNT, Nutrition Support sebagai wujud untuk peningkatan mutu kehidupan (CPL 1.1.6/S3/KU
2,10/PK 1-9/KK1,2,6)
4
3. Mampu melakukan praktek kegizian sesuai dengan nilai-nilai dan kode etik profesi gizi
dengan menerapkan berbagai bidang ilmu terkait gizi untuk menyusun dan mengelola
pelayanan gizi sebagai dietisien secara mandiri pada berbagai kondisi dengan sikap positif
penuh empati,bertanggungjawab, menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam rangka
peningkatan mutu kehidupan berdasarkan Pancasila (CPL 1.1.9/S 2,3/KU.10/PK.1-9/KK 2,4)
4. Mengakses data, sumber pustaka, bahan pendidikan untuk pasien, data komsumen, dan
informasi lainnya dari sumber yang kredible, dalam mengaplikasikan ilmu terkait gizi serta
melakukan riset terapan di bidang pelayanan gizi untuk mengembangkan profesionalisme
dan mengambil keputusan dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan gizi dan mutu
kehidupan dengan penuh tanggung jawab dan akuntabel sesuai kode etik dan standar
profesi gizi (CPL 5.8.2/S 3,9/KU 10/PK 1-9/KK 2,3)
5. Mampu mengembangkan dan mengukur pengaruh dari pelayanan dan praktek kegizian
dengan mengaplikasikan ilmu gizi, ilmu pangan, biomedik, patofisiologi, komunikasi,
manajemen, humaniora, sosial, dan seni kuliner dalam NCP, MNT, Nutrition Support,
Nutrition Surveillance secara bertanggung jawab dan mandiri, untuk meningkatkan mutu
kehidupan serta mutu sumber daya (CPL 1.1.1 /S 3,9/ KU 6/ PK 1-9/ KK 2)
6. Mampu melakukan asuhan gizi (Nutritional Care Process) dan menggunakan bahasa gizi
terstandar untuk berbagai setting (individu, kelompok dan populasi dengan usia
dan status kesehatan bervariasi dalam kasus komplikasi maupun non komplikasi),
yang mengaplikasikan bidang ilmu yang sesuai (ilmu gizi, ilmu pangan, biomedik,
patofisiologi, komunikasi, manajemen, humaniora, sosial, dan seni kuliner dalam NCP, MNT,
Nutrition Support, Nutrition Surveillance), dengan sistem pendokumentasian
data,penyimpanan, audit, pengamanan dan kemudahan untuk ditemukan kembali pada
proses selanjutnya, serta menjunjung tinggi nilai kemanusiaan untuk peningkatan mutu
kehidupan berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa, Pancasila serta sesuai dengan kode etik
profesi gizi.( CPL 1.1.2/S 1,2,3/KU 10,13/PK 1-9/KK 2)
7. Mampu mengembangkan dan menerapkan rencana pemberian makanan peralihan yang
diputuskan secara independen berdasarkan pemikiran logis, kritis, sistematis, dan kreatif
dengan bekerja sama dengan profesi lain dalam rangka peningkatan mutu kehidupan
dengan mengaplikasikan ilmu terkait gizi dalam bentuk NCP, MNT, Nutririon Support secara
tepat, cost effective sesuai perkembangan ilmu (CPL 1.1.3/S 3/KU 2,10/PK 1-9/KK 1, 2)
8. Mampu melakukan monitoring dan evaluasi asupan zat gizi parenteral sesuai dengan
kebutuhan gizi klien yang diputuskan secara independen berdasarkan pemikiran logis, kritis,
sistematis, dan kreatif dengan bekerja sama dengan profesi lain dalam rangka peningkatan
mutu kehidupan dengan mengaplikasikan ilmu terkait gizi dalam bentuk NCP, MNT, Nutririon
Support secara tepat, cost effective sesuai perkembangan ilmu (CPL 1.1.4/S 3/KU 2,10/PK 1-
9/KK 1,2)
9. Mampu berkomunikasi efektif dan bersikap positif penuh empati dalam pelayanan konseling,
edukasi gizi, dan dietetik untuk penanganan masalah gizi individu, kelompok, dan masyarakat
untuk membantu perubahan perilaku dengan menerapkan prinsip-prinsip ilmu komunikasi
dan menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, kepercayaan, dan pendapat
atau temuan orisinal orang lain serta mengomunikasikan pemikiran/argument atau karya
inovasi yang bermanfaat bagi pengembangan profesi dan kewirausahaan, yang dapat
dipertanggungjawabkan secara ilmiah dan etika untuk menyusun dan mengelola pelayanan
gizi sebagai dietisien secara mandiri pada berbagai kondisi (CPL 2.2.1/S 8/KU 3/PK 5/KK 4)
10. Mampu berkomunikasi efektif dalam pelayanan konseling, edukasi gizi, dan dietetik untuk
penanganan masalah gizi individu, kelompok, dan masyarakat demi membantu perubahan
perilaku dengan bersikap positif yang penuh empati dalam menyampaikan
pemikiran/argument atau karya inovasi dengan mengaplikasikan ilmu terkait gizi dalam NCP,
MNT, Nutrition Support berdasarkan nilai kemanusiaan (CPL 2.6.5/S 2/KU 3/PK 1-9/KK 4)
11. Mampu mengembangkan dan mengukur pengaruh dari pelayanan dan praktek kegizian
dengan membuat keputusan yang independen, berdasarkan pemikiran logis, kritis, sistematis,
dan kreatif dengan mengaplikasikan ilmu terkait gizi dalam NCP, MNT, Nutrition Support
dengan menyusun dan mengelola pelayanan gizi sebagai dietisien secara mandiri pada

5
 berbagai kondisi untuk peningkatan mutu kehidupan berdasarkan Pancasila (CPL 3.3.1/S
3/KU 2/PK 1-9/KK 2)

Capaian Pembelajaran Mata Kuliah

1. Mampu bersikap profesional sebagai Ahli Gizi (calon Dietisien)
2. Mampu melakukan skrining gizi menggunakan instrumen skrining yang tepat sesuai kondisi
pasien pada kasus Penyakit Dalam, Ibu dan Anak, Bedah
3. Mampu mengelola manajemen pelayanan gizi ruang Penyakit Dalam, Ibu dan Anak, Bedah
4. Mampu melakukan Nutrition Care Process (NCP) pada pasien Rawat Inap Penyakit Dalam,
Ibu dan Anak, Bedah
5. Mampu menyusun laporan kasus prioritas Penyakit Dalam, Ibu dan Anak, Bedah termasuk
mempresentasikannya.

