Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 1 Tahun 2024 Tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah

2.
Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 1950 Nomor 42);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang
Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022
Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6757);
5. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2023 tentang Provinsi
Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2023 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6867);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang
Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6881);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata
Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 28 Tahun
2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik
Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Negara Republik
2
Pemungutan Pajak Dan Jasa Tertentu Atas Tenaga Listrik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 17,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6848);
Dengan Perstujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN CILACAP
dan
BUPATI CILACAP
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PAJAK DAERAH DAN

RETRIBUSI DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kabupaten Cilacap.
2. Pemerintah adalah Pemerintah Pusat.
3. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Cilacap.
4. Pemerintah Provinsi adalah Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah.
5. Bupati adalah Bupati Cilacap.
6. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Bupati dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah dalam urusan pemerintahan yang
menjadi kewenangan Daerah.
7. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat
DPRD adalah DPRD Kabupaten Cilacap.
8. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang
perpajakan dan/atau retribusi daerah sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
9. Pajak Daerah yang selanjutnya disebut Pajak adalah
kontribusi wajib kepada Daerah yang terutang oleh orang
pribadi atau badan yang bersifat memaksa berdasarkan
undang-undang, dengan tidak mendapatkan imbalan secara
langsung dan digunakan untuk keperluan daerah bagi
sebesar-besarnya kemakmuran rakyat.
10. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah
pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau
pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau
diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang
pribadi atau badan.
11. Subjek Pajak adalah orang pribadi atau badan yang dapat
dikenai Pajak.
3
12. Wajib Pajak adalah orang pribadi atau badan, meliputi
pembayar pajak, pemotong pajak, dan pemungut pajak, yang
mempunyai hak dan kewajiban perpajakan sesuai dengan
13. Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang
menggunakan/menikmati pelayanan barang, jasa dan/atau
perizinan.
14. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang
menurut peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk
melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut
retribusi tertentu.
15. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang
merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun
yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan
terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan
usaha milik negara, badan usaha milik daerah, atau badan
usaha milik desa, dengan nama dan dalam bentuk apa pun,
firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan,
perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial
politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan
lainnya, termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk
usaha tetap.
16. Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan yang
selanjutnya disingkat PBB-P2 adalah Pajak atas bumi
dan/atau bangunan yang dimiliki, dikuasai, dan/atau
dimanfaatkan oleh orang pribadi atau Badan.
17. Bumi adalah permukaan bumi yang meliputi tanah dan
perairan pedalaman.
18. Bangunan adalah konstruksi teknik yang ditanam atau
dilekatkan secara tetap di atas permukaan Bumi dan di
bawah permukaan Bumi.
19. Nilai Jual Objek Pajak yang selanjutnya disingkat NJOP
adalah harga rata-rata yang diperoleh dari transaksi jual beli
yang terjadi secara wajar, dan bilamana tidak terdapat
transaksi jual beli, NJOP ditentukan melalui perbandingan
harga dengan objek lain yang sejenis, atau nilai perolehan
baru, atau NJOP pengganti.
20. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang
selanjutnya disingkat BPHTB adalah Pajak atas perolehan
hak atas tanah dan/atau Bangunan.
21. Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan adalah
perbuatan atau peristiwa hukum yang mengakibatkan
diperolehnya hak atas tanah dan/atau Bangunan oleh orang
pribadi atau Badan.
22. Hak atas Tanah dan/atau Bangunan adalah hak atas tanah,
termasuk hak pengelolaan, beserta bangunan di dalam
undang-undang di bidang pertanahan dan bangunan.
4
23. Pajak Barang dan Jasa Tertentu yang selanjutnya disingkat
PBJT adalah Pajak yang dibayarkan oleh konsumen akhir
atas konsumsi barang dan/ atau jasa tertentu.
24. Barang dan Jasa Tertentu adalah barang dan jasa tertentu
yang dijual dan/atau diserahkan kepada konsumen akhir.
25. Makanan dan/atau Minuman adalah makanan dan/atau
minuman yang disediakan, dijual dan/atau diserahkan, baik
secara langsung maupun tidak langsung, atau melalui
pesanan oleh restoran.
26. Restoran adalah fasilitas penyediaan layanan makanan
dan/atau minuman dengan dipungut bayaran.
27. Tenaga Listrik adalah tenaga atau energi yang dihasilkan oleh
suatu pembangkit tenaga listrik yang didistribusikan untuk
bermacam peralatan listrik.
28. Jasa Perhotelan adalah jasa penyediaan akomodasi yang
dapat dilengkapi dengan jasa pelayanan makan dan minum,
kegiatan hiburan, dan/atau fasilitas lainnya.
29. Jasa Parkir adalah jasa penyediaan atau penyelenggaraan
tempat parkir di luar badan jalan dan/atau pelayanan
memarkirkan kendaraan untuk ditempatkan di area parkir,
baik yang disediakan berkaitan dengan pokok usaha maupun
yang disediakan sebagai suatu usaha, termasuk penyediaan
tempat penitipan kendaraan bermotor.
30. Jasa Kesenian dan Hiburan adalah jasa penyediaan atau
penyelenggaraan semua jenis tontonan, pertunjukan,
permainan, ketangkasan, rekreasi, dan/ atau keramaian
untuk dinikmati.
31. Pajak Reklame adalah Pajak atas penyelenggaraan reklame.
32. Reklame adalah benda, alat, perbuatan, atau media yang
bentuk dan corak ragamnya dirancang untuk tujuan
komersial memperkenalkan, menganjurkan,
mempromosikan, atau menarik perhatian umum terhadap
sesuatu.
33. Pajak Air Tanah yang selanjutnya disingkat PAT adalah Pajak
atas pengambilan dan/atau pemanfaatan air tanah.
34. Air Tanah adalah air yang terdapat di dalam lapisan tanah
atau batuan di bawah permukaan tanah.
35. Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan yang selanjutnya
disingkat Pajak MBLB adalah Pajak atas kegiatan
pengambilan mineral bukan logam dan batuan, baik dari
sumber alam di dalam dan/atau permukaan bumi untuk
dimanfaatkan.
36. Mineral Bukan Logam dan Batuan yang selanjutnya disingkat
MBLB adalah mineral bukan logam dan batuan sebagaimana
dimaksud di dalam peraturan perundang-undangan di
bidang mineral dan batu bara.
37. Pajak Sarang Burung Walet adalah Pajak atas kegiatan
pengambilan dan/atau pengusahaan sarang burung walet.
5
38. Burung Walet adalah satwa yang termasuk marga collocalta,
yaitu collncalia fuchliap haga, collocalia maxina, collocalia
esculanta., dan collocalia linchi.
39. Opsen adalah pungutan tambahan Pajak menurut persentase
tertentu.
40. Opsen Pajak Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disebut
Opsen PKB adalah Opsen yang dikenakan oleh Pemerintah
Daerah atas pokok PKB sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
41. Opsen Bea Balik Nama Kendaraan Bermotor yang selanjutnya
disebut Opsen BBNKB adalah Opsen yang dikenakan oleh
Pemerintah Daerah atas pokok BBNKB sesuai dengan
42. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari
penghimpunan data objek dan subjek Pajak atau Retribusi,
penentuan besarnya Pajak atau Retribusi yang terutang
sampai kegiatan Penagihan Pajak atau Retribusi kepada
Wajib Pajak atau Wajib Retribusi serta pengawasan
penyetorannya.
43. Surat Pemberitahuan Pajak Daerah yang selanjutnya
disingkat SPTPD adalah surat yang oleh Wajib Pajak
digunakan untuk melaporkan penghitungan dan/atau
pembayaran Pajak, objek Pajak dan/ atau bukan objek Pajak,
dan/ atau harta dan kewajiban sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan perpajakan Daerah.
44. Surat Ketetapan Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat
SKPD adalah surat ketetapan Pajak yang menentukan
besarnya jumlah pokok Pajak yang terutang.
45. Surat Setoran Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat SSPD
adalah bukti pembayaran atau penyetoran Pajak yang telah
dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah
dilakukan dengan cara lain ke kas Daerah melalui tempat
pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.
46. Surat Pemberitahuan Pajak Terutang yang selanjutnya
disingkat SPPT adalah surat yang digunakan untuk
memberitahukan besarnya PBB-P2 yang terutang kepada
Wajib Pajak.
47. Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar yang
selanjutnya disingkat SKPDKB adalah surat ketetapan Pajak
yang menentukan besarnya jumlah pokok Pajak, jumlah
kredit Pajak, jumlah kekurangan pembayaran pokok Pajak,
besarnya sanksi administratif, dan jumlah Pajak yang masih
harus dibayar.
48. Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar Tambahan yang
selanjutnya disingkat SKPDKBT adalah surat ketetapan
Pajak yang menentukan tambahan atas jumlah Pajak yang
telah ditetapkan.
6
49. Surat Ketetapan Pajak Daerah Nihil yang selanjutnya
disingkat SKPDN adalah surat ketetapan Pajak yang
menentukan jumlah pokok Pajak sama besarnya dengan
jumlah kredit Pajak atau Pajak tidak terutang dan tidak ada
kredit Pajak.
50. Surat Ketetapan Pajak Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya
disingkat SKPDLB adalah surat ketetapan Pajak yang
menentukan jumlah kelebihan pembayaran Pajak karena
jumlah kredit Pajak lebih besar daripada Pajak yang terutang
atau seharusnya tidak terutang.
51. Surat Tagihan Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat STPD
adalah surat untuk melakukan tagihan Pajak dan/atau
sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.
52. Surat Keputusan Pembetulan adalah surat keputusan yang
membetulkan kesalahan tulis, kesalahan hitung, dan/atau
kekeliruan dalam penerapan ketentuan tertentu dalam
peraturan perundang-undangan perpajakan Daerah yang
terdapat dalam SPPT, SKPD, SKPDKB, SKPDKBT, SKPDN,
SKPDLB, STPD, Surat Keputusan Pembetulan, atau Surat
Keputusan Keberatan.
53. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas
keberatan terhadap SPPT, SKPD, SKPDKB, SKPDKBT,
SKPDN, SKPDLB, atau terhadap pemotongan atau
pemungutan pihak ketiga yang diajukan oleh Wajib Pajak.
54. Utang Pajak adalah Pajak yang masih harus dibayar
termasuk sanksi administratif berupa bunga, denda atau
kenaikan yang tercantum dalam surat ketetapan pajak
daerah atau surat sejenisnya berdasarkan peraturan
perundang-undangan perpajakan daerah.
55. Penagihan adalah serangkaian tindakan agar Penanggung
Pajak melunasi utang Pajak dan biaya Penagihan Pajak
dengan menegur atau memperingatkan, melaksanakan
Penagihan seketika dan sekaligus, memberitahukan Surat
Paksa, mengusulkan pencegahan, melaksanakan penyitaan,
melaksanakan penyanderaan, menjual barang yang telah
disita.
56. Surat Teguran adalah surat yang diterbitkan oleh Pejabat
untuk menegur Wajib Pajak atau Wajib Retribusi untuk
melunasi Utang Pajak atau utang Retribusi.
57. Surat Paksa adalah surat perintah membayar Utang Pajak
dan biaya Penagihan Pajak.
58. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan
mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang
dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan
suatu standar Pemeriksaan untuk menguji kepatuhan
pemenuhan kewajiban Pajak dan Retribusi dan/atau untuk
tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan
peraturan perundang-undangan perpajakan dan retribusi
Daerah.
7
59. Tahun Pajak adalah jangka waktu yang lamanya I (satu)
tahun kalender, kecuali apabila Wajib Pajak menggunakan
tahun buku yang tidak sama dengan tahun kalender.
60. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh
Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan
kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi
atau Badan.
61. Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh
Pemerintah Daerah yang dapat bersifat mencari keuntungan
karena pada dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor
swasta.
62. Perizinan Tertentu adalah kegiatan tertentu Pemerintah
Daerah dalam rangka pemberian izin kepada orang pribadi
atau Badan yang dimaksudkan untuk pembinaan,
pengaturan, pengendalian dan pengawasan atas kegiatan,
pemanfaatan ruang, serta penggunaan sumber daya alam,
barang, prasarana, sarana, atau fasilitas tertentu guna
melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian
lingkungan.
63. Persetujuan Bangunan Gedung yang selanjutnya disingkat
PBG adalah Perizinan yang diberikan kepada pemilik
bangunan gedung untuk membangun baru, mengubah,
memperluas, mengurangi, dan/ atau merawat bangunan
gedung sesuai dengan standar teknis bangunan gedung.
64. Penggunaan Tenaga Kerja Asing yang selanjutnya disingkat
PTKA adalah penggunaan warga negara asing pemegang visa
dengan maksud bekerja di wilayah Indonesia.
65. Tenaga Kerja Asing yang selanjutnya disingkat TKA adalah
warga negara asing pemegang visa dengan maksud bekerja di
wilayah Indonesia.
66. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing yang selanjutnya
disingkat RPTKA adalah rencana penggunaan TKA pada
jabatan tertentu dan jangka waktu tertentu.
67. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat
BLUD adalah sistem yang diterapkan oleh satuan kerja
perangkat daerah atau unit satuan kerja perangkat daerah
pada satuan kerja perangkat daerah dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas
dalam pola pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dari
ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya.
68. Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung yang selanjutnya
disingkat SLF adalah sertifikat yang diberikan oleh
Pemerintah Daerah untuk menyatakan kelaikan fungsi
bangunan gedung sebelum dapat dimanfaatkan.
69. Surat Bukti Kepemilikan Bangunan Gedung yang selanjutnya
disingkat SBKBG adalah surat tanda bukti hak atas status
kepemilikan bangunan gedung.
8
70. Standar Harga Satuan Tertinggi yang selanjutnya disingkat
SHST adalah biaya paling banyak per meter persegi
pelaksanaan konstruksi pekerjaan standar untuk
pembangunan bangunan gedung negara.
Pasal 2
(1) Pengaturan Pajak dan Retribusi dalam Peraturan Daerah ini
dimaksudkan sebagai pedoman Pemerintah Daerah dalam
melaksanakan pemungutan Pajak dan Retribusi untuk
seluruh jenis Pajak dan Retribusi.
(2) Pengaturan Pajak dan Retribusi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) bertujuan untuk :
a. meningkatkan Pendapatan Daerah untuk lebih profesional;
dan
b. meningkatkan pelayanan publik terkait pemungutan Pajak
dan Retribusi untuk memeratakan kesejahteraan
masyarakat.
Pasal 3
Ruang Lingkup pengaturan Pajak dan Retribusi dalam Peraturan
Daerah ini meliputi :
a. Ketentuan Umum;
b. Pajak;
c. Retribusi;
d. Tata Cara Pemungutan Pajak dan Retribusi;
e. Insentif Fiskal Pajak dan Retribusi Bagi Pelaku Usaha;
f. Pemberian Keringanan, Pengurangan, dan Pembebasan Pajak
dan Retribusi;
g. Kerahasiaan Data Wajib Pajak;
h. Insentif Pemungutan Pajak dan Retribusi;
i. Ketentuan Penyidikan;
j. Ketentuan Pidana;
k. Sanksi Administratif;
l. Pemeriksaan Pajak;
m. Sinergitas Pengelolaan Pajak dan Retribusi;
n. Pembinaan dan Pengawasan;
o. Sistem Informasi;
p. Ketentuan Peralihan; dan
q. Ketentuan Penutup.
BAB II
PAJAK
Bagian Kesatu
Jenis Pajak
Pasal 4
Jenis Pajak terdiri atas:
a. PBB-P2;
9
b. BPHTB;
c. PBJT terdiri atas :
a. makanan dan/atau minuman;
b. tenaga listrik;
c. jasa perhotelan;
d. jasa parkir; dan
e. jasa kesenian dan hiburan.
d. Pajak Reklame;
e. PAT;
f. Pajak MBLB;
g. Pajak Sarang Burung Walet;
h. Opsen PKB; dan
i. Opsen BBNKB.
Pasal 5
(1) Jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penetapan Bupati
terdiri atas :
a. PBB-P2;
b. Pajak Reklame;
c. PAT;
d. Opsen PKB; dan
e. Opsen BBNKB
(2) Jenis Pajak yang dipungut berdasarkan perhitungan sendiri
oleh Wajib Pajak terdiri atas :
a. BPHTB;
b. PBJT atas :
1. makanan dan/atau minuman;
2. tenaga listrik;
3. jasa perhotelan;
4. jasa parkir; dan
5. jasa kesenian dan hiburan;
c. Pajak MBLB; dan
d. Pajak Sarang Burung Walet.
(3) Dokumen yang digunakan sebagai dasar pemungutan jenis
Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yakni surat
ketetapan pajak daerah dan surat pemberitahuan pajak
terutang.
(4) Dokumen yang digunakan sebagai dasar pemungutan jenis
Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) yakni surat
pemberitahuan pajak daerah.
(5) Dokumen surat pemberitahuan pajak daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) wajib diisi dengan benar dan lengkap
serta disampaikan oleh Wajib Pajak kepada Pemerintah
Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
10
Bagian Kedua
Rincian Pajak
Paragraf 1
PBB-P2
Pasal 6
(1) Objek PBB-P2 yakni Bumi dan/atau Bangunan yang dimiliki,
dikuasai, dan/atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau
Badan, kecuali kawasan yang digunakan untuk kegiatan
usaha perkebunan, perhutanan, dan pertambangan.
(2) Bumi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk
permukaan Bumi hasil kegiatan reklamasi atau pengurukan.
(3) Dikecualikan dari obyek PBB-P2 sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) yakni kepemilikan, penguasaan, dan/atau
pemanfaatan atas:
a. Bumi dan/atau Bangunan kantor Pemerintah, kantor
Pemerintahan Daerah, dan kantor penyelenggara negara
lainnya yang dicatat sebagai barang milik negara atau
barang milik Daerah;
b. Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan semata-mata
untuk melayani kepentingan umum di bidang
keagamaan, panti sosial, kesehatan, pendidikan, dan
kebudayaan nasional, yang tidak dimaksudkan untuk
memperoleh keuntungan;
c. Bumi dan/atau Bangunan yang semata-mata digunakan
untuk tempat makam (kuburan), peninggalan purbakala,
atau yang sejenis;
d. Bumi yang merupakan hutan lindung, hutan suaka alam,
hutan wisata, taman nasional, tanah penggembalaan
yang dikuasai oleh desa, dan tanah negara yang belum
dibebani suatu hak;
e. Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan oleh
perwakilan diplomatik dan konsulat berdasarkan asas
perlakuan timbal balik;
f. Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan oleh badan
atau perwakilan lembaga internasional yang ditetapkan
dengan peraturan menteri yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang keuangan negara;
g. Bumi dan/atau Bangunan untuk jalur kereta api, moda
raya terpadu (Mass Rapid Transit), lintas raya terpadu
(Light Rail Transit), atau yang sejenis;
h. Bumi dan/atau Bangunan tempat tinggal lainnya
berdasarkan NJOP tertentu yang ditetapkan dengan
Keputusan Bupati; dan
i. Bumi dan/atau Bangunan yang dipungut pajak bumi dan
bangunan oleh Pemerintah.
11
Pasal 7
(1) Subjek Pajak PBB-P2 yakni orang pribadi atau Badan yang
secara nyata mempunyai suatu hak atas Bumi dan/atau
memperoleh manfaat atas Bumi, dan/atau memiliki,
menguasai, dan/ atau memperoleh manfaat atas Bangunan.
(2) Wajib Pajak PBB-P2 yakni orang pribadi atau Badan yang
secara nyata mempunyai suatu hak atas Bumi dan/atau
memperoleh manfaat atas Bumi, dan/atau memiliki,
menguasai, dan/atau memperoleh manfaat atas Bangunan.
Pasal 8
(1) Dasar pengenaan PBB-P2 yakni NJOP.
(2) NJOP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
berdasarkan proses penilaian PBB-P2.
(3) NJOP tidak kena pajak ditetapkan sebesar Rp10.000.000,00
(sepuluh juta rupiah) untuk setiap Wajib Pajak.
(4) Dalam hal Wajib Pajak memiliki atau menguasai lebih dari
satu objek PBB-P2 di Daerah, NJOP tidak kena pajak
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) hanya diberikan atas
salah satu objek PBB-P2 untuk setiap Tahun Pajak.
(5) NJOP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan setiap
3 (tiga) tahun, kecuali untuk objek pajak tertentu dapat
ditetapkan setiap tahun sesuai dengan perkembangan
wilayah Daerah.
(6) Besaran NJOP ditetapkan oleh Bupati.
(7) Ketentuan lebih lanjut mengenai penilaian PBB-P2
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan
Peraturan Bupati yang berpedoman pada peraturan Menteri
yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
keuangan negara mengenai penilaian PBB-P2.
Pasal 9
(1) Dasar pengenaan PBB-P2 sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 8 ayat (1) ditetapkan paling rendah 20% (dua puluh
persen) dan paling tinggi 100% (seratus persen) dari NJOP
setelah dikurangi NJOP tidak kena pajak.
(2) Besaran persentase NJOP sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) atas kelompok objek PBB-P2 ditentukan dengan
mempertimbangkan, meliputi:
a. kenaikan NJOP hasil penilaian;
b. bentuk pemanfaatan objek Pajak; dan/atau
c. klasterisasi NJOP dalam satu wilayah Daerah.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai besaran persentase
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan pertimbangan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dalam Peraturan
Bupati.
12
Pasal 10
(1) Tarif PBB-P2 ditetapkan sebesar 0,2% (nol koma dua persen)
per tahun; dan
(2) untuk Tarif PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
yang berupa lahan produksi pangan ditetapkan sebesar
0,15% (nol koma satu lima persen).
Pasal 11
(1) Besaran pokok PBB-P2 yang terutang dihitung dengan cara
mengalikan dasar pengenaan PBB-P2 sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) dengan tarif PBB-P2
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) atau ayat (2).
(2) Saat terutang PBB-P2 ditetapkan pada saat terjadinya
kepemilikan, penguasaan, dan/atau pemanfaatan Bumi
dan/atau bangunan.
(3) Saat yang menentukan untuk menghitung PBB-P2 terutang
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berdasarkan keadaan
objek PBB-P2 pada tanggal 1 Januari.
(4) Wilayah pemungutan PBB-P2 yang terutang merupakan
wilayah Daerah yang meliputi letak objek PBB-P2.
(5) Termasuk dalam wilayah pemungutan PBB-P2 sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) merupakan wilayah daerah tempat
Bumi dan/atau Bangunan berikut berada:
a. laut pedalaman dan perairan darat serta bangunan di
atasnya, dan
b. bangunan yang berada di luar laut pedalaman dan
perairan darat yang konstruksi tekniknya terhubung
dengan bangunan yang berada di daratan, kecuali pipa
dan kabel bawah laut.
Paragraf 2
Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan
Pasal 12
(1) Objek BPHTB yakni Perolehan Hak atas Tanah dan/atau
Bangunan.
(2) Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. pemindahan hak karena:
1. jual beli;
2. tukar-menukar;
3. hibah;
4. hibah wasiat;
5. waris;
6. pemasukan dalam perseroan atau badan hukum lain;
7. pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan;
8. penunjukan pembeli dalam lelang;
13
9. pelaksanaan putusan hakim yang mempunyai
kekuatan hukum tetap;
10. penggabungan usaha;
11. peleburan usaha;
12. pemekaran usaha; atau
13. hadiah.
b. pemindahan hak baru karena:
1. kelanjutan pelepasan hak; atau
2. di luar pelepasan hak.
(3) Hak atas Tanah dan/atau Bangunan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) meliputi:
a. hak milik;
b. hak guna usaha;
c. hak guna bangunan;
d. hak pakai;
e. hak milik atas satuan rumah susun; dan
f. hak pengelolaan.
(4) Dikecualikan dari objek BPHTB sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) yakni Perolehan Hak atas Tanah dan/atau
Bangunan:
a. untuk kantor Pemerintah, Pemerintahan Daerah,
penyelenggara negara dan lembaga negara lainnya yang
dicatat sebagai barang milik negara atau barang milik
Daerah;
b. oleh negara untuk penyelenggaraan pemerintahan
dan/atau untuk pelaksanaan pembangunan guna
kepentingan umum;
c. untuk badan atau perwakilan lembaga internasional
dengan syarat tidak menjalankan usaha atau melakukan
kegiatan lain di luar fungsi dan tugas badan atau
perwakilan lembaga tersebut yang diatur sesuai dengan
peraturan menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang keuangan negara;
d. untuk perwakilan diplomatik dan konsulat berdasarkan
asas perlakuan timbal balik;
e. oleh orang pribadi atau Badan karena konversi hak atau
karena perbuatan hukum lain dengan tidak adanya
perubahan nama;
f. oleh orang pribadi atau Badan karena wakaf;
g. oleh orang pribadi atau Badan yang digunakan untuk
kepentingan ibadah; dan
h. untuk masyarakat berpenghasilan rendah sesuai dengan
(5) Kriteria pengecualian objek BPHTB bagi masyarakat
berpenghasilan rendah sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
huruf h yaitu untuk kepemilikan rumah pertama dengan
kriteria tertentu yang ditetapkan oleh Bupati.
14
(6) Kriteria tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
diselaraskan dengan kebijakan pemberian kemudahan
pembangunan dan perolehan rumah bagi masyarakat
berpenghasilan rendah yang diatur oleh menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pekerjaan
umum dan perumahan rakyat.
Pasal 13
(1) Subjek Pajak BPHTB yakni orang pribadi atau Badan yang
memperoleh Hak atas Tanah dan/atau Bangunan.
(2) Wajib Pajak BPHTB yakni orang pribadi atau Badan yang
memperoleh Hak atas Tanah dan/atau Bangunan.
Pasal 14
(1) Dasar pengenaan BPHTB yakni nilai perolehan objek pajak.
(2) Nilai perolehan objek pajak sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) ditetapkan sebagai berikut:
a. harga transaksi untuk jual beli;
b. nilai pasar untuk tukar menukar, hibah, hibah wasiat,
waris, pemasukan dalam perseroan atau badan hukum
lainnya, pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan,
peralihan hak karena pelaksanaan putusan hakim yang
mempunyai kekuatan hukum tetap, pemberian hak baru
atas tanah sebagai kelanjutan dari pelepasan hak,
pemberian hak baru atas tanah di luar pelepasan hak,
penggabungan usaha, peleburan usaha, pemekaran
usaha, dan hadiah; dan
c. harga transaksi yang tercantum dalam risalah lelang
untuk penunjukan pembeli dalam lelang.
(3) Dalam hal nilai perolehan objek pajak sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) tidak diketahui atau lebih rendah
daripada NJOP yang digunakan dalam pengenaan pajak
bumi dan bangunan pada tahun terjadinya perolehan, dasar
pengenaan BPHTB yang digunakan yakni NJOP yang
digunakan dalam pengenaan pajak bumi dan bangunan pada
tahun terjadinya perolehan.
(4) Besarnya nilai perolehan objek pajak tidak kena pajak
ditetapkan sebesar Rp80.000.000,00 (delapan puluh juta
rupiah) untuk perolehan hak pertama Wajib Pajak di wilayah
Daerah tempat terutangnya BPHTB.
(5) Dalam hal perolehan hak karena hibah wasiat atau waris
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (2) huruf a
angka 4 dan angka 5 yang diterima orang pribadi yang masih
dalam hubungan keluarga sedarah dalam garis keturunan
lurus satu derajat ke atas atau satu derajat ke bawah dengan
pemberi hibah wasiat atau waris, termasuk suami/istri, nilai
perolehan objek pajak tidak kena pajak ditetapkan sebesar
Rp300.000.000,00 (tiga ratus juta rupiah).
15
(6) Atas perolehan hak karena hibah wasiat atau waris tertentu,
Pemerintah Daerah menetapkan nilai perolehan objek pajak
tidak kena pajak sebesar Rp500.000.000,00 (lima ratus juta
rupiah) yang lebih tinggi dari pada nilai perolehan objek pajak
tidak kena pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (5).
(7) Ketentuan lebih lanjut atas perolehan hak karena hibah
wasiat atau waris tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat
(6) diatur dalam Peraturan Bupati.
Pasal 15
Tarif BPHTB ditetapkan sebesar 5% (lima persen).
Pasal 16
(1) Besaran pokok BPHTB yang terutang dihitung dengan cara
mengalikan dasar pengenaan BPHTB sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 14 ayat (1) setelah dikurangi nilai perolehan
objek pajak tidak kena pajak sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 14 ayat (4) atau ayat (5), dengan tarif BPHTB
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15.
(2) Saat terutangnya BPHTB ditetapkan pada saat terjadinya
perolehan tanah dan/atau Bangunan dengan ketentuan:
a. pada tanggal dibuat dan ditandatanganinya perjanjian
pengikatan jual beli untuk jual beli;
b. pada tanggal dibuat dan ditandatanganinya akta untuk
tukar-menukar, hibah, hibah wasiat, pemasukan dalam
perseroan atau badan hukum lainnya, pemisahan hak
yang mengakibatkan peralihan, penggabungan usaha,
peleburan usaha, pemekaran usaha, dan/atau hadiah;
c. pada tanggal penerima waris atau yang diberi kuasa oleh
penerima waris mendaftarkan peralihan haknya ke
kantor bidang pertanahan untuk waris;
d. pada tanggal putusan pengadilan yang mempunyai
kekuatan hukum yang tetap untuk putusan hakim;
e. pada tanggal diterbitkannya surat keputusan pemberian
hak untuk pemberian hak baru atas tanah sebagai
kelanjutan dari pelepasan hak;
f. pada tanggal diterbitkannya surat keputusan pemberian
hak untuk pemberian hak baru di luar pelepasan hak;
atau
g. pada tanggal penunjukan pemenang lelang untuk lelang.
(3) Dalam hal jual beli tanah dan/atau Bangunan tidak
menggunakan perjanjian pengikatan jual beli sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a, maka saat terutang BPHTB
untuk jual beli yakni pada saat ditandatanganinya akta jual
beli.
(4) Wilayah pemungutan BPHTB yang terutang merupakan
wilayah Daerah tempat tanah dan/atau Bangunan berada.
16
Pasal 17
(1) Kepala kantor bidang pertanahan hanya dapat melakukan
pendaftaran hak atas tanah atau pendaftaran peralihan hak
atas tanah setelah Wajib Pajak menyerahkan bukti
pembayaran BPHTB.
(2) Dalam hal perolehan hak atas tanah dan/atau Bangunan
yang ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-
undangan bukan merupakan objek BPHTB, Bupati dapat
menerbitkan surat keterangan bukan objek BPHTB.
Pasal 18
(1) Pejabat Pembuat Akta Tanah/Notaris sesuai kewenangannya
wajib:
a. meminta bukti pembayaran BPHTB kepada Wajib Pajak,
sebelum menandatangani akta pemindahan Hak atas
Tanah dan/atau Bangunan; dan
b. melaporkan pembuatan akta atas tanah dan/atau
Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada
Bupati paling lambat pada tanggal 10 (sepuluh) bulan
berikutnya.
(2) Dalam hal Pejabat Pembuat Akta Tanah/Notaris melanggar
kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikenakan
sanksi administratif berupa:
a. denda sebesar Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah)
untuk setiap pelanggaran sebagaimana dimaksud pada
ayat (1); dan/atau
b. denda sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah) untuk
setiap laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Kepala kantor yang membidangi pelayanan lelang negara
wajib:
a. meminta bukti pembayaran BPHTB kepada Wajib Pajak,
sebelum menandatangani risalah lelang; dan
b. melaporkan risalah lelang kepada Bupati paling lambat
pada tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya.
(4) Kepala kantor yang membidangi pelayanan lelang negara
yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pelaporan bagi
pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3)
diatur dengan Peraturan Bupati.
Paragraf 3
Pajak Barang dan Jasa Tertentu
Pasal 19
Objek PBJT merupakan penjualan, penyerahan, dan/atau
konsumsi barang dan jasa tertentu yang meliputi:
a. Makanan dan/ atau Minuman;
17
b. Tenaga Listrik;
c. Jasa Perhotelan;
d. Jasa Parkir; dan
e. Jasa Kesenian dan Hiburan.
Pasal 20
(1) Penjualan dan/atau penyerahan makanan dan/atau
minuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf a
meliputi Makanan dan/atau Minuman yang disediakan oleh:
a. Restoran yang paling sedikit menyediakan layanan
penyajian Makanan dan/atau Minuman berupa meja,
kursi, dan/atau peralatan makan dan minum;
b. penyedia jasa boga atau katering yang melakukan:
1. proses penyediaan bahan baku dan bahan setengah
jadi, pembuatan, penyimpanan, serta penyajian
berdasarkan pesanan;
2. penyajian di lokasi yang diinginkan oleh pemesan dan
berbeda dengan lokasi dimana proses pembuatan dan
penyimpanan dilakukan; dan
3. penyajian dilakukan dengan atau tanpa peralatan dan
petugasnya.
(2) Dikecualikan dari objek PBJT sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) yakni penyerahan Makanan dan/atau Minuman:
a. dengan peredaran usaha tidak melebihi Rp3.000.000,00
(tiga juta rupiah) perbulan.
b. dilakukan oleh toko swalayan dan sejenisnya yang tidak
semata-mata menjual Makanan dan/atau Minuman;
atau
c. dilakukan oleh pabrik Makanan dan/atau Minuman;
d. disediakan oleh penyedia fasilitas yang kegiatan usaha
utamanya menyediakan pelayanan jasa menunggu
pesawat (lounge) pada bandar udara.
Pasal 21
(1) Konsumsi Tenaga Listrik sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 19 huruf b yakni penggunaan Tenaga Listrik oleh
pengguna akhir.
(2) Dikecualikan dari konsumsi Tenaga Listrik sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), meliputi:
a. konsumsi Tenaga Listrik oleh instansi Pemerintah,
Pemerintah Daerah dan penyelenggara negara lainnya;
b. konsumsi Tenaga Listrik pada tempat yang digunakan
oleh kedutaan, konsulat, dan perwakilan negara asing
berdasarkan asas timbal balik;
c. konsumsi Tenaga Listrik pada rumah ibadah, panti
jompo, panti asuhan, dan panti sosial lainnya yang
sejenis; dan
18
d. konsumsi Tenaga Listrik yang dihasilkan sendiri dengan
kapasitas tertentu yang tidak memerlukan izin dari
instansi teknis terkait.
Pasal 22
(1) Jasa Perhotelan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19
huruf c meliputi jasa penyediaan akomodasi dan fasilitas
penunjangnya, serta penyewaan ruang rapat/pertemuan
pada penyedia jasa perhotelan seperti:
a. hotel;
b. hostel;
c. vila;
d. pondok wisata;
e. motel;
f. losmen;
g. wisma pariwisata;
h. pesanggrahan;
i. rumah penginapan/guesthouse/bungalo/resort/cottage;
j. tempat tinggal pribadi yang difungsikan sebagai hotel;
dan
k. glamping.
(2) Dikecualikan dari Jasa Perhotelan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) meliputi:
a. jasa tempat tinggal asrama yang diselenggarakan oleh
Pemerintah atau Pemerintah Daerah;
b. jasa tempat tinggal di rumah sakit, asrama perawat, panti
jompo, panti asuhan, dan panti sosial lainnya yang
sejenis;
c. jasa tempat tinggal di pusat pendidikan atau kegiatan
keagamaan;
d. jasa biro perjalanan atau perjalanan wisata; dan
e. jasa persewaan ruangan untuk diusahakan di hotel.
Pasal 23
(1) Jasa Parkir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf d
meliputi:
a. penyediaan atau penyelenggaraan tempat parkir;
dan/atau
b. pelayanan memarkirkan kendaraan (parkir valet).
(2) Dikecualikan dari jasa penyediaan tempat parkir
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. jasa tempat parkir yang diselenggarakan oleh Pemerintah
dan Pemerintah Daerah;
b. jasa tempat parkir yang diselenggarakan oleh
perkantoran yang hanya digunakan untuk karyawannya
sendiri; dan
c. jasa tempat parkir yang diselengarakan oleh kedutaan,
konsulat, dan perwakilan Negara asing dengan asas
timbal balik.
19
Pasal 24
(1) Jasa Kesenian dan Hiburan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 19 huruf e meliputi:
a. tontonan film atau bentuk tontonan audio visual lainnya
yang dipertontonkan secara langsung di suatu lokasi
tertentu;
b. pergelaran kesenian, musik, tari, dan/atau busana;
c. kontes kecantikan;
d. kontes binaraga;
e. pameran;
f. pertunjukan sirkus, akrobat, dan sulap;
g. pacuan kuda dan perlombaan kendaraan bermotor;
h. permainan ketangkasan;
i. olahraga permainan dengan menggunakan tempat/ruang
dan/atau peralatan dan perlengkapan untuk olahraga
dan kebugaran;
j. rekreasi wahana air, wahana ekologi, wahana pendidikan,
wahana budaya, wahana salju, wahana permainan,
pemancingan, agrowisata, kebun binatang, dan wahana
alam lainnya;
k. panti pijat dan pijat refleksi; dan
l. diskotek, karaoke, kelab malam, bar, dan mandi uap/spa.
(2) Dikecualikan dari Jasa Kesenian dan Hiburan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) yakni Jasa Kesenian dan Hiburan
yang semata-mata untuk:
a. promosi budaya tradisional dengan tidak dipungut
bayaran; dan/atau
b. kegiatan layanan masyarakat dengan tidak dipungut
bayaran.
Pasal 25
(1) Subjek Pajak PBJT yakni konsumen barang dan jasa
tertentu.
(2) Wajib Pajak PBJT yakni orang pribadi atau Badan yang
melakukan penjualan, penyerahan, dan/atau konsumsi
barang dan jasa tertentu.
Pasal 26
(1) Dasar pengenaan PBJT yakni jumlah yang dibayarkan oleh
konsumen barang atau jasa tertentu, meliputi:
a. jumlah pembayaran yang diterima oleh penyedia
Makanan dan/atau Minuman untuk PBJT atas Makanan
dan/atau Minuman;
b. nilai jual Tenaga Listrik untuk PBJT atas Tenaga Listrik;
c. jumlah pembayaran kepada penyedia Jasa Perhotelan
untuk PBJT atas Jasa Perhotelan;
d. jumlah pembayaran kepada penyelenggara tempat parkir
untuk PBJT atas Jasa Parkir; dan
20
e. jumlah pembayaran yang diterima oleh penyelenggara
Jasa Kesenian dan Hiburan untuk PBJT atas kesenian
dan hiburan.
(2) Dalam hal pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menggunakan voucer atau bentuk lain yang sejenis yang
memuat nilai rupiah atau mata uang lain, dasar pengenaan
PBJT ditetapkan sebesar nilai rupiah atau mata uang lainnya
tersebut.
(3) Dalam hal tidak terdapat pembayaran sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dasar pengenaan PBJT dihitung
berdasarkan harga jual barang dan jasa sejenis yang berlaku
di wilayah Daerah yang bersangkutan.
(4) Dalam hal Pemerintah Daerah menetapkan kebijakan
pengendalian penggunaan kendaraan pribadi dan tingkat
kemacetan, khusus untuk PBJT atas Jasa Parkir
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, Pemerintah
Daerah dapat menetapkan dasar pengenaan sebesar tarif
parkir sebelum dikenakan potongan.
Pasal 27
(1) Nilai jual tenaga listrik sebagaimana dimaksud dalam Pasal
26 ayat (1) huruf b ditetapkan untuk:
a. Tenaga Listrik yang berasal dari sumber lain dengan
pembayaran; dan
b. Tenaga Listrik yang dihasilkan sendiri.
(2) Nilai jual tenaga listrik yang ditetapkan untuk tenaga listrik
yang berasal dari sumber lain dengan pembayaran
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, dihitung
berdasarkan:
a. jumlah tagihan biaya/beban tetap ditambah dengan
biaya pemakaian kWh/variabel yang ditagihkan dalam
rekening listrik, untuk pascabayar; dan
b. jumlah pembelian tenaga listrik untuk prabayar.
yang dihasilkan sendiri sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b dihitung berdasarkan sebagai berikut :
a. kapasitas tersedia;
b. tingkat penggunaan listrik;
c. jangka waktu pemakaian listrik; dan
d. harga satuan listrik yang berlaku di wilayah Daerah.
yang berasal dari sumber lain dengan pembayaran
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (3), penyedia
tenaga listrik sebagai Wajib Pajak melakukan penghitungan
dan Pemungutan PBJT atas tenaga listrik untuk penggunaan
tenaga listrik yang dijual atau diserahkan.
21
Pasal 28
(1) Tarif PBJT ditetapkan sebesar 10% (sepuluh persen).
(2) Khusus tarif PBJT atas jasa hiburan pada diskotek, karaoke,
kelab malam, bar, dan mandi uap/spa ditetapkan sebesar
40% (empat puluh persen).
(3) Khusus tarif PBJT atas Tenaga Listrik untuk :
a. konsumsi Tenaga Listrik dari sumber lain oleh industri,
pertambangan minyak bumi dan gas alam, ditetapkan
sebesar 3% (tiga persen); dan
b. konsumsi Tenaga Listrik yang dihasilkan sendiri,
ditetapkan sebesar 1,5% (satu koma lima persen).
Pasal 29
(1) Besaran pokok PBJT yang terutang dihitung dengan cara
mengalikan dasar pengenaan PBJT sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 26 dengan tarif PBJT sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 28.
(2) Saat terutang PBJT ditetapkan pada saat:
a. pembayaran/penyerahan atas Makanan dan/atau
Minuman untuk PBJT atas Makanan dan/atau
Minuman;
b. konsumsi/pembayaran atas Tenaga Listrik untuk PBJT
atas Tenaga Listrik;
c. pembayaran/penyerahan atas jasa perhotelan untuk
PBJT atas Jasa Perhotelan;
d. pembayaran/penyerahan atas jasa penyediaan tempat
parkir untuk PBJT atas Jasa Parkir;
e. pembayaran/penyerahan atas jasa kesenian dan hiburan
untuk PBJT atas Kesenian dan Hiburan
(3) PBJT yang terutang dipungut di wilayah Daerah tempat
penjualan, penyerahan, dan/atau konsumsi barang dan jasa
tertentu dilakukan.
Paragraf 4
Pajak Reklame
Pasal 30
(1) Objek Pajak Reklame yakni semua penyelenggaraan Reklame.
(2) Objek Pajak Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a. reklame papan /billboard/videotron/megatron;
b. reklame kain;
c. reklame melekat/stiker;
d. reklame selebaran;
e. reklame berjalan, termasuk pada kendaraan;
f. reklame udara;
g. reklame apung;
h. reklame film/slide; dan
i. reklame peragaan.
22
(3) Dikecualikan dari objek Pajak Reklame sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) yakni:
a. penyelenggaraan Reklame melalui internet, televisi, radio,
warta harian, warta mingguan, warta bulanan, dan
sejenisnya;
b. label/merek produk yang melekat pada barang yang
diperdagangkan, yang berfungsi untuk membedakan dari
produk sejenis lainnya;
c. nama pengenal usaha atau profesi yang dipasang melekat
pada bangunan dan/atau di dalam area tempat usaha
atau profesi yang jenis, ukuran, bentuk, dan bahan
Reklamenya diatur dalam Peraturan Bupati dengan
berpedoman pada ketentuan yang mengatur tentang
nama pengenal usaha atau profesi tersebut;
d. Reklame yang diselenggarakan oleh Pemerintah atau
Pemerintah Daerah;
e. Reklame yang diselenggarakan dalam rangka kegiatan
politik, sosial, dan keagamaan yang tidak disertai dengan
iklan komersial; dan
f. Reklame yang diselenggarakan dalam rangka kegiatan
Kesehatan dan Pendidikan.
Pasal 31
(1) Subjek Pajak Reklame yakni orang pribadi atau Badan yang
menggunakan Reklame.
(2) Wajib Pajak Reklame yakni orang pribadi atau Badan yang
menyelenggarakan Reklame.
Pasal 32
(1) Dasar Pengenaan Pajak Reklame yakni nilai sewa Reklame.
(2) Dalam hal Reklame diselenggarakan oleh pihak ketiga, nilai
sewa Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan berdasarkan nilai kontrak Reklame.
(3) Dalam hal Reklame diselenggarakan sendiri, nilai sewa
Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung
dengan memperhatikan faktor jenis, bahan yang digunakan,
lokasi penempatan, waktu penayangan, jangka waktu
penyelenggaraan, jumlah, dan ukuran media Reklame.
(4) Dalam hal nilai sewa Reklame sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) tidak diketahui dan/atau dianggap tidak wajar, nilai
sewa Reklame ditetapkan dengan menggunakan faktor-faktor
sebagaimana dimaksud pada ayat (3).
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai perhitungan nilai sewa
Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur dalam
Peraturan Bupati.
Pasal 33
Tarif Pajak Reklame ditetapkan sebesar 25 % (dua puluh lima
persen).
23
Pasal 34
(1) Besaran pokok Pajak Reklame yang terutang dihitung dengan
cara mengalikan dasar pengenaan Pajak Reklame
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (1) dengan tarif
Pajak Reklame sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33.
(2) Saat terutang Pajak Reklame ditetapkan pada saat terjadinya
penyelenggaraan reklame.
(3) Wilayah pemungutan Pajak Reklame yang terutang
merupakan wilayah Daerah tempat penyelenggaraan
reklame.
(4) Khusus untuk reklame berjalan, wilayah pemungutan Pajak
Reklame yang terutang yakni wilayah Daerah tempat usaha
penyelenggara reklame terdaftar.
Paragraf 5
Pajak Air Tanah
Pasal 35
(1) Objek PAT yakni pengambilan dan/atau pemanfaatan Air
Tanah.
(2) Dikecualikan dari objek PAT sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) yakni pengambilan untuk:
a. keperluan dasar rumah tangga;
b. pengairan pertanian rakyat;
c. perikanan rakyat;
d. peternakan rakyat;
e. keperluan keagamaan; dan
f. Pendidikan dan sosial.
Pasal 36
(1) Subjek PAT yakni orang pribadi atau Badan yang melakukan
pengambilan dan/atau pemanfaatan Air Tanah.
(2) Wajib PAT yakni orang pribadi atau Badan yang melakukan
Pasal 37
(1) Dasar pengenaan PAT yakni nilai perolehan Air Tanah.
(2) Nilai perolehan Air Tanah sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) yakni hasil perkalian antara harga air baku dengan bobot
Air Tanah.
(3) Harga air baku sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan berdasarkan biaya pemeliharaan dan
pengendalian sumber daya Air Tanah.
(4) Bobot Air Tanah dinyatakan dalam koefisien yang didasarkan
atas faktor-faktor berikut:
a. jenis sumber air;
b. lokasi sumber air;
24
c. tujuan pengambilan dan/atau pemanfaatan air;
d. volume air yang diambil dan/atau dimanfaatkan;
e. kualitas air; dan
f. tingkat kerusakan lingkungan yang diakibatkan oleh
pengambilan dan/atau pemanfaatan air.
(5) Besarnya nilai perolehan air tanah sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dalam Daerah ditetapkan dengan Peraturan
Bupati dengan berpedoman pada nilai perolehan air tanah
yang ditetapkan oleh gubernur dengan berpedoman pada
peraturan yang ditetapkan oleh menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang energi
dan sumber daya mineral.
Pasal 38
Tarif PAT ditetapkan sebesar 15% (lima belas persen).
Pasal 39
(1) Besaran pokok PAT yang terutang dihitung dengan cara
mengalikan dasar pengenaan PAT sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 37 ayat (1) dengan tarif PAT sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 38.
(2) PAT yang terutang dipungut di wilayah Daerah tempat
(3) Saat terutangnya PAT dihitung sejak pengambilan dan/ atau
pemanfaatan Air Tanah.
Paragraf 6
Pajak MBLB
Pasal 40
(1) Objek Pajak MBLB yakni kegiatan pengambilan MBLB yang
meliputi:
a. asbes;
b. batu tulis;
c. batu setengah permata;
d. batu kapur;
e. batu apung;
f. batu permata;
g. bentonit;
h. dolomit;
i. feldspar;
j. garam batu (halite);
k. grafit;
l. granit/andesit;
m. gips;
n. kalsit;
o. kaolin;
p. leusit;
q. magnesit;
25
r. mika;
s. marmer;
t. nitrat;
u. obsidian;
v. oker;
w. pasir dan kerikil;
x. pasir kuarsa;
y. perlit;
z. fosfat;
aa. talk;
bb. tanah serap (fullers earth);
cc. tanah diatom;
dd. tanah liat;
ee. tawas (alum);
ff. tras;
gg. yarosit;
hh. zeolit;
ii. basal;
jj. trakhit;
kk. belerang;
ll. MBLB ikutan dalam suatu pertambangan mineral; dan
mm. MBLB lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(2) Dikecualikan dari objek Pajak MBLB sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), meliputi pengambilan MBLB:
a. untuk keperluan rumah tangga dan tidak
diperjualbelikan/dipindahtangankan;
b. untuk keperluan pemancangan tiang listrik/telepon,
penanaman kabel, penanaman pipa, dan sejenisnya yang
tidak mengubah fungsi permukaan tanah; dan
c. untuk keperluan pembangunan rumah ibadah yang
dibiayai oleh masyarakat.
Pasal 41
(1) Subjek Pajak MBLB yakni orang pribadi atau Badan yang
mengambil MBLB.
(2) Wajib Pajak MBLB yakni orang pribadi atau Badan yang
mengambil MBLB.
Pasal 42
(1) Dasar pengenaan Pajak MBLB yakni nilai jual hasil
pengambilan MBLB.
(2) Nilai jual sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung
berdasarkan perkalian volume/tonase pengambilan MBLB
dengan harga patokan tiap-tiap jenis MBLB.
(3) Harga patokan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dihitung
berdasarkan harga jual rata-rata tiap-tiap jenis MBLB pada
mulut tambang yang berlaku di wilayah Daerah yang
bersangkutan.
26
(4) Harga patokan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang pertambangan mineral dan batu bara.
Pasal 43
Tarif Pajak MBLB ditetapkan sebesar 20% (dua puluh persen).
Pasal 44
(1) Besaran pokok Pajak MBLB yang terutang dihitung dengan
cara mengalikan dasar pengenaan Pajak MBLB sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 42 ayat (1) dengan tarif Pajak MBLB
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43.
(2) Saat terutang Pajak MBLB ditetapkan pada saat terjadinya
pengambilan MBLB di mulut tambang.
(3) Wilayah pemungutan Pajak MBLB yang terutang merupakan
wilayah Daerah tempat pengambilan MBLB.
Paragraf 7
Pajak Sarang Burung Walet
Pasal 45
(1) Objek Pajak Sarang Burung Walet yakni pengambilan
dan/atau pengusahaan sarang Burung Walet.
(2) Dikecualikan dari objek Pajak Sarang Burung Walet
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yakni pengambilan
sarang Burung Walet yang telah dikenakan penerimaan
negara bukan pajak.
Pasal 46
(1) Subjek Pajak Sarang Burung Walet yakni orang pribadi atau
Badan yang melakukan pengambilan dan/atau
mengusahakan sarang Burung Walet.
(2) Wajib Pajak Sarang Burung Walet yakni orang pribadi atau
Badan yang melakukan pengambilan dan/atau
mengusahakan sarang Burung Walet.
Pasal 47
(1) Dasar pengenaan Pajak Sarang Burung Walet yakni nilai jual
sarang Burung Walet.
(2) Nilai jual sarang Burung Walet sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dihitung berdasarkan perkalian antara harga
pasaran umum sarang Burung Walet yang berlaku di Daerah
dengan volume sarang Burung Walet.
Pasal 48
Tarif Pajak Sarang Burung Walet ditetapkan sebesar 10%
(sepuluh persen).
27
Pasal 49
(1) Besaran pokok Pajak Sarang Burung Walet yang terutang
dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan Pajak
Sarang Burung Walet sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47
ayat (1) dengan tarif Pajak Sarang Burung Walet sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 48.
(2) Saat terutang Pajak Sarang Burung Walet ditetapkan pada
saat terjadinya pengambilan dan/atau pengusahaan sarang
burung walet.
(3) Wilayah pemungutan Pajak Sarang Burung Walet yang
terutang merupakan wilayah Daerah tempat pengambilan
dan/atau pengusahaan sarang burung walet.
Paragraf 8
Opsen PKB
Pasal 50
Opsen PKB dikenakan atas Pajak terutang dari PKB.
Pasal 51
(1) Subjek Pajak Opsen PKB merupakan Subjek PKB.
(2) Wajib Pajak Opsen PKB merupakan Wajib PKB.
(3) Wajib Pungut Opsen PKB yakni Perangkat Daerah pada
Pemerintah Provinsi yang berwenang memungut PKB.
(4) Pemungutan Opsen PKB dilakukan bersamaan dengan
pemungutan Pajak terutang dari PKB.
Pasal 52
Dasar pengenaan untuk Opsen PKB merupakan PKB terutang.
Pasal 53
Tarif Opsen PKB ditetapkan sebesar 66% (enam puluh enam
persen) dari besaran pajak terutang.
Pasal 54
(1) Besaran pokok Opsen PKB yang terutang dihitung dengan
cara mengalikan dasar pengenaan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 52 dengan tarif sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 53.
(2) Saat terutang Opsen PKB ditetapkan pada saat terutangnya
PKB.
(3) Wilayah pemungutan Opsen PKB yang terutang merupakan
wilayah Daerah tempat kendaraan bermotor terdaftar.
28
Paragraf 9
Opsen Bea Balik Nama Kendaraan Bermotor
Pasal 55
Opsen BBNKB dikenakan atas Pajak terutang dari BBNKB.
Pasal 56
(1) Subjek Pajak Opsen BBNKB merupakan Subjek Pajak
BBNKB.
(2) Wajib Pajak Opsen BBNKB merupakan Wajib Pajak BBNKB.
(3) Wajib Pungut Opsen BBNKB yakni Perangkat Daerah pada
Pemerintah Provinsi yang berwenang memungut BBNKB.
(4) Pemungutan Opsen BBNKB dilakukan bersamaan dengan
pemungutan Pajak terutang dari BBNKB.
Pasal 57
Dasar pengenaan untuk Opsen BBNKB merupakan BBNKB
terutang.
Pasal 58
Tarif Opsen BBNKB ditetapkan sebesar 66% (enam puluh enam
persen).
Pasal 59
(1) Besaran pokok Opsen BBNKB yang terutang dihitung dengan
cara mengalikan dasar pengenaan pajak sebagaimana
dimaksud pada Pasal 57 dengan tarif sebagaimana dimaksud
pada Pasal 58.
(2) Saat terutang Opsen BBNKB ditetapkan pada saat
terutangnya BBNKB.
(3) Wilayah pemungutan Opsen BBNKB yang terutang
merupakan wilayah Daerah tempat kendaraan bermotor
terdaftar.
Bagian Ketiga
Masa Pajak dan Tahun Pajak
Pasal 60
(1) Saat terutang Pajak ditetapkan pada saat orang pribadi atau
Badan telah memenuhi syarat subjektif dan objektif atas
suatu jenis Pajak dalam satu kurun waktu tertentu dalam
masa Pajak, dalam tahun Pajak, atau dalam Bagian tahun
Pajak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(2) Masa Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
jangka waktu yang menjadi dasar bagi Wajib Pajak untuk
menghitung, menyetor, dan melaporkan Pajak yang terutang
untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penghitungan
29
sendiri Wajib Pajak atau menjadi dasar bagi Bupati untuk
menetapkan Pajak terutang untuk jenis Pajak yang dipungut
berdasarkan penetapan Bupati.
(3) Masa Pajak yang menjadi dasar bagi Wajib Pajak untuk
menghitung, menyetor, dan melaporkan Pajak yang terutang
untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penghitungan
sendiri Wajib Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
ditetapkan untuk jangka waktu 1 (satu) bulan kalender atau
jangka waktu lain paling lama 3 (tiga) bulan kalender.
(4) Tahun Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan jangka waktu yang lamanya 1 (satu) tahun
kalender, kecuali bila Wajib Pajak menggunakan tahun buku
yang tidak sama dengan tahun kalender.
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai masa Pajak dan tahun Pajak
diatur dalam Peraturan Bupati.
Bagian Keempat
Penggunaan Hasil Penerimaan Pajak Untuk Kegiatan Yang
Telah Ditentukan
Pasal 61
(1) Hasil penerimaan Opsen PKB sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 4 huruf h dialokasikan paling sedikit 10% (sepuluh
persen) untuk pembangunan dan/atau pemeliharaan jalan
serta peningkatan moda dan sarana transportasi umum.
(2) Hasil penerimaan PBJT atas Tenaga Listrik sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 19 huruf b, dialokasikan paling sedikit
10% (sepuluh persen) untuk penyediaan penerangan jalan
umum.
(3) Kegiatan penyediaan penerangan jalan umum sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) meliputi penyediaan dan
pemeliharaan infrastruktur penerangan jalan umum serta
pembayaran biaya atas konsumsi Tenaga Listrik untuk
penerangan jalan umum.
(4) Hasil penerimaan PAT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4
huruf e, dialokasikan paling sedikit 10% (sepuluh persen)
untuk pencegahan, penanggulangan dan pemulihan
pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan hidup dalam
Daerah yang berdampak terhadap kualitas dan kuantitas air
tanah, meliputi namun tidak terbatas pada:
a. penanaman pohon;
b. pembuatan lubang atau sumur resapan;
c. pelestarian hutan atau pepohonan; dan
d. pengelolaan limbah.
30
BAB III
RETRIBUSI
Bagian Kesatu
Jenis Retribusi
Pasal 62
Jenis Retribusi terdiri atas:
a. Retribusi Jasa Umum;
b. Retribusi Jasa Usaha; dan
c. Retribusi Perizinan Tertentu.
Bagian Kedua
Retribusi Jasa Umum
Paragraf 1
Objek Retribusi
Pasal 63
(1) Jenis pelayanan yang merupakan objek Retribusi Jasa
Umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 huruf a
meliputi:
a. pelayanan kesehatan;
b. pelayanan kebersihan;
c. pelayanan parkir di tepi jalan umum; dan
d. pelayanan pasar.
(2) Jenis pelayanan yang merupakan objek Retribusi Jasa
Umum yang tidak dipungut oleh Pemerintah Daerah meliputi
pengendalian lalu lintas.
(3) Pelayanan yang merupakan objek Retribusi Jasa Umum
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan pelayanan
yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah
berdasarkan kewenangan Daerah sebagaimana diatur dalam
(4) Dikecualikan dari objek jenis Retribusi Jasa Umum
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yakni pelayanan jasa
