SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Nomor : ………………………………….

Nama : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..
Instansi : ………………………………………………………………..
Alamat Instansi : ………………………………………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran data yang bersedia menjadi anggota PGRI Cabang Kecamatan Malangbong
tahun 2024, nama-nama yang telah dikirimkan secara online adalah sebagai berikut :
Tempat dan Tanggal ASN/
No Nama Anggota Jabatan
Lahir NON ASN
1

dst

Daftar anggota yang tercantum pada rekap tersebut adalah benar-benar Pendidik dan Tenaga
Kependidikan yang ada di satuan pendidikan yang saya pimpin, dan bertanggungjawab sepenuhnya
atas segala konsekuensi sesuai ADART organisasi yang ada.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malangbong, 26 Desember 2023

Kepala Satuan Pendidikan …….

Materai 10.000

__________________________
NIP.