D. Beban Studi dan Alokasi Waktu Praktik Kerja Profesi

Beban studi dan alokasi waktu PKP rotasi Gizi Klinik pada sub Rotasi RSUD Al Ihsan
Provinsi Jawa Barat, sebagai berikut:

No Mata Kuliah Beban Studi Perhitungan Waktu

(sks)
1 Asuhan Gizi Penyakit Dalam
2 Asuhan Gizi Ibu dan Anak
3 Asuhan Gizi Bedah
3 3 x 16 TM x 170 menit = 8160 menit
= 136 jam = 18 hari
= 3 minggu (Senin sd Sabtu)
1 1 x 16 TM x 170 menit = 2720 menit
= 45.33 jam = 6 hari
= 1 minggu (Senin sd Sabtu)
1 1 x 16 TM x 170 menit = 2720 menit
= 45.33 jam = 6 hari
= 1 minggu (Senin sd Sabtu)

E. Peserta, Dosen Pembimbing (DP) dan Instruktur Klinik/Pembimbing Lahan (CI)

1. Peserta
Peserta PKP Rotasi Gizi Klinik adalah mahasiswa Prodi Pendidikan Profesi Dietisien Jurusan
Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung semester 2 (dua) tahun akademik 2021/2022.

2. Dosen Pembimbing (DP) dan Instruktur Klinik/Pembimbing Lahan (CI)

Dosen Pembimbing (DP) Rotasi Gizi Klinik adalah dosen/staf pengajar Prodi Profesi Dietisien
Jurusan Gizi yang telah mendapat sertifikat Registered Dietisien (RD) dan/atau ditunjuk oleh
Ketua Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung.
Tugas DP:
a. Memberikan arahan kepada mahasiswa terkait kompetensi yang harus dicapai.
b. Memantau mahasiswa dalam mencapai kompetensi.
c. Memberikan bimbingan kepada mahasiswa terkait tugas-tugas yang harus
diselesaikan.
d. Mendampingi mahasiswa saat presentasi kasus.

6
 e. Memberikan evaluasi terhadap kegiatan dan tugas-tugas yang harus diselesaikan oleh
mahasiswa berdasarkan form penilaian yang telah ditentukan.

Instruktur Klinik atau Pembimbing Lahan (CI) PKP Rotasi Gizi Klinik adalah Ahli Gizi/Dietisien
rumah sakit setempat dengan pendidikan minimal D-4 Gizi/Sarjana Terapan Gizi/Sarjana Gizi
dan telah mendapat sertifikat Registered Dietitian (RD) dengan pengalaman kerja minimal 5
tahun. CI bertanggung jawab terhadap kegiatan asuhan gizi di rumah sakit, serta ditunjuk
oleh Kepala Instalasi Gizi.
Tugas CI:
a. Memberikan orientasi kepada mahasiswa tentang kegiatan, tata tertib, dan peraturan
yang berlaku, serta lokasi di lahan.
b. Memberikan materi dan bimbingan dalam kegiatan asuhan gizi pasien sesuai dengan
pengalaman kerja.
c. Memberikan contoh melakukan tugas ahli gizi/dietisien di ruang rawat inap.
d. Mendampingi mahasiswa saat melakukan asuhan gizi di ruang rawat inap (terutama saat
awal di bangsal)
e. Menetapkan dan menyetujui kasus harian dan kasus prioritas
f. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk mengerjakan sebagian pekerjaan ahli
gizi/dietisien ruangan secara mandiri.
g. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk berdiskusi dengan ahli gizi/dietisien,
dokter dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam asuhan gizi pasien.
h. Hadir dalam presentasi kasus mahasiswa.
i. Bertanggung jawab terhadap kehadiran mahasiswa.
j. Memberikan evaluasi kepada mahasiswa berdasarkan kriteria penilaian yang telah
ditentukan.

F. Mekanisme Pelaksanaan Praktek Kerja Profesi (PKP)

1. Penerimaan mahasiswa oleh pihak rumah sakit / Instalasi Gizi rumah sakit.
2. Pembekalan materi wajib dan orientasi di rumah sakit dilakukan oleh bagian Diklat RS.
3. Melakukan pre-test.
4. Orientasi kegiatan pelayanan gizi rawat inap dan rawat jalan oleh Ka. Instalasi Gizi atau
yang mewakili.
5. Mendapat orientasi dan kesempatan melakukan manajemen pelayanan gizi ruang rawat
atau manajemen bangsal
6. Mengikuti visite yang dilakukan di masing-masing ruang perawatan atau bangsal
7. Mendapatkan kasus harian sesuai kesediaan kasus di bangsal Penyakit Dalam/Obgin dan
Anak/Bedah.
8. Mengadakan refleksi pada pertengahan waktu di bangsal
9. Presentasi 1 studi kasus prioritas
10. Menyusun laporan kasus prioritas
11. Melakukan post-test.

G. Tata tertib
Setiap mahasiswa wajib mentaati tata tertib yang berlaku, meliputi :

7
 1. Menjaga nama baik Almamater Prodi Pendidikan Profesi Dietisien Jurusan Gizi Politeknik
Kesehatan Bandung
2. Berperilaku sopan dan ramah terhadap semua orang dengan memperhatikan etika
profesi gizi
3. Menjaga hal-hal yang seharusnya dirahasiakan, selain kepada petugas yang
berhubungan dengan pasien/klien
4. Mentaati semua peraturan yang berlaku di lahan praktek
5. Bertanggung jawab, disiplin waktu dan pekerjaan
6. Berpakaian seragam sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh lahan dengan identitas
(name tag)
7. Mengikuti semua kegiatan PKP (100%), sejumlah hari yang telah ditetapkan dan tidak
diizinkan meninggalkan tempat sebelum semua kegiatan selesai, kecuali atas izin CI
8. Melakukan bimbingan secara luring dan/atau daring menggunakan media dan waktu
yang disepakati. Selama kegiatan pembimbingan mahasiswa wajib melakukan
bimbingan minimal 2x/minggu kepada CI dan DP.
9. Jika tidak hadir PKP karena sakit atau alasan penting lain yang dapat dipertanggung-
jawabkan, wajib mengganti ketidakhadiran tersebut sejumlah hari yang ditinggalkan.

H. Aktivitas dan Penugasan

Penugasan merupakan penjabaran dari aktifitas yang akan dilakukan mahasiswa Dietisien
selama kegiatan PKP. Penilaian akan dilakukan pada tiap penyelesaian penugasan dengan
menggunakan skor antara 1-5. Batas lulus masing-masing penugasan adalah 3, dimana skor
1 (<56); skor 2 (56-69); skor 3 (70-79); skor 4 (80-86) dan skor 5 (≥87). Penilaian
menggunakan angka mutlak berdasarkan skor. Jika belum memenuhi batas lulus, maka
mahasiswa harus mengulang atau memperbaiki penugasan. Penilaian dilakukan oleh CI
dan/atau DP.