yang dilakukan oleh pemerintah pusat, badan usaha milik
negara, badan usaha milik daerah, dan pihak swasta.
Pasal 64
Pemerintah Daerah dapat tidak memungut Retribusi Jasa Umum
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 63 ayat (1) dalam hal
potensi penerimaannya kecil dan/atau dalam rangka
pelaksanaan kebijakan nasional atau Daerah untuk memberikan
pelayan secara cuma-cuma.
31
Paragraf 2
Badan Layanan Umum Daerah
Pasal 65
(1) Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 63 ayat (3)
termasuk pelayanan yang diberikan oleh BLUD.
(2) Detail rincian objek atas pelayanan yang diberikan oleh
BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diatur dalam
Peraturan Bupati sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(3) Detail rincian objek Retribusi yang diatur dalam Peraturan
Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan
dengan ketentuan:
a. tidak bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi;
b. tidak menghambat iklim investasi di Daerah; dan
c. tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi.
(4) Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
disampaikan kepada menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang keuangan, menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam negeri, dan
DPRD paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak Peraturan
Bupati ditetapkan.
Paragraf 3
Retribusi Pelayanan Kesehatan
Pasal 66
Objek Retribusi Jasa Umum berupa pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 63 ayat (1) huruf a
merupakan pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas
keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit
umum daerah, laboratorium kesehatan Daerah dan tempat
pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau
dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan
administrasi.
Paragraf 4
Retribusi Pelayanan Kebersihan
Pasal 67
(1) Pelayanan kebersihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
63 ayat (1) huruf b merupakan pelayanan kebersihan yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, meliputi:
a. pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke
lokasi pembuangan sementara;
b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi
pembuangan sementara ke lokasi pembuangan akhir
sampah/pengolahan atau pemusnahan akhir sampah;
32
c. penyediaan lokasi pembuangan/pengolahan atau
pemusnahan akhir sampah.
d. penyediaan dan/atau penyedotan kakus; dan
e. pengolahan limbah cair rumah tangga, perkantoran, dan
industri.
(2) Dikecualikan dari pelayanan kebersihan yakni pelayanan
kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial, dan
tempat umum lainnya.
Paragraf 5
Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum
Pasal 68
Pelayanan parkir di tepi jalan umum sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 63 ayat (1) huruf c merupakan penyediaan
pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh
Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Paragraf 6
Retribusi Pelayanan Pasar
Pasal 69
Pelayanan pasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 63 ayat (1)
huruf d merupakan pelayanan penyediaan fasilitas pasar rakyat,
berupa pelataran, los, kios yang dikelola Pemerintah Daerah.
Paragraf 7
Subjek dan Wajib Retribusi
Pasal 70
(1) Subjek Retribusi Jasa Umum merupakan orang pribadi atau
badan yang menggunakan atau menikmati pelayanan Jasa
Umum.
(2) Wajib Retribusi Jasa Umum merupakan orang pribadi atau
badan yang menurut peraturan perundang-undangan
diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi atas
pelayanan Jasa Umum
Paragraf 8
Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 71
(1) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum
merupakan jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar
alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah Daerah untuk
penyelenggaraan jasa yang bersangkutan.
33
(2) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan
ketentuan:
a. pelayanan kesehatan diukur berdasarkan jenis
pelayanan, frekuensi pelayanan, dan/atau jangka waktu
pelayanan;
b. pelayanan kebersihan dihitung berdasarkan jenis
pelayanan, frekuensi pelayanan, volume dan/atau jenis
sampah atau limbah kakus atau limbah cair;
c. pelayanan parkir di tepi jalan umum diukur berdasarkan
jenis kendaraan, jenis atau kawasan lokasi parkir,
frekuensi pelayanan dan/atau jangka waktu pemakaian
tempat parkir;
d. pelayanan pasar diukur dan dihitung berdasarkan
frekuensi pelayanan, jangka waktu pemakaian fasilitas
pasar dan/atau jenis pemakaian fasilitas pasar.
Paragraf 9
Besaran dan Tarif Retribusi
Pasal 72
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Jasa
Umum ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan
jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek
keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan
tersebut.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya
operasi dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.
(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya
penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup
sebagian biaya.
Umum yang diberikan oleh BLUD ditetapkan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai BLUD.
Pasal 73
(1) Besaran Retribusi Jasa Umum yang terutang dihitung
dengan cara mengalikan tingkat penggunaan jasa
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 71 dengan tarif
Retribusi.
(2) Struktur dan besaran tarif Retribusi Jasa Umum tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Daerah ini.
(3) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun
sekali.
(4) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan
perkembangan perekonomian, tanpa melakukan
penambahan objek Retribusi Jasa Umum.
34
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai tarif Retribusi hasil
peninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur
dalam Peraturan Bupati.
Bagian Ketiga
Retribusi Jasa Usaha
Paragraf 1
Objek Retribusi
Pasal 74
(1) Jenis penyediaan/pelayanan barang dan/atau jasa yang
merupakan objek Retribusi Jasa Usaha sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 62 huruf b meliputi:
a. penyediaan tempat kegiatan usaha berupa pasar grosir,
pertokoan, dan tempat kegiatan usaha lainnya;
b. penyediaan tempat pelelangan ikan, ternak, hasil bumi,
dan hasil hutan termasuk fasilitas lainnya dalam
lingkungan tempat pelelangan;
c. penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan;
d. penyediaan tempat penginapan/pesanggrahan/vila;
e. pelayanan rumah pemotongan hewan ternak;
f. pelayanan jasa kepelabuhanan;
g. pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olahraga;
h. penjualan hasil produksi usaha Pemerintah Daerah; dan
i. pemanfaatan aset Daerah yang tidak mengganggu
penyelenggaraan tugas dan fungsi Perangkat Daerah
dan/atau optimalisasi aset Daerah dengan tidak
mengubah status kepemilikan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(2) Jenis penyediaan/pelayanan yang merupakan objek
Retribusi Jasa Usaha yang tidak dipungut oleh Pemerintah
Daerah meliputi pelayanan penyeberangan orang atau
barang dengan menggunakan kendaraan di air.
(3) Penyediaan/pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah
berdasarkan jasa/pelayanan yang diberikan dan
kewenangan Daerah sebagaimana diatur dalam ketentuan
Paragraf 2
Badan Layanan Umum Daerah
Pasal 75
(1) Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 74 ayat (3)
termasuk pelayanan yang diberikan oleh BLUD.
35
(2) Dalam hal terdapat penyesuaian detail rincian objek atas
pelayanan yang diberikan oleh BLUD sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), diatur dalam Peraturan Bupati sesuai dengan
(3) Detail rincian objek Retribusi yang diatur dalam Peraturan
Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan
dengan ketentuan:
(4) Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
disampaikan kepada menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang keuangan, menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam negeri, dan
DPRD paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak Peraturan
Bupati ditetapkan.
(5) Dikecualikan dari objek Retribusi Jasa Usaha sebagaimana
dimaksud pada Pasal 74 ayat (1) yaitu pelayanan jasa yang
dilakukan oleh pemerintah pusat, badan usaha milik negara,
badan usaha milik daerah, dan pihak swasta.
Paragraf 3
Retribusi Penyediaan Tempat Kegiatan Usaha Berupa Pasar
Grosir, Pertokoan, dan Tempat Kegiatan Usaha Lainnya
Pasal 76
Penyediaan tempat kegiatan usaha berupa pasar grosir,
pertokoan, dan tempat kegiatan usaha lainnya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 74 ayat (1) huruf a merupakan
penyediaan tempat kegiatan usaha berupa fasilitas pasar grosir,
dan fasilitas pasar/pertokoan yang dikontrakkan, serta tempat
kegiatan usaha lainnya yang disediakan/diselenggarakan oleh
Pemerintah Daerah.
Paragraf 4
Retribusi Penyediaan Tempat Pelelangan Ikan, Ternak, Hasil
Bumi, Dan Hasil Hutan Termasuk Fasilitas Lainnya Dalam
Lingkungan Tempat Pelelangan;
Pasal 77
(1) penyediaan tempat pelelangan ikan, ternak, hasil bumi, dan
hasil hutan termasuk fasilitas lainnya dalam lingkungan
tempat pelelangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 74
ayat (1) huruf b merupakan penyediaan tempat pelelangan
yang secara khusus disediakan oleh Pemerintah daerah
untuk melakukan pelelangan ikan, ternak, hasil bumi, dan
hasil hutan termasuk fasilitas lainnya yang disediakan di
tempat pelelangan.
36
(2) Termasuk penyediaan tempat pelelangan sebagaimana
dimaksud pada ayat (l) merupakan tempat yang disewa oleh
Pemerintah Daerah dari pihak lain untuk dijadikan sebagai
tempat pelelangan.
Paragraf 4
Retribusi Tempat Khusus Parkir di Luar Badan Jalan
Pasal 78
Penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 74 ayat (1) huruf c
merupakan penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan
yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah
Daerah.
Paragraf 5
Retribusi Tempat Penginapan/Pesanggrahan/Villa
Pasal 79
Penyediaan tempat penginapan atau pesanggrahan atau villa
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 74 ayat (1) huruf d
merupakan penyediaan tempat penginapan atau pesanggrahan
atau villa yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh
Pemerintah Daerah.
Paragraf 6
Retribusi Rumah Pemotongan Hewan Ternak
Pasal 80
Pelayanan rumah pemotongan hewan ternak sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 74 ayat (1) huruf e merupakan pelayanan
penyediaan fasilitas pemotongan hewan ternak termasuk
pelayanan pemeriksaan kesehatan hewan sebelum dan sesudah
dipotong, yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh
Pemerintah Daerah.
Paragraf 7
Retribusi Pelayanan Jasa Kepelabuhanan
Pasal 81
Pelayanan jasa kepelabuhan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
74 ayat (1) huruf f merupakan pelayanan jasa kepelabuhanan
Daerah.
37
Paragraf 8
Retribusi Tempat Rekreasi, Pariwisata dan Olahraga
Pasal 82
Pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olahraga
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 74 ayat (1) huruf g
merupakan pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olahraga
Daerah.
Paragraf 9
Retribusi Penjualan Hasil Produksi Usaha Pemerintah Daerah
Pasal 83
Penjualan hasil produksi usaha Pemerintah Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 74 ayat (1) huruf h merupakan penjualan
hasil produksi usaha Daerah oleh Pemerintah Daerah.
Paragraf 10
Retribusi Pemanfaatan Aset Daerah Yang Tidak Mengganggu
Penyelenggaraan Tugas dan Fungsi Organisasi Perangkat
Daerah dan/atau Optimalisasi Aset Daerah dengan Tidak
Mengubah Status Kepemilikan
Pasal 84
(1) Pemanfaatan aset Daerah yang tidak mengganggu
penyelenggaraan tugas dan fungsi Perangkat Daerah
dan/atau optimalisasi aset Daerah dengan tidak mengubah
status kepemilikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 74
ayat (1) huruf i termasuk pemanfaatan barang milik Daerah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
mengenai pengelolaan barang milik daerah.
(2) Bentuk pemanfaatan barang milik daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berupa:
a. sewa yang masa sewanya lebih dari 1 (satu) tahun;
b. kerja sama pemanfaatan;
c. bangun guna serah atau bangun serah guna; atau
d. kerja sama penyediaan infrastruktur
Paragraf 11
Pasal 85
(1) Subjek Retribusi Jasa Usaha merupakan orang pribadi atau
badan yang menggunakan atau menikmati pelayanan Jasa
Usaha.
38
(2) Wajib Retribusi Jasa Usaha merupakan orang pribadi atau
Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-
undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran
Retribusi atas jenis pelayanan Jasa Usaha.
Paragraf 12
Pasal 86
(1) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Usaha
(2) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Usaha
ketentuan:
a. penyediaan tempat kegiatan usaha diukur berdasarkan
luas tempat usaha, frekuensi pelayanan, dan/atau
jangka waktu pemakaian fasilitas pasar grosir, pertokoan,
dan/atau tempat usaha lainnya;
b. penyediaan tempat pelelangan diukur berdasarkan luas
tempat pelelangan, frekuensi pelayanan, dan/atau jangka
waktu pemakaian fasilitas tempat pelelangan;
c. penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan
diukur berdasarkan jenis kendaraan, frekuensi
pelayanan, dan/atau jangka waktu pemakaian fasilitas
tempat khusus parkir di luar badan jalan;
d. penyediaan tempat penginapan atau pesanggrahan atau
vila diukur berdasarkan jenis fasilitas, frekuensi
pelayanan, dan/atau jangka waktu pemakaian fasilitas
tempat penginapan atau pesanggrahan atau vila;
e. pelayanan rumah pemotongan hewan ternak diukur
berdasarkan jenis hewan ternak, jenis pelayanan,
frekuensi pelayanan, dan/atau jangka waktu pemakaian
fasilitas rumah potong hewan;
f. pelayanan jasa kepelabuhan diukur berdasarkan
frekuensi pelayanan, jangka waktu pemakaian fasilitas
kepelabuhan, jenis pelayanan, dan/atau volume
penggunaan pelayanan;
g. pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olah raga
diukur berdasarkan jenis fasilitas, frekuensi pelayanan,
dan/atau jangka waktu pemakaian fasilitas tempat
rekreasi, pariwisata, dan olah raga;
h. penjualan produksi usaha Daerah diukur berdasarkan
jenis dan/atau volume produksi usaha Daerah;dan
i. pemanfaatan aset Daerah diukur berdasarkan jenis
pemanfaatan aset, jenis pelayanan, frekuensi pelayanan,
dan/atau jangka waktu pemanfaatan aset Daerah.
39
Paragraf 13
Pasal 87
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya tarif
Retribusi Jasa Usaha untuk memperoleh keuntungan yang
layak.
(2) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
yakni keuntungan yang diperoleh apabila pelayanan jasa
usaha tersebut dilakukan secara efisien dan berorientasi
pada harga pasar.
Usaha yang diberikan oleh BLUD ditetapkan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur
mengenai BLUD.
Pasal 88
(1) Besaran Retribusi Jasa Usaha yang terutang dihitung dengan
cara mengalikan tingkat penggunaan jasa sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 86 dengan tarif Retribusi.
(2) Struktur dan besaran tarif Retribusi Jasa Usaha tercantum
dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Daerah ini.
sekali.
penambahan objek Retribusi Jasa Usaha.
peninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur
(6) Khusus untuk pemanfaatan barang milik daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 84 ayat (2), tarif diatur
dalam Peraturan Bupati sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan mengenai pengelolaan barang milik
daerah.
(7) Pengaturan lebih lanjut mengenai bentuk pemanfaatan
barang milik daerah dan penghitungan besaran tarif
Peraturan Bupati.
(8) Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dapat
ditetapkan untuk setiap pelaksanaan pemanfaatan barang
milik Daerah.
40
(9) Bentuk pemanfaatan barang milik Daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (7) dilaksanakan dengan ketentuan:
Bagian Keempat
Retribusi Perizinan Tertentu
Paragraf 1
Umum
Pasal 89
(1) Jenis pelayanan pemberian izin yang merupakan objek
Retribusi Perizinan Tertentu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 62 huruf c meliputi:
a. PBG; dan
b. PTKA.
(2) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disediakan
atau diberikan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan
kewenangan Daerah sebagaimana diatur dalam ketentuan
(3) Dikecualikan dari objek jenis Retribusi Perizinan Tertentu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu pelayanan
perizinan yang dilakukan oleh pemerintah pusat, badan
usaha milik negara, badan usaha milik daerah, dan pihak
swasta.
Paragraf 2
Retribusi PBG
Pasal 90
(1) Pelayanan PBG sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 ayat
(1) huruf a meliputi penerbitan PBG dan SLF oleh Pemerintah
Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(2) Penerbitan PBG dan SLF sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) meliputi kegiatan layanan konsultasi pemenuhan standar
teknis, penerbitan PBG, inspeksi bangunan gedung,
penerbitan SLF dan SBKBG, serta pencetakan plakat SLF.
(3) Penerbitan PBG dan SLF tersebut diberikan untuk
permohonan persetujuan:
a. Pembangunan baru;
b. Bangunan Gedung yang sudah terbangun dan belum
memiliki PBG dan/atau SLF;
c. PBG perubahan untuk:
1. perubahan fungsi Bangunan Gedung;
2. perubahan lapis Bangunan Gedung;
41
3. perubahan luas Bangunan Gedung;
4. perubahan tampak Bangunan Gedung;
5. perubahan spesifikasi dan dimensi komponen pada
Bangunan Gedung yang mempengaruhi aspek
keselamatan dan/atau kesehatan;
6. perkuatan Bangunan Gedung terhadap tingkat
kerusakan sedang atau berat;
7. perlindungan dan/atau pengembangan Bangunan
Gedung cagar budaya; atau
8. perbaikan Bangunan Gedung yang terletak di
kawasan cagar budaya.
d. PBG perubahan tidak diperlukan untuk pekerjaan
pemeliharaan dan pekerjaan perawatan.
(4) Dikecualikan dari pengenaan Retribusi atas pelayanan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yakni bangunan milik
pemerintah pusat, Pemerintah Daerah, bangunan yang
memiliki fungsi keagamaan atau peribadatan.
Paragraf 3
Retribusi Penggunaan Tenaga Kerja Asing
Pasal 91
(1) Pelayanan PTKA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 ayat
(1) huruf b merupakan pelayanan pengesahan rencana
penggunaan tenaga kerja asing perpanjangan sesuai wilayah
kerja tenaga kerja asing sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan mengenai penggunaan tenaga kerja
asing.
(2) Dikecualikan dari pengenaan Retribusi atas pelayanan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yakni penggunaan
tenaga kerja asing oleh instansi pemerintah pusat,
perwakilan negara asing, badan internasional, lembaga
sosial, lembaga keagamaan, dan jabatan tertentu di lembaga
pendidikan.
Paragraf 4
Pasal 92
(1) Subjek Retribusi Perizinan Tertentu merupakan Orang
Pribadi atau Badan yang menggunakan atau menikmati
pemberian Perizinan Tertentu.
(2) Wajib Retribusi Perizinan Tertentu merupakan Orang pribadi
atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi atas
pemberian Perizinan Tertentu.
42
Paragraf 5
Pasal 93
(1) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Perizinan Tertentu
(2) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Perizinan Tertentu
ketentuan:
a. pelayanan PBG diukur berdasarkan formula yang
mencerminkan biaya penyelenggaraan penyediaan
layanan; dan
b. pelayanan PTKA diukur berdasarkan frekuensi
penyediaan layanan dan/atau jangka waktu layanan.
(3) Formula yang mencerminkan biaya penyelenggaraan
penyediaan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf a terdiri atas:
a. formula untuk Bangunan Gedung, meliputi:
i. Luas Total Lantai;
ii. Indeks Lokalitas;
iii. Indeks Terintegrasi;
iv. Indeks Bangunan Gedung Terbangun, dan
b. formula untuk Prasarana Bangunan Gedung, meliputi:
i. Volume;
ii. Indeks Prasarana Bangunan Gedung; dan
iii. Indeks Bangunan Gedung Terbangun.
Paragraf 6
Pasal 94
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya tarif Retribusi
Perizinan Tertentu didasarkan pada tujuan untuk menutup
sebagian biaya penyelenggaraan pemberian izin yang
bersangkutan.
(2) Biaya penyelenggaraan pemberian izin sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya penerbitan dokumen
izin, pengawasan, penegakan hukum, penatausahaan,
dan/atau biaya dampak negatif dari pemberian izin tersebut.
(3) Khusus untuk pelayanan PBG sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 90 ayat (1), biaya penyelenggaraan pelayanan
memperhatikan pada rincian layanan sebagaimana diatur
dalam peraturan perundang-undangan mengenai bangunan
gedung.
43
(4) Khusus untuk pelayanan pengesahan RPTKA perpanjangan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 91 ayat (1), biaya
penyelenggaraan pemberian izin memperhatikan pada rincian
layanan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-
undangan mengenai penggunaan tenaga kerja asing.
Pasal 95
(1) Besaran Retribusi Perizinan Tertentu yang terutang dihitung
dengan cara mengalikan tingkat penggunaan jasa
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 93 dengan tarif
Retribusi.
(2) Khusus untuk Retribusi Perizinan Tertentu atas pelayanan
PBG, besaran Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan
perkalian antara tingkat penggunaan jasa atas penyediaan
pelayanan PBG dengan harga satuan Retribusi PBG.
(3) Harga satuan Retribusi PBG sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) terdiri atas:
a. SHST untuk Bangunan Gedung; atau
b. Harga Satuan Retribusi Prasarana Bangunan Gedung
(HSPBG) untuk Prasarana Bangunan Gedung.
(4) Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan nilai rupiah yang ditetapkan untuk menghitung
besaran Retribusi yang terutang.
(5) Dalam hal tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(4) dinyatakan dalam satuan mata uang selain rupiah,
pembayaran Retribusi dimaksud tetap harus dilakukan
dalam satuan mata uang rupiah dengan menggunakan kurs
yang ditetapkan oleh menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang keuangan untuk kepentingan
perpajakan.
(6) Struktur dan besaran tarif Retribusi Perizinan Tertentu
tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
sekali.
penambahan objek Retribusi Perizinan Tertentu.
(7) khusus layanan PTKA berdasarkan tarif yang ditetapkan
dalam peraturan pemerintah mengenai jenis dan tarif atas
jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan
di bidang ketenagakerjaan.
peninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (7), ayat (8),
dan ayat (9) diatur dalam Peraturan Bupati.
44
BAB IV
TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK DAN RETRIBUSI
Pasal 96
(1) Pemungutan Pajak dan Retribusi dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan umum dan tata cara pemungutan Pajak
dan Retribusi.
(2) Ketentuan umum dan tata cara pemungutan Pajak dan
Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi
pengaturan mengenai:
a. pendaftaran dan pendataan;
b. penetapan besaran Pajak dan Retribusi terutang;
c. pembayaran dan penyetoran;
d. pelaporan;
e. pengurangan, pembetulan, dan pembatalan ketetapan;
f. pemeriksaan Pajak;
g. penagihan Pajak dan Retribusi;
h. keberatan;
i. gugatan;
j. penghapusan piutang Pajak dan Retribusi; dan
k. pengaturan lain yang berkaitan dengan tata cara
pemungutan Pajak dan Retribusi.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemungutan Pajak
dan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur
Pasal 97
(1) Pemerintah Daerah dapat melaksanakan kerja sama atau
penunjukan pihak ketiga dalam melakukan Pemungutan
Retribusi.
(2) Kerjasama atau penunjukan pihak ketiga sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tidak termasuk penetapan tarif,
pengawasan, dan Pemeriksaan.
(3) Pemungutan Retribusi yang dilaksanakan oleh pihak ketiga
sebagaimana dimaksud pada ayat (l) dilaksanakan
berdasarkan pertimbangan efisiensi dan efektivitas
Pemungutan Retribusi dengan tidak menambah beban Wajib
Retribusi.
(4) Penerimaan Retribusi yang dilaksanakan oleh pihak ketiga
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor ke rekening kas
umum daerah secara bruto.
(5) Pemberian imbal jasa kepada pihak ketiga sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui belanja anggaran
pendapatan dan belanja Daerah.
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penyelenggaraan
kerja sama atau penunjukan pihak ketiga sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
45
BAB V
INSENTIF FISKAL PAJAK DAN RETRIBUSI BAGI PELAKU
USAHA
Pasal 98
(1) Dalam mendukung kebijakan kemudahan berinvestasi,
bupati dapat memberikan insentif fiskal kepada pelaku usaha
di daerahnya.
(2) Insentif fiskal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa
pengurangan, keringanan, dan pembebasan, atau
penghapusan pokok Pajak, pokok Retribusi, dan/atau
sanksinya.
(3) Insentif fiskal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
diberikan atas permohonan Wajib Pajak dan Wajib Retribusi
atau diberikan secara jabatan oleh Bupati berdasarkan
pertimbangan, meliputi:
a. kemampuan membayar Wajib Pajak dan Wajib Retribusi;
b. kondisi tertentu objek Pajak, seperti objek Pajak terkena
bencana alam, kebakaran, dan/atau penyebab lainnya
yang terjadi bukan karena adanya unsur kesengajaan
yang dilakukan oleh Wajib Pajak dan/atau pihak lain
yang bertujuan untuk menghindari pembayaran Pajak;
c. untuk mendukung dan melindungi pelaku usaha mikro
dan ultra mikro;
d. untuk mendukung kebijakan Pemerintah Daerah dalam
mencapai program prioritas Daerah; dan/atau
e. untuk mendukung kebijakan Pemerintah dalam
mencapai program prioritas nasional.
(4) Pemberian insentif fiskal sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) diberitahukan kepada DPRD dengan melampirkan
pertimbangan Bupati dalam memberikan insentif fiskal
tersebut.
(5) Pemberitahuan kepada DPRD sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) disertai dengan pertimbangan Bupati dalam
memberikan insentif fiskal.
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai pemberian insentif fiskal
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dalam Peraturan
Bupati.
BAB VI
PEMBERIAN KERINGANAN, PENGURANGAN,
DAN PEMBEBASAN PAJAK DAN RETRIBUSI
Pasal 99
(1) Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dapat memberikan
keringanan, pengurangan, pembebasan, dan penundaan
pembayaran atas pokok dan/atau sanksi Pajak dan/atau
Retribusi dengan memperhatikan kondisi Wajib Pajak atau
Wajib Retribusi dan/atau objek Pajak atau objek Retribusi.
46
(2) Pemberian keringanan, pengurangan, pembebasan, dan
penundaan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilakukan dengan memperhatikan kondisi Wajib Pajak
atau Wajib Retribusi dan/atau objek Pajak atau objek
Retribusi.
(3) Kondisi Wajib Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi kemampuan membayar Wajib Pajak atau tingkat
likuiditas Wajib Pajak.
(4) Kondisi objek Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi lahan pertanian yang sangat terbatas, tanah dan
bangunan yang ditempati Wajib Pajak dari golongan tertentu,
nilai objek Pajak sampai dengan batas tertentu, dan objek
Pajak yang terdampak bencana alam, kebakaran, huru-hara,
dan/atau kerusuhan.
Pasal 100
(1) Bupati dapat memberikan kemudahan perpajakan Daerah
kepada Wajib Pajak, berupa:
a. perpanjangan batas waktu pembayaran atau pelaporan
Pajak; dan/atau
b. pemberian fasilitas angsuran atau penundaan
pembayaran Pajak terutang atau Utang Pajak.
(2) Perpanjangan batas waktu pembayaran atau pelaporan Pajak
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a diberikan
kepada Wajib Pajak yang mengalami keadaan kahar sehingga
Wajib Pajak tidak mampu memenuhi kewajiban Pajak pada
waktunya.
(3) Perpanjangan batas waktu pembayaran atau pelaporan Pajak
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dapat diberikan
Bupati secara jabatan atau berdasarkan permohonan Wajib
Pajak yang ditetapkan dalam keputusan Bupati.
(4) Pemberian fasilitas angsuran atau penundaan pembayaran
Pajak terutang atau Utang Pajak sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf b dilakukan dalam hal Wajib Pajak
mengalami kesulitan likuiditas atau keadaan kahar Wajib
Pajak sehingga Wajib Pajak tidak mampu memenuhi
kewajiban pelunasan Pajak pada waktunya.
(5) Pemberian fasilitas angsuran atau penundaan pembayaran
Pajak terutang atau Utang Pajak sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) dapat diberikan Bupati berdasarkan
permohonan Wajib Pajak yang ditetapkan dalam keputusan
Bupati.
(6) Dalam pemberian fasilitas angsuran atau penundaan
pembayaran Pajak terutang sebagaimana dimaksud pada
ayat (4), Bupati memperhatikan kepatuhan Wajib Pajak
dalam pembayaran Pajak selama 2 (dua) tahun terakhir.
47
(7) Keputusan Bupati atas permohonan Wajib Pajak
sebagaimana dimaksud pada ayat (5), dapat berupa:
a. menyetujui jumlah angsuran Pajak dan/atau masa
angsuran atau lamanya penundaan sesuai dengan
permohonan Wajib Pajak;
b. menyetujui sebagian jumlah angsuran Pajak dan/atau
masa angsuran atau lamanya penundaan yang
dimohonkan Wajib Pajak; atau
c. menolak permohonan Wajib Pajak
(8) Persetujuan atau persetujuan sebagian angsuran atau
penundaan sebagaimana dimaksud pada ayat (7) huruf a dan
huruf b paling lama diberikan untuk jangka waktu 24 (dua
puluh empat) bulan.
(9) Pembayaran angsuran setiap masa angsuran dan
pembayaran Pajak yang ditunda disertai bunga sebesar 0,6%
(nol koma enam persen) per bulan dari jumlah Pajak yang
masih harus dibayar, untuk jangka waktu paling lama 24
(dua puluh empat) bulan serta bagian dari bulan dihitung
penuh 1 (satu) bulan
(10) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat
(4) meliputi:
a. bencana alam;
b. kebakaran;
c. kerusuhan massal atau huru-hara;
d. wabah penyakit; dan/ atau
e. keadaan lain berdasarkan pertimbangan Bupati.
(11) Ketentuan lebih lanjut mengenai administrasi dan tata cara
pemberian kemudahan perpajakan Daerah diatur dengan
Peraturan Bupati.
BAB VII
KERAHASIAAN DATA WAJIB PAJAK
Pasal 101
(1) Setiap pejabat dilarang memberitahukan kepada pihak lain
segala sesuatu yang diketahui atau diberitahukan kepadanya
oleh Wajib Pajak dalam rangka jabatan atau pekerjaannya
untuk menjalankan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perpajakan Daerah.
(2) Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku juga
terhadap tenaga ahli yang ditunjuk oleh Bupati untuk
membantu dalam pelaksanaan ketentuan peraturan
perundang-undangan di bidang perpajakan Daerah.
(3) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) yakni:
a. pejabat dan/atau tenaga ahli yang bertindak sebagai
saksi atau ahli dalam sidang pengadilan; dan
48
b. pejabat dan/atau tenaga ahli yang ditetapkan oleh Bupati
untuk memberikan keterangan kepada pejabat lembaga
negara atau instansi Pemerintah yang berwenang
melakukan pemeriksaan dalam bidang Keuangan Daerah.
(4) Untuk kepentingan Daerah, Bupati berwenang memberikan
izin tertulis kepada pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dan tenaga ahli sebagaimana dimaksud pada ayat (2), agar
memberikan keterangan, memperlihatkan bukti tertulis dari
atau tentang Wajib Pajak kepada pihak yang ditunjuk.
(5) Untuk kepentingan pemeriksaan di pengadilan dalam
perkara pidana atau perdata, atas permintaan hakim sesuai
dengan hukum acara pidana dan hukum acara perdata,
Bupati dapat memberikan izin tertulis kepada pejabat
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dan tenaga ahli
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), untuk memberikan
dan memperlihatkan bukti tertulis dan keterangan Wajib
Pajak yang ada padanya.
(6) Permintaan hakim sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
harus menyebutkan nama tersangka atau nama tergugat,
keterangan yang diminta, serta kaitan antara perkara pidana
atau perdata yang bersangkutan dengan keterangan yang
diminta.
BAB VIII
INSENTIF PEMUNGUTAN PAJAK DAN RETRIBUSI
Pasal 102
(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Pajak dan
Retribusi dapat diberi insentif atas dasar pencapaian kinerja
tertentu.
(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemberian dan
pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diatur dalam Peraturan Bupati berpedoman pada peraturan
perundang-undangan.
BAB IX
KETENTUAN PENYIDIKAN
Pasal 103
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan
Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik
untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang
Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-
Undang Hukum Acara Pidana.
49
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yakni pejabat
pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah
Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti
keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana
di bidang perpajakan Daerah dan Retribusi agar
keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap
dan jelas;
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan
mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran
perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak
pidana perpajakan Daerah dan Retribusi;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi
atau Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang
perpajakan Daerah dan Retribusi;
d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan
dengan tindak pidana di bidang perpajakan Daerah dan
Retribusi;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan
bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta
melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan
tugas penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan
Daerah dan Retribusi;
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang
meninggalkan ruangan atau tempat pada saat
pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa
identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana
di bidang perpajakan Daerah dan Retribusi;
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan
diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan; dan/atau
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran
penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan Daerah
dan Retribusi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan
hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui
Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai
dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.
50
BAB X
KETENTUAN PIDANA
Pasal 104
(1) Wajib Pajak yang karena kealpaannya tidak memenuhi
kewajiban perpajakan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
ayat (5), sehingga merugikan Keuangan Daerah, diancam
dengan pidana kurungan atau pidana denda sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai
hubungan keuangan antara pemerintah pusat dan
pemerintahan daerah.
(2) Wajib Pajak yang dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban
perpajakan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (5),
sehingga merugikan Keuangan Daerah, diancam dengan
pidana kurungan atau pidana denda sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai
hubungan keuangan antara pemerintah pusat dan
pemerintahan daerah.
Pasal 105
Tindak pidana di bidang perpajakan Daerah tidak dapat dituntut
apabila telah melampaui jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung
sejak saat Pajak terutang atau masa Pajak berakhir atau bagian
Tahun Pajak berakhir atau Tahun Pajak yang bersangkutan
berakhir.
Pasal 106
Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajiban membayar
atas pelayanan yang digunakan atau dinikmati, sehingga
merugikan keuangan Daerah, diancam dengan pidana kurungan
atau pidana denda sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan mengenai hubungan keuangan antara
pemerintah pusat dan pemerintahan daerah.
Pasal 107
Pejabat atau tenaga ahli yang melanggar larangan kerahasiaan
data Wajib Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 101 ayat
(1) dan ayat (2), dipidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 108
Denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 104, Pasal 106 dan
Pasal 107 merupakan pendapatan Negara.
51
BAB XI
SANKSI ADMINISTRATIF
Pasal 109
(1) Dalam hal Wajib Pajak atau Wajib Retribusi tidak memenuhi
kewajiban di bidang perpajakan Daerah dan Retribusi, Wajib
Pajak atau Wajib Retribusi dikenakan sanksi administratif
berupa bunga, denda, dan/atau kenaikan Pajak atau
Retribusi.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai pengenaan sanksi
administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur
Pasal 110
(1) Wajib Pajak yang tidak melaksanakan kewajiban pelaporan
SPTPD dikenakan sanksi administratif berupa denda.
(2) Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) ditetapkan dengan STPD sebesar Rp100.000,00
(seratus ribu rupiah) untuk setiap SPTPD.
(3) Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) tidak dikenakan jika Wajib Pajak mengalami
keadaan kahar (force majeure).
(4) Kriteria kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yaitu:
a. bencana alam;
b. kebakaran;
c. kerusuhan massal atau huru-hara;
d. wabah penyakit; dan/ atau
e. keadaan lain berdasarkan pertimbangan Bupati.
BAB XII
PEMERIKSAAN PAJAK DAN RETRIBUSI
Pasal 111
(1) Bupati atau Pejabat yang ditunjuk berwenang melakukan
Pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan
kewajiban Pajak dan Retribusi dan tujuan lain dalam rangka
melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan
mengenai Pajak dan Retribusi.
(2) Pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan
kewajiban perpajakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dalam hal:
a. Wajib Pajak mengajukan pengembalian atau kompensasi
kelebihan pembayaran Pajak;
b. terdapat keterangan lain berupa data konkret yang
menunjukkan bahwa Pajak yang terutang tidak atau
kurang dibayar; atau
c. Wajib Pajak yang terpilih untuk dilakukan Pemeriksaan
berdasarkan analisis risiko.
52
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara Pemeriksaan Pajak
dan Retribusi diatur dalam Peraturan Bupati.
BAB XIII
SINERGITAS PENGELOLAAN PAJAK DAN RETRIBUSI
Pasal 112
(1) Dalam rangka optimalisasi pengelolaan Pajak dan Retribusi,
Pemerintah Daerah membangun dan mengembangkan
sinergitas pengelolaan Pajak dan Retribusi.
(2) Sinergitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa
koordinasi, jejaring kerja, kemitraan dan kerjasama Daerah
antara Pemerintah Daerah dengan Pemerintah, Pemerintah
Provinsi, masyarakat, dunia usaha, dunia pendidikan dan
pihak lainnya.
(3) Sinergitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan
untuk:
a. pelaksanaan pemungutan Pajak dan Retribusi;
b. penanganan piutang pajak dan retribusi;
c. melakukan kajian dan penelitian dalam rangka
pendataan potensi pajak dan retribusi;
d. optimalisasi pelaksanaan opsen pajak;
e. pengembangan data potensi Pajak dan Retribusi;
f. penentuan target pendapatan berbasis data potensi;
g. mengembangkan kapasitas sumber daya manusia dan
teknologi;
h. pemberian sanksi administratif dalam menjamin
efektifitas pemungutan pajak dan retribusi;
i. pelaksanaan kerja sama teknis;
j. pertukaran data dan informasi;
k. hal lainnya dalam rangka optimalisasi pemungutan Pajak
dan Retribusi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(4) Pelaksanaan sinergitas koordinasi, jejaring kerja, kemitraan
dan kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 113
(1) Pemerintah Daerah dan Pemerintah Provinsi melaksanakan
sinergi dalam rangka optimalisasi penerimaan Pajak dan
Opsen Pajak atas:
a. PKB dan Opsen PKB;
b. BBNKB dan Opsen BBNKB; dan
c. Pajak MBLB dan Opsen Pajak MBLB.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai sinergi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut dalam Peraturan
Bupati
53
BAB XIV
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 114
(1) Pembinaan dan Pengawasan terhadap pengelolaan Pajak dan
Retribusi dilakukan oleh Bupati.
(2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
terhadap Perangkat Daerah meliputi:
a. koordinasi dan sinergitas pengelolaan Pajak dan
Retribusi;
b. penyusunan kebijakan Pajak dan Retribusi; dan
c. perencanaan, pemantauan dan evaluasi.
(3) Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan oleh Aparat Pengawasan Internal Pemerintah
dan Perangkat Daerah yang membidangi urusan keuangan
sub urusan pengelolaan pendapatan daerah.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembinaan dan
pengawasan diatur lebih lanjut dalam Peraturan Bupati
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB XV
SISTEM INFORMASI
Pasal 115
(1) Penganggaran Pajak dan Retribusi dalam Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah mempertimbangkan paling
sedikit:
a. kebijakan makro ekonomi Daerah; dan
b. potensi Pajak dan Retribusi.
(2) Kebijakan makro ekonomi Daerah sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf a meliputi struktur ekonomi Daerah,
proyeksi pertumbuhan ekonomi Daerah, ketimpangan
pendapatan, indeks pembangunan manusia, kemandirian
fiskal, tingkat pengangguran, tingkat kemiskinan, dan daya
saing Daerah.
(3) Potensi Pajak dan Retribusi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf b merupakan data awal objek pajak dan
retribusi yang diperoleh melalui proses pendataan dan
penilaian.
Pasal 116
(1) Potensi Pajak dan Retribusi hasil pendataan dan penilaian
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 115 ayat (3) menjadi
basis data Pajak dan Retribusi.
54
(2) Basis data Pajak dan Retribusi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan sebagai data utama yang dipergunakan
untuk menentukan target penerimaan Pajak dan Retribusi
dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan
kebijakan dibidang keuangan Daerah lainnya.
(3) Pengelolaan basis data Pajak dan Retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui Sistem
Informasi Pajak dan Retribusi Terintegrasi.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai Sistem Informasi Pajak dan
Retribusi Terintegrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
diatur dalam Peraturan Bupati.
BAB XVI
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 117
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku:
a. terhadap hak dan kewajiban Wajib Pajak dan Wajib Retribusi
yang belum diselesaikan sebelum Peraturan Daerah ini
berlaku, penyelesaiannya dilakukan berdasarkan Peraturan
Daerah di bidang Pajak dan Retribusi yang ditetapkan
sebelum berlakunya Peraturan Daerah ini; dan
b. Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang masih terutang
sebelum Peraturan Daerah ini berlaku, dapat ditagih selama
jangka waktu 5 (lima) tahun untuk Pajak dan 3 (tiga) tahun
untuk Retribusi terhitung sejak saat terutang.
Pasal 118
Ketentuan mengenai Pajak MBLB, Opsen PKB, dan Opsen
BBNKB yang diatur dalam Peraturan Daerah ini mulai berlaku
pada tanggal 5 Januari 2025.
Pasal 119
Ketentuan mengenai insentif pemungutan Pajak dan Retribusi,
hanya dapat dilaksanakan sampai dengan diberlakukannya
pengaturan mengenai penghasilan aparatur sipil negara yang
telah mempertimbangkan kelas jabatan untuk tugas dan fungsi
pemungutan Pajak dan Retribusi.
Pasal 120
Ketentuan mengenai pelaksanaan pemanfaatan barang milik
daerah yang telah dilaksanakan berdasarkan perjanjian masih
tetap berlaku sampai berakhirnya masa perjanjian
55
Pasal 121
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, semua produk
hukum Daerah yang merupakan peraturan pelaksanaan dari:
a. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 18 Tahun 2010
tentang Pajak Daerah di Kabupaten Cilacap (Lembaran
Daerah Kabupaten Tahun 2010 Nomor 18, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 57),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 3 Tahun 2021
tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Cilacap Nomor 3 Tahun 2021 tentang Pajak Daerah di
Kabupaten Cilacap (Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap
Tahun 2021 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Cilacap Nomor 181);
b. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 3 Tahun 2011
tentang Pengelolaan Sampah dan Retribusi Pelayanan
Persampahan/Kebersihan di kabupaten Cilacap (Lembaran
Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2011 Nomor 4, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 59);
c. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011
tentang Tata Pelayanan dan Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat dan
Unit Pelaksana Teknis Laboratorium Kesehatan Daerah di
d. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 5 Tahun 2011
tentang Retribusi Pelayanan Pasar di Kabupaten Cilacap
(Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2011 Nomor 5,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 60);
e. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2012
tentang Retribusi Pemakaian kekayaan Daerah di Kabupaten
Cilacap (Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2012
Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap
Nomor 71) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 17
Tahun 2018 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2012 tentang
Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah di Kabupaten Cilacap
f. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 5 Tahun 2012
tentang Pengelolaan dan Retribusi Pelayanan Pemakaman
dan Pengabuan mayat di Kabupaten Cilacap (Lembaran
56
g. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 6 Tahun 2012
tentang Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus di
h. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 7 Tahun 2012
tentang Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum di
Kabupaten Cilacap Nomor 74) sebagaimana telah diubah
Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Cilacap Nomor 7 Tahun 2012 tentang Retribusi
Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum di Kabupaten Cilacap
i. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 8 Tahun 2012
tentang Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor di
Pengujian Kendaraan Bermotor di Kabupaten Cilacap
j. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun 2012
tentang Retribusi Terminal di Kabupaten Cilacap (Lembaran
Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 163)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Cilacap Nomor 14 Tahun 2018 tentang Perubahan
Atas Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun
2012 tentang Retribusi Terminal di Kabupaten Cilacap
k. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 10 Tahun 2012
tentang Retribusi Tempat Khusus Parkir di Kabupaten
Nomor 77) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor
10 Tahun 2012 tentang Retribusi Tempat Khusus Parkir di
57
l. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 11 Tahun 2012
tentang Retribusi Pelayanan Kepelabuhan di Kabupaten
11 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kepelabuhan di
m. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 12 Tahun 2012
tentang Retribusi Izin Trayek di Kabupaten Cilacap
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 162)
Kabupaten Cilacap Nomor 12 Tahun 2018 tentang
12 Tahun 2012 tentang Retribusi Izin Trayek di Kabupaten
Nomor 162);
n. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 13 Tahun 2012
tentang Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga di
o. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 14 Tahun 2012
tentang Retribusi Rumah Potong Hewan di Kabupaten
Nomor 81);
p. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2013
tentang Penataan Menara Telekomunikasi dan Retribusi
Pengendalian Menara Telekomunikasi di Kabupaten Cilacap
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Cilacap Nomor 4 Tahun 2013 tentang Penataan Menara
Telekomunikasi dan Retribusi Pengendalian Menara
Telekomunikasi di Kabupaten Cilacap (Lembaran Daerah
Kabupaten Cilacap Tahun 2017 Nomor 1, Tambahan
58
q. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 2 Tahun 2016
tentang Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah
dan
r. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 12 Tahun 2017
tentang Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang (Lembaran
s. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 5 Tahun 2022
tentang Retribusi Persetujuan Bangunan Gedung (Lembaran
t. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 3 Tahun 2023
tentang Retribusi Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran
dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang belum diganti dan
tidak bertentangan dengan ketentuan dalam Peraturan Daerah
ini.
BAB XVII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 122
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku:
a. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 18 Tahun 2010
tentang Pajak Daerah di Kabupaten Cilacap (Lembaran
Daerah Kabupaten Tahun 2010 Nomor 18, Tambahan
tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Cilacap Nomor 3 Tahun 2021 tentang Pajak Daerah di
b. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 3 Tahun 2011
tentang Pengelolaan Sampah dan Retribusi Pelayanan
Persampahan/Kebersihan di kabupaten Cilacap (Lembaran
c. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011
tentang Tata Pelayanan dan Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat dan
Unit Pelaksana Teknis Laboratorium Kesehatan Daerah di
59
d. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 5 Tahun 2011
tentang Retribusi Pelayanan Pasar di Kabupaten Cilacap
e. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2012
tentang Retribusi Pemakaian kekayaan daerah di Kabupaten
Nomor 71) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
Tahun 2018 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Retribusi Pemakaian kekayaan daerah di Kabupaten Cilacap
f. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 5 Tahun 2012
tentang Pengelolaan dan Retribusi Pelayanan Pemakaman
dan Pengabuan mayat di Kabupaten Cilacap (Lembaran
g. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 6 Tahun 2012
tentang Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus di
h. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 7 Tahun 2012
tentang Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum di
Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum di Kabupaten Cilacap
i. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 8 Tahun 2012
tentang Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor di
Pengujian Kendaraan Bermotor di Kabupaten Cilacap
60
j. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun 2012
tentang Retribusi Terminal di Kabupaten Cilacap (Lembaran
Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 163)
2012 tentang Retribusi Terminal di Kabupaten Cilacap
k. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 10 Tahun 2012
tentang Retribusi Tempat Khusus Parkir di Kabupaten
10 Tahun 2012 tentang Retribusi Tempat Khusus Parkir di
l. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 11 Tahun 2012
tentang Retribusi Pelayanan Kepelabuhan di Kabupaten
11 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kepelabuhan di
m. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 12 Tahun 2012
tentang Retribusi Izin Trayek di Kabupaten Cilacap
2012 tentang Retribusi Izin Trayek di Kabupaten Cilacap
n. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 13 Tahun 2012
tentang Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga di
61
o. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 14 Tahun 2012
tentang Retribusi Rumah Potong Hewan di Kabupaten
Nomor 81);
p. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2013
tentang Penataan Menara Telekomunikasi dan Retribusi
Pengendalian Menara Telekomunikasi di Kabupaten Cilacap
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Cilacap Nomor 4 Tahun 2013 tentang Penataan Menara
Telekomunikasi dan Retribusi Pengendalian Menara
Telekomunikasi di Kabupaten Cilacap (Lembaran Daerah
Kabupaten Cilacap Tahun 2017 Nomor 1, Tambahan
q. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 2 Tahun 2016
tentang Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah
dan
r. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 12 Tahun 2017
tentang Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang (Lembaran
s. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 5 Tahun 2022
tentang Retribusi Persetujuan Bangunan Gedung (Lembaran
t. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 3 Tahun 2023
tentang Retribusi Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 123
Peraturan pelaksanaan dari Peraturan Daerah ini harus
ditetapkan paling lama 1 (satu) tahun terhitung sejak Peraturan
Daerah ini diundangkan.
62
Terkait implementasi UndangUndang Nomor 1 Tahun 2022 tentang
Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
di Kabupaten/Kota tersebut, direncanakan bahwa UndangUndang Nomor 1
Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah harus diimplementasikan pada tahun 2024. Dalam
satu setengah tahun ke depan, beberapa tahapan yang perlu dilakukan
adalah analisis rasio NJOP, simulasi SPPT, dan menyusun rekomendasi
dasar pembuatan naskah akademik untuk rancangan peraturan daerah.
Berkenaan dengan hal tersebut maka dengan ini Kabupaten Cilacap
menetapkan Peraturan Daerah mengenai Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah untuk melaksanakan pemungutan pajak dan retribusi yang sesuai
dengan amanat UndangUndang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah.
II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1
Cukup jelas.
Pasal 2
Cukup jelas.
Pasal 3
Cukup jelas.
Pasal 4
Cukup jelas.
Pasal 5
Cukup jelas.
Pasal 6
Cukup jelas.
Pasal 7
Cukup jelas.
Pasal 8
Cukup jelas.
Pasal 9
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
huruf a
Contoh pertimbangan berdasarkan kenaikan NJOP hasil
penilaian misalnya, dalam hal Pemerintah Daerah
melakukan pemuktahiran NJOP dan menyebabkan kenaikan
NJOP yang sangat signifikan, maka dapat diberikan
65
persentase dasar pengenaan PBB-P2 yang dapat disesuaikan
secara bertahap.
Huruf b
Contoh pertimbangan berdasarkan bentuk pemanfaatan
objek PBB-P2 misalnya objek PBB-P2 yang digunakan
semata-mata untuk tempat tinggal, persentase dasar
pengenaan PBB-P2-nya akan lebih rendah dibandingkan
dengan objek PBB-P2 yang digunakan untuk keperluan
komersial.
Huruf c
Contoh pertimbangan berdasarkan klasterisasi NJOP dalam
satu wilayah Daerah misalnya:
1. NJOP < Rp X juta, maka persentase dasar pengenaan
PBB-P2 sebesar 60% (enam puluh persen);
2. NJOP Rp X juta sampai dengan Rp Y miliar maka
persentase dasar pengenaan PBB-P2 sebesar 80%
(delapan puluh persen); dan
3. NJOP > Rp Y miliar maka persentase dasar pengenaan
PBB-P2 sebesar 100%.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Pasal 10
Ayat (1)
Lahan non Pertanian:
NJOP sebelum diterapkan tarif Pajak, dikurangi terlebih dahulu
dengan NJOP tidak kena pajak sebesar Rp.10.000.000,00
(sepuluh juta rupiah).
Contoh:
Wajib Pajak A mempunyai objek Pajak berupa:
a. Tanah seluas 200 m2 dengan nilai jual Rp1.500.000,00/m2.
b. Bangunan seluas 150 m2 dengan nilai jual
Rp.2.000.000,00/m2.
Besarnya pokok Pajak yang terutang adalah sebagai berikut:
1. Dasar Pengenaan PBB -P2: 80%
a. NJOP:
1) NJOP Bumi 200 x Rp1.500.000,00 = Rp300.000.000,00
2) NJOP Bangunan 150 x Rp2.000.000,00 =
Rp300.000.000,00
Total NJOP = Rp.600.000.000,00
b. NJOP tidak kena Pajak = Rp10.000.000,00
c. NJOP kena Pajak = Rp.590.000.000,00
d. NJOP PBB-P2 = 80% x Rp.590.000.000,00 =
Rp472.000.000,00
2. Tarif PBB-P2 = 0,2%

