PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAMBAH
Jl. Jend. Achmad Yani Km. 4 Gambah Luar Kec. Kandangan
Kode Pos : 71216 Email

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS GAMBAH
NOMOR : 102 /PUSK GAMBAH /2021

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA PENYELIAAN FASILITATIF PROGRAM

KESEHATAN IBU DAN ANAK PADA PUSKESMAS GAMBAH
KABUPATEN GAMBAH
TAHUN 2021

KEPALA PUSKESMAS GAMBAH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat khususnya kesehatan ibu dan anak, telah
dilakukan program kesehatan ibu dan anak;
b. bahwa untuk meningkatkan cakupan dan kualitas
pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak, memerlukan
pembinaan klinis serta manajemen program KIA yang
terarah dan sistematis yang dilakukan dengan
memaksimalkan kegiatan penyeliaan (supervisi) fasilitatif
secara berkesinambungan dan tepat sasaran;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan b diatas perlu membentuk Tim Pelaksana
Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak
pada Puskesmas Gambah dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Gambah Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3839);

3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1992 tentang

Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3851);

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
 Nomor 12 Tahun 2008 Tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang

Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 3637);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan;

7. Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen

Puskesmas);

8. Permenkes No.4 Tahun 2019 tentang Standar Klinis Pemenuhan

Mutu Pelayanan dasar pada Standar Pelayanan Minimal
Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Penyeliaan Fasilitatif Program

Kesehatan Ibu dan Anak pada Puskesmas Gambah Kabupaten
Hulu Sungai Selatan dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Gambah Kabupaten Hulu Sungai Selatan, dengan
Susunan Tim sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini;

KEDUA : Tugas pokok dan fungsi Tim Pelaksana Penyeliaan Fasilitatif

Program Kesehatan Ibu dan Anak pada Puskesmas Gambah
Kabupaten Hulu Sungai Selatan dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Gambah Kabupaten Hulu Sungai Selatan
adalah :
1. Melakukan pemantauan terhadap kegiatan penyeliaan
fasilitatif di puskesmas Gambah;
2. Melakukan kajian mandiri, melakukan penyeliaan terhadap
semua bidan yang ada di wilayah kerjanya, merekap hasil
penyeliaan dari tim penyelia yang lainnya dan melaporkan
sesuai format yang telah tersedia ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Selatan;
3. Melakukan penyeliaan asuhan persalinan terhadap semua
bidan rawat Jalan Puskesmas Gambah;
4. Penanggung jawab laboratorium: melakukan penyeliaan
terhadap tindakan-tindakan terkait sesuai daftar tilik/ format
5. Melakukan Verifikasi (Selia) terhadap kajian mandiri dengan
kesepakatan waktu ;

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas dan fungsi dimaksud diktum KEDUA,

 Tim Pelaksana Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak
dimaksud diktum KESATU tidak diberikan honor;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di Kandangan
Pada tanggal 01 Desembe 2021
Kepala Puskesmas Gambah

Rahmaniar, SKM
NIP : 19790622 200604 2 022

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Selatan
2. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan.
3. Arsip

LAMPIRAN
KEPUTUSAN PUSKESMAS GAMBAH
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
NOMOR 102 /PUSK GAMBAH /2021
 TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA
PENYELIAAN FASILITATIF PROGRAM
KESEHATAN IBU DAN ANAK PADA
PUSKESMAS GAMBAH TAHUN 2021

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENYELIAAN FASILITATIF PROGRAM

KESEHATAN IBU DAN ANAK PADA PUSKESMAS GAMBAH
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN 2021

Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas Gambah

Ketua : Koordinator Kesehatan Ibu Puskesmas Gambah

Sekretaris : Koordinator Program Kesehatan Anak Puskesmas Gambah

Anggota : 1. Koordinator Poli Pengobatan Puskesmas Gambah

Pemegang Program KB
2. Pemegang Program MTBS / MTBM
3. Pemegang Program Imunisasi, Diare, dan ISPA
4. Penanggung Jawab Laboratorium
5. Bidan Puskesmas / Pustu/ Poskesdes;

Ditetapkan di Kandangan
pada tanggal 01 Desember 2021
Kepala Puskesmas Gambah

Rahmaniar, SKM
NIP : 19790622 200604 2 022