Tabel 1.
Aktifitas dan Penugasan selama PKP
Waktu
Aktifitas Penugasan
(jam/mgg)
1. Bersikap profesional a. Bekerja sesuai jam dinas yang ditetapkan NA
sebagai Ahli Gizi b. Berpenampilan sesuai dengan peraturan/tata tertib
NA
yang berlaku
c. Bisa bekerjasama dengan ahli gizi/dietisien di lahan
NA
praktik
d. Visite bersama tenaga medis dan tenaga kesehatan
NA
lain
e. Melakukan rujukan pasien kepada ahli gizi/ dietisien
lain dan tenaga medis/kesehatan lain atau fasilitas NA
pelayanan kesehatan lain
f. Menjalankan tugas sesuai kewenangan, menghormati
/menghargai profesi lain, dan bekerja bersama sesuai
NA
peran masing-masing untuk mencapai tujuan
pelayanan kesehatan pasien (Patient Centered Care)

8
 Waktu di
Aktifitas Penugasan Lahan
(jam/mgg)
g. Bersikap baik kepada pasien dan keluarganya, dengan
menjaga kerahasiaan, menunjukkan empati, NA
memperlakukan pasien sebagai subyek
h. Melakukan penggalian potensi diri dan evaluasi
kemampuan diri (self assessment) dalam melakukan
NA
kegiatan sebagai ahli gizi rumah sakit sebelum dan
sesudah rotasi
2. Manajemen a. Melakukan skrining gizi dan/atau verifikasi skrining
2
pelayanan gizi gizi
ruangan (bangsal) b. Mengelola pelayanan gizi di ruang rawat 2
3. Melakukan Asuhan a. Melakukan pengkajian status gizi berdasarkan 2
Gizi pasien rawat antropometri sesuai kondisi pasien
inap b. Melakukan pengkajian status gizi berdasarkan data 1
biokimia sesuai kondisi pasien
c. Melakukan pengkajian status gizi berdasarkan data 2
fisik/klinis sesuai kondisi pasien
d. Melakukan pengkajian status gizi berdasarkan data 3
riwayat gizi dan makanan sesuai kondisi pasien
e. Melakukan pengkajian status gizi berdasarkan data 1
riwayat pasien sesuai kondisi pasien
f. Menetapkan diagnosis gizi sesuai dengan data dasar 4
yang dikumpulkan
g. Membuat rencana intervensi gizi sesuai diagnosis gizi 4
yang ditetapkan
h. Membuat rencana intervensi edukasi/ konseling gizi 2.33
sesuai diagnosis gizi yang ditetapkan
i. Mengimplementasikan intervensi gizi sesuai yang 6
direncanakan
j. Mengimplementasikan intervensi edukasi/ konseling 3
gizi sesuai yang direncanakan
k. Membuat rencana monitoring evaluasi gizi sesuai 1
diagnosis gizi yang ditetapkan
l. Melakukan monitoring evaluasi gizi sesuai yang 3
direncanakan
m. Mendokumentasikan proses asuhan gizi 2
4. Menyusun dan a. Mempresentasikan kasus prioritas 2
mempresentasikan
b. Menyusun laporan kasus prioritas 2
kasus prioritas
5. Melakukan a. Membuat satu artikel terkait kasus yang diasuh 3
pengembangan
diri
Total jam per minggu 45.33

9
RUBRIK PENILAIAN

1. Profesionalisme
Penugasan 1.a: Bekerja sesuai jam yang ditetapkan
Nilai Keterangan
NA Terlambat > 3 kali (lebih dari 15 menit) dan atau meninggalkan jam kerja tanpa
izin > 3 kali
1 Terlambat > 2 kali (lebih dari 15 menit) dan atau meninggalkan jam kerja tanpa
izin > 2 kali
2 Terlambat > 1 kali (lebih dari 15 menit) dan atau meninggalkan jam kerja tanpa
izin > 1 kali
3 Tidak pernah terlambat atau meninggalkan jam dinas tanpa izin di setiap ruang
inap
5 Selalu siap sebelum jam dinas dan tidak pernah meninggalkan jam dinas tanpa izin

Penugasan 1.b : Berpenampilan sesuai dengan peraturan/tata tertib yang berlaku

Nilai Keterangan
NA Selalu melakukan kesalahan dan melanggar kode etik dan peraturan/tata tertib
yang berlaku
1 Seringkali melakukan kesalahan dan melanggar kode etik peraturan/tata tertib
yang berlaku
2 Beberapa kali melakukan kesalahan dan melanggar kode etik dan peraturan/tata
tertib yang berlaku
3 Sekali melakukan kesalahan atau melanggar melanggar kode etik dan
peraturan/tata tertib yang berlaku
4 Tidak melakukan kesalahan dan melanggar kode etik dan peraturan/tata tertib
yang berlaku
5 Mendapat pujian dalam penampilan

Penugasan 1.c : Bisa bekerjasama dengan ahli gizi/dietisien di lahan praktik mahasiswa
Nilai Keterangan
NA Tidak pernah berinteraksi dengan pasien
1 Membicarakan masalah pasien kepada orang lain, tidak menunjukkan empati
kepada pasien/keluarga, tidak dapat bekerjasama dengan pasien/keluarga, tidak
menghormati tim medis/kesehatan lain dan berperan sesuai kewenangannya
2 Membicarakan masalah pasien kepada orang lain, tidak menunjukan empati
kepada pasien/keluarga, tidak dapat bekerjasama dengan pasien/keluarga,
menghormati tim medis/kesehatan lain dan berperan sesuai kewenangannya
3 Tidak membicarakan masalah pasien kepada orang lain, menunjukan empati
kepada pasien/keluarga dan dapat bekerjasama dengan pasien.keluarga,
menghormati sesama tim medis dan berperan sesuai kewenangannya

Penugasan 1.d : Visite bersama tenaga medis dan kesehatan lain

Nilai Keterangan
NA Tidak pernah melakukan visite bersama dengan tenaga medis dan tenaga
kesehatan lain selama mahasiswa berada pada ruang rawat
10
 1 Hanya sekali melakukan visite bersama dengan tenaga medis tenaga kesehatan
lain selama mahasiswa berada pada ruang rawat
2 Sesekali melakukan visite bersama dengan tenaga medis tenaga kesehatan lain
selama mahasiswa berada pada ruang rawat
3 Melakukan visite bersama dengan tenaga medis tenaga kesehatan lain selama
mahasiswa berada pada ruang rawat
5 melakukan visite bersama dengan tenaga medis/ kesehatan lain selama mahasiswa
berada pada ruang rawat dan aktif berdiskusi mengenai kasus pasien bersama
tenaga medis/kesehatan lain