3. Pokok PBB-P2 terutang = 0,2% x Rp.472.000.000,00 =
Rp944.000,00
66
Ayat (2)
Lahan Pertanian:
Contoh:
Wajib Pajak A mempunyai objek Pajak berupa:
- Sawah seluas 1400 m2 dengan nilai jual Rp.130.000,00/m2.
Besarnya pokok Pajak yang terutang adalah sebagai berikut:
1. Dasar Pengenaan PBB-P2: 80%
a. NJOP:
1) NJOP Bumi 1.400 x Rp130.000,00 = Rp144.200.000,00
2) NJOP Bangunan = Rp0,00
Total NJOP = Rp144.200.000,00
b. NJOP kena Pajak = Rp144.200.000,00
c. NJOP PBB-P2 = 20% x Rp144.200.000,00 =
Rp28.840.000,00
2. Tarif PBB-P2 = 0,15%
3. Pokok PBB-P2 terutang = 0,15% x Rp28.840.000,00 =
Rp43.260,00
Pasal 11
Cukup jelas.
Pasal 12
Cukup jelas.
Pasal 13
Cukup jelas.
Pasal 14
Cukup jelas.
Pasal 15
Cukup jelas.
Pasal 16
Cukup jelas.
Pasal 17
Cukup jelas.
Pasal 18
Cukup jelas.
Pasal 19
Cukup jelas.
Pasal 20
Cukup jelas.
67
Pasal 21
Cukup jelas.
Pasal 22
Cukup jelas.
Pasal 23
Cukup jelas.
Pasal 24
Cukup jelas.
Pasal 25
Cukup jelas.
Pasal 26
Cukup jelas.
Pasal 27
Cukup jelas.
Pasal 28
Cukup jelas.
Pasal 29
Cukup jelas.
Pasal 30
Cukup jelas.
Pasal 31
Cukup jelas.
Pasal 32
Cukup jelas.
Pasal 33
Cukup jelas.
Pasal 34
Cukup jelas.
Pasal 35
Cukup jelas.
Pasal 36
Cukup jelas.
68
Pasal 37
Cukup jelas.
Pasal 38
Cukup jelas.
Pasal 39
Cukup jelas.
Pasal 40
Cukup jelas.
Pasal 41
Cukup jelas.
Pasal 42
Cukup jelas.
Pasal 43
Cukup jelas.
Pasal 44
Cukup jelas.
Pasal 45
Cukup jelas.
Pasal 46
Cukup jelas.
Pasal 47
Cukup jelas.
Pasal 48
Cukup jelas.
Pasal 49
Cukup jelas.
Pasal 50
Cukup jelas.
Pasal 51
Cukup jelas.
Pasal 52
Cukup jelas.
69
Pasal 53
Cukup jelas.
Pasal 54
Cukup jelas.
Pasal 55
Cukup jelas.
Pasal 56
Cukup jelas.
Pasal 57
Cukup jelas.
Pasal 58
Cukup jelas.
Pasal 59
Cukup jelas.
Pasal 60
Cukup jelas.
Pasal 61
Cukup jelas.
Pasal 62
Cukup jelas.
Pasal 63
Cukup jelas.
Pasal 64
Cukup jelas.
Pasal 65
Cukup jelas.
Pasal 66
Cukup jelas.
Pasal 67
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
70
Yang dimaksud dengan “tempat umum lainnya” adalah tempat
yang dapat digunakan oleh masyarakat umum dan dikelola oleh
Pemerintah Daerah.
Pasal 68
Cukup jelas.
Pasal 69
Cukup jelas.
Pasal 70
Cukup jelas.
Pasal 71
Cukup jelas.
Pasal 72
Cukup jelas.
Pasal 73
Cukup jelas.
Pasal 74
Cukup jelas.
Pasal 75
Cukup jelas.
Pasal 76
Cukup jelas.
Pasal 77
Cukup jelas.
Pasal 78
Yang dimaksud dengan "tempat khusus parkir di luar badan jalan"
adalah tempat khusus parkir di luar ruang milik jalan.
Contoh tempat khusus parkir di luar badan jalan yang disediakan,
dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah: tempat parkir
yang disediakan di gedung atau bangunan yang dimiliki atau dikelola
oleh Pemerintah Daerah, seperti pada rumah sakit, pasar, sarana
rekreasi, dan/atau sarana umum lainnya milik Pemerintah Daerah.
Pasal 79
Cukup jelas.
Pasal 80
Cukup jelas.
71
Pasal 81
Cukup jelas.
Pasal 82
Cukup jelas.
Pasal 83
Cukup jelas.
Pasal 84
Cukup jelas.
Pasal 85
Cukup jelas.
Pasal 86
Cukup jelas.
Pasal 87
Cukup jelas.
Pasal 88
Cukup jelas.
Pasal 89
Cukup jelas.
Pasal 90
Cukup jelas.
Pasal 91
Cukup jelas.
Pasal 92
Cukup jelas.
Pasal 93
Cukup jelas.
Pasal 94
Cukup jelas.
Pasal 95
Cukup jelas.
Pasal 96
Cukup jelas.
72
Pasal 97
Cukup jelas.
Pasal 98
Cukup jelas.
Pasal 99
Cukup jelas.
Pasal 100
Cukup jelas.
Pasal 101
Cukup jelas.
Pasal 102
Cukup jelas.
Pasal 103
Cukup jelas.
Pasal 104
Cukup jelas.
Pasal 105
Cukup jelas.
Pasal 106
Cukup jelas.
Pasal 107
Cukup jelas.
Pasal 108
Cukup jelas.
Pasal 109
Cukup jelas.
Pasal 110
Cukup jelas.
Pasal 111
Cukup jelas.
Pasal 112
Cukup jelas.
Pasal 113
73
TARIF
NO JENIS LAYANAN KETERANGAN
(Rp)
3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSTIK
a. Laboratorium Klinik
1) Pemeriksaan Darah
a. HB Per Pasien per
20.000
Tindakan
b. Darah Rutin Per Pasien per
45.000
Tindakan
c. Waktu pendarahan Per Pasien per
15.000
Tindakan
d. Waktu pembekuan Per Pasien per
15.000
Tindakan
e. Reticulosit Per Pasien per
10.000
Tindakan
f. Differential Talling Per Pasien per
10.000
Tindakan
g. Laju endapan darah (LED) Per Pasien per
20.000
metode westergreen Tindakan
h. Laju endapan darah (LED) Per Pasien per
10.000
metodeautomatic Tindakan
i. Widal Per Pasien per
35.000
Tindakan
j. Glukosa sewaktu Per Pasien per
20.000
Tindakan
k. Glukosa puasa Per Pasien per
20.000
Tindakan
l. Glukosa 2 jam PP Per Pasien per
20.000
Tindakan
m. Golongan darah Per Pasien per
15.000
Tindakan
n. SGOT Per Pasien per
25.000
Tindakan
o. SGPT Per Pasien per
25.000
Tindakan
p. Cholesterol total Per Pasien per
45.000
Tindakan
q. Asam urat Per Pasien per
30.000
Tindakan
r. Malaria Per Pasien per
30.000
Tindakan
s. Kreatinin Per Pasien per
30.000
Tindakan
t. Ureum Per Pasien per
30.000
Tindakan
u. VDRL Per Pasien per
55.000
Tindakan
v. WIDAL Per Pasien per
35.000
Tindakan
w. HbsAg Per Pasien per
50.000
Tindakan
x. HIV Per Pasien per
70.000
Tindakan
76
TARIF
(Rp)
y. Rhesus Faktor Per Pasien per
10.000
Tindakan
z. HDL Kolesterol Per Pasien per
45.000
Tindakan
aa. LDL Kolesterol Per Pasien per
45.000
Tindakan
bb. Trigliserida Per Pasien per
40.000
Tindakan
cc. Bilirubin Total/Direct Per Pasien per
55.000
Tindakan
dd. Rapid Test Covid Per Pasien per
100.000
Tindakan
ee. IGG/IGM Dengue Test Per Pasien per
100.000
Tindakan
ff. NS1 Dengue Per Pasien per
120.000
Tindakan
gg. IGG/IGM HIS Dengue Test Per Pasien per
160.000
Tindakan
hh. IgM Salmonella Per Pasien per
120.000
Tindakan
ii. Malaria Mikroskopis Per Pasien per
60.000
Tindakan
jj. Kolesterol stik Per Pasien per
25.000
Tindakan
kk. Asam urat stik Per Pasien per
20.000
Tindakan
ll. Hemotokrit test Per Pasien per
20.000
Tindakan
mm. HIV + Sifilis (stik) Per Pasien per
100.000
Tindakan
nn. Sifilis (stik) Per Pasien per
35.000
Tindakan
2) Pemeriksaan urine
a) Urobilirubin Per Pasien per
10.000
Tindakan
b) Bilirubin Per Pasien per
10.000
Tindakan
c) Protein Per Pasien per
10.000
Tindakan
d) Glukosa Stick Per Pasien per
10.000
Tindakan
e) Reduksi Per Pasien per
10.000
Tindakan
f) Sedimen Per Pasien per
20.000
Tindakan
g) Urine rutin Per Pasien per
30.000
Tindakan
h) Tes kehamilan (stick) Per Pasien per
20.000
Tindakan
3) Pemeriksaan faeces
a) Faeces rutin Per Pasien per
20.000
Tindakan
b) Faeces banzidin 20.000 Per Pasien per
77
TARIF
(Rp)
Tindakan
4) Direct preparat
a) Preparat GO Per Pasien per
25.000
Tindakan
b) Pengambilan Swab Per Pasien per
100.000
tenggorok Tindakan
b. Pemeriksaan Diagnostik Elektro
Medik
1) EKG (Elektro Kardiogram) Per Pasien per
90.000
Tindakan
2) USG (Ultra Sono Grafi) Per Pasien per
80.000
Tindakan
3) Fisiotherapi/ Rehab Medik Per Pasien per
50.000
Tindakan
c. Pemeriksaan Rontgen
Foto Rontgen (Thorax) Per Pasien per
130.000
Tindakan
d. Pengambilan Sampel SHK Per Pasien per
85.000
Tindakan
4 PELAYANAN MEDIS DAN OPERASI

