SURAT PERMOHONAN MUTASI

Kepada Yth.
Ketua PDGI Cabang Kota Jambi
Di
Tempat

Dengan ini, saya

Nama : Sevty Agustin

Tempat/Tgl Lahir : Muara Bungo, 17 Agustus 1997
Nomor KTA PDGI : 0501.045933
Nomor STR : 1322100122260578
Masa Berlaku STR : 17-08-2027
Kompetensi : Dokter Gigi
No. Tlp/HP : 081477530409
Alamat : Jl. H. Somad,RT/RW 01/01, Kel. Cadika, Kab. Bungo

Mengajukan permohonan untuk mutasi keanggotaan dari PDGI Cabang Kota Jambi ke PDGI Cabang
Bungo dikarenakan pindah domisili ke Bungo

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi atau sanksi hukum apapun, dan saya telah melaksanakan kewajiban sebagai anggota dengan
membayar iuran anggota sampai dengan Bulan Oktober Tahun 2023
Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Jambi, 8 November 2023

Pemohon

drg. Sevty Agustin