Penugasan 1.e: Melakukan rujukan pasien kepada ahli gizi/dietisien dan tenaga medis/
kesehatan lain atau fasilitas pelayanan kesehatan lain
Nilai Keterangan
NA Tidak merujuk pasien yang membutuhkan rujukan kepada Ahli Gizi senior atau
tenaga medis /kesehatan lain yang lebih ahli
1 Merujuk pasien yang membutuhkan rujukan kepada Ahli Gizi senior atau tenaga
Medis/kesehatan lain, tetapi sasaran rujukan kurang tepat
2 Tidak ada kegiatan rujukan.
3 Merujuk pasien yang membutuhkan rujukan kepada tenaga ahli gizi/dietisien
atau tenaga medis/kesehatan lain (ditunjukkan dengan catatan rujukan yang
diverifikasi)
5 Mendapat pujian dalam merujuk pasien yang membutuhkan rujukan kepada
tenaga ahli gizi/dietisien atau tenaga medis/kesehatan lain (ditunjukkan
dengan catatan rujukan yang diverifikasi)

Penugasan 1.f : Menjalankan tugas sesuai kewenangan, menghormati/menghargai profesi lain,

dan bekerja bersama sesuai peran masing-masing untuk mencapai tujuan
pelayanan kesehatan pasien (PCC)
Nilai Keterangan
NA Selalu tidak menghormati sesama tim medis dan selalu tidak berperan sesuai
dengan kewenangannya
1 Sering tidak menghormati sesama tim medis dan sering tidak berperan sesuai
dengan kewenangannya
2 Pernah tidak menghormati sesama tim medis dan pernah tidak berperan sesuai
dengan kewenangannya
3 Menghormati sesama tim medis dan berperan sesuai dengan kewenangannya
4 Menghormati sesama tim medis, berperan sesuai kewenangan, mampu
berkolaborasi dan bekerjasama secara harmonis dengan tim kesehatan yang lain
5 Mendapat pujian dalam berkolaborasi dengan profesi lain

Penugasan 1.g : Bersikap baik kepada pasien dan keluarganya, dengan menjaga kerahasiaan,
menunjukkan empati, memperlakukan pasien sebagai subyek
Nilai Keterangan
NA Mahasiswa tidak pernah berinteraksi dengan pasien
1 Selalu membicarakan masalah pasien kepada pihak lain yang tidak relevan, tidak
menunjukan empati kepada pasien, tidak menjaga kerahasiaan, memperlakukan
pasien sebagai obyek
11
 2 Selalu membicarakan masalah pasien kepada pihak lain yang tidak relevan, tidak
menunjukan empati kepada pasien, tidak menjaga kerahasiaan, memperlakukan
pasien sebagai subyek
3 Tidak membicarakan masalah pasien kepada orang lain, menunjukan empati
kepada pasien dan dapat bekerjasama dengan pasien/keluarga secara baik
5 Tidak membicarakan masalah pasien kepada orang lain, menunjukan empati
kepada pasien dan dapat bekerjasama dengan pasien/keluarga secara baik, dan
mendapatkan pujian dalam bekerja sama dengan pasien dan keluarganya

Penugasan 1.h : Melakukan penggalian potensi diri dan evaluasi kemampuan diri (self assessment)
dalam melakukan kegiatan sebagai ahli gizi rumah sakit sebelum dan sesudah
rotasi
Nilai Keterangan
NA Tidak melakukan penilaian diri (self assessment) sebelum dan sesudah PKP di sub
rotasi
1 Melakukan penilaian diri (self assessment) sebelum dan sesudah PKP di sub rotasi
menggunakan form yang disediakan
2 Melakukan penilaian diri (self assessment) sebelum dan sesudah PKP di sub rotasi
menggunakan form yang disediakan, tetapi tidak mengetahui kekuatan dan
kelemahan diri
3 Melakukan penilaian diri (self assessment) sebelum dan sesudah PKP di sub rotasi
menggunakan form yang disediakan, dan mengetahui kekuatan dan kelemahan
diri
4 Melakukan penilaian diri (self assessment) sebelum dan sesudah PKP di sub rotasi
menggunakan form yang disediakan, dan mengetahui kekuatan dan kelemahan
diri, serta mampu menngidentifikasi kendala yang dapat timbul karena kekuatan
dan kelemahan dirinya

2. Manajemen Pelayanan Gizi Ruang Rawat/bangsal

Penugasan 2.a : Melakukan skrining gizi

Nilai Keterangan
NA Tidak melakukan skrining gizi
1 Salah dalam memilih alat skrining gizi
2 Memilih alat skrining gizi yang tepat, melakukan skrining gizi atau validasi tetapi
tidak tepat dalam proses penilaian skrining gizi
3 a. Mempu melakukan skrining gizi menggunakan alat skrining yang tepat sesuai
dengan keadaan pasien
b. Melakukan validasi hasil skrining gizi yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain
dan mengomunikasikannya jika ada perbedaan hasil
c. Membuat simpulan hasil skrining gizi
d. Mampu menetapkan pasien yang diprioritaskan sesuai hasil skrining gizi
e. Mendokumentasikan hasil skrining
5 Melakukan kegiatan skrining dengan sangat baik

12
 Penugasan: 2.b : Mengelola pelayanan gizi pada ruang rawat/bangsal
Nilai Keterangan
NA Tidak melakukan kegiatan manajemen bangsal (identifikasi jumlah pasien, pasien
dengan makanan biasa dan diet khusus, dan pengecekan kesesuaian order diet
dengan penyajiannya)
1 Melakukan identifikasi jumlah pasien
2 Melakukan identifikasi jumlah pasien, pasien dengan makanan biasa dan diet
khusus
3 Melakukan identifikasi jumlah pasien, pasien dengan makanan biasa dan diet
khusus, dan pengecekan kesesuaian order diet dengan penyajiannya
(dibuktikan dengan menunjukkan catatan kegiatan yang diverifikasi petugas/ahli
gizi/dietisien ruangan)
5 Melakukan identifikasi jumlah pasien, pasien dengan makanan biasa dan diet
khusus, pengecekan kesesuaian order diet dengan penyajiannya, kesesuaian
kondisi pasien dengan diet yang diberikan, dan memberikan rekomendasi diet
atau pelaporan kesesuaian diet kepada ahli gizi ruangan