a. Pelayanan medis dan operasi
kecil
1) Heacting atau jahitan luka Per Pasien per
50.000
ringan (1-3 jahitan) tindakan
2) Jahitan luka sedang (>3 Per Pasien per
90.000
jahitan) tindakan
3) Incisi atau sayatan ringan Per Pasien per
50.000
tindakan
4) Sayatan sedang hingga Per Pasien per
75.000
jaringan bawah kulit tindakan
5) Pengangkatan tumor Per Pasien per
100.000
dangkal tindakan
6) Pasang balut 20.000
Per Pasien per
Ganti balut 20.000
tindakan
Lepas jahitan 20.000
7) Circumsisi
Per Pasien per
Dokter 750.000
tindakan
Perawat 500.000
8) Pasang kateter Per Pasien per
50.000
tindakan
9) Lepas kateter Per Pasien per
25.000
tindakan
10) Pasang sonde Per Pasien per
100.000
tindakan
11) Pasang spalk Per Pasien per
100.000
tindakan
12) Vena sectia Per Pasien per
150.000
tindakan
13) Pasang infus/transfusi Per Pasien per
50.000
tindakan
14) Pasang infus umbilicust 150.000 Per Pasien per
Injeksi ABU (Anti Bisa Ular) 1.500.000 tindakan
78
TARIF
(Rp)
Injeksi ATS 150.000
Injeksi Tetagram 250.000
15) Penggunaan oksigen Per
15.000 Per Pasien
1(satu) Liter
16) Penggunaan Nebulizer Per Pasien per
80.000
tindakan
17) Cabut kuku Per Pasien per
50.000
tindakan
18) Debridement luka ringan Per Pasien per
20.000
tindakan
19) Debridement luka sedang Per Pasien per
45.000
tindakan
20) Debridement luka berat Per Pasien per
85.000
tindakan
21) Ekstrasi Benda Asing Per Pasien per
75.000
tindakan
22) Ekstrasi Serumen Per Pasien per
50.000
tindakan
23) Pembersihan Serumen Per Pasien per
25.000
tindakan
24) Penatalaksanaan Benda Asing Per Pasien per
30.000
tindakan
25) Injeksi
Injeksi Intra Muscular (IM) Per Pasien per
10.000 tindakan
Injeksi SC Per Pasien per
10.000 tindakan
Injeksi IV Per Pasien per
25.000 hari
Injeksi IC Per Pasien per
10.000 tindakan
b. Pelayanan kesehatan gigi
1) Pembersihan karang gigi per Per Pasien per
75.000
rahang tindakan
2) Kuretase radang gusi Per Pasien per
25.000
tindakan
3) Tumpatan sementara Per Pasien per
20.000
(fletcher) tiap satu gigi tindakan
4) Tumpatan tetap GIC tiap satu
gigi
a. Tumpatan tetap GIC tiap Per Pasien per
25.000
satu gigi lubang kecil tindakan
b. Tumpatan tetap GIC tiap Per Pasien per
40.000
satu gigi lubang Sedang tindakan
c. Tumpatan tetap GIC tiap Per Pasien per
60.000
satu gigi lubang Besar tindakan
5) Tumpatan tetap komposit tiap Per Pasien per
100.000
satu gigi tindakan
6) Perawatan urat saraf gigi per Per Pasien per
20.000
gigi tindakan
7) Trepanasi pengobatan Per Pasien per
25.000
gangren per gigi tindakan
8) Devitalisasi Pulpa per gigi 25.000 Per Pasien per
79
TARIF
(Rp)
tindakan
9) Exstrasi gigi dengan Per Pasien per

30.000
suntikan setiap satu gigi tindakan
10) Exstrasi gigi dengan
Per Pasien per
suntikan cytoject tiap satu 80.000
tindakan
gigi
11) Exstrasi gigi tanpa suntikan Per Pasien per
20.000
per gigi tindakan
12) Exstrasi dengan komplikasi Per Pasien per
80.000
fraktur tindakan
13) Pembedahan gigi tertanam Per Pasien per
100.000
tindakan
14) Pembongkaran gigi palsu per Per Pasien per
50.000
gigi tindakan
15) Penanganan dislokasi Per Pasien per
100.000
mandibula tindakan
16) Pemasangan gigi palsu
- Gigi pertama Per Pasien per
1.000.000
tindakan
- Gigi berikutnya Per Pasien per
200.000
tindakan
17) Grinding per gigi Per Pasien per
25.000
tindakan
18) Perawatan Dry Socket per gigi Per Pasien per
100.000
tindakan
c. Pelayanan kebidanan dan
keluarga berencana
1) Paket Persalinan normal
(kamar bersalin,tindakan Per Pasien per
1.750.000
persalinan, BHP,visite dokter, tindakan
Asuhan Kebidanan)
2) Persalinan dengan penyulit Per Pasien per
2.000.000
tindakan
3) Penanganan Perdarahan Per Pasien per
100.000
tindakan
4) Penanganan Asfixia 100.000 Per bayi
5) Manual Placenta Per Pasien per
150.000
tindakan
6) Pemeriksaan Pra Persalinan Per Pasien per
100.000
tindakan
7) Vagina Touce (VT) per hari Per Pasien per
50.000
tindakan
8) Tindik per telinga Per Pasien per
15.000
tindakan
9) Pemeriksaan Pasien Nifas dan Per Pasien per
50.000
Neonatal tindakan
10) Penanganan PEB (Pre Eklamsi Per Pasien per
275.000
Berat) tindakan
11) Penanganan Retensio Plasenta Per Pasien per
300.000
tindakan
12) Penanganan Pra Rujukan Per Pasien per
150.000
Persalinan tindakan
80
TARIF
(Rp)
13) Pemeriksaan USG tanpa print Per Pasien per
80.000
tindakan
14) Heacting atau jahitan ruptur Per Pasien per
150.000
perineum tindakan
15) Kunjungan Nifas (KF) Per Pasien per
50.000
tindakan
16) Kunjungan Neonatal (KN) Per Pasien per
25.000
tindakan
17) Bongkar pasang susuk KB Per Pasien per
250.000
tindakan
18) Bongkar susuk KB Per Pasien per
150.000
tindakan
19) Pasang susuk KB Per Pasien per
150.000
tindakan
20) Injeksi KB Per Pasien per
20.000
tindakan
21) Bongkar pasang IUD Per Pasien per
300.000
tindakan
22) Pasang IUD Per Pasien per
200.000
tindakan
23) Bongkar IUD Per Pasien per
150.000
tindakan
24) Pap smear Per Pasien per
300.000
tindakan
25) IVA Tes Per Pasien per
40.000
tindakan
26) Kontrol IUD Per Pasien per
50.000
tindakan
27) Kontrol Implant Per Pasien per
20.000
tindakan
28) Penanganan Bayi Baru lahir Per Pasien per
150.000
dengan BBLR tindakan
29) Observasi Pra Rujukan Per Pasien per
150.000
tindakan
30) Penanganan Bayi Asfiksia Per Pasien per
100.000
tindakan
31) Paket perlengkapan Persalinan Per Pasien per
100.000
tindakan
32) Krioterapi Per Pasien per
150.000
tindakan
d. Pelayanan visum et repertum Per Pasien per
150.000
(VER) tindakan
5 PELAYANAN SPESIALISTIK
a.Jasa pelayanan konsultasi
150.000 Per Pasien
dokter spesialistik
b.Jasa visite dokter spesialis di
Rawat Inap Puskesmas
1) Kelas Utama dan Kelas I 75.000 Per Pasien
2) Kelas II 60.000 Per Pasien
3) Kelas III 40.000 Per Pasien
c. Tindakan medis
1) Pelayanan jasa umum
81
TARIF
(Rp)
sedang
i.Fistelektomi/extipa
si tumor dangkal
/ lipoma
− Kelas Utama dan Kelas I 150.000 Per Pasien
− Kelas II 80.000 Per Pasien
− Kelas III 60.000 Per Pasien
ii. Debridement luka
− Kelas Utama dan Kelas I 200.000 Per Pasien
− Kelas II 150.000 Per Pasien
− Kelas III 80.000 Per Pasien
2) Jasa Pelayanan oleh dokter
spesialis kebidanan dan
kandungan
i.Persalinan normal 900.000 Per Pasien
ii.Persalinan patologis /
1.500.000 Per Pasien
tidak normal
6 PEMULASARAAN JENAZAH
Perawatan Jenazah (belum
150.000 Per Pasien
termasuk kantong Jenazah)
7 PEMERIKSAAN KESEHATAN
a. Kesehatan umum
Dengan Penerbitan Surat
35.000
Keterangan Kesehatan
- Bagi Anak Sekolah Per Pasien
17.500
(SD,SMP,SMA)
35.000
Dengan Penerbitan Surat
Keterangan Kematian
b. Kesehatan dini calon haji di
75.000 Per Pasien
Puskesmas
c. Kesehatan calon Pasangan
Pengantin
- Perempuan 215.000 Per Pasien
- Laki-laki 110.000
d. Pemeriksaan Visus 20.000 Per Pasien
8 PENGGUNAAN KENDARAAN
PUSKESMAS KELILING
(PUSKESLING), MOBIL AMBULANS
DARAT, DAN AMBULANS AIR.
a. Dalam jarak sampai dengan 5 km
(lima kilometer) dari Puskesmas:
1) Pukul 07.00 s/d 14.00 140.000 Per Pasien
b. Dalam jarak lebih dari 5 km (lima
kilometer) dari Puskesmas berlaku
ketentuan sebagaimana dimaksud
Per Pasien
pada huruf a ditambah dengan
harga Rp.14.000 setiap kilo meter
yang ditempuh sesuai SSH;
82
TARIF
(Rp)
CATATAN :
Tarif Penggunaan Kendaraan
Puskesmas Keliling (Puskesling),
Mobil Ambulans Darat dan Ambulans
Air yang tertera di atas tidak
termasuk Layanan Kesehatan yang
diberikan.
9 Kesehatan Tradisional
1. Akupuntur 70.000 Per Pasien
2. Akupresur 50.000 Per Pasien
3. Scientifikasi jamu per mg 60.000 Per Pasien
4. Berhenti Merokok 60.000 Per Pasien
5. Hipnotherapi 90.000 Per Pasien
10 Pelayanan Kesehatan untuk kegiatan
yang bersifat Komersil.
a. Petugas Tim P3K per Shift (Maksimal
8 Jam Pelayanan)
Catatan : Pelayanan sudah 750.000 Per kegiatan
termasuk Dokter, Perawat/ Bidan,
dan Akomodasi
b. Pengambilan dan pengiriman
100.000 Per Pasien
permohonan sample di luar gedung
11 Pelayanan Kesehatan Lainnya
- Fogging Fokus Mandiri 1.500.000 Per kegiatan
2. BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

