SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : RIFKY RASYA ARDIANSYAH
Tempat/tanggal lahir : Sleman, 21 Maret 2007
Alamat : Kadipiro RT.003/RW.020, Margodadi, Seyegan, Sleman,
Yogyakarta
NISN : 0071111675
Telepon/HP : 089523088884
Sekolah : SMA N 1 Seyegan
Alamat Sekolah : Tegal Gentan, Margoagung, Seyegan, Sleman, Yogyakarta
Nama Orangtua/Wali : Muh Aris Wibowo, S.P
Cabang Olahraga : Sepak bola

Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk:

1. menjadi peserta kegiatan Pemusatan Latihan Atlet Pelajar Daerah (PLAPD)
Kabupaten Sleman Tahun 2023,
2. mentaati ketentuan teknis pelaksanaan kegiatan Pembibitan dan Pembinaan
Olahragawan Berbakat Kabupaten Sleman Tahun 2023,
3. mengikuti instruksi pelatih dengan sungguh-sungguh sebagai bagian dari program
PLAPD yang telah ditetapkan,
4. mengikuti program latihan pembinaan sesuai dengan jadwal pelatihan yang telah
ditentukan,
5. sanggup mengganti dan mengembalikan semua biaya yang telah diberikan, apabila
keluar dari kegiatan PLAPD.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 25 Oktober 2023

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

Muh Aris Wibowo, S.P RIFKY RASYA ARDIANSYAH