3. Asuhan Gizi Pasien Rawat Inap

Penugasan 3.a : Melakukan pengkajian status gizi berdasarkan antropometri sesuai kondisi pasien.
Nilai Keterangan
NA Tidak melakukan pengumpulan data guna pengkajian status gizi berdasarkan
antropometri
1 Melakukan pengumpulan data-data antropometri tetapi terdapat kesalahan/
kekurangan dalam pengambilan data maupun metode pengambilan data
2 Melakukan pengumpulan data antropometri dengan menggunakan metode yang
benar dan tepat namun data yang diambil tidak lengkap
3 Melakukan pengumpulan data antropometri dengan menggunakan metode yang
benar dan tepat serta data yang diambil lengkap
4 a. Menentukan indikator antropometri yang tepat
b. Menentukan dan menyiapkan prosedur dan alat pengukuran
c. Melakukan proses pengukuran sesuai dengan prosedur yang tepat
d. Memvalidasi hasil pengukuran
e. Mengintrepretasi hasil pengukuran berdasarkan nilai rujukan yang sesuai
f. Mengidentifikasi masalah gizi berdasarkan hasil interpretasi
5 a. Menentukan indikator antropometri yang tepat
b. Menentukan dan menyiapkan prosedur dan alat pengukuran
c. Melakukan proses pengukuran sesuai dengan prosedur yang tepat
d. Memvalidasi hasil pengukuran
e. Mengintrepretasi hasil pengukuran berdasarkan nilai rujukan yang sesuai
f. Mengidentifikasi masalah gizi berdasarkan hasil interpretasi
g. Melakukan semua tahapan dengan baik dan mandiri

Penugasan 3.b : Melakukan pengkajian status gizi berdasarkan data biokimia sesuai kondisi pasien
Nilai Keterangan
NA Tidak melakukan pengumpulan data pengkajian status gizi berdasarkan data
biokimia

13
 1 Melakukan pengumpulan data biokimia tetapi terdapat kesalahan/kekurangan
dalam pengambilan data
2 Melakukan pengumpulan data biokimia namun data yang diambil tidak lengkap
3 Melakukan pengumpulan data biokimia dan data yang diambil lengkap
4 a. Menentukan indikator data biokimia yang tepat terkait gizi
b. Menginterpretasi data biokimia berdasarkan nilai rujukan yang sesuai
c. Mengidentifikasi masalah gizi berdasarkan data biokimia
5 a. Menentukan indikator data biokimia yang tepat terkait gizi
b. Menginterpretasi data biokimia berdasarkan nilai rujukan yang sesuai
c. Mengidentifikasi masalah gizi berdasarkan data biokimia
d. Melakukan semua tahapan dengan baik dan mandiri

Penugasan 3.c : Melakukan pengkajian status gizi berdasarkan data fisik/ klinis sesuai kondisi pasien
Nilai Keterangan
NA Tidak melakukan pengumpulan data pengkajian status gizi berdasarkan data fisik/
klinis
1 Melakukan pengumpulan data fisik/klinis tetapi terdapat kesalahan/kekurangan
dalam pengambilan data
2 Melakukan pengumpulan data fisik/klinis dengan menggunakan metode yang benar
dan tepat namun data yang diambil tidak lengkap
3 Melakukan pengumpulan data fisik/klinis dengan menggunakan metode yang benar
dan tepat serta data yang diambil lengkap
4 a. Menentukan indikator data fisik/ klinis yang tepat terkait gizi
b. Melakukan pengukuran fisik terkait gizi (jika ada)
c. Mengintrepretasi data fisik/ klinis berdasarkan nilai rujukan yang sesuai
d. Mengidentifikasi masalah gizi berdasarkan data fisik/ klinis
5 a. Menentukan indikator data fisik/ klinis yang tepat terkait gizi
b. Melakukan pengukuran fisik terkait gizi (jika ada)
c. Mengintrepretasi data fisik/ klinis berdasarkan nilai rujukan yang sesuai
d. Mengidentifikasi masalah gizi berdasarkan data fisik/ klinis
e. Melakukan semua tahapan dengan baik dan mandiri

Penugasan 3.d : Melakukan pengkajian status gizi berdasarkan data riwayat gizi dan makanan sesuai
kondisi pasien
Nilai Keterangan
NA Tidak melakukan pengumpulan data pengkajian status gizi berdasarkan data
riwayat gizi dan makanan
1 Melakukan pengumpulan data riwayat gizi dan makanan tetapi terdapat kesalahan/
kekurangan dalam pengumpulannya
2 Melakukan pengumpulan data riwayat gizi dan makanan dengan menggunakan
metode yang benar dan tepat namun data yang diambil tidak lengkap
3 Melakukan pengumpulan data riwayat gizi dan makanan dengan menggunakan
metode yang benar dan tepat serta data yang diambil lengkap
4 a. Menentukan metode dan alat bantu/media survei konsumsi yang tepat
b. Melakukan penggalian riwayat data riwayat gizi dan makanan dengan prosedur
yang tepat (asupan makanan dan zat gzi termasuk jalur pemberian makan,
penggunaan obat/herbal/suplemen dan interaksinya serta efek samping terkait

14
 gizi, pengetahuan, kepercayaan, atau perilaku terkait makanan dan gizi, faktor
yang mempengaruhi akses makanan dan zat gizi, serta aktivitas fisik dan fungsi
fisik
c. Menganalisis dan menginterpretasi data riwayat gizi dan makanan
d. Mengidentifikasi masalah gizi berdasarkan interpretasi data
5 a. Menentukan metode dan alat bantu/media survei konsumsi yang tepat
b. Melakukan penggalian riwayat data riwayat gizi dan makanan dengan prosedur
yang tepat (asupan makanan dan zat gzi termasuk jalur pemberian makan,
penggunaan obat/herbal/suplemen dan interaksinya serta efek samping terkait
gizi, pengetahuan, kepercayaan, atau perilaku terkait makanan dan gizi, faktor
yang mempengaruhi akses makanan dan zat gizi, serta aktivitas fisik dan fungsi
fisik
c. Menganalisis dan menginterpretasi data riwayat gizi dan makanan
d. Mengidentifikasi masalah gizi berdasarkan interpretasi data
e. Melakukan semua tahapan dengan baik dan mandiri

Penugasan 3.e : Melakukan pengkajian status gizi berdasarkan data riwayat pasien sesuai kondisi
pasien
Nilai Keterangan
NA Tidak melakukan pengumpulan data guna pengkajian status gizi berdasarkan data
riwayat klien
1 Melakukan pengumpulan data riwayat klien tetapi terdapat kesalahan/ kekurangan
dalam pengambilan data maupun metode pengambilan data
2 Melakukan pengumpulan data riwayat klien dengan menggunakan metode yang
benar dan tepat namun data yang diambil tidak lengkap
3 Melakukan pengumpulan data riwayat klien dengan menggunakan metode yang
benar dan tepat serta data yang diambil lengkap
4 a. Melakukan pengkajian riwayat personal dan medis pasien (data umum, riwayat
penyakit pasien dan keluarga, riwayat pengobatan yang pernah dijalan, dan
sosial ekonomi)
b. Mengintrepretasi data riwayat personal dan medis pasien
c. Mengidentifikasi masalah gizi berdasarkan interpretasi data
5 a. Melakukan pengkajian riwayat personal dan medis pasien (data umum, riwayat
penyakit pasien dan keluarga, riwayat pengobatan yang pernah dijalan, dan
sosial ekonomi)
b. Mengintrepretasi data riwayat personal dan medis pasien
c. Mengidentifikasi masalah gizi berdasarkan interpretasi data
d. Melakukan semua tahapan dengan baik dan mandiri