CILACAP
A. TARIF RAWAT JALAN
1. PELAYANAN RAWAT JALAN / KLINIK (PEMERIKSAAN DAN
KONSULTASI)
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
Sarana Pelayanan Per Pasien
(Rp)
Pemeriksaan Psikologi 16.500 38.500 55.000
Asuhan Gizi 16.500 38.500 55.000
Konsultasi Farmasi 16.500 38.500 55.000
Pemeriksaan Dokter Umum 13.200 52.800 66.000
Pemeriksaan Dokter Gigi 13.200 52.800 66.000
Pemeriksaan Dokter Gigi
13.200 71.800 85.000
Spesialis
Pemeriksaan Dokter Spesialis 13.200 86.800 100.000
Pemeriksaan Dokter Spesialis
13.200 111.800 125.000
Konsultan
2. PELAYANAN HIV-AIDS
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Staging Klinis ODHA 6.000 18.000 24.000
83
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Konseling Pelayanan HIV-AIDS 6.000 35.000 41.000
Paket VCT Mobile (Per
75.000 33.000 108.000
Kunjungan / Org)*
Paket In House Training HIV-
150.000 2.500.000 2.650.000
AIDS**
Catatan :
• Tarif Layanan Yang Tertera Di Atas Belum Termasuk Harga
Bahan Habis Pakai (BHP).
• Bahan Habis Pakai Diatur Dengan Peraturan Bupati.
• Paket VCT Mobile Adalah Konseling Dan Pemeriksaan HIV Di RS / Klinik
Swasta Di Kota Cilacap.
• Paket In House Training HIV-AIDS Adalah Pemberian Training,
• Meliputi Kie Dasar HIV-AIDS, Pemeriksaan, Pengelolaan Kasus,
Perawatan,
• Dukungan Dan Pengobatan ODHA.
3. PELAYANAN MEDICAL CHECK UP

Tarif Per
Pelayanan
Jenis Pelayanan
Per Pasien
(Rp)
A. Pemeriksaan Dokter Umum 66.000
B. Pemeriksaan Bebas Narkoba (3 Parameter, 5
106.000
Parameter, 5 Parameter + Alkohol)
C. Pemeriksaan Kesehatan Sederhana Calon
151.000
Mahasiswa
D. Pemeriksaan Kesehatan Dasar 300.500
E.Paket TKI 773.250
F. TKI Tujuan Ke Negara Singapura / Hongkong 333.000
G. TKI Tujuan Ke Negara Malaysia 401.500
H. TKI Tujuan Ke Negara Taiwan 434.000
I. CTKI Yang Sedang Menjalani Cuti 193.500
J. Paket Calon Pegawai Negeri Sipil 536.500
K. Pemeriksaan Kesehatan Lanjutan (Laki-Laki) 718.250
L. Pemeriksaan Kesehatan Lanjutan (Perempuan) 802.250

M. Pemeriksaan Kesehatan Calon Pegawai 811.375
N. Pemeriksaan Kesehatan Lengkap (Laki-Laki) 1.170.000
O. Pemeriksaan Kesehatan Lengkap (Perempuan) 1.254.000

Catatan :
• Tarif Layanan Yang Tertera Di Atas Belum Termasuk Harga Bahan Habis
Pakai (BHP).
84
4. PELAYANAN PSIKOLOGI
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Observasi/ Interview (Klinis) Per
25.000 30.000 55.000
Pasien
Observasi/ Interview
25.000 30.000 55.000
(Pendidikan) Per Pasien
Observasi/ Interview (Industri)
25.000 30.000 55.000
Per Pasien
Tes Kecerdasan (Raven) 28.500 50.000 78.500
Tes Kepribadian (Woodworths
33.500 45.000 78.500
Q)
Observasi/ Interview (Cbcl) 37.000 42.000 79.000
Konseling/ Psikoterapi
37.000 42.000 79.000
Sederhana Perkunjungan
Tes Kecerdasan (Cfit) 32.000 50.000 82.000
Tes Kepribadian (Epps) 32.000 50.000 82.000
Tes Kepribadian (Grafis) 32.000 50.000 82.000
Tes Kepribadian (Wartegg) 32.000 50.000 82.000
Tes Kepribadian (16 Pf) 40.000 57.000 97.000
Tes Kraeplin 33.500 75.000 108.500
Tes Kecerdasan (Binet - Per
32.000 80.000 112.000
Kunjungan)
Tes Kecerdasan (Wisc - Per
32.000 80.000 112.000
Kunjungan)
Tes Kecerdasan (Wais - Per
32.000 80.000 112.000
Kunjungan)
Tes Kecerdasan (Son) Per
37.000 75.000 112.000
Kunjungan
Tes Kecerdasan (Ist) 37.000 95.000 132.000
Tes Neuropsikologi (Bnce) ;
37.000 100.000 137.000
Bender Gestalt Ii)
Psikoterapi Sedang
37.000 125.000 162.000
Perkunjungan
Observasi/ Interview
(Kunjungan Rumah/ Sekolah/ 50.000 125.000 175.000
Lingkungan Lain/Individual
Tes Kepribadian (Tat) 87.000 100.000 187.000
Tes Kepribadian (Cat) 87.000 100.000 187.000
Tes Kepribadian (Rorschach) 87.000 180.000 267.000
Psikoterapi Komplek
87.000 200.000 287.000
Perkunjungan
Paket Pemeriksaan (Bakat
121.000 375.000 496.000
Lengkap)
Paket Pemeriksaan (Seleksi
121.000 375.000 496.000
Calon Karyawan)
Paket Pemeriksaan (Anak
121.000 375.000 496.000
Berkebutuhan Khusus - Abk)
Paket Pemeriksaan Psikologi
121.000 375.000 496.000
Foreksik (Perdata)
171.000 425.000 596.000
Foreksik (Pidana)
85
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
171.000 500.000 671.000
Foreksik (Mobile/Visitasi)
Tes Sehat Rohani (Tindakan) 25.000 30.000 55.000

Tes Kecerdasan Cdt 37.000 25.100 62.100
Tes Kepribadian Bdi 30.000 32.100 62.100
Tes Kepribadian Hrsa / Htq 30.000 32.100 62.100
Tes Kepribadian Ssct / Forrer
30.000 32.100 62.100
(Per Kunjungan)
Tes Kepribadian Papi Kostik
30.000 32.100 62.100
(Sikap Kerja)
Tes Perkembangan Vabs 37.500 29.500 67.000
Tes Perkembangan Vsms 37.500 29.500 67.000
Kopi Tobako (Konseling
Psikoterapi Totok Berhenti 37.000 42.000 79.000
Merokok)
Tes Perkembangan Denver (Per
37.500 57.500 95.000
Kunjungan)
Tes Kecerdasan Nst 55.000 70.000 125.000
Kopi Mendoan (Konseling
Psikoterapi Mendamaikan 121.000 42.700 163.700
Pasien Tua Dan Anak)
Kopi Bumil Ceprot (Konseling
Psikoterapi Ibu Hamil – 121.000 44.000 165.000
Melahirkan)
Kopi Teri (Konseling Psikoterapi
121.000 50.000 171.000
Geriatri)
Kopi Gaol (Konseling Psikoterapi
Kecanduan Game Online) – 121.000 50.000 171.000
Paket
Teh Hijau (Terapi Hilangkan
121.000 50.000 171.000
Jenuh Dan Galau) – Paket
Tes Perkembangan Pep-R (Per
121.000 50.600 171.600
Kunjungan)
Ayo Sekolah (Psikotes Kesiapan
121.000 59.400 180.400
Masuk Sekolah)
Tumbas Es Dingin (Cek
Tumbuh Kembang Anak Sedini 247.500 144.500 392.000
Mungkin) – Paket
Piscok (Psikotes Calon
247.500 144.500 392.000
Karyawan) – Paket
Catatan :
Pakai (BHP).
86
5. PELAYANAN KEDOKTERAN GIGI
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Drainase/ Open Bor 36.500 38.500 75.000
Cabut Gigi Sulungtopikal 30.000 50.000 80.000
Perawatan Pulpa Dan Sal Akar
40.000 60.000 100.000
Capping
Eugenol, Tkf, Chkf Tanpa 40.000 60.000 100.000
Anestesi
Eugenol, Tkf, Chkf Dengan 80.000 70.000 150.000
Anestesi
Akrilik Gigi Selanjutnya *** 50.000 50.000 100.000
Scalling Per Rahang 55.000 70.000 125.000
Termoplastik Selanjutnya *** 70.000 80.000 150.000
Cabut Gigi Sulung Injeksi 70.000 100.000 170.000
Gingivectomy Per Gigi 70.000 100.000 170.000
Preparasi Saluran Akar Tunggal 80.000 90.000 170.000
Pengisian Saluran Akar 80.000 90.000 170.000
Penambalan Glass Ionomer
90.000 85.000 175.000
Kecil
Penambalan Glass Ionomer
110.000 90.000 200.000
Besar
Penambalan Komposit Lc Kecil 110.000 90.000 200.000
Cabut Gigi Tetap Normal 90.000 110.000 200.000
Penambalan Komposit Lc Besar 125.000 100.000 225.000
Penambalan Glass Ionomer Dg
130.000 100.000 230.000
Obturasi
Penambalan Komposit Lc Dg
140.000 110.000 250.000
Obturasi
Insisi Mucocele / Epulis Kecil 100.000 200.000 300.000
Frenectomy 100.000 250.000 350.000
Insisi Mucocele / Epulis Besar 100.000 250.000 350.000
Incisi Abses 70.000 100.000 170.000
Reparasi Akrilik *** 100.000 100.000 200.000
Pasak Fiber 121.000 154.000 275.000
Veneer Komposit Langsung 160.000 140.000 300.000
Cabut Gigi Tetap Penyulit 154.000 196.000 350.000
Operculectomy 100.000 250.000 350.000
Akrilik Gigi 1 *** 100.000 250.000 350.000
Termoplastik 1 Gigi *** 200.000 350.000 550.000
Mahkota Penuh Akrilik/
125.000 175.000 300.000
Komposit ***
Baidge/ Jembatan Akrilik/
125.000 175.000 300.000
Unit ***
Alveolectomy / Regio 150.000 307.000 457.000
Kuretase Per Regio 150.000 350.000 500.000
Splinting Per Regio 150.000 350.000 500.000
Bone Graft 1-3 Gigi *** 150.000 350.000 500.000
Inlay, Onlay *** 150.000 350.000 500.000
87
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Odontectomy Kl I 300.000 350.000 650.000
Odontectomy Kl Ii 350.000 400.000 750.000
Odontectomy Kl Iii 400.000 500.000 900.000
Mahkota Penuh Porselen *** 300.000 600.000 900.000
Veneer Porselen *** 300.000 600.000 900.000
Braidge/ Jembatan Porselen/
300.000 600.000 900.000
Unit ***
Frc *** 300.000 600.000 900.000
Implant *** 300.000 600.000 900.000
Catatan :
*** Tindakan Belum Termasuk Tarif Laboratorium.
6. LAYANAN PEMERIKSAAN DOKTER SPESIALIS GIGI

PROSTODONSIA
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
A. Akrilik
1. Full Denture Per Rahang
796.444 1.194.666 1.991.110
(Gigi Standar)
2. Partial Denture (Gigi Standar)
A. Plat + Klamer + 1 Gigi 136.752 205.128 341.880
B. Gigi Per Elemen
53.735 80.603 134.338
(Selanjutnya)
3. Reparasi
A. Reparasi Patah/Retak
80.564 120.846 201.410
Untuk Partial
B. Reparasi Patah Untuk Full
92.752 139.128 231.880
Denture
C. Penambahan Gigi
53.735 80.603 134.338
Selanjutnya
4. Rebasing/Relining 214.940 322.410 537.350
B. Crown
1. Jacket Crown Akrilik
2. Pfm 268.752 403.128 671.880
3. All Porcelain 488.290 732.435 1.220.725
C. Retainer 842.050 1.263.075 2.105.125
1 Unit
D. Luciton 166.034 249.051 415.085
2. Partial Denture 1 Gigi 1.054.306 1.581.459 2.635.765
3. Penambahan Tiap Gigi
248.666 372.999 621.665
Selanjutnya
E. Vaplas 65.923 98.885 164.808
2. Sadle 1 Gigi 1.044.802 1.567.203 2.612.005
88
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
3. Bilateral 1 Gigi 200.068 300.102 500.170
4. Penambahan Tiap Gigi
70.829 106.244 177.073
Selanjutnya
F. Pemasangan Fiber Post 220.000 330.000 550.000
G. Frame Logam
1. Gigi Pertama 184.580 276.870 461.450
2. Tambah Gigi Selanjutnya 97.735 146.603 244.338
3. Kombinasi 242.990 364.485 607.475
4. Tambah Gigi Selanjutnya 97.735 146.603 244.338
H. Obsturator/Night
Guard/Splint Tmj
1. Akrilik 165.880 248.820 414.700
2. Termoplastik 204.820 307.230 512.050
3. Penambahan Per Satu Gigi 75.735 113.603 189.338
7. PELAYANAN HEMODIALISA
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Pelayanan Hemodialisa 116.000 209.000 325.000
Catatan :
Tarif Layanan Di Atas Belum Termasuk Harga Bahan Habis Pakai (BHP),
Obat, Dan Jasa Konsultan
B. TARIF RAWAT INAP

1. TARIF AKOMODASI RAWAT INAP
Tarif Per Hari
Kelas Per Pasien
(Rp)
Kelas III 140.000

Kelas II 250.000
Kelas I 350.000
VIP 750.000
VVIP 850.000
Perinatologi 150.000
ICU / ICCU / PICU / NICU 600.000
HCU / IMD 300.000
89
2. PELAYANAN RAWAT INAP (VISITE DAN KONSULTASI)
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Monitoring Dan Evaluasi Asuhan
13.200 31.800 45.000
Gizi
Konsultasi Farmasi 17.650 42.350 60.000
Konsultasi Psikologi 17.650 42.350 60.000
Asuhan Gizi 17.650 42.350 60.000
Konsultasi Dokter Spesialis 16.000 54.000 70.000
Askep Pasien Self Care 26.000 44.000 70.000
Visite Dokter Umum 13.200 76.800 90.000
Visite Intensive Care Dokter
25.000 75.000 100.000
Umum
Visite Dokter Spesialis 13.200 96.800 110.000
Askep Pasien Parsial Care 27.000 88.000 115.000
Visite Dokter Spesialis Konsultan 13.200 136.800 150.000
Visite Intensive Care Dokter
25.000 125.000 150.000
Spesialis
Askep Pada Pasien Total Care 28.000 132.000 160.000
Askep Pada Pasien Intensive Care 25.000 165.000 190.000
Konsultasi Dokter Di Atas Meja
0 231.000 231.000
Operasi
C. TARIF RAWAT DARURAT

1. PELAYANAN RAWAT DARURAT (PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI)
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Konsultasi Dokter Spesialis By
42.250 52.750 95.000
Phone
D. TARIF PELAYANAN MEDIK

1. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK OPERATIF
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Dokter Bedah Umum
Kecil
Eksisi Intrakeloidal Diluar Wajah,
817.000 1.117.200 1.934.200
Ga
Eksisi Nevus Diluar Wajah
817.000 1.117.200 1.934.200
Simple, Ga
Eksisi Veruka, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
90
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Eksterpasi Tumor Jinak, Diluar
817.000 1.117.200 1.934.200
Wajah ,Ga
Ektirpasi Aterom Diluar Wajah,
817.000 1.117.200 1.934.200
Ga
Ektirpasi Lipoma Diluar Wajah,
817.000 1.117.200 1.934.200
Ga
Sirkumsisi 817.000 1.117.200 1.934.200
Alligator Biopsi 817.000 1.117.200 1.934.200
Katerisasi Papilom 817.000 1.117.200 1.934.200
Vasektomi Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Cabut Kuku 817.000 1.117.200 1.934.200
Incisi Absces Perikondritis, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Incisi Abscess, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Kauterisasi Lesi Kulit Jinak, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Kauterisasi Papiloma Kulit , Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Secondary Hechting, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Sedang
Rigit Sigmoidiskopi+Biopsi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Biopsi Ga 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Fissura Ani 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Perianal Abses Sederhana 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Debridement Ga 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Besar A
Anuscopy Dan Ligasi Hemoroid 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Apendisitis Akut/Sederhana 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Hernia
(Lateralis,Mediana,Femoralis) 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Sederhana
Perianal Fistel Sederhana 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Hemoroidectomy Non Pph 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Sinus Umbilikalis 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Hernia Umbilikalis Sederhana 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Av Shunt Radialis 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Pembuatan Stoma
(Jejunostomi,Gastrostomi,Iliosto 2.145.000 4.643.625 6.788.625
mi,Kolostomi)
Besar B
Hernia
2.349.000 6.234.375 8.583.375
Residif/Bilateral/Permagna
Perianal Fistel Kompleks/Residif 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Perianal Abses Komplek 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Fistula Perianal Komplek 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Hemoroidectomy Pph 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Av Shunt Cubiti 2.349.000 6.234.375 8.583.375
91
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Khusus A
Hernia Umbilikalis
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Besar/Insisional
Laparaskopik Diagnostik Dan
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Biopsi
Ductus Urachus/Ductus
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Omphalomesenterikus
Laparotomi Biopsi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Perforasi Usus 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Laparoskopik Appendektomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Laparoskopik Capd 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Peg 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Apendektomi Perforasi
2.553.000 9.256.800 11.809.800
(Laparotomi/Non Laparatomi)
Trauma Abdomen Sederhana 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Hemikolektomi Kanan/Kiri 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reseksi Kolon Transversum 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reseksi Sigmoid 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Kolesistektomi Terbuka 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Kelainan Usus
(Invaginasi,Trombosis,Tumor 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Usus Halus,Dsb)
Khusus B
Laparoskopik Appendektomi
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Perforasi
Laparoskopik Kolesistektomi 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Laparoskopik Perforasi Gaster 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Splenektomi 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Ulkus Gaster/Duodenum 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Laparatomi Tumor Intra Abdomen 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Relaparatomi 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Partial Gastrektomi Dengan
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Anastomosis (Biltroth I/Ii)
Khusus C
Anterior Perianal Resection
2.936.000 14.469.200 17.405.200
(Apr)/Milles
Anterior Resection (Ar) 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Batu Empedu Eksplorasi Cbd
2.936.000 14.469.200 17.405.200
(Non Laparoskopik)
Batu Empedu Bilio-
2.936.000 14.469.200 17.405.200
Digestif/Double By Pass
Trauma Hepar 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Lar&Ileostomi 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Miles 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Lar/Appear 2.936.000 14.469.200 17.405.200
92
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Tumor Lambung, Total
2.936.000 14.469.200 17.405.200
Gastrektomi
Khusus D
Laparatomi Kelainan Esofagus
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Distal Achalasia (Heller)
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Distal Achalasia (Reseksi)
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Distal
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Distal Tumor
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Distal Striktur
Reseksi Hepar/Metasektomi 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Reseksi
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Hepar/Segmental/Anatomi
Hepatiko Jejunostomi 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Distal Pankreatektomi 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Kelainan Esofagus 1/3 Proksimal
3.319.000 17.975.200 21.294.200
& 1/3 Tengah Tumor
Kelainan Esofagus 1/3 Proksimal
3.319.000 17.975.200 21.294.200
& 1/3 Tengah Striktur
Whipple/Pankreatiko
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Duodenektomi
Ultra Lar 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Laparoskopik Hernia Medialis 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Laparoskopik Hernia Medialis
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Bilateral
Laparaskopik Achalasia (Heller) 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Laparoskopik Batu Empedu
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Eksplorasi Cbd
Laparoskopik Reseksi Kolon 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Laparoskopik Gastric Banding 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Laparoskopik Distal Gastrektomi 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Laparoskopik Milles 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Laparoskopik Lar 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Dokter Bedah Urologi
Kecil
Sirkumsisi Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Vasektomi 817.000 1.117.200 1.934.200
Sistoskopi Lokal 817.000 1.117.200 1.934.200
Eksterpasi Tumor Jinak Penis 817.000 1.117.200 1.934.200
Aff Splinting Ureter Kateter
817.000 1.117.200 1.934.200
Wanita / Aff Dj Stent Lokal
Uretroskopi Lokal 817.000 1.117.200 1.934.200
Businasi / Kalibrasi Uretra Lokal 817.000 1.117.200 1.934.200
93
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Sekunder Hecting Lokal 817.000 1.117.200 1.934.200
Dorsumsisi 817.000 1.117.200 1.934.200
Sedang
Sectio Alta 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Hidrokelectomi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Biopsi Testis 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Orchiektomi Simple 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Percutaneous Nefrostomi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Uretrotomi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Uretrolithotomi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Pemasangan Ureter Kateter (Uk) 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Open Sistostomi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Eksterpasi Tumor Uretra Distal 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Sistoskopi Ga 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Uretroskopi Ga 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Aff Splinting Ureter Kateter Pria /
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Aff Dj Stent Ga
Sistostomi Tertutup 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Biopsi Prostat 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Ganti Kateter Nefrostomi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Funikokelektomi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Buried Penis 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Eksisi Plaque (Peyronie Disease) 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Evakuasi Bekuan Darah (Clot) /
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Hematom
Nefropeksi / Renopeksi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Rekonstruksi Trauma Buli-Buli 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Reparasi Penis 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Ureterouretostomi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Insisi Drainage Abses 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Insisi Abses Skrotum 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Insersi Double J Stent /Ureter
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Kateter (Rpg)
Sekunder Hecting Ga 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Kalibrasi Uretra / Businasi Ga 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Punksi Kista Ginjal 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Eksisi Karunkula 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Videourodinamik Lokal 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Mesa-Tesa 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Meatoplasty 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Meatotomi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Biopsi Penis 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Biopsi Tepi Fistel 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Vasografi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Otis 1.532.000 2.234.400 3.766.400
94
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Aff Kateter Per Flouroskopi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Uretrosistografi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Revisi Nefrostomi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Besar A
Johanson I 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Amputasi Penis 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Orchidopeksi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Ureterolithotomi, 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Pyelolithotomi Simple 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Open Prostatectomi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Diverticulectomy 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Orchiektomi Extended 2.145.000 4.643.625 6.788.625
RPG 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Dorkumsisi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Palomo/Operasi Varikokel Cara
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Lain
Debridemen Gangren Fournier 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Inguinal Orchiodektomi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Orchiodektomi Ligasi Tinggi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Orchiodektomi Inguinal 2.145.000 4.643.625 6.788.625
APG 2.145.000 4.643.625 6.788.625
VCUG 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Orchiodektomi Subkapsuler /
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Sob
Spermatokelektomi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Eksisi Webbed Penis 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Operasi Sistokel 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Operasi Urakhus / Reseksi
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Urakhus
Uretrotomi Interna - Sachse 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Lithotripsi Batu Buli 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Biopsi Ginjal Terbuka 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Orkhidopeksi (Torsio Testis) 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Operasi Priapismus (Prosedur
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Winter)
Eksisi Pibrosis 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Repair Trauma Uretra 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Hidrokel Ligasi Tinggi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Repair Trauma Buli 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Buccal Mucosal Graft 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Ureteroneosistostomi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Nefrostomi Terbuka/ Permanen 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Drainase Abses Perinefrik/
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Paranefrik
Laparatomi Eksplorasi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Drainase Urinoma 2.145.000 4.643.625 6.788.625
95
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Videourodinamik 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Repair Fistel Vesikokutan 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Rekonstruksi Transposisi
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Penokrotal
Rotational Flap 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Pubektomi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Tutup Defek Primer 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Repair Fraktur Penis 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Besar B
Transuretral Reseksi Prostat
2.349.000 6.234.375 8.583.375
(TURP)
URS 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Nefrektomi Simple 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Epididimimovasostomi 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Vasovasostomi 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Johanson Ii Procedure 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Ureterolisis 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Vesikolithotripsi 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Eksplorasi Testis (Microsurgery) 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Ligasi V. Spermatika Interna
2.349.000 6.234.375 8.583.375
(Microsurgery)
Scrotoplasty 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Glanduloplasty 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Full Thickness Skin 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Total Penektomi 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Ureterolitotomi Distal 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Khusus A
RIRS 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Transuretral Reseksi Prostat
2.553.000 9.256.800 11.809.800
(TURP) Dengan Laser
URS Dengan Laser 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Vesikolithotripsi Dengan Laser 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Percutaneus Nephrolitotripsi
2.553.000 9.256.800 11.809.800
(PCNL)
Uretroplasty 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Maskulinisasi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Extended Pielolitotomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Pielocalikalitomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Pieloplasty 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Transuretral Insisi Prostat (TUIP)
2.553.000 9.256.800 11.809.800
/ BNI
Chordectomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reseksi Anastomosis
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Urethra/Ureter
Partial Nefrektomi / Simple
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Nefrektomi
96
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Hemi Nefrektomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Cystectomi Partial 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Open Prostatectomi & Sectio Alta 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Deroofing / Unroofing Kista
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ginjal
Divertikulektomi Buli 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksisi Divertikulum Uretra 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksisi Fibroma / Rekonstruksi
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Penis
Rekonstruksi Epispadia 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Fistulektomi / Repair Fistel
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Uretra
Operasi Trauma Ginjal 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Psoas Hitch / Boari Flap 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Railroading Ruptur Uretra 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reimplantasi Ureter Bilateral 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Tur Tumor Buli 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Retroperitoneal
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Lymphadenektomi
Lymphadenektomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Koreksi Horseshoe Kidney 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Fistel Enterovesika 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Fistel Vesikorektal 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Fistel Vesikovagina 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksisi Remant Duktus 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Mitrofanoff 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Monti Procedure 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Wide Eksisi Tumor 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Operasi Koreksi Stress
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Incontinence
Percutaneouscopy
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Vesikolithotripsi
Bladder Neck Rekonstruksi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Primary Endoscopic Realignment
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Urethra Pasca Trauma
Perineostomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Orthoplasty 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Endopyelolitotomi Interna 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksisi Condiloma Komplek 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Khusus B
Radical Cystectomy 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Radical Nefrectomi 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Bivalve Nefrolitotomi 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Coffey Prosedure 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Tuuc (Trans Uretero Ureteral
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Cutaneostomy)
Breaker Prosedure 2.681.000 10.963.200 13.644.200
97
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Sistektomi Per Laparoskopi 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Deroofing Kista Ginjal Per
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Laparoskopi
Diseksi Kelenjar Getah Bening
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Pelvis Per Laparoskopi
Pasang/ Revisi Kateter Tenckhoff
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Per Laparoskopi (Capd)
Laparoskopi Orchidopeksi 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Pcnl Dengan Laser 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Ileal Conduit 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Tailoring Ureter 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Ureterolitotomi Per Laparoskopi 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Retroperitoneoskopik
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Heminefrektomi
Laparoskopi Gonadektomi 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Laparoskopi Eksisi Remnant
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Duktus Mulleri
Laparoskopi Biopsi Gonad 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Laparaskopi Diagnostik 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Khusus C
Radical Prostatektomi 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Adrenalektomi 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Augmentasi Bladder 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Nefroureterektomi 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Laparoskopi Adrenalektomi 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Cytoreductive Nefrektomi 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Khusus D
Radikal Nefrektomi Per
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Laparoskopi
Radikal Prostatektomi Per
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Laparoskopi
Pyeloplasty Per Laparoskopi 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Laparoskopi Diseksi Kelenjar
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Getah Bening Pelvis
Laparoskopi Nefrouretrektomi 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Laparoskopi Repair Fistel 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Laparoskopi Sistektomi Radikal 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Simple Nefrektomi Per
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Laparoskopi
Operasi Prosthesis Penis 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Implant Artificial Sfingter 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Nefrektomi Donor Cangkok Ginjal 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Rekonstruksi Renovaskuler 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Neobladder (Buli-Buli) 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Neobladder (Diversi Urin /
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Conduit)
98
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Resipian Cangkok Ginjal 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Rekonstruksi Ekstrofia Buli-Buli 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Dokter Bedah Plastik
Kecil
Circumsisi, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Eksisi Intrakeloidal Diluar Wajah,
817.000 1.117.200 1.934.200
Ga
Dorsumsisi, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
817.000 1.117.200 1.934.200
Simple, Ga
817.000 1.117.200 1.934.200
Wajah ,Ga
817.000 1.117.200 1.934.200
Ga
817.000 1.117.200 1.934.200
Ga
Eksisi Ganglion, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Eksisi Kista Dermoid, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
817.000 1.117.200 1.934.200
Multiple, Ga
Ektirpasi Lipoma Wajah, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Angkat Jahitan, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Closed Reduction With Splint, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Debridemen Dan Nekrotomi
817.000 1.117.200 1.934.200
Dekubitus, Ga
Debridement Luka Bakar Fase
817.000 1.117.200 1.934.200
Akut <15%, Ga
Eksisi Intrakeloidal Wajah, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Eksisi Nevus Wajah Multiple , Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Eksisi Nevus Wajah Simple , Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Eksisi Tragus Asesorius, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit
817.000 1.117.200 1.934.200
Wajah, Ga
Ekstraksi Corpus Alienum, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Ektirpasi Aterom Wajah, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Escharotomy, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Fraktur Dan Dislokasi -
Pemasangan Intramedulary Wire, 817.000 1.117.200 1.934.200
Ga
Fraktur Dan Dislokasi -
817.000 1.117.200 1.934.200
Pemasangan Splint Tangan, Ga
Incisi Absces Perikondritis, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Injeksi Haemangioma Dengan
Skleroting Agent Atau 817.000 1.117.200 1.934.200
Triamcinolon Acetonid, Ga
Injeksi Skleroting Agent, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
99
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Jahit Luka Di Wajah Dengan
817.000 1.117.200 1.934.200
Kerusakan Sedang, Ga
Lobuloplasty, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Melakukan Nekrotomi Sedang, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Rouzerplasty, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Simple Advancement Flap (Flap
817.000 1.117.200 1.934.200
Kulit Sederhana), Ga
Sedang
Biopsi, Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Besar A
Amputasi Sederhana, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Boutonnniere Deformity Repair,
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Ga
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Akut 15 - 30 %, Ga
Eksisi Fistel Preaurikula, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Eksisi Intrakeloidal + Jahit
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Primer, Ga
Eksisi Keloid + Skin Grafting, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Eksisi Polidaktili Simple Dewasa,
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Ga
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Diluar Wajah, Ga
Escharectomy Dengan Tangensial
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Eksisi, Ga
Fasciotomy Burned
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Compartement Syndrome, Ga
Finger Tip Injury Repair -
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Composite Graft, Ga
Finger Tip Injury Repair - Skin
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Flap Lokal, Ga
Finger Tip Injury Repair - Skin
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Grafting, Ga
Full Thickness Skin Graft (Ftsg)
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Daerah Diluar Wajah, Ga
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Pada Wajah, Ga
Injeksi Haemangioma Dengan
Skleroting Agent Atau 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Triamcinolon Acetonid, Ga
Insersi Tulang Rawan Telinga
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Akibat Avulsi Telinga, Ga
Ioid + Archbarr Fraktur 1 Sisi, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Ioid + Archbarr Fraktur 2 Sisi, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Ioid + Imf(Eyelet) Fraktur 1 Sisi,
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Ga
100
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Jahit Luka Di Wajah Daerah
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Estetik Unit, Ga
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Kerusakan Komplek, Ga
Kontraktur Tangan Dan Jari, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Labioplasty Pada Microform, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Labioplasty Sumbing Bibir
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Unilateral, Ga
Mallet Finger Repair, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Melakukan Nekrotomi Luas, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Pasang Archbarr 1 Sisi, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Pasang Archbarr 2 Sisi, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Release Kontraktur Dengan
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Dermagram, Ga
Repair Cleft Ear Lobe, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Repair Trauma Telinga Simple,
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Ga
Revisi Dengan Simple Z Plasty,
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Ga
Revisi Labioplasty, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Revisi Parut Dengan Simple
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Advancement Flap, Ga
Revisi Parut, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Revisi Stump, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Revisis Parutdiluar Wajah, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Rhynophyma Repair, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Simple Advancement Flap, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Skin Flap Lokal Sederhana, Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Skin Flap Sederhana , Ga 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Split Thickness Skin Graft (Stsg)
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Sederhana, Ga
Surgical Debridement/Sharp
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Debridement, Ga
Khusus A
Alveolar Bone Graft Dengan
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Allograft, Ga
Amputasi Komplek, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Chordee Excision, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Circumferential Wiring +
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Archbarr, Ga
Closed Recuction + Imf(Eyelet),
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Closed Reduction + Archbarr, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Commissuroplasty - Direct
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Closure, Ga
Commissuroplasty - Ear Cartilage
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Graft, Ga
101
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Commissuroplasty - Regional
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Flap, Ga
Commissuroplasty - Skin Flap
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Lokal, Ga
Commissuroplasty, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Akut > 30 %, Ga
Double Rotation Skin Flap, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksisi Basalioma Dengan Skin
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Flap, Ga
Eksisi Haemangioma Dengan
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Composite Flap, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Simple Advancement Flap, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skin Flap Lokal, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skingrafting, Ga
Eksisi Keloid + Skin Grafting -
Revisi Dengan Multiple Z Plast, 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Revisi Dengan Simple 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Advancement, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Revisi Dengan Single Z Plasty, Ga
Eksisi Keloid + Skin Grafting , Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksisi Keloid Dengan Flap, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Wajah, Ga
Labioplasty Unilateral Dengan
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Nasoplasty, Ga
Operasi Rekonstruksi : Tangan
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Dan Jari Jari, Ga
Operasi Rekonstruksi : Telinga,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Operasi Skin Flap Yang Lain Yang
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Lebih Komplek, Ga
Ops. Rekonstruksi : Defek/
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Kelainan Muka, Ga
Ops.Rek. : Defak/Kelainan Tubuh
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Yang Lain, Ga
Orbital Bone And Eye Socket
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reconstruction, Ga
Orif + Orbital Wall Reconstruction
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Dengan Ribs Bone Graft, Ga
Rekonstruksi Dengan Skin Flap
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Komplek, Ga
Rekonstruksi Dengan Skin
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Grafting, Ga
102
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Rekonstruksi Kelainan Genetalia
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksterna Yang Lain, Ga
Rekonstruksi Kelainan Telinga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Yang Lain, Ga
Rekonstruksi Softtissue Pada
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Hipertelorism, Ga
Rekonstruksi Telinga - Repair
Lobulus Dan Kelainan Penyerta, 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Rekonstruksi Vermilion, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Release Burried Penis, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Release Ekstropion, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Release Kontraktur Dengan Skin
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Flap, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skingraft, Ga
Release Kontraktur Dengan Z
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Plasty, Ga
Release Kontraktur Leher, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Release Kontraktur Linier, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Release Vagina Acreta, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Palpebra Dengan Local
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skin Flap, Ga
Repair Palpebra Simple, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Soft Tissue Komplek, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Softtisue Simple, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Tendon Ekstensor Tangan
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Tunggal, Ga
Repair Tendon Fleksor Tangan
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Tunggal, Ga
Reposisi Dislokasi Tmj, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Revisi Dengan Multiple Z
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Plasty/W Plasty, Ga
Revisi Dengan Flap Lokal, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Revisi Dengan Simple Z Plasty,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Revisi Parut Dengan Simple
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Advancement Flap, Ga
Revisi Parut Wajah, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Revisi Parut, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Nailbed Reconstruction, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Secondary Repair Labioplasty, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Secondary Rhynoplasty, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Semi Open Reduction (Gillies
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Procedure), Ga
Single Rotation/ Transposition
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skin Flap, Ga
Skin And Fascial Grafts, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skin Flap Lokal Komplek, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skin Flap Lokal Sederhana, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
103
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Soft Tissue Rekonstruksi, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Sederhana, Ga
Stiff Finger Joint - Capsuloyomy-
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Tenolysis, Ga
Stiff Finger Joint - Volar Plate
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Release, Ga
Tangensial Eksisi Dini Dengan
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skin Grafting , Ga
Tendon Repair, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Commissuroplasty - Skin Graft,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Distant Flap, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Double Rotation Skin Flap, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Simple Advancement Flap, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skin Flap, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skingrafting, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Komplek, Ga
Eksisi Polydactyly Complex, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksisi Poydactyly Simple, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksisi Rinofima, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Fasciocutaneus Flap, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Daerah Diluar Wajah, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Pada Wajah, Ga
Jahit Luka Di Wajah Daerah
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Estetik Unit, Ga
Labioplasty Bilateral, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Operasi Rekonstruksi : Palpebra,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Orif + Titanium Mini Plate
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Approach Ektra Oral 1 Sisi, Ga
Orif Dengan 1 Approach, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Orif Dengan Ginggivo-Bucal
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Approach, Ga
Orif Dengan Infraciliar Approach,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Orif Dengan Transconjunctival
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Approach, Ga
Orif Untuk Fraktur Le Fort I, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Palatoplasty Complete, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Palatoplasty Incomplete, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reconstruction Of Central Ray
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Deficiency, Ga
104
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Reconstruction Of Radial Ray
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Deficiency, Ga
Rekonstruksi Dengan
Menggunakan Tissue Expantion, 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Lokal, Ga
Rekonstruksi Dengan Skin
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Grafting, Ga
Rekonstruksi Kelainan Telinga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Yang Lain, Ga
Release Kontraktur Dengan Skin
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Flap, Ga
Release Kontraktur Dengan Z
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Plasty, Ga
Repair Palpebra Dengan Oral
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Mucosal Graft, Ga
Repair Palpebra Dengan Posterior
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Lamellar Reconstruction, Ga
Repair Trauma Telinga Komplek,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Secondary Lip Repair , Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Separasi Complete Syndacttly, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Separasi Syndactyly, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skin Flap Lokal Komplek, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skingrafting Yang Sederhana, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Luas, Ga
Tangensial Eksisi Dini Dengan
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skin Grafting, Ga
Ankylosis Release, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Bedah Mikro, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Buried Dermal Flap (Thompson
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Procedure), Ga
Chordee Excision + Urethroplasty
2.553.000 9.256.800 11.809.800
1 Tahap, Ga
Commissuroplasty - Composite
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Flap(Microsurgery), Ga
Commissuroplasty - Gastro
Omental Free Flap(Microsurgery), 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Commissuroplasty - Jejunal Free
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Autograft (Microsurgery), Ga
Cross-Facial Verve Graft, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Composite Flap, Ga
Endoscopic Reconstructive
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Surgery, Ga
Facial Sling Dengan Alograft, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
105
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Finger Tip Injury Repair -
Neurovascular Island/Distant 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Flap, Ga
Finger Tip Injury Repair - Toe
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Transfer, Ga
Fraktur Dan Dislokasi - Orif
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Dengan Miniplate, Ga
Free Flap, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Free Gracillis Transfer, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Frontozygomaticomaxillary
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Suspension, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Kerusakan Komplek, Ga
Kontraktur Tangan Dan Jari, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Le Fort I Osteotomy, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Mandibular Distraction, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Mandibular Reconst With Non
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Vascularized Bone Graft, Ga
Mandibular Reconst With Tmj
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Plate Rekonstruction, Ga
Mandibular Reconst With
Vascularized Bone Graft(Mikro) - 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Defek Boyd T, Ga
Mastopexy, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Maxillary Reconst.With Non
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Maxillary Reconst.With
Vascularized Bone Graft(Mikro), 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Medial/Lateral Canthoplasty, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Musculocutaneus Flap, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Myocutaneus Flap, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Omental Flap, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Open Reduction With Implant
2.553.000 9.256.800 11.809.800
And Septoplasty, Ga
Open Reduction With
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Wire/Titanium Implant, Ga
Operasi Bedah Mikro Yang Lain,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Operasi Rekonstruksi : Hidung,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Operasi Rekonstruksi : Palpebra,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Operasi Rekonstruksi : Telinga,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Operasi Rekonstruksi : Wajah,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Operasi Rekonstruksi : Payudara
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Dan Sekitarnya, Ga
106
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Operasi Rekonstruksi : Bokong,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Operasi Rekonstruksi : Genitalia
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksterna Dan Sekitarnya, Ga
Operasi Skin Flap Yang Lain Yang
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Lebih Komplek, Ga
Ops. Rekonstruksi : Defek/
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Kelainan Muka, Ga
Ops.Rek. : Defak/Kelainan Tubuh
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Yang Lain, Ga
Orif + Orbital Wall Reconstruction
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Dengan Silicon Plate, Ga
Orif + Titanium Mini Plate
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Approach Ektra Oral 2 Sisi, Ga
Orif Untuk Fraktur Le Fort Ii, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Orif Untuk Fraktur Le Fort Iii
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Bicoronal Approach, Ga
Osseointegrated Mandibular
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Implant - Close Primary, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Implant - Distant/Free Flap, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Implant, Ga
Pharyngoplasty, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Primary/Secondary Repair Nerve
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Injury (Bedah Mikro), Ga
Rekonstruksi Dengan Composite
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Flap (Microsurgery), Ga
Rekonstruksi Dengan Free
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Rekonstruksi Dengan Muscle
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Flap Dengan Skin Graft, Ga
Rekonstruksi Dengan
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Musculocutaneus Flap, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Komplek, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Lokal, Ga
Rekonstruksi Dengan Tissue
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Expantion+Skin Flap, Ga
Rekonstruksi Ibu Jari - Bone
Graft + Myocutaneus Free Flap, 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Rekonstruksi Ibu Jari - Bone
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Graft + Regional Flap, Ga
Rekonstruksi Ibu Jari -
Deepening First Digital Web 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Space, Ga
107
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Rekonstruksi Ibu Jari -
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Policization, Ga
Rekonstruksi Ibu Jari - Toe To
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Thumb Transfer, Ga
Rekonstruksi Kelainan Genetalia
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksterna Yang Lain, Ga
Rekonstruksi Mandibula Dengan
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Costochondral Graft, Ga
Rekonstruksi Soft Tissue Dan
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Tulang, Ga
Rekonstruksi Soft Tissue Yang
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Lain, Ga
Rekonstruksi Softtissue Pada
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Hipertelorism, Ga
Rekonstruksi Telinga - Elevasi
Flap Daun Telinga + Skin Graft, 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Rekonstruksi Telinga - Operasi
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Insersi Graft Tulang Rawan, Ga
Rekonstruksi Telinga - Repair
Lobulus Dan Kelainan Penyerta, 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Rekostruksi Softtissue Dan
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Tulang Pada Hipertelorism, Ga
Release Kontraktur Dengan Free
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Flap, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skingraft, Ga
Release Kontraktur Leher, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Release Kontraktur Linier, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Release Vagina Acreta, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Blepharoptosis, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Bibir Dengan - Estlander
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Flap, Ga
Repair Bibir Dengan Bernard-
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Burows Flap, Ga
Repair Bibir Dengan Karapandzic
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Methode, Ga
Repair Camptodactyly, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Clinodactyly, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Creeple Hypospadia, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Ductus Nasolacrimalis, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Ductus Parotis, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Epispadia, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Fistel Palatum Dengan
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Bucal Atau Lingual Flap, Ga
Repair Fistel Palatum, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Fistel Urethra Complex,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
108
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Repair Fistel Urethra Sederhana,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Repair Involutional Ptosis, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Palpebra Dengan
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Tarsoconjunctival Graft, Ga
Repair Palpebra Dengan Hard
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Palate Mucosal Graft, Ga
Repair Palpebra Dengan Local
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skin Flap, Ga
Repair Palpebra Dengan Septal
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Chondromucosal Graft, Ga
Repair Palpebra Dengan Skin
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Flap Regional, La
Repair Palpebra Dengan Skin
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Graft, La
Repair Palpebra Dengan Sliding
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Transconjunctival Flap, La
Repair Palpebra Komplek, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Polysyndactyly, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Syaraf Tepi, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Symbrachydactyly, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Tendon Ekstensor Tangan
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Multiple, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Multipel+ Pulley Reconst., Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Multiple, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Tunggal + Pulley Reconst., Ga
Repalatoplasty, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Replantasi Jari Multiple, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Replantasi Jari Tunggal, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reseksi Rahang, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Restorasi Dan Rekonstruksi
Softissue+ Bone Dengan Multiple 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Approach, Ga
Revaskularisasi Jari Multiple, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Revaskularisasi Jari Tunggal, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Revisi Dengan Multiple Z
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Plasty/W Plasty, Ga
Revisi Dengan Flap Jauh, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Revisi Dengan Flap Lokal, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Separasi Complex Syndactyly, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skin Flap Komplek Lebih Dari
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Satu Flap, Ga
Skin Flap Komplek, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skin Grafting Yang Luas, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Skin Grafting Dengan Luas
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Sedang, Ga
109
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Luas Dengan Perawatan Khusus, 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Staged Subcutaneous Excision
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Underneath Flaps, Ga
Stiff Finger Joint - Finger
Arthoplasty With Silicone 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Implant, Ga
Stiff Finger Joint - Finger
Arthoplasty With Titanium 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Implant, Ga
Supraorbital Bone
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reconstruction, Ga
Temporalis Muscle Fascia
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Transfer, Ga
Tendon Transfer Multiple, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Tendon Transfer Tunggal, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Tendoplasty, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Tissue Expantion, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Tmj Arthroscopy And Treatment,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ga
Tmj Arthrotomy, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Tmj Lavage Dengan C-Arm, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Total Cranial Vault
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reconstruction, Ga
Total Joint Repl With
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Total Joint Replacement With
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Implant, Ga
Total Skin And Subcutaneous
Tissue Excision Dg Skingraft 2.553.000 9.256.800 11.809.800
(Charles), Ga
Transeksual Female To Male, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Transeksual Male To Female, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Transplatation Penis, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Urethroplasty, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Facial Bone Countouring - Angle
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reshaping, Ga
Facial Bone Countouring -
Genioplasty With Silicone 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Implant, Ga
Malarplasty With Silicone 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Implant, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Osseous Genioplasty, Ga
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Osseous Malarplasty, Ga
Facial Bone Countouring - Split
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Mandible Osteotomy, Ga
110
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Orif Untuk Fraktur Le Fort Iii, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Incisi Absces Perikondritis, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Incisi Abscess, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Kauterisasi Lesi Kulit Jinak, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Kauterisasi Papiloma Kulit , Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Secondary Hechting, Ga 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Dokter Bedah Thorax /

