1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
KTP :
2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
KTP :
2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
KTP :
di ---------------------
pada tanggal
--------------------------------------------------
Rp jumlah ---
Rp. --------------------
------------------------------
----------------------
. ----------
; -----------------------------------------------
luar. -------------------------------------------------
(tiga) --------------------------------------------------
tertulis.------------------------------------------------