Penugasan 3.f : Membuat diagnosis gizi sesuai interpretasi data keseluruhan

Nilai Keterangan
NA Tidak membuat diagnosis gizi
1 Salah dalam mengidentifikasi dan mengelompokan daftar masalah berdasarkan P,
E, dan S
3 a. Dapat mengidentifikasi dan mengelompokan daftar masalah berdasarkan P,E,
dan S
b. Menyusun diagnosis gizi dalam kalimat yang jelas dan sistematis dengan

15
 format PES
c. Mampu menetapkan prioritas diagnosis gizi berdasarkan interpretasi kondisi
medis terkini dan tujuan perawatan pasien
5 a. Dapat mengidentifikasi dan mengelompokan daftar masalah berdasarkan P,E,
dan S
b. Menyusun diagnosis gizi dalam kalimat yang jelas dan sistematis dengan
format PES
c. Mampu menetapkan prioritas diagnosis gizi berdasarkan interpretasi kondisi
medis terkini dan tujuan perawatan pasien
d. Melakukan penetapan diagnosis gizi dengan baik dan mandiri

Penugasan 3.g: Membuat rencana intervensi diet sesuai dengan diagnosis gizi yang ditegakkan
Nilai Keterangan
NA Tidak membuat rencana intervensi diet
1 Menentukan tujuan intervensi gizi tetapi tidak mengacu pada diagnosis gizi yang
telah ditegakkan
2 Kurang tepat dalam menentukan jenis terapi gizi, rute pemberian, kandungan
energi dan zat gizi makro dan mikronutrien, cairan, dan volume
3 a. Menentukan tujuan intervensi gizi berdasarkan prioritas diagnosis gizi yang
ditegakkan
b. Menentukan strategi intervensi gizi berdasarkan etiologi diagnosis gizi
(dengan mempertimbangkan rujukan/referensi, kebijakan instalasi gizi, dan
hasil komunikasi dengan tenaga kesehatan lain/pasien/ eluarga pasien)
c. Membuat preskripsi diet (jenis diet, rute pemberian, kandungan energi zat gizi
makro dan zat gizi mikro terkait)
4 a. Menentukan tujuan intervensi gizi berdasarkan prioritas diagnosis gizi yang
ditegakkan
b. Menentukan strategi intervensi gizi berdasarkan etiologi diagnosis gizi
(dengan mempertimbangkan rujukan/referensi, kebijakan instalasi gizi, dan
hasil komunikasi dengan tenaga kesehatan lain/pasien/keluarga pasien)
c. Membuat preskripsi diet (jenis diet, rute pemberian, kandungan energi zat gizi
makro dan zat gizi mikro terkait)
d. Memberikan dukungan lain yang dapat meningkatkan asupan makan pasien
(bantuan saat makan dan/atau pengelolaan lingkungan makan) sesuai kasus
5 a. Menentukan tujuan intervensi gizi berdasarkan prioritas diagnosis gizi yang
ditegakkan
b. Menentukan strategi intervensi gizi berdasarkan etiologi diagnosis gizi
(dengan mempertimbangkan rujukan/referensi, kebijakan instalasi gizi, dan
hasil komunikasi dengan tenaga kesehatan lain/pasien/keluarga pasien)
c. Membuat preskripsi diet (jenis diet, rute pemberian, kandungan energi zat gizi
makro dan zat gizi mikro terkait)
d. Memberikan dukungan lain yang dapat meningkatkan asupan makan pasien
(bantuan saat makan dan/atau pengelolaan lingkungan makan) sesuai kasus
e. Membuat rencana intervensi dengan baik dan mandiri

16
Penugasan 3.h : Membuat rencana intervensi edukasi/ konseling gizi pada pasien
Nilai Keterangan
NA Tidak melakukan konseling gizi
1 Menentukan rencana intervensi edukasi/konseling gizi tidak berdasarkan diagnosis
yang ditegakkan
2 a. Menentukan rencana intervensi edukasi/konseling gizi sesuai diagnosis yang
ditegakkan (peningkatan pengetahuan, pemahaman dan keterampilan,
menggunakan pendekatan atau berbasis teori perubahan perilaku, tetapi tidak
menggunakan pendekatan atau berbasis strategi perubahan perilaku)
b. Tidak menyiapkan alat bantu yang dibutuhkan untuk proses tersebut
3 a. Menentukan rencana intervensi edukasi/konseling gizi sesuai diagnosis yang
ditegakkan (peningkatan pengetahuan, pemahaman dan keterampilan,
menggunakan pendekatan atau berbasis teori perubahan perilaku, dan
pendekatan atau berbasis strategi perubahan perilaku)
b. Menyiapkan alat bantu yang dibutuhkan untuk proses tersebut
4 a. Menentukan rencana intervensi edukasi/konseling gizi sesuai diagnosis yang
ditegakkan (peningkatan pengetahuan, pemahaman dan keterampilan,
menggunakan pendekatan atau berbasis teori perubahan perilaku, dan
pendekatan atau berbasis strategi perubahan perilaku)
b. Menyiapkan alat bantu yang dibutuhkan untuk proses tersebut dan
menyesuaikan dengan kondisi pasien/ keluarga pasien.
5 a. Menentukan rencana intervensi edukasi/konseling gizi sesuai diagnosis yang
ditegakkan (peningkatan pengetahuan, pemahaman dan keterampilan,
menggunakan pendekatan atau berbasis teori perubahan perilaku, dan
pendekatan atau berbasis strategi perubahan perilaku)
b. Menyiapkan alat bantu yang dibutuhkan untuk proses tersebut dan
menyesuaikan dengan kondisi pasien/ keluarga pasien.
c. Membuat rencana edukasi/konseling dengan baik dan mandiri

Penugasan 3.i : Mengimplementasikan intervensi diet sesuai dengan rencana yang dibuat
Nilai Keterangan
NA Tidak mengimplementasikan intervensi diet
1 Melakukan order diet yang tidak sesuai dengan rencana intervensi gizi
2 Mengoordinasikan pemesanan diet sesuai dengan perencanaan intervensi gizi
namun tidak mengomunikasikan intervensi diet kepada pasien dan keluarganya
3 a. Mengoordinasikan pemesanan diet sesuai dengan perencanaan intervensi diet
b. Mengomunikasikan intervensi kepada pasien dan keluarganya
5 a. Mengoordinasikan pemesanan diet sesuai dengan perencanaan intervensi diet
b. Mengomunikasikan intervensi kepada pasien dan keluarganya
c. Mengimplementasikan intervensi gizi dengan baik dan mandiri

