IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RANTING BUMIJAWA CABANG TEGAL
Sekretariat : Jl. Raya Sumbaga – Bumijawa - Tegal

No : PSHT/BJ/018.04/2017
Lamp. : 2 Lembar

Hal : Permohonan Izin Latihan Malam

Kepada

Yth. Kepala SMK Arrisqo Bumijawa

Di Gunungagung

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan program latihan Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT) Cabang Tegal bahwa setiap
siswa putih sebagai persiapan menjadi pendekar tingkat I di PSHT diwajibkan untuk latihan malam hari
sebanyak 2 x dalam seminggu untuk memperdalam materi, teknik, kerohanian dan ke – SH an.

Pelaksanaan kegiatan latihan setiap :

Hari : 1. Malam Ahad pukul 21.00 s/d 04.00

2. Malam Rabu pukul 20.00 s/d 23.00 ( dialihkan hari jum’at di Sumbaga pukul 14.00 – 17.00
sampai siswa kelas IX dan XII melaksanakan UN)

Tempat : SMP N 1 Bumijawa

Maka dari itu kami sebagai pengurus dan pelatih PSHT ranting Bumijawa untuk memohon izin
kepada Bapak Kepala Sekolah yang siswanya mengikuti latihan PSHT di ranting Bumijawa.

Atas izin yang di berikan, kami sampaikan banyak terima kasih.

Wassalamu alaikum Wr. Wb.

Bumijawa, 17 April 2017

Ketua PSHT Ranting Bumijawa

JATNO, S.Pd.
 DAFTAR NAMA SISWA PUTIH PSHT

SMK ARRISQO BUMIJAWA

Jenis
No Nama Tempat, tgl lahir Kelas
kelamin

1 Ahmad Nazar Imamudin L Tegal, 22 Mei 2000 XI AP 2

2 Ahmad Sasi Maulidi L Tegal, 30 Juni 1998 XII
3 Andimas Dantri S. L Tegal, 16 Juni 1998 XI AP 2
4 Bahrul Ulum L Tegal, 10 Oktober 1998 XI AP 2
5 Insimatul Awaliyah P Tegal, 19 September 1997 XI AP 2
6 Laila Fitri Yani P Tegal, 13 Januari 2000 XI AP 1
7 M. Ainur Razik L Tegal, 10 Februari 1999 XII
8 Revana Ramadina P Tegal, 02 Januari 2000 XI AP 1
9 M. Shah Reza L Tegal, 14 Mei 1999 XI AP 2
10 Muh. Usman Muzaki L Tegal, 15 Mei 2000 XI AP 1
11 Wahyu Si Hami L Tegal, 23 Agustus 2000 XI AP 1