Penugasan 3.j : Mengimplementasikan intervensi edukasi/konseling gizi sesuai rencana yang dibuat
Nilai Keterangan
NA Tidak mengimplementasikan edukasi/konseling gizi
1 Melaksanakan edukasi/konseling gizi tidak sesuai dengan perencanaan
2 Melaksanakan edukasi/konseling gizi sesuai dengan perencanaan (namun tidak
sesuai dengan tahapan edukasi/konseling gizi yang benar)

17
 3 Melaksanakan edukasi/konseling gizi sesuai dengan perencanaan (sesuai dengan
tahapan edukasi/konseling gizi yang benar)

Penugasan 3.k : Merencanakan monitoring evaluasi gizi

Nilai Keterangan
NA Tidak melakukan monitoring evaluasi
1 Kurang tepat dalam menentukan indikator dan rujukan/ referensi untuk mengukur
keberhasilan intervensi gizi
2 Menentukan indikator dan rujukan/referensi untuk mengukur keberhasilan
intervensi gizi, tetapi tidak mencantumkan waktu, metode, dan target pengukuran
3 a. Menentukan indikator dan rujukan/ referensi untuk mengukur keberhasilan
intervensi gizi
b. Menentukan waktu, metode, target pengukuran
c. Menentukan alat/instrumen pengukuran
5 a. Menentukan indikator dan rujukan/ referensi untuk mengukur keberhasilan
intervensi gizi
b. Menentukan waktu, metode, target pengukuran
c. Menentukan alat/instrumen pengukuran
d. Membuat rencana monitoring dan evaluasi gizi dengan baik dan mandiri

Penugasan 3.l: Melakukan monitoring evaluasi gizi

Nilai Keterangan
NA Tidak melakukan monitoring evaluasi
1 Mengukur indikator yang telah direncanakan sesuai prosedur, tetapi tidak
membandingkan indikator dengan rujukan/referensi atau data pasien sebelumnya
2 Mengukur indikator yang telah direncanakan sesuai prosedur, dan membandingkan
indikator dengan rujukan/referensi atau data pasien sebelumnya
3 a. Mengukur indikator yang telah direncanakan sesuai prosedur
b. Membandingkan indikator dengan rujukan/referensi atau data pasien
sebelumnya
c. Mengidentifikasi faktor pendukung dan/atau penghambat keberhasilan
intervensi gizi
d. Mengevaluasi dampak intervensi gizi terhadap perkembangan masalah gizi
pasien
4 a. Mengukur indikator yang telah direncanakan sesuai prosedur
b. Membandingkan indikator dengan rujukan/referensi atau data pasien
sebelumnya
c. Mengidentifikasi faktor pendukung dan/atau penghambat keberhasilan
intervensi gizi
d. Mengevaluasi dampak intervensi gizi terhadap perkembangan masalah gizi
pasien
e. Mengidentifikasi adanya perkembangan/perubahan diagnosis gizi yang ada
5 a. Mengukur indikator yang telah direncanakan sesuai prosedur
b. Membandingkan indikator dengan rujukan/referensi atau data pasien
sebelumnya
c. Mengidentifikasi faktor pendukung dan/atau penghambat keberhasilan
intervensi gizi

18
 d. Mengevaluasi dampak intervensi gizi terhadap perkembangan masalah gizi
pasien
e. Mengidentifikasi adanya perkembangan/perubahan diagnosis gizi yang ada
f. Melakukan modifikasi intervensi gizi sesuai perubahan kondisi pasien (dietetika
kuliner)

Penugasan 3.m : Mendokumentasikan proses asuhan gizi

Nilai Keterangan
NA Tidak mendokumentasikan proses asuhan gizi
1 Melakukan pendokumentasian proses asuhan gizi tetapi tidak menggunakan form
yang tepat
2 Mampu mendokumentasikan proses asuhan gizi yang dilakukan menggunakan
form yang tepat tetapi belum sistematis
3 Mampu mendokumentasikan proses asuhan gizi dengan mengikuti standar yang
telah digunakan di rumah sakit (tangggal, identitas pasien, asesmen gizi, diagnosis
gizi, rencana dan implementasi intervensi gizi, dan monitoring dan evaluasi gizi)
5 a. Mampu mendokumentasikan proses asuhan gizi dengan mengikuti standar
yang telah digunakan di rumah sakit (tangggal, identitas pasien, asesmen gizi,
diagnosis gizi, rencana dan implementasi intervensi gizi, dan monitoring dan
evaluasi gizi)
b. Melakukan pendokumentasian asuhan gizi dengan baik dan mandiri

Penugasan 4.a : Mempresentasikan kasus prioritas

Nilai Keterangan
NA Tidak mempresentasikan hasil penanganan kasus
1 Presentasi kasus
a. Tidak dapat mempresentasikan secara sistematis sesuai format penulisannya
b. Tidak mampu menyampaikan secara jelas dan mudah dipahami
c. Tidak mampu menyajikan presentasi (PPT) yang dapat dipahami.
d. Tidak mampu menjawab pertanyaan terkait materi yang disampaikan
e. Tidak mampu mempertahankan pendapatnya
2 Presentasi kasus
a. Mempresentasikan secara sistematis sesuai format penulisan
b. Mampu menyampaikan secara jelas
c. Penjelasan dapat dipahami
d. Mampu menyajikan presentasi (PPT) yang dapat dipahami
e. Tidak mampu menjawab pertanyaan terkait materi yang disampaikan
f. Tidak mampu mempertahankan pendapatnya
3 Presentasi kasus
a. Mempresentasikan secara sistematis sesuai format penulisan*
b. Mampu menyampaikan secara jelas dan mudah dipahami
c. Mampu menyajikan presentasi (PPT) yang dapat dipahami
d. Menjawab pertanyaan terkait materi yang disampaikan
e. Mampu mempertahankan pendapat dengan argumentasi yang baik
4 Presentasi kasus
a. Mempresentasikan secara sistematis sesuai format penulisan
b. Mampu menyampaikan secara jelas dan mudah dipahami

19
 c. Mampu menyajikan presentasi (PPT) yang dapat dipahami mudah dipahami,
informatif dan menarik
d. Mampu menjawab pertanyaan terkait materi yang disampaikan
e. Mampu mempertahankan pendapatnya dengan argumentasi yang cukup baik
f. Menggunakan referensi yang baik
5 Presentasi kasus
a. Mempresentasikan secara sistematis sesuai format penulisan
b. Mampu menyampaikan secara jelas dan mudah dipahami
c. Mampu menyajikan presentasi (PPT) yang dapat dipahami mudah dipahami,
informatif dan menarik
d. Sangat mampu menjawab pertanyaan terkait materi yang disampaikan
dengan tepat dan menggunakan referensi yang baik.
e. Sangat mampu mempertahankan pendapatnya dengan argumentasi yang
sangat baik

Penugasan 4.b : Menyusun laporan kasus prioritas

Nilai Parameter Penilaian
NA Tidak menyusun laporan kasus
1 Laporan kasus
a. Tidak tersusun secara sistematis sesuai format penulisan laporan yang telah
ditentukan
b. Hanya menggunakan buku teks sebagai referensi
c. Tidak mengumpulkan tepat pada waktunya
2 Laporan kasus
a. Menyusun secara sistematis sesuai format penulisan laporan yang telah ditentukan
b. Menggunakan buku teks dan 1 jurnal 10 tahun terakhir sebagai bahan referensi
c. Tidak mengumpulkan tepat pada waktunya
3 Laporan kasus
a. Menyusun secara sistematis sesuai format penulisan laporan yang telah ditentukan
b. Menggunakan buku dan 2 jurnal 10 tahun terakhir sebagai bahan referensi
c. Menyusun laporan dengan kalimat jelas dan mudah dipahami
d. Mengumpulkan tepat pada waktunya
4 Laporan kasus
a. Menyusun secara sistematis sesuai format penulisan laporan yang telah ditentukan
b. Menggunakan buku dan lebih dari 3 jurnal 10 tahun terakhir sebagai bahan
referensi
c. Menyusun laporan dengan kalimat jelas dan mudah dipahami
d. Mengumpulkan tepat pada waktunya
5 Laporan kasus
a. Menyusun secara sistematis sesuai format penulisan laporan yang telah
ditentukan,
b. Menggunakan buku dan lebih dari 4 jurnal 10 tahun terakhir sebagai bahan
referensi
c. Menyusun dengan kalimat yang jelas dan mudah dipahami
d. Mengumpulkan tepat pada waktunya
e. Mampu memberikan masukan yang positif pada wahana praktik

20
Penugasan 5.a : Membuat satu artikel terkait kasus yang diasuh
Nilai Parameter Penilaian
NA Tidak membuat artikel
1 Artikel
a. Tidak tersusun secara sistematis sesuai format penulisan artikel yang telah
ditentukan
b. Hanya menggunakan buku teks sebagai referensi
c. Tidak mengumpulkan tepat pada waktunya
2 Artikel
a. Tidak tersusun secara sistematis sesuai format penulisan artikel yang telah
ditentukan
b. Hanya menggunakan buku teks dan 1 jurnal 10 tahun terakhir sebagai referensi
c. Tidak mengumpulkan tepat pada waktunya
3 Artikel
a. Menyusun secara sistematis sesuai format penulisan artikel yang telah ditentukan
b. Menggunakan buku dan 2 jurnal 10 tahun terakhir sebagai bahan referensi
c. Artikel ditulis dengan kalimat jelas dan mudah dipahami
d. Mengumpulkan tepat pada waktunya
4 Artikel
a. Menyusun secara sistematis sesuai format penulisan artikel yang telah ditentukan
b. Menggunakan buku dan lebih dari 3 jurnal 10 tahun terakhir sebagai bahan
referensi
c. Artikel ditulis dengan kalimat jelas dan mudah dipahami
d. Mengumpulkan tepat pada waktunya
5 Artikel
a. Menyusun secara sistematis sesuai format penulisan artikel yang telah ditentukan
b. Menggunakan buku dan lebih dari 3 jurnal 10 tahun terakhir dan minimal 1 jurnal
5 tahun terakhir sebagai bahan referensi
c. Artikel ditulis dengan kalimat jelas dan mudah dipahami
d. Mengumpulkan tepat pada waktunya

21
 FORMAT/SISTEMATIKA LAPORAN KASUS PRIORITAS

A. Pendahuluan
1. Gambaran Kasus
2. Skrining Gizi
B. Asuhan Gizi (Langkah-langkah NCP)
1. Asesmen Gizi
a. Data identitas pasien
b. Data antropometri
c. Data biokimia, tes medis dan prosedur
d. Data fisik fokus gizi
e. Data riwayat terkait gizi dan makanan
Simpulan asesmen gizi
2. Diagnosis Gizi
3. Rencana Intervensi Gizi
4. Rencana Monitoring Evaluasi
C. Hasil
1. Implementasi intervensi gizi
2. Hasil monitoring evaluasi konsumsi energi dan zat gizi, fisik/klinis, antropometri,
laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain
D. Pembahasan
1. Diskusi tentang kaitan antara diagnosis gizi dengan rencana intervensi dan
monitoring evaluasi serta hasil yang didapatkan menggunakan literatur yang
mendukung (termasuk best practice)
2. Saran atau rekomendasi yang mungkin dilakukan jika ada hasil intervensi yang tidak
sesuai dengan rencana intervensi,
3. Telaahan tentang interaksi antara obat dan makanan/gizi
E. Simpulan dan saran
1. Simpulan keberhasilan dari asuhan gizi yang dilakukan
2. Saran untuk asuhan gizi selanjutnya
F. Daftar Rujukan
G. Lampiran

I. Bobot Penilaian
Pada setiap mata kuliah (tertuang pada setiap stase) terdapat proporsi penilaian sebagai
berikut:

Komponen Nilai Proporsi Proporsi Penilai (%)

(%)
Profesionalisme 10 Pembimbing lahan 100

Penugasan 50 Pembimbing lahan 100

Manajemen/pengelolaan
Bangsal dan asuhan gizi
Laporan kasus 15 Pembimbing lahan 50
Dosen 50
Presentasi 10 Pembimbing lahan 50
Dosen 50
Artikel 5 Dosen 100
Ujian Akhir (ujian tulis) 10 Dosen 100

22
 FORM PENILAIAN DIRI
PRAKTIK KERJA PROFESI
(sebelum/sesudah)*

Nama mahasiswa :
Tanggal penilaian :
Rotasi/sub rotasi : Gizi Klinik/RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa Barat

Silahkan melengkapi isian di bawah ini

1. Kekuatan atau kelebihan saya untuk mengikuti PKP rotasi ini adalah

2. Pengetahuan dan ketrampilan yang perlu saya tingkatkan untuk mencapai tujuan
PKP rotasi gizi klinik ini adalah

3. Berdasarkan penilaian diri ini, tujuan saya untuk PKP rotasi gizi klinik selanjutnya
adalah

Tanggal Tanggal Tanggal

(mahasiswa) (Instruktur Klinik) (Dosen Pembimbing)

23
 CATATAN KEGIATAN HARIAN (Logbook) MAHASISWA

Rotasi Gizi Klinik :

Sub Rotasi :
Ruang :
Hari/Tanggal :

Jam Uraian Kegiatan Paraf CI/PD

24