Vaskular
Kecil
Pasang Jarum Jet Can 817.000 1.117.200 1.934.200
Besar A
Biopsi Scalen 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Extirpasi Hemangioma Simple 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Embolectomi (Kh1) 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Pemasangan Akses Vena Port
2.145.000 4.643.625 6.788.625
(Vap)
Amputasi Below Knee 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Amputasi Above Knee (Kh 1) 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Amputasi Lengan 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Khusus A
Torakotomisimpatektomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Torakotomi Biopsy 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ligasiarterikarotis 2.553.000 9.256.800 11.809.800
End Arterectomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Embolectomi + Amputasi (Kh2) 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Arteri Perifer Tanpa Graf 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Av Fistula (Kh2) 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksisi Tumor Dinding Dada 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Av Shunt Radialis 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Stripping Simple 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Simpatektomi Lumbal/Abdominal 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reseksi Tumor Pleura 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Torakotomi Simple 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Torakotomi Dekortikasi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Torakotomi Reseksi Kosta /
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Sternum
Torakotomi Segmentektomi (Kh3) 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Torakotomi Removal Korpal 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Torakotomi Repair Hernia
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Diafragmatika (Kh3)
Simpatektomi Duplex 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Av Shunt Cubiti 2.553.000 9.256.800 11.809.800
111
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Reseksi Aneurisma Arteri Perifer 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Stripping Duplex / Komplex 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Arteri Dengan Graf 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Torakoscopi Biopsi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Torakoscopi Evakuasi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Torakoscopi Tutup Vistel 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Pneumektomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Rekonstruksi Aneurisma Aorta
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Abdominalis Per Laparotomi
Rekonstruksi Aneurisma Aorta
Abdominalis Suprarenal Per 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Laparotomi
Rekonstruksi Aneurisma Arteri
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Iliaka Per Laparotomi
Reseksi Tumor Oesophagus +
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Rekonstruksi Dengan Conduid
Rekonstruksi Dinding Dada 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Torakotomi Lobektomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reseksi Tumor Mediastinum 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reseksi Tumor Paru 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Torakotomi Dekortikasi Dan
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Plumbage
By Pass Arterifemoralis 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Perforasi Oesophagus 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Bronchus 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Trachea 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Splenorenal Shunt 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Toracoskopi Reseksi Paru 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Toracoskopi Simpatektomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Toracoskopi Pengambilan Korpal
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Intra Parenchym Paru
Toracoskopi Ligasi Arteri 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Dokter Bedah Anak
Kecil
Insisi Dan Drainase Abses 817.000 1.117.200 1.934.200
Aplikasi Silversulfadiazin,
Betadin, Merkurokroom,
817.000 1.117.200 1.934.200
Antibiotika Topikal Pada
Omphalocele
Sirkumsisi Lokal 817.000 1.117.200 1.934.200
Sedang
Eksisi Kista Dermoid 1.532.000 2.234.400 3.766.400
112
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Skleroterapi Lymphangioma
Dengan Injeksi Bleomycin, Ok 1.532.000 2.234.400 3.766.400
432
Eksisi, Biopsi Lymphadenopaty 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Eksisi Biopsi Soft Tissue Tumor
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Leher, Dinding Perut
Eksisi Tongue Tie 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Eksisi Granuloma Umbilikal 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Release Synechia 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Insisi Imperforate Hymen 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Besar A
Eksisi Preauricular Remnant/
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Extratragus
Eksisi Kista, Fistula Branchial ( I,
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Ii, Iii )
Eksisi Kista, Fistula Thyroglosus 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Eksisi Lymphangioma 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Lobektomi Thyroid 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Eksisi, Marsupialisasi Ranula 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Eksisi Epignagthus 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Gastrostomi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Esofagostomi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Subkutaneus Mastektomi
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Ginekomastia
Herniotomi Umbilikal 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Tutup Defek Dinding Perut
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Dengan Silo
Fundoplikasi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Pyloromiotomy 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Liver Biopsi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Appendektomi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Eksisi Tumor, Biopsy
Neuroblastoma, Teratoma, 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Rabdomyosarkoma
Sphincterotomi Anal, Stretching
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Anal
Thiersch Procedure 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Herniotorni, Ligasi Tinggi Proc.
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Vaginalis
Detorsio Testis, Orkhidopeksi,
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Orkhidektomi
Eksisi Kista Baker's 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Koreksi Polidaktili 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Khusus A
Lengthening M.
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Sternokleidomastoideus
113
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Thorakotomi Reseksi Anastomosis
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Esophagus
Esofagomyotomi Achalasia 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Thorakotomi Tutup Defek
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Diafragma Kongenital
Laparotomi Tutup Defek
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Thorakotomy Plikasi Diafragma 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Laparotomi Plikasi Diafragma 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksisi Sinus, Fistula Dan Kista
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Omphalomesenterikus
Eksisi Sinus, Fistula Dan Kista
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Urakhus
Repair Dinding Perut (Abdominal
Closure) Gastroskisis Dan 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Omphalokel
Abdominoplasty, Urine Diversion,
Orkhidopeksi Pada Prune Belly 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Syndrome
Gatropexy, Reduction Of
Valvulus, Gastrostomi Pada 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Gangguan Rotasi Usus Kongenital
Eksisi Diafragma, Mocosal
Ablation Pada Gastric Diafragma 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Atau Pre Antral Web
Closure Of Perforation,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Gastrostomi
Foreign Bodies And Bezoar
Extraction Per Endoskopi, 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Laparotomi
Ablasio Duplikasi Gastrointestinal 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Duodenoduodenostomy,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Duodenojejunostomy
Reseksi Pankreas 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Kistojejunostomi R&Y, Pada
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Pseudokista Pankreas
Hepatikojejunostomi R&Y Pada
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Kista Duktus Koledukus
Hepaticojejunostomy,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Portoenterostomy (Kasai)
Kholedokholitotomi,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Kholesistektomi
Total Splenectomy, 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Partial Splenectomy 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Splenoraphy 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reseksi Anastomosis, Ileostomi
(Bishopkoop/ Santulli, Mickulicz)
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Pada Obstruksi Usus Halus
Kongenital
Intraperitoneal Lavage 2.553.000 9.256.800 11.809.800
114
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Reduksi Volvulus, Ladd
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Procedure, Appendeektomi
Wedge Resection, Reseksi
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Anastomosis
Reduksi Intususepsi Per
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Laparotomi
Reseksi Anatomosis Usus 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksisi Kista Oinentum,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Mesenterial
Pull-Through Procedure
(Swenson, Soave, Duhamel, 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Transanal), Myektomi (Lynn)
PSRHD 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Nefrektomi Total 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Nefrektomi Parsial 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Pyeloplasti 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reimplantasi Ureter, Tapering,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Plikasi„ Folding.
Eksisi Ureterocele 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Augmentation Cystoplasty Pada
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Neurogenik Bladder
Release Chordee 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Urethroplasty 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Scrotoplasty 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Vaginoplasty, Urethroplasty Pada
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Sinus Urogenitalis
Koreksi Polidaktili 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Koreksi Syndaktili 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Kholesistektomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Esophageal Replacement (Colon,
Gastric Tube, Jejenum, Gastric 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Pull-Up)
Thorakoskopi Reseksi
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Anastomosis Esophagus
Intestinal Lengthening, 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Laparoskopi Tutup Defek
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reseksi Liver, Lobektomi, 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reduksi Intususepsi Per
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Laparoskopy
Laparoskopy Appendektomy 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Psarp (Postero Sagital
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Anorectoplasti)
Psaruvp (Posterosagital Anorecto
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Uretero Vagino Plasty
Asarp (Anterosagital Anorecto
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Plasty)
Abdominosakroperineal
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Pulltrough
Laparoskopi Fundoplikasi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
115
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Laparoskopy Assisted Pulltrough 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Genitoplasty, Clitoral Reduction,
Vaginoplasty, Urethroplasty Pada 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ambigous Genital
Rectal Closure, Bladder Closure,
Kolostomi, Anorektoplasti,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Epispadia Repair, Continent
Surgery Pada Cloaca Extrofia
Bladder Closure, Epispadia
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair, Continent Surgery
Valve Ablation Pada Posyterior
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Uretral Valve
Laparoskopi Herniotomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Laparoskopy Pyeloplasty 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Laparoskopy Reseksi Usus 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Laparoskopi Pyloromyotomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Laparoskopy Splenektomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Laparoskopi Kolesistektomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Thorakostomi Koreksi Pectus
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Exavatus
Intestinal Transplantation 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Twin Separation Surgery 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Liver Transplantation 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Dokter Bedah Tumor
Sedang
Eksisi Papiloma Ga 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Eksisi Atheroma Ga 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Debridement Ga 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Rehecting 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Incisi Abses Ga 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Core Biopsi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Besar A
Eksisi Papiloma Multipel 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Eksisi Atheroma Multipel 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Biopsi Dengan Generalanestesi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Limfadenektomi Dengan General
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Anestesi
Eksisi Fam Single 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Eksisi Mastopati Single 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Subcutan Mastektomi Unilateral 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Rekonstruksi Nipple Areolar
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Complek Unilateral
Eksisi Tumor < 5cm 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Stsg/Ftsg < 5cm 2.145.000 4.643.625 6.788.625
116
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Cwl Procedure 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Eksisi Baker's Cyst Unilateral 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Debridement +Rehecting 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Eksisi Mama Acessories
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Unilateral
Eksisi Tumor Submandibula
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Unilateral
Stsg/Ftsg ≥ 5cm 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Tracheostomi Tumor Headneck 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Besar B
Simple Mastektomi 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Istmolobektomi Tiroid 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Radio Frekuensi Ablasi (Rfa)
2.349.000 6.234.375 8.583.375
Untuk Tiroid
Khusus A
Eksisi Fam Multiple / Bilateral 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksisi Mastopati Multipel /
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Bilateral
Rekonstruksi Nipple Areoler
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Complek Bilateral
Subcutan Mastektomi Bilateral 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Axillary Dissection Unilateral 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksisi Luas Tumor ≥ 5cm 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Guttering Abses 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Amputasi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reanimasi N7 Unilateral 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksisi Tumor Intraoral Unilateral 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Cystrunk Procedure 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksisi Baker's Cyst Bilateral 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksisi Mama Acessories Bilateral 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Eksisi Tumor Submandibula
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Bilateral
Pasang/Lepas Port A
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Cath/Vap/Cell Side
Eksisi Tumor Intraoral Bilateral 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Rekonstruksi Hidung, Bibir
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Dengan Flap/Implant
Muscle Group Excision 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Debulking Tumor 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Sentinel Node Biopsi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Khusus B
Eksisi Tumor Intraoral Unilateral
2.681.000 10.963.200 13.644.200
+Neck Dissection
Eksisi Luas Tumor ≥ 5cm
2.681.000 10.963.200 13.644.200
+Flap/Graft
117
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
(Modified) Radikal
Mastektomi+Rekonstruksi 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Payudara Dengan Implant/ Flap
Skin/Nac Sparing Mastektomi
2.681.000 10.963.200 13.644.200
+Rekonstruksi Implant/Flap
Total Tiroidektomi + Neck
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Dissection Unilateral
Hemiglosektomi+Radikal Neck
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Dissection Bilateral
Hemiglosektomi+Radikal Neck
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Dissection Unilateral
(Modified) Radikal Mastektomi 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Bct (Breast Concerving
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Treatment)
Skin/Nac Sparing Mastektomi 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Hemiglosektomi 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Radikal Neck Dissection
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Unilateral
Inguinal Dissection Unilateral 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Parsial / Hemimandibulektomi 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Parotidektomi Unilateral 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Subtotal/Neartotal/Total
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Tiroidektomi
Hemimandibulektomi
2.681.000 10.963.200 13.644.200
+Reconstruksi(Implant/Flap)
Parotidektomi Unilateral +Neck
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Disection
Delay Rekonstruksi
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Maxilla/Mandibulla
Delay Rekonstruksi Payudara
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Unilateral (Flap/Implant)
Khusus C
Maxillektomi Unilateral 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Total Mandibulektomi 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Maxillektomi + Rekonstruksi
2.936.000 14.469.200 17.405.200
(Implant/Flap)
Maksilektomi Bilateral 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Delay Rekonstruksi Payudara
2.936.000 14.469.200 17.405.200
Bilateral (Flap/Implant)
Endoskopi Tiroidektomi 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Khusus D
Total Mandibulektomi
3.319.000 17.975.200 21.294.200
+Rekonstruksi Implant/ Flap
Total Maksilektomi
3.319.000 17.975.200 21.294.200
+Rekonstruksi Implant/Flap
Hemipelvektomi 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Fore Quarter Amputasi 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Hind Quarter Amputasi 3.319.000 17.975.200 21.294.200
118
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Parotidektomi Bilateral
3.319.000 17.975.200 21.294.200
+Rekonstruksi Flap
Parotidektomi Bilateral +Neck
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Dissection
Distant/ Microsurgery Flap
(Tram, Ld, Gluteal,Forearm, 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Costa, Fibula,Pectoralis )
Dokter Bedah Saraf
Kecil
Blok Saraf Perifer (Pain
817.000 1.117.200 1.934.200
Management Sederhana)
Punctie Subgaleal Hematom 817.000 1.117.200 1.934.200
Pemasangan Cervical Traksi /
817.000 1.117.200 1.934.200
Halo Cast
Punctie Ventrikel 817.000 1.117.200 1.934.200
Biopsi Saraf Perifer 1 (Icd 9 Cm
817.000 1.117.200 1.934.200
04)
Punctie Kranial 1 (Ic 9 Cm 01.0) 817.000 1.117.200 1.934.200
Ventrikulo Shunt (Icd 9 Cm No
817.000 1.117.200 1.934.200
02.3)
Sedang
Ekstirpasi Eksostosis Tulang 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Eksternal Ventrikulostomi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Ekstirpasi Kista
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Dermoid/Epidermoid Cranium
Kranioplasty (Other Operation On
Skull, Brain And Meninges (Icd 9 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Cm No 02.00)
Punctie Kranial 1 (Icd 9 Cm 01.1) 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Besar A
Koreksi Depressed Frakture
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Simple ( Lama Operasi < 1 Jam )
Saraf Perifer : Dekompresi Saraf
Perifer Tanpa Anastomosis ( 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Dekompresi Tunnel Syndrome )
Simple Functional Neurosurgery :
Percutaneus Facet Denervation, 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Percutaneus Rhizotomi
Vaskuler Surgery : Ligasi Karotis
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Pada Fistula Karotikocavernosa
Kraniotomi Dan Kraniektomi 1
2.145.000 4.643.625 6.788.625
(Icd 9 Cm 01.2)
Repair Meningocele Dan Spina
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Bifida (Icd 9 Cm 02.1)
119
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Operasi Saraf Perifer 2 (Icd 9 Cm
2.145.000 4.643.625 6.788.625
04.5)
Khusus A
Operasi Tulang Belakang
2.553.000 9.256.800 11.809.800
/Laminektomi 1 (Icd 9 Cm 03.0)
Craniotomi/Kraniektomi
Neoplasma/ Proses Desak Ruang
: Neoplasma Ekstra Aksial Supra
Tentorial : 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Meningiomakonveksitas,
Sitoreduksi/Ekstirpasi Tumor
Superfisial
Endoskopic Surgery 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Stereotaktic Surgery 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Functional Neurosurgery
Complicated : Kordotomi,Para
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Vertebral /Visceral Blok /
Simpatektomi
Kraniotomi Osteoma / Fibrous
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Dysplasia
Kranioplasty Defek Kranium 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ekstirpasi Cele
(Meningoencefalocele Anterior / 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Posterior . Lumbalis (Spina Bifida)
Koreksi Depressed Fraktur Non
Complicated ( Laserasi Durameter 2.553.000 9.256.800 11.809.800
. Duraplasty / Duraraphy)
Spinal Surgery : Laminektomi
Dekompresi Tanpa Fiksasi : Kanal
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Stenosis, Hernia Nukleus
Polposus
Kranitomi Epidural Hematom
Supra Tentorial, Burrhole
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Kraniektomi Subdural Hematom
Kronis
Pemasangan Pintasan Lcs :
Ventrikulo Peritoneal Shunt (Vp 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Shunt)
Saraf Perifer : Eksplorasi Dengan
Neuroplasty / Anastomosis Saraf 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Perifer
Kraniotomi Dan Kraniektomi 2
2.553.000 9.256.800 11.809.800
(Icd 9 Cm 01.2)
Operasi Saraf Perifer 3 (Icd 9 Cm
2.553.000 9.256.800 11.809.800
04.4
Operasi Tulang Belakang
2.553.000 9.256.800 11.809.800
/Laminektomi 2 (Icd 9 Cm 03.5)
Craniotomi/Kraniektomi
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Neoplasma/ Proses Desak Ruang
120
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
: Neoplasma Skullbase : Giant
Meningioma Supratentorial
Sfenoid Ridge, Olfactory Groove,
Sagital, Torcular Tumor Infra
Tentorial : Meningioma
Cerebellopontine Angle
Tumor,Medullobiastoma Sito
Reduksi / Ekstirpasi Deep Seated
Tumor
Koreksi/Rekonstruksi Likworhoe,
Complicated Depressed Frakture
2.553.000 9.256.800 11.809.800
(Laserasi Serebri Dengan Reseksi
Serebri)
Vaskuler Surgery : Eksisi Avm,
Aneurysma, Evakuasi Perdarahan 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Stroke
Kraniotomi Dekompresi
Duraplasty Subdural Hemato
Aku, Kraniotomi Epidural
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Hematom Supra Dan Atau
Kraniektomi Suboccipital
Epidural Hematomi
Epileptic Surgery 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Spinal Surgery Anterior/Posterior
Fusion /Fixation, Laminektomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ekstirpasi Tumor Spinal
Pemasangan Pintasan Lcs : Atrio
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ventrikular Shunt (Av Shunt)
Saraf Perifer : Eksplorasi Dengan
Neuroplasty/Transposisi/Anasto 2.553.000 9.256.800 11.809.800
mosis Saraf
Endovaskuler Dsa Serebral
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Diagnostik
Endovaskuler Coiling 1 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Endovaskuler Baloning 1 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Endovaskuler Embolisasi 1 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Endovaskuler Trombolysis 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Endovaskuler Trombus Removal
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ischemic Stroke
Endovaskuler Carotid Arterial
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Stenting Cas
Dokter Bedah Orthopedi
121
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Kecil
Extirpasi Stt 817.000 1.117.200 1.934.200
Nail Extraction Dengan Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Ganglion Dengan Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Onychoplasty Dengan Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Sedang
Amputasi Jari 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Skin Grafting/Ftsg 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Debridement Open Fraktur 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Release Trigger Finger 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Discografi Single Level 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Debridement & Primary Suture
For Open Wound (<10cm Without 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Skin Loss)
Debridement For Necrotic Tissue
1.532.000 2.234.400 3.766.400
(Single)
Image Guided Selective Nerve
Block (Single) For Chronic Pain 1.532.000 2.234.400 3.766.400
(Except Spine)
Image Guided Radiofrequency
(Single) For Chronic Pain (Except 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Spine)
Botox For Cerebral Palsy 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Open Biopsy For Infection /
Inflamation (Except Spine And 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Malignancy)
Primary Repair For Nail Bed
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Laceration (Single)
Forminal / Nerve Root Block
(Multiple) For Chronic Back Pain 1.532.000 2.234.400 3.766.400
/ Leg Pain
Medial Branch Block (Multiple)
1.532.000 2.234.400 3.766.400
For Chronic Back Pain / Leg Pain
Facet Block (Multiple) For Chronic
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Back Pain / Leg Pain
Removal Wire (Single) 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Close Reduction + Cast 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Close Reduction + Fixation Of
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Acute Dislocation
Reposisi Tertutup Dan Gips Pada
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Fraktur Anak
Debridement 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Release Tenosynovitis 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Besar A
Open Fasciotomy 2.145.000 4.643.625 6.788.625
122
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Sequesterectomy 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Arthrotomy + Debridement 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Amputasi Sendi Tangan Dan Kaki 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Removal Plate Screw (Single) 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Orif For Small Bone Fracture,
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Hand/Foot, Simple
Primary Stump Closure For
Traumatic Amputation Of Upper 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Or Lower Extremities
Percutaneous Achilles Tenotomy
2.145.000 4.643.625 6.788.625
(Single) For Ctev
Body Cast For Simple Vertebral
Fracture / Dislocation / 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Deformity
Marginal Excision For Benign
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Musculoskeletal Tumor
Open Biopsy For Infection /
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Malignancy
Besar B
Tenoraphy > 2 Tendo 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Neuraraphy > 2 Nervus 2.349.000 6.234.375 8.583.375
External Fixasi + Reposisi
2.349.000 6.234.375 8.583.375
Terbuka
Minimal Invasive Percutaneus
Osteosynthesis Small Bone Non 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Complex
Release 1 Syndactyli 2.349.000 6.234.375 8.583.375
External Fixasi + Reposisi
2.349.000 6.234.375 8.583.375
Terbuka
Excisi Ganglion Poplitea 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Tenoraphy 1 Tendo 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Neuraraphy 1 Nervus 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Release For Peripheral Nerve
2.349.000 6.234.375 8.583.375
Entrapment
Neulolysis/Neurectomy Dengan
2.349.000 6.234.375 8.583.375
Fluoroscopy
Atrodisis 2 Jari 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Bone Spacer Application For Bone
2.349.000 6.234.375 8.583.375
Defect
Release For Compartment
2.349.000 6.234.375 8.583.375
Syndrome
Implant Removal For Fused
2.349.000 6.234.375 8.583.375
Vertebra
Open Achilles Tendon
2.349.000 6.234.375 8.583.375
Lengthening
Release Ctev 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Cancellous / Non Vascularized
Bone Graft For Bone Defect > 2cm 2.349.000 6.234.375 8.583.375
/ Non Union
123
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Nail Bed, Laceration, Repair
2.349.000 6.234.375 8.583.375
(Single)
Ray Amputation 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Khusus A
Release Contracture 1 Sendi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair For Tendon Injury (≤8) 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Posteromedial Soft Tisue Release
2.553.000 9.256.800 11.809.800
(Single) For Ctev
Orif For Salter Harris Fracture 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Debridement & Orif For Open
Fracture Ga I-Ii Of Shaft Long 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Bone (Single)
Orif/Mipo For Shaft Fracture Of
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Long Bone
Arhtrodesis, Hand 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Arthrodesis, Wrist 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Arthrodesis, Elbow 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Amputasi Upper Extremity Ec
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Crush Injury
Amputasi Lower Extremity Ec
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Crush Injury
Orif For Complex Small Bone
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Fracture Or Dislocation Of Foot
Repair With Graft For Tendon
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Injury / Entrapment
Primary Repair For Arterial/Nerve
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Injury
Kyphoplasty / Vertebroplasty For
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Compression / Burst Fracture
Marginal Excision For Large Sized
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Benign Soft Tissue Tumor
External Fixation + Open
Reduction For Comminutive 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Fracture
Discografi(Multiple) 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Nail Bed, Laceration, Repair
2.553.000 9.256.800 11.809.800
(Multiple)
Orif Scapula 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Regional Flap For Soft Tissue
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Defect
Soft Tissue Procedure For Sprain
/ Dislocation Of Ligaments And 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Tendons
Khusus B
Rekonstruksi Blast Injury 2.681.000 10.963.200 13.644.200
124
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Rekonstruksi Ligament/Tendo
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Sendi Bahu
Total Knee Replacement 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Total Hip Replacement 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Tendon Transfer > 3 Tendon 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Shoulder/Elbow Arthoplasty 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Orif For Complex Intra Articular
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Fracture
Orif For Complex Small Bone
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Fracture Or Dislocation Of Hand
Ankle/Knee/Hip/Shoulder
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Arthrodesis
Bone Reconstruction For
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Neglected Case
Corrective Osteotomy & Fixation
2.681.000 10.963.200 13.644.200
For Bone Deformity
Orif & Bone Graft For Bone Defect
2.681.000 10.963.200 13.644.200
And Pseudoarthrosis
Osteotomy & Gradual Correction
2.681.000 10.963.200 13.644.200
For Bone Deformity
Open Reduction & Multiple
Ligament Reconstruction For 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Neglected Joint Dislocation
Decompression Only
(Laminectomy Or Laminotomy)
2.681.000 10.963.200 13.644.200
(Single) For Compression Of
Spinal Cord Or Nerve Root
Bristow / Letarjet Procedure For
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Reccurent Shoulder Dislocation
Repair For Tendon Injury (≥8) 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Regional Flap For Soft Tissue
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Defect
Arthrodesis Hip 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Hemipelvectomy 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Fourquarter Amputation 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Prosthetic Removal And Bone
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Spacer For Infected Arthroplasty
Arthroscopic Release /
Reconstruction For Joint 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Impingement
Khusus C
Hand Surgery Rekonstruksi 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Micro Discectomy 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Rekonstruksi Club Hand 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Osteosyntesis With Image Guided
For Complex Fracture Of Irregular
2.936.000 14.469.200 17.405.200
Bone (Scapula/Pelvis/
Sacrum/Acetabulum)
125
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Callotaxis/Lenghtening, Bone
2.936.000 14.469.200 17.405.200
Transport, Ilizarov
Spinal Osteotomy For Spinal
2.936.000 14.469.200 17.405.200
Deformity
Arthroscopic Reconstruction For
2.936.000 14.469.200 17.405.200
Knee Ligament Injury
Arthoscopic Shoulder Cuff Repair
2.936.000 14.469.200 17.405.200
And Decompression
Complicated Total Joint
Arthroplasty For
2.936.000 14.469.200 17.405.200
Hip/Knee/Shoulder/Elbow/Ankle
Arthritis
Revision Of Total Joint
Arthroplasty For Hip/Knee 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Arthritis
Repair Microsurgery For Nerve
2.936.000 14.469.200 17.405.200
Injury
Nerve Procedure For Brachial
2.936.000 14.469.200 17.405.200
Plexus Injury
Distant Flap For Soft Tissue
2.936.000 14.469.200 17.405.200
Defect
Wide Excision For Bone Tumor 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Laminoplasty For Cervical
2.936.000 14.469.200 17.405.200
Myelopathy
Decompression Laminectomy For
2.936.000 14.469.200 17.405.200
Hnp With Stabilization *
Decompression Laminectomy For
2.936.000 14.469.200 17.405.200
Spondilolisthesis + Stabilization *
Open Discectomy 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Bony Reconstruction Pada
Ekstremitas Bawah Anak (
Misalnya Ctev, Blount 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Disease, Kelainan Kongenital ,
Malunion Fraktur)
Total Shoulder Replacement 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Bristow / Letarjet Procedure For
2.936.000 14.469.200 17.405.200
Reccurent Shoulder Dislocation
Bone Procedure For Stiffness /
Spastic / Contracture Joint Of 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Hand & Forearm
Khusus D
Replantasi 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Operasi Tulang Belakang Dengan
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Pasang Instrument
Operasi Tulang Belakang Dengan
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Tuntunan Endoscopy
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Defect
Hemipelvectomy For Bone / Soft
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Tissue Tumor Of Lower Extremity
126
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Forequarter Amputation 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Scoliosis Correction For Scoliosis 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Limb Salvage Surgery For Bone
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Tumor
Anterior Dan Posterior Surgery In
Spinal Disease With 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Stabilization/Instrumentation.
Spinal Osteotomy For Ankylossing
Spondylitis Dengan Forward Gaze 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Kurang Dari 3 M *
Scoliosis 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Acetabuloplasty 3.319.000 17.975.200 21.294.200
Open Reduction Dislocation Hip 3.319.000 17.975.200 21.294.200
3.319.000 17.975.200 21.294.200
Defect
Dokter Mata
Kecil
Epilasi 817.000 798.000 1.615.000
Anestesi Injeksi Subkonjungtiva 817.000 798.000 1.615.000
Anestesi Injeksi
817.000 798.000 1.615.000
Retrobulbar/Parabulbar
Irigasi Mata 817.000 798.000 1.615.000
Aff Hecting Palpebra 817.000 798.000 1.615.000
Ganti Tampon 817.000 798.000 1.615.000
Toilet Luka 817.000 798.000 1.615.000
Sedang
Amotio Corpal Konjungtiva 1.532.000 1.596.000 3.128.000
Eksisi Pterigium Bare Sclera 1.532.000 1.596.000 3.128.000
Eksisi Pterigium Mcreynold 1.532.000 1.596.000 3.128.000
ICCE 1.532.000 1.596.000 3.128.000
Aff Hecting Kornea 1.532.000 1.596.000 3.128.000
Fundus Florescein Angiography
1.532.000 1.596.000 3.128.000
(Ffa)
Ecce + Iol 1.532.000 1.596.000 3.128.000
Sics + Iol 1.532.000 1.596.000 3.128.000
Besar A
Injeksi Intravitreal 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Amotio Corpal Kornea 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Anel Test 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Ekskokleasi Hordeolum/Kalazion 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Eksisi Pterigium Autograf Dengan
2.145.000 3.202.500 5.347.500
Jahitan
127
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Sondasi 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Ekstirpasi Kista Konjungtiva 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Biopsi 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Tarsorafi 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Parasentesis 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Amotio Lithiasis 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Eksisi Granuloma 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Ekstirpasi Nevus 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Repair Palpebra 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Iridektomi Perifer 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Cyclocryotherapy (Cct) 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Eksisi Tumor Konjungtiva 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Sbl Tarsotomi 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Transplantasi Membran Amnion 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Transplantasi Stem Cell 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Flap Konjungtiva 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Repair Entropion/Ektropion 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Repair Kornea 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Eviserasi 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Enukleasi 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Eksenterasi 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Dermo-Fat Graft (Dfg) 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Repair Avulsi Kanalis Lacrimalis 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Laser Retina 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Laser Iridotomi 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Laser Kapsulotomi Pco 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Eksisi Pterigium Dengan Fibrin
2.145.000 3.202.500 5.347.500
Glue
Implantasi Iol Sekunder 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Trabekulektomi 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Orbitotomi Anterior 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Eksisi Luas (Wide Excision) 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Scleral Buckle 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Dekompresi Orbita 2.145.000 3.202.500 5.347.500
Besar B
Repair Ptosis 2.349.000 4.793.250 7.142.250
Blefaroplasti 2.349.000 4.793.250 7.142.250
Evakuasi Silicon Oil 2.349.000 4.793.250 7.142.250
Phacoemulsification + Iol 2.349.000 4.793.250 7.142.250
Khusus A
Repair Strabismus (Strab 4) 2.553.000 6.384.000 8.937.000
Combined Trabekulektomi + Ecce
2.553.000 6.384.000 8.937.000
+ Iol
Combined Trabekulektomi + Sics
2.553.000 6.384.000 8.937.000
+ Iol
128
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Keratoplasti 2.553.000 6.384.000 8.937.000
Combined Trabekulektomi +
2.553.000 6.384.000 8.937.000
Phaco + Iol
Darcryocystorhynostomy (Dcr) 2.553.000 6.384.000 8.937.000
Khusus B
Vitrectomy (Ga) 2.681.000 8.090.400 10.771.400
Dokter Spesialis Obstetri Dan

Ginekologi
Kecil
Closed/Transuretral Biopsy Of
817.000 1.117.200 1.934.200
Bladder
Culdotomy 817.000 1.117.200 1.934.200
Incision Of Bartholin's Gland
817.000 1.117.200 1.934.200
(Cyst)/ Insisi Abses Bartolin
Excision Or Other Destruction Of
817.000 1.117.200 1.934.200
Bartholin's
Suture Of Laceration Of Vulva
817.000 1.117.200 1.934.200
And Perineum
Repair Of Other Current Obstetric
Laceration (Episioperineoraphy,
817.000 1.117.200 1.934.200
Perineorafi Ruptur Perineum
Grade 1-2)
Sedang
Other Excision Or Destruction
Lession Of Uterus (Pedunculata 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Myoma)
Reclosure Of Postoperative
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Disruption Of Abdominal Wall
Transuretral Cystoscopy 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Bilateral Endoscopic Destruction
Or Occlusion Of Fallopian Tubes 1.532.000 2.234.400 3.766.400
(Laparoscopic Mow)
Other Bilateral Destruction Or
Occlusion Of Fallopian Tubes 1.532.000 2.234.400 3.766.400
(Sterilisasi Minilaparotomi)
Unilateral Destruction Or
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Occlusion Of Fallopian Tube
Dilation And Curettage Of Uterus
(For Termination Of Pregnancy Or
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Following Delivery Or Abortion,
Diagnostic Currettage)
Aspiration Curettage Of Uterus 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Incision Of Vulva And Perineum
(Labia & Vulva Adhesion, 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Enlargement Introitus)
129
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Removal Of Cerclage Material
1.532.000 2.234.400 3.766.400
From Cervix
Hymenotomy 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Suture Of Laceration Of Vagina 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Marsupialization Of Bartholin's
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Gland (Cyst)
Pubiotomy To Assist Delivery 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Repair Of Current Obstetric
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Laceration Of Cervic
Laceration Of Rectum And
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Spincter Ani (Ruptur Perineum
Grade 3 & 4)
Hysteroscopy Diagnostic 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Besar A
Cesarean Section And Removal Of
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Fetus
Exploratory Laparotomy 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Reopening Of Recent Laparotomy
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Site
Other Laparotomy ( Drainase Of
Intraperitoneal Abses Or 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Hematom/Toa)
Delayed Closure Of Granulating
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Abdominal Wound
Oophorotomy 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Diagnostic Procedures On Ovaries
2.145.000 4.643.625 6.788.625
(Aspirasi Biopsi, Biopsi)
Local Excision Or Destruction Of
Ovarian Lesion Or Tissue 2.145.000 4.643.625 6.788.625
(Cystectomy)
Unilateral Oophorectomy 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Unilateral Salpingo-
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Oophorectomy
Bilateral Oophorectomy 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Bilateral Salpingo-Oophorectomy 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Repair Of Ovary 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Lysis Of Adhesions Of Ovary And
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Fallopian Tube
Manual Rupture Of Ovarian Cyst 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Release Of Torsion Of Ovary 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Salpingotomy And Salpingostomy 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Diagnostic Procedures On
Fallopian Tubes (Biopsy Of 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Fallopian Tube)
Total Unilateral Salpingectomy 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Total Bilateral Salpingectomy 2.145.000 4.643.625 6.788.625
130
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Other Salpingectomy
(Cautherization, Coagulation, 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Electrocoagulation, Excision)
Aspiration Of Fallopian Tubes 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Burying Of Fimbriae In Uterine
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Wall
Hysterotomy 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Open Biopsy Of Uterine Ligament 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Other Excision Or Destruction
Lession Of Uterus (Uterine 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Myomectomy)
Subtotal Abdominal Hysterectomy 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Excision Or Destruction Of Lesion
Or Tissue Of Uterus And 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Supporting Structures
Uterine Repair (Hysteroraphy Non
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Obstetric)
Caesarean Section Of Unspecified
Type ( Hysterotomy To Terminate 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Pregnancy)
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Laceration Of Uterus
Repair Of Other Current Obstetric
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Laceration (Blader And Uretra)
Lysis Of Intraluminal Adhesions
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Of Vagina
Conization Of Cervix Excluding
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Electrical/Cryo
Besar B
Other Vaginotomy (Vaginal
Septum/Eksisi Septum Vaginal,
2.349.000 6.234.375 8.583.375
Drainase Hematom Of Vaginal
Cuff)
Other Repair Of Vagina
(Colpoperineoplasty, Repair Old 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Obstetric Laceration Of Vagina)
Other Vulvectomy (Unilateral &
Bilateral Vulvectomy/Vulvektomi 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Sederhana)
Sc Dan Mow 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Khusus A
Insufflation Of Fallopian Tube
2.553.000 9.256.800 11.809.800
(Hydrotubasi)
Amputation Of Cervix (Fortegil
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Operation)
Closed Biopsy Of Uterine
Ligament (Laparoscopy Biopsy Of 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Uterine Ligament)
131
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Closed Biopsy Of Uterus
2.553.000 9.256.800 11.809.800
(Laparoscopy Or Hysteroscopy)
Devision Of Endometrial Synechia 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Total Abdominal Hysterectomy 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Vaginal Hysterectomy (Prolaps
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Uteri)
Other Local Excision Or
Destruction Of Vulva And 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Perineum
Operations On Clitoris 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Hymenoraphy 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Other Repair Of Vulva And
Perineum (Repair Of Old Obstetric 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Laceration Of Vulva Or Perineum)
Caeraean Section With Previous
C-Section Or Complicated 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Pregnancy
Re-Sc Dan Mow 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Levator Muscle Operation For
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Urethrovesical Suspension
Other And Unspecific
Hysterectomy (Caesarean 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Hysterectomi)
Laparoscopy 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Radical Vulvectomy 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Plication Of Uretrovesical
Junction (Kelly Kenedy Operation
2.553.000 9.256.800 11.809.800
On Uretra, Kelly Stoeckel
Operation)
Suprapubic Sling Operation
(Goebel-Frangenheim-Stoeckel
Urethrovesical Suspension,
Millin-Read Uretrovesical
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Suspension, Oxford Operation For
Urinary Incontinence,
Urethrocystopexy By Suprapubic
Suspension, Purandare)
Retropubic Uretral Suspension
(Marshall-Marchetti-Krantz
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Operation, Suture Of Periurethral
Tissue To Symphysis Pubis)
Paraurethral Suspension 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Repair Of Fallopian Tube 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Removal Of Prosthesis Of
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Fallopian Tube
Incisin Or Excision Of Congernital
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Uterus (Jones Operation)
Vaginal Hysterectomy
2.553.000 9.256.800 11.809.800
(Nondescent, Exclude Myoma)
132
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Repair Of Uterine Supporting
Structures (WaTKIn Procedure,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Manchester Operation, Plication
Ligament)
Obliteration And Total Excision Of
Vagina:Vaginectomy (Lefort
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Operation &
Vaginectomy)/Kolpokleisis
Vaginal Construction And
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Reconstruction (Neovagina)
Obliteration Of Vaginal Vault 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Removal Of Extratubal Of Ectopic
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Pregnancy (Abdonimal Pregnancy)
Vaginal Suspension And Fixation
2.553.000 9.256.800 11.809.800
(Burch Suspension)
Amnioscopy (Fetoscopy,
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Laparoamnioscopy)
Other And Unspecific
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Hysterectomy (Avruel Operation)
Closured Of Other Fistula Of
Ureter (Vesicoureterovaginal 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Fistulectomy)
Cystouretroplasty And Plastic
Repair Of Bladder Neck (Plication
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Of Spincter Of Urinary Bladder,
Vy Plasty Of Bladder Neck)
Aspiration Of Ovary (Opu) 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Transplantation Of Ovary 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Ovarian Denervation 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Implantation Or Replacement Of
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Prothesis Of Fallopian Tube
Paracervical Uterine Denervation 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Local Excision Or Destruction Of
Vagina And Rectouterine Pouch
2.553.000 9.256.800 11.809.800
(Hymenectomy, Endometrectomy
Of Cul De Sac)
Repair Of Cystocele And Rectocele 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Other Intrauterine Operations On
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Fetus And Amnion
Other Operation On Cervix And
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Uterus (Hysteroscopy Therapetic)
Correction Of Fetal Defect 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Khusus B
Other Repair Of Urinary Bladder
(Repair Fistula Involving Bladder
And Instestin/ 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Rectovesikovaginal,
Vesicosigmoidovaginal)
133
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Repair Of Other Fistula Of
Bladder (Cervicovesical,
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Uretroperineovesical,
Uterovesical, Vaginovesical)
Other Repair Of Bladder (Repair
Of Old Obstetric Laceration Of 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Bladder)
Repair Of Colovaginal Fistule 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Repair Of Other Vaginoenteric
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Fistule
(Laparoscopically Assisted 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Vaginal)
2.681.000 10.963.200 13.644.200
(Nondescent Due To Myoma)
Radical Abdominal Hysterectomy
2.681.000 10.963.200 13.644.200
(Wertheim, Poa)
Repair Of Rectovaginal Fistule 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Repair Of Fistula Of Vulva Or
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Perineum
Dokter Spesialis THT
Kecil
Insisi Abses (Septum, Furunkel,
Tonsil Peritonsil, Preauricula) 817.000 1.117.200 1.934.200
Dengan Ga
Explorasi Nashofarinx Dengan Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Extirpasi (Kista, Atheroma,
817.000 1.117.200 1.934.200
Granuloma, Papiloma) Dengan Ga
Extraksi Benda Asing (Telinga,
817.000 1.117.200 1.934.200
Hidung, Orofaring) Dengan Ga
Evakuasi Serumen/ Kolesteatoma
817.000 1.117.200 1.934.200
Dengan Penyakit Dengan Ga
Insisi Hematoma Telinga
(Othematoma/Pseudocyst) 817.000 1.117.200 1.934.200
Dengan Ga
Penggantian Arteficial Laring
(Provox) Esofagus (Ngt) Dengan 817.000 1.117.200 1.934.200
Ga
Parasentesis Dengan Ga 817.000 1.117.200 1.934.200
Biopsi Tumor (Telinga, Hidung,
817.000 1.117.200 1.934.200
Orofaring) Dengan Ga
Biopsi Insisi Tumor Leher Dengan
817.000 1.117.200 1.934.200
Ga
Sedang
Miringotomi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
134
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Pemasangan Grommet 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Extraksi Benda Asing Telinga
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Dengan Penyulit
Extraksi Kolesteatoma Dengan
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Penyulit
Extirpasi Fistel Preaurikuler 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Reposisi Fraktur Os Nasal 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Extraksi Polip Nasal Tanpa
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Endoskopi
Irigasi Sinus 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Sinuskopi Diagnostik 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Extraksi Benda Asing Hidung
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Dengan Penyulit
Konkotomi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Antrostomi Intranasal 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Trakeostomi Elektif 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Pasang Dan Ganti Stent Laring 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Laringoskopi Diagnostik 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Intubasi Dengan 'Flexible
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Bronchoscopy)
Explorasi Abses Submandibula 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Adenoidektomi 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Sialendoskopi Diagnostik 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Reposisi Fraktur Arkus
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Zygomatikus
Esofaguskopi Diagnostik 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Multple Explorasi Biopsi Tumor 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Insisi Biopsi Kelenjar Leher 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Extirpasi Tumor Jinak Sinunasal,
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Kavitas Oral
Turbinoplasti 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Besar A
Extirpasi Tumor Jinak Kelenjar
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Liur
Extraksi Polip Nasal Dengan
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Endoskopi (Bsef Mini)
Miringoplasti 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Kanaloplasti 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Meatoplasti 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Mastoidektomi Sederhana 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Septum Reseksi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Septoplasti 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Antrostomi Extranasal (Caldwell
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Luc)
Sinuskopi Dengan Tindakan 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Fronto Ethmoidektomi External 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Tonsillo Adenoidektomi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
135
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Trakeostomi Emergensi Dengan
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Penyulit
Laryngoskopi Dengan Tindakan 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Explorasi Abses Parafaring,
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Retrofaring
Explorasi Abses Multiple 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Esofaguskopi Dengan
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Tindakan/Penyulit
Sialendoskopi Terapi/Dilatasi 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Labioplasti 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Palatoplasti 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Tiroidektomi Subtotal 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Besar B
Rinoplasti 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Rekonstruksi Fraktur Laring-
2.349.000 6.234.375 8.583.375
Trakea
Bedah Mikro Laring 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Faringeal Flap 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Laringofisur 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Operasi Tumor Kelenjar Liur 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Laringektomi Parsial 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Parotidektomi Superfisial 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Hemiglosektomi 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Wide Eksisi Tumor Tonsil,
2.349.000 6.234.375 8.583.375
Orofaring
Ligasi A. Karatis Externa 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Extirpasi Angiofibroma Nasofaring
2.349.000 6.234.375 8.583.375
Dgn Endoskopi
Maxilektomi Parsial 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Mandibulektomi Parsial 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Mini Fess 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Uvulo-Palatofaringoplasti (Uppp) 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Khusus A
Forehead Flap 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Timpanoplasti 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Maxilektomi Total 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Mandibulektomi Total 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Parotidektomi Total 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Deseksi Leher Radikal 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Timpano- Mastoidektomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Mastoidektomi Modifikasi Radikal 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Mastoidektomi Radikal 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Osikuloplasti 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Stapedektomi 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Dekompresi Nervus Fasialis 2.553.000 9.256.800 11.809.800
136
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Otoplasti 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Fess (Funtional Endoscopy Sinus
2.553.000 9.256.800 11.809.800
Surgery)
Ess (Endoscopy Sinus Surgery) 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Implan Koklea 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Khusus B
Tiroidektomi Total 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Septorinoplasti 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Rinoplasti Augmentasi 2.681.000 10.963.200 13.644.200
Rekonstruksi Fraktur
2.681.000 10.963.200 13.644.200
Rahang/Wajah
Khusus C
Hemiglosektomi + Deseksi Leher 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Laringektomi Total + Deseksi
2.936.000 14.469.200 17.405.200
Leher
Reseksi Tulang Temporal 2.936.000 14.469.200 17.405.200
Rekonstruksi Telinga, Mikrotia +
2.936.000 14.469.200 17.405.200
Aural Atresia)
Dokter Spesialis Paru
Kecil
Aspirasi/Incisi Abses Paru 817.000 1.117.200 1.934.200
Aspirasi/Incisi Empyema 817.000 1.117.200 1.934.200
Needle Thoraccoentesis Evakuasi 817.000 1.117.200 1.934.200
Needle Thoraccoentesis Active 817.000 1.117.200 1.934.200
Pemasangan Mini Wsd 817.000 1.117.200 1.934.200
Injeksi Intra Vacum Pleura 817.000 1.117.200 1.934.200
Cryo Biopsi 817.000 1.117.200 1.934.200
Sedang
Transthoracal Needle Aspiration/
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Ttna
Transthoracal Biopsy/ Ttb 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Transbronchial Needle
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Aspiration/Biopsi (Tbna/Tbnb)
Pleurodesis 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Biopsi Pleura 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Colonoskopi + Biopsi Dg Ga 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Rectosigmoidoscopy + Biopsi Dg
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Ga
Rectosigmoidoscopy + Sclerosing
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Dg Ga
Esofagogastroduodenoskopi (Egd)
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Dg Ga
137
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Egd + Biopsi Dg Ga 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Sclero Therapi Varises Esofagus
1.532.000 2.234.400 3.766.400
(Ste) Dg Ga
Ligasi Varises Eofagus Dg Ga 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Bronkoskopi + Biopsi Jarum Dg
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Ga
Bronkoskopi + Forcep Dg Ga 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Bronkoskopi + Brushing Dg Ga 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Bronkoskopi + Biopsi Jarum +
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Forcep Dg Ga
1.532.000 2.234.400 3.766.400
Forcep + B Dg Garushing
Bronkoskopi Terapi (Pengambilan
Benda Asing, Bronchial Toilet, 1.532.000 2.234.400 3.766.400
Stop Perdarahan Dg Ga
Besar A
Lung Needle Core Biopsy 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Pemasangan Wsd /Tube
Thoracocentesis Wsd Dg Lokal 2.145.000 4.643.625 6.788.625
Anestesi (Operatif)
Thoracocentesis Wsd Dg Lokal
2.145.000 4.643.625 6.788.625
Anestesi Emergensi/Cito
(Operatif)
Besar B
Cryoterapi Rekanalisasi Paru 2.349.000 6.234.375 8.583.375
Dokter Spesialis Jantung
Khusus A
Penyadapan Jantung Kanan Atau
Right Heart Catheterization (Rhc) 2.553.000 9.256.800 11.809.800
Pediatrik (Anak) Dg Ga
Catatan :
• Bahan Habis Pakai Diatur Dengan Peraturan Bupati
• Tindakan Operasi Dengan C-Arm Dikenakan Tarif Tambahan Rp 1.350.000
(Jasa Sarana)
2. PELAYANAN TINDAKAN PERSALINAN

Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Induksi Persalinan (Partus Gagal) 72.000 58.000 130.000
138
Persalinan Tanpa Penyulit (Normal) 720.000 576.000 1.296.000
Persalinan Dengan Penyulit Per
1.260.000 1.008.000 2.268.000
Vaginam
Catatan :
Pakai (BHP).
3. PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Kecil B
Anal Test 52.125 77.000 129.125
Biometri 52.125 77.000 129.125
Ctg/ Kebidanan 52.125 77.000 129.125
Facialis Parase 52.125 77.000 129.125
Free Field Test 52.125 77.000 129.125
Funduscopy 52.125 77.000 129.125
Goniuscopy 52.125 77.000 129.125
Kampimetri 52.125 77.000 129.125
Uroflowmetri 52.125 77.000 129.125
Opthalmoscopy 52.125 77.000 129.125
Peak Flow Rate (Pfr) 52.125 77.000 129.125
Refraksi 52.125 77.000 129.125
Slit Lamp Examination 52.125 77.000 129.125
Speech Audiometer 52.125 77.000 129.125
Telemetri 52.125 77.000 129.125
Test Tempel Selektif 52.125 77.000 129.125
Timpanometri 52.125 77.000 129.125
Tonedecay 52.125 77.000 129.125
Tonografi 52.125 77.000 129.125
Tonometri 52.125 77.000 129.125
Sedang A
Anoscopy 78.000 115.500 193.500
Sedang B
Audiometri 129.750 154.000 283.750
Besar A
Colposcopy 181.500 231.000 412.500
USG Obsgin 181.500 231.000 412.500
USG Transvaginal 181.500 231.000 412.500
USG Urologi 181.500 231.000 412.500
USG Mata 181.500 231.000 412.500
139
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
USG Neurologi 181.500 231.000 412.500
USG Paru 181.500 231.000 412.500
USG Rehabilitasi Medik 181.500 231.000 412.500
USG Interna 181.500 231.000 412.500
Besar B
Emg/ Bera 203.250 308.000 511.250
Khusus A
EEG (Brain Mapping) 225.000 460.500 685.500
EEG 225.000 460.500 685.500
Endoskopi THT 225.000 460.500 685.500
Khusus B
Colonoskopi 817.000 798.000 1.615.000
Rectosigmoidoscopy 817.000 798.000 1.615.000
Laparaskopi Diagnostik 817.000 798.000 1.615.000
Cryoterapi Paru 817.000 798.000 1.615.000
Percutaneous Dilatation
817.000 798.000 1.615.000
Tracheostomi (Pdt)
PROSEDUR PADA HATI DAN
817.000 798.000 1.615.000
PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA
817.000 798.000 1.615.000
SALURAN EMPEDU
PROSEDUR PADA PERKUTAN
817.000 798.000 1.615.000
HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI
817.000 798.000 1.615.000
SALURAN EMPEDU
PROSEDUR RADIOTERAPI 817.000 798.000 1.615.000
KEMOTERAPI PADA TUMOR
817.000 798.000 1.615.000
PARU & KANDUNG KEMIH
817.000 798.000 1.615.000
KOLON
817.000 798.000 1.615.000
PAYUDARA ATAU OVARIUM
MELANOMA, GINJAL ATAU 817.000 798.000 1.615.000
PROSTAT
817.000 798.000 1.615.000
KEPALA ATAU LEHER
LIMFOMA, MYELOMA ATAU 817.000 798.000 1.615.000
TESTIS
817.000 798.000 1.615.000
GINEKOLOGI
kemoterapi kanker paru dan
817.000 798.000 1.615.000
mediastinum
Khusus C
140
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Colonoskopi + Biopsi 1.250.000 1.878.000 3.128.000
Eswl 1.250.000 1.878.000 3.128.000
Rectosigmoidoscopy + Biopsi 1.250.000 1.878.000 3.128.000
Rectosigmoidoscopy + Sclerosing 1.250.000 1.878.000 3.128.000
Esofagogastroduodenoskopi (Egd) 1.250.000 1.878.000 3.128.000
Egd + Biopsi 1.250.000 1.878.000 3.128.000
Sclero Therapi Varises Esofagus
1.250.000 1.878.000 3.128.000
(Ste)
Ligasi Varises Eofagus 1.250.000 1.878.000 3.128.000
Bronkoskopi + Biopsi Jarum 1.250.000 1.878.000 3.128.000
Bronkoskopi + Forcep 1.250.000 1.878.000 3.128.000
Bronkoskopi + Brushing 1.250.000 1.878.000 3.128.000
1.250.000 1.878.000 3.128.000
Forcep
1.250.000 1.878.000 3.128.000
Forcep + Brushing
Benda Asing, Bronchial Toilet, 1.250.000 1.878.000 3.128.000
Stop Perdarahan
Functional Flow Reserve (Ffr) 1.250.000 1.878.000 3.128.000
Trombolitik (Fibrinolitik)
1.250.000 1.878.000 3.128.000
Intravena
Resusitasi Jantung Paru (Rjp)
Atau Cardiopulmonary 1.250.000 1.878.000 3.128.000
Resuscitation (Cpr)
Temporary Pacemaker (Tpm) Atau
1.250.000 1.878.000 3.128.000
Pacu Jantung Sementara
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI
1.250.000 1.878.000 3.128.000
TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA
1.250.000 1.878.000 3.128.000
HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI
1.250.000 1.878.000 3.128.000
DENGAN LAPAROSKOPI
1.250.000 1.878.000 3.128.000
GASTROINTESTINAL
1.250.000 1.878.000 3.128.000
KULIT
1.250.000 1.878.000 3.128.000
METASTASE
kemoterapi kanker paru
1.250.000 1.878.000 3.128.000
netastasis
Khusus D
Arteriografi Atau Venografi 2.349.000 4.793.250 7.142.250
Angiografi Koroner Perkutaneus
(Diagnostic Coronary 2.349.000 4.793.250 7.142.250
Angiography)
Ivus (Intravascular Ultrasound) 2.349.000 4.793.250 7.142.250
141
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Permanent Pacemaker (Ppm)
Single Chamber Atau Pacu
2.349.000 4.793.250 7.142.250
Jantung Permanen Satu Ruang
Jantung
Penyadapan Jantung Kanan Atau
Right Heart Catheterization (Rhc) 2.349.000 4.793.250 7.142.250
Dewasa
Perikardiosintesis (Pericardial
2.349.000 4.793.250 7.142.250
Tapping)
Khusus E
Angiografi Koroner Perkutaneus
(Diagnostic Coronary
2.553.000 6.384.000 8.937.000
Angiography) Dengan Temporary
Pacemaker (Tpm)
Catheter-Directed Thrombolytic
2.553.000 6.384.000 8.937.000
(Cdt)
Percutaneous Coronary
Intervention (Pci) Dengan 1-2 2.553.000 6.384.000 8.937.000
Stent
Plain Old Balloon Angioplasty
2.553.000 6.384.000 8.937.000
(Poba)
Khusus F
2.681.000 8.090.400 10.771.400
Intervention (Pci) Dengan ≥3 Stent
Khusus G
Primary Percutaneous Coronary
2.936.000 11.596.400 14.532.400
Intervention (Ppci)
Intervention (Pci) Chronic Total 2.936.000 11.596.400 14.532.400
Occlusion (Cto)
2.936.000 11.596.400 14.532.400
Intervention (Pci) Left Main
Intervention (Pci) Dengan
2.936.000 11.596.400 14.532.400
Rotablator Atau Ivus
(Intravascular Ultrasound)
Catatan :
Pakai (BHP).
4. PELAYANAN HOME CARE
142
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Pelayanan Medis :
Tindakan Medis :
Plebotomi 33.000 50.000 83.000
Pungsi 121.000 154.000 275.000
Tranfusi Albumin 52.000 77.000 129.000
Nebulizer 35.000 77.000 112.000
Pemberian Obat Suppositoria 20.000 10.000 30.000
Lepas Dan Atau Pasang
40.000 50.000 90.000
Canul Tracheostomy Oleh Dokter
Tindakan Akupunktur 50.000 100.000 150.000
Pelayanan Keperawatan :
Kunjungan Perawat / Bidan 20.000 55.000 75.000
Tindakan Keperawatan :
Perawatan Luka (Gangren,
Decubitus, Luka Bakar) :
Plk Kecil (< 10 Cm) 58.000 42.000 100.000
Plk Sedang (10-30 Cm) 88.000 62.000 150.000
Plk Besar (> 30 Cm) 118.000 82.000 200.000
Pasang Ngt/Sonde 88.000 62.000 150.000
Pasang Dc 88.000 62.000 150.000
Suction Sputum 29.000 21.000 50.000
Manual Faeces 29.000 21.000 50.000
Lavement 29.000 21.000 50.000
Memandikan Pasien 29.000 21.000 50.000
Mencuci Rambut 29.000 21.000 50.000
Periksa Gula Darah Manual 15.000 15.000 30.000
Oral Higiene 15.000 15.000 30.000
Vulva Higiene 29.000 21.000 50.000
Pembersihan Telinga 15.000 15.000 30.000
Evakuasi Serumen Prop Oleh
58.000 42.000 100.000
Dokter
Asuhan Keperawatan :
Pukul 07.00 - 14.00 40.000 60.000 100.000
Pukul 14.00 - 21.00 40.000 60.000 100.000
Pukul 21.00 - 07.00 48.000 72.000 120.000
Pemeriksaan Penunjang
Ekg 70.000 180.000 250.000
Ambil Lab :
Sampel Darah, Urin, Dan Tinja 26.000 24.000 50.000
Sampel Darah 15.000 16.000 31.000
Sampel Urin / Tinja 8.500 10.500 19.000
Rehabilitasi Medis
Kunjungan Fisioterapi 20.000 55.000 75.000
143
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Tindakan Fisioterapi :
Okupasiterapi 61.000 77.000 138.000
Terapi Wicara 12.000 114.000 126.000
Exercise 40.000 60.000 100.000
Infra Red 40.000 60.000 100.000
Tens 40.000 60.000 100.000
Ultrason Terapi 40.000 60.000 100.000
Pelayanan Ahli Gizi

Kunjungan Ahli Gizi 20.000 55.000 75.000
Penyusunan Menu Makanan 40.000 60.000 100.000
Pelayanan Psikologi
Kunjungan Psikolog + Konsultasi 37.000 138.000 175.000
Pelayanan Transportasi
Sesuai Dengan Peraturan Perjalanan
Transportasi Luar Kota (> 10 Dinas
Km)
Catatan :
Pakai (BHP).
• Transportasi Dalam Kota Tidak Dikenakan Tarif
5. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Kecil A
Allergi Test / Patch Test 26.250 57.750 84.000
Aspirasi Hemartrosis 26.250 57.750 84.000
Assement Neurologi 26.250 57.750 84.000
Bilas Lambung 26.250 57.750 84.000
Chalenge Test 26.250 57.750 84.000
Deteksi Ovulasi 26.250 57.750 84.000
Dilatasi Phimosis 26.250 57.750 84.000
Epilasi Bulu Mata 26.250 57.750 84.000
Ganti Sistostomi 26.250 57.750 84.000
Irigasi Telinga 26.250 57.750 84.000
Kaustik 26.250 57.750 84.000
Pasang Spalk 26.250 57.750 84.000
Pelepasan Kateter / Aff Kateter 26.250 57.750 84.000
Pemasangan Belog Tampon 26.250 57.750 84.000
Pemasangan Katether 26.250 57.750 84.000
144
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Pemasangan Rensel Verban 26.250 57.750 84.000
Pengobatan Epistaksis 26.250 57.750 84.000
Perawatan Luka / Ganti Balutan
26.250 57.750 84.000
< 10cm
Psikoterapi Sederhana
26.250 57.750 84.000
Perkunjungan
Slim Seher (Suction) Per Hari 26.250 57.750 84.000
Spooling Bola Mata 26.250 57.750 84.000
Spooling Cerumen Telinga 26.250 57.750 84.000
Tes Afasia / Agnosia 26.250 57.750 84.000
Tes Barthel Index 26.250 57.750 84.000
Tes Fungsi Luhur (Demensia) 26.250 57.750 84.000
Tes Mc Gill 26.250 57.750 84.000
Tes Neuropaty Periferal 26.250 57.750 84.000
Test Cdt ( Clock Drawing Test ) 26.250 57.750 84.000
Test Grafis 26.250 57.750 84.000
Test Mmpi/Ikji 26.250 57.750 84.000
Test Mmse 26.250 57.750 84.000
Test Untuk Adhd 26.250 57.750 84.000
Test Untuk Autis 26.250 57.750 84.000
Test Untuk
26.250 57.750 84.000
Depresi(Bdi,Hdrs,Cdi)
Test Untuk Gangguan Bipolar 26.250 57.750 84.000
Test Untuk Kecemasan (Bai,
26.250 57.750 84.000
Hars)
Test Untuk Narkoba ( Manson's
26.250 57.750 84.000
Test )
Test Untuk Obsesif Kompulsif (
26.250 57.750 84.000
Yboc )
Test Ww Eisank 26.250 57.750 84.000
Tindakan Cuci Sinus
26.250 57.750 84.000
(Perawatan)
Tindakan Psikoterapi/Konseling
26.250 57.750 84.000
Cbt
Tindakan Psikoterapi/Konseling
26.250 57.750 84.000
Supportif
Uji Toleransi Air/Water Drinking
26.250 57.750 84.000
Test
Water Drinking Test 26.250 57.750 84.000
Kecil B
Akupuntur 52.125 77.000 129.125
Cros Insisi 52.125 77.000 129.125
Eksisi Clavus 52.125 77.000 129.125
Eksisi Condiloma Accuminata 52.125 77.000 129.125
Eksisi Granuloma Pyogenikum 52.125 77.000 129.125
Eksisi Keloid < 5 Cm 52.125 77.000 129.125
Eksisi Syringoma 52.125 77.000 129.125
Eksisi Veruka Vulgaris 52.125 77.000 129.125
145
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Ekspresi Acne / Komedo 52.125 77.000 129.125
Ekstubasi 52.125 77.000 129.125
Ekterpasi Kista Ateroma /
52.125 77.000 129.125
Lipoma / Ganglion < 2 Cm
Ektraksi Kuku 52.125 77.000 129.125
Fine Needle Aspiration Biopsy/
52.125 77.000 129.125
Fnab
Fisur Silen 52.125 77.000 129.125
Fna (Fine Needle Aspiration) 52.125 77.000 129.125
Grinding, Polishing, Dll 52.125 77.000 129.125
Insisi Furunkel / Abses 52.125 77.000 129.125
Koreksi Visus 52.125 77.000 129.125
Kurestasu Alveolitis/
52.125 77.000 129.125
Osteomielitis
Lobulaplasti 1 Telinga 52.125 77.000 129.125
Mantoux Test/ Imunisasi 52.125 77.000 129.125
Moluskum 52.125 77.000 129.125
Nekrotomi 52.125 77.000 129.125
Papsmear (Pengambilan Sekret) 52.125 77.000 129.125
Pemasangan / Angkat Implant /
52.125 77.000 129.125
Iud
Pemasangan / Angkat Jahit
52.125 77.000 129.125
Sederhana
Pemasangan Balon Cateter 52.125 77.000 129.125
Pemasangan Implant / Iud 52.125 77.000 129.125
Pemasangan Infus Umbilical 52.125 77.000 129.125
Pemasangan Laminaria 52.125 77.000 129.125
Pemasangan Oksigen Rm - Nrm 52.125 77.000 129.125
Pemasangan Opa / Mayo Tube 52.125 77.000 129.125
Pemasangan Pisarium 52.125 77.000 129.125
Pengambilan Sekret Vaginal 52.125 77.000 129.125
Perawatan Luka Bakar < 25% 52.125 77.000 129.125
Perawatan Luka Ulkus/Gangren 52.125 77.000 129.125
Psikoterapi Komplek
52.125 77.000 129.125
Perkunjungan
Psikoterapi Sedang
52.125 77.000 129.125
Perkunjungan
Punksi Hematoma Telinga 52.125 77.000 129.125
Terapi Oksigen (Simple Mask,
Rebreathing, Non Rebreathing 52.125 77.000 129.125
Mask)
Terapi Okupasi 52.125 77.000 129.125
Test Ww-Eysenk 52.125 77.000 129.125
Tindakan Nebulizer 52.125 77.000 129.125
Tindakan Pada Keratosis
52.125 77.000 129.125
Seboroika
Tindakan Roser Plasty 52.125 77.000 129.125
Sedang A
146
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Angkat Iud Dengan Penyulit 78.000 115.500 193.500
Bleaching (Per Gigi) 78.000 115.500 193.500
Bronchial Washing 78.000 115.500 193.500
Cross Incisi 78.000 115.500 193.500
Dilatasi Servik 78.000 115.500 193.500
Eksisi Keloid > 5 Cm 78.000 115.500 193.500
Ekstraksi Cerumen 1 Telinga 78.000 115.500 193.500
Hidrotubasi 78.000 115.500 193.500
Incisi Emfisema Subcutis 78.000 115.500 193.500
Infant Warmer 78.000 115.500 193.500
Jahit Luka > 20 Jahitan ( Luka
78.000 115.500 193.500
Tak Beraturan )
Kemotherapi 78.000 115.500 193.500
Kontrol Alta Ortodontik Lepasan
78.000 115.500 193.500
(Per Rahang)
Kontrol Space Man\Intainer/
78.000 115.500 193.500
Space Regainer (Per Ra)
Lavement / Pemberian Enema 78.000 115.500 193.500
Manual Placenta 78.000 115.500 193.500
Parasentense Telinga 78.000 115.500 193.500
Pemasangan Skin Traksi 78.000 115.500 193.500
Pemasangan / Angkat Jahit
78.000 115.500 193.500
Luka Besar / Kompleks
Pemasangan / Buka Gips
78.000 115.500 193.500
Sirkular
Pemasangan Cateter Urine Dgn
78.000 115.500 193.500
Penyulit
Pemasangan Ngt 78.000 115.500 193.500
Pemasangan Tampon
78.000 115.500 193.500
Abses/Fistula
Pemberian Sitostatika 78.000 115.500 193.500
Pemberian Tranfusi Pada
78.000 115.500 193.500
Bayi/Anak
Penanganan Perdarahan Ante -
78.000 115.500 193.500
Post Partum
Pengambilan Corpus Alienum 78.000 115.500 193.500
Perawatan Av Shunt 78.000 115.500 193.500
Perawatan Colostomi 78.000 115.500 193.500
Perawatan Luka Bakar > 25% 78.000 115.500 193.500
Perawatan Luka/Ganti Balutan (
78.000 115.500 193.500
Lk > 10 Cm )
Phototherapi 78.000 115.500 193.500
Preparasi Tumpatan Inlai/ Onlai 78.000 115.500 193.500
Rehecting Dehisensi 78.000 115.500 193.500
Rehecting Wsd 78.000 115.500 193.500
Reposisi Dislokasi Mandibula 78.000 115.500 193.500
Reposisi Trauma Hidung
78.000 115.500 193.500
Sederhana
Scaling-Polishing (Per Rahang 78.000 115.500 193.500
147
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Sistostomi Perkutaneus 78.000 115.500 193.500
Sondage Canalculi Lacrimalis 78.000 115.500 193.500
Spooling Wsd 78.000 115.500 193.500
Tindakan Businasi 78.000 115.500 193.500
Tindakan Scortsteen 78.000 115.500 193.500
Tindakan Subscapula Injeksi
78.000 115.500 193.500
(Brachaceia)
Tindakan Tindik (Pasang Anting) 78.000 115.500 193.500
Topikal Aplikasi Fluor (Per
78.000 115.500 193.500
Rahang)
Tranfusi Darah 78.000 115.500 193.500
Sedang B
Angkat Iud Dengan Narkose 129.750 154.000 283.750
Aspirasi Pneumothorax 129.750 154.000 283.750
Blass Punksi 129.750 154.000 283.750
Bmp (Bone Marrow Punksi) 129.750 154.000 283.750
Eksisi Chalazion 129.750 154.000 283.750
Eksisi Hordeulum / Granuloma 129.750 154.000 283.750
Ekstraksi Cerumen 2 Telinga 129.750 154.000 283.750
Hecting Perineum > 10 Jahitan 129.750 154.000 283.750
Holter 129.750 154.000 283.750
Incubator 129.750 154.000 283.750
Injeksi Haemoroid (Termasuk
129.750 154.000 283.750
Obat)
Injeksi Intra Artriculer Tanpa
129.750 154.000 283.750
Guiding
Injeksi Intra Cavum Pleura 129.750 154.000 283.750
Injeksi Varises (Termasuk Obat) 129.750 154.000 283.750
Insisi Abses Glutea / Mammae
129.750 154.000 283.750
(Besar)
Insisi Epulis 129.750 154.000 283.750
Insisi Intra Oral 129.750 154.000 283.750
Jahit Tendon Ruptur 129.750 154.000 283.750
Kauterisasi Kondiloma 129.750 154.000 283.750
Lobuloplasti 2 Telinga 129.750 154.000 283.750
Operculectomy 129.750 154.000 283.750
Paket Pemeriksaan Untuk Surat
129.750 154.000 283.750
Sehat Jiwa
Pemasangan Mini Wsd 129.750 154.000 283.750
Pemasangan Traksi Vertebra
129.750 154.000 283.750
(Tulang Belakang)
Penanganan Perdarahan 129.750 154.000 283.750
Penanganan Syok 129.750 154.000 283.750
Pengangkatan Neuro Fibroma 129.750 154.000 283.750
Pengangkatan Nevus 129.750 154.000 283.750
Pengangkatan Skin Tag 129.750 154.000 283.750
Pengangkatan Tandur Kulit 129.750 154.000 283.750
148
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Penjahitan Perineum (Partus
129.750 154.000 283.750
Luar)
Perawatan Luka Bakar > 50% 129.750 154.000 283.750
Perspirasi / Sensibilitas 129.750 154.000 283.750
Pungsi Acites 129.750 154.000 283.750
Pungsi Cavum Dauglas 129.750 154.000 283.750
Punksi / Irigasi Pleura 129.750 154.000 283.750
Punksi Sumsum Tulang 129.750 154.000 283.750
Reposisi Dengan Anestesi Lokal 129.750 154.000 283.750
Reposisi Inversio Uteri 129.750 154.000 283.750
Reposisi Wsd 129.750 154.000 283.750
Resusitasi Jantung Paru
129.750 154.000 283.750
Sederhana
Test Mmpi/Tkmi 129.750 154.000 283.750
Tindakan Amputasi Jari (Igd) 129.750 154.000 283.750
Tindakan Bedah Beku 129.750 154.000 283.750
Tindakan Bedah Flap 129.750 154.000 283.750
Tindakan Cryosurgery 129.750 154.000 283.750
Tindakan Deepening Sulcus 129.750 154.000 283.750
Tindakan Dermabrasi 129.750 154.000 283.750
Tindakan Injeksi Intratechal 129.750 154.000 283.750
Tindakan Pada Atonia Uteri 129.750 154.000 283.750
Tindakan Punksi Lumbal 129.750 154.000 283.750
Besar A
Ankle-Brakial Index (Abi) Atau
181.500 231.000 412.500
Toe-Brachial Index(Tbi)
Bronkodilator Test 181.500 231.000 412.500
ECG 181.500 231.000 412.500
Eksisi Ptergium 181.500 231.000 412.500
Ektirpasi Fibroma 181.500 231.000 412.500
Enucleatie Kista 181.500 231.000 412.500
Insisi Mucocele 181.500 231.000 412.500
Pain Intervensi (Manual) 181.500 231.000 412.500
Pemasangan Wsd 181.500 231.000 412.500
Penutupan Oroantral Fistula 181.500 231.000 412.500
Reevaluasi Tumor Paru Dan
181.500 231.000 412.500
Mediastinum (Recist)
Resusitasi Jantung Paru Bayi
181.500 231.000 412.500
Komplek
Resusitasi Jantung Paru
181.500 231.000 412.500
Kompleks
Staging / Restaging Tumor Paru
181.500 231.000 412.500
Dan Mediastinum
Terapi Inhalasi 181.500 231.000 412.500
Tes Fungsi Luhur (Diagnostik) 181.500 231.000 412.500
Tes Variabilitas Saluran Napas
181.500 231.000 412.500
(Pemeriksaan Ape)
149
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Uji Provokasi Bronkus 181.500 231.000 412.500
Vena Sectie 181.500 231.000 412.500
Besar B
6 Minute Walk Test 203.250 308.000 511.250
Aff /Repair Cvc/Hd Cath 203.250 308.000 511.250
Ect ( Per Tindakan ) 203.250 308.000 511.250
Epidural Kateter 203.250 308.000 511.250
Kardioversi Elektif 203.250 308.000 511.250
203.250 308.000 511.250
LAIN-LAIN
Lepas Wsd 203.250 308.000 511.250
Pca (Patient Control Analgetia) 203.250 308.000 511.250
Penjahitan Laserasi Jalan Lahir
203.250 308.000 511.250
(Servik, Porsio)
Permintaan Pelayanan Extra Rs
203.250 308.000 511.250
(Per Kunjungan ) Non Forensik
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA
SISTEM HEPATOBILIARI DAN 203.250 308.000 511.250
PANKREAS
Tcd (Trans Cranial Doppler) 203.250 308.000 511.250
Khusus A
Cryoterapi 225.000 460.500 685.500
Defibrilasi 225.000 460.500 685.500
Echocardiography Dewasa 2
225.000 460.500 685.500
Dimensi
Ektirpasi Kista Aterium /
225.000 460.500 685.500
Lipoma / Ganglion > 2 Cm
Pemasangan Arteri Line 225.000 460.500 685.500
Pemasangan Central Venous
225.000 460.500 685.500
Pressure (Cvp)
Pemasangan Cpap 225.000 460.500 685.500
Pemasangan Cvc 225.000 460.500 685.500
Pemasangan Endotracheal Tube
225.000 460.500 685.500
(Et)
Pemasangan Hemodialisis (Hd)
225.000 460.500 685.500
Catheter
Pemberian Terapi Oksigen
225.000 460.500 685.500
Dengan Hfnc
Pemberian Terapy Trombolitik 225.000 460.500 685.500
Permintaan Pelayanan Extra Rs
225.000 460.500 685.500
(Per Kunjungan ) Forensik
Sono Histero Salfingografi 225.000 460.500 685.500
Treadmill Test Atau Uji Latih
225.000 460.500 685.500
Jantung Dengan Beban
Uji Fungsi Paru Spirometri /
225.000 460.500 685.500
Oscilometri
Ventilator 225.000 460.500 685.500
150
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Khusus B
Ambulatory Blood Pressure
246.750 575.250 822.000
Monitoring
Ambulatory Holter Monitoring 246.750 575.250 822.000
Bubble Test Echocardiography 246.750 575.250 822.000
Circumsisi Lokal 246.750 575.250 822.000
Dobutamine Stress
246.750 575.250 822.000
Echocardiography
Echocardiography Pediatrik
246.750 575.250 822.000
(Anak) 2 Dimensi
Eksisi Intrakeloidal Diluar
246.750 575.250 822.000
Wajah, La
246.750 575.250 822.000
Simple, La
Eksisi Veruka, La 246.750 575.250 822.000
246.750 575.250 822.000
Wajah ,La
246.750 575.250 822.000
La
246.750 575.250 822.000
La
Elektro Neuro Myo Graphy
(Nerve Conduction
246.750 575.250 822.000
Study/Evoked Potential/Neddle
Emg)
Inseminasi Buatan Suami 246.750 575.250 822.000
246.750 575.250 822.000
OTAK
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA
246.750 575.250 822.000
AKUT
Lumbal Punksi 246.750 575.250 822.000
Needle Thoracocentesis
246.750 575.250 822.000
Diagnosis
Pain Intervensi (USG Guiding) 246.750 575.250 822.000
Pemasangan Alat Suction
246.750 575.250 822.000
Continous / Pneumostaat
Pemasangan Transcutaneus
246.750 575.250 822.000
Pace Maker (Tpm)
Pungsi Paru/Thorax (Dengan
246.750 575.250 822.000
USG Guiding)
Vasektomi, La 246.750 575.250 822.000
Catatan :
Pakai (BHP).
E. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

1. PELAYANAN FARMASI
151
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Pelayanan Farmasi Klinik Rawat
7.500 12.500 20.000
Jalan
Pelayanan Farmasi Non Klinik 7.500 12.500 20.000
One Day Dose Dispensing 7.500 12.500 20.000
Dosis Unit Dispensing 10.000 40.000 50.000
Visite Pasien 20.000 55.000 75.000
Dispensing Total Parenteral
20.000 85.000 105.000
Nutrition (Tpn)
Iv Admixture & Rekonstitusi
20.000 85.000 105.000
Sediaan Non Sitostatika
Evaluasi & Pemantauan
20.000 85.000 105.000
Penggunaan Obat
Meso 20.000 85.000 105.000
Iv Admixture & Rekonstitusi
30.000 120.000 150.000
Sediaan Sitostatika
Pemantauan Kadar Obat Dalam
30.000 170.000 200.000
Darah
Catatan :
• Tarif Layanan Yang Tertera Di Atas Belum Termasuk Harga Bahan
Habis Pakai (BHP).
• Pelayanan Kefarmasian Adalah Pelayanan Farmasi Klinis Dan
Pengelolaan Obat
• Pelayanan Farmasi Klinik Rawat Jalan Per Lembar Resep Pasien
Rawat Jalan
• Pelayanan Farmasi Non Klinik Adalah Per Periode Opname
• One Day Dose Dispensing Adalah Per Lembar Resep Pasien Rawat
Inap
• Dosis Unit Dispensing Adalah Per Hari Per Pasien Rawat Inap
• Dispensing Total Parenteral Nutrition (Tpn) Adalah Per Obat Nutrisi
• Iv Admixture & Rekonstitusi Sediaan Non Sitostatika Adalah Per Obat
• Iv Admixture & Rekonstitusi Sediaan Sitostatika Adalah Per Obat
• Evaluasi & Pemantauan Penggunaan Obat Adalah Per Obat
• Meso Adalah Per Pasien
• Pemantauan Kadar Obat Dalam Darah (Pkod) Adalah Per Satu Sampel
Obat Pemantauan
2. PELAYANAN LABORATORIUM
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Darah
Pembekuan Masa 8.000 5.500 13.500
Perdarahan Masa 8.000 5.500 13.500
Penetapan Golongan Darah A, B,
8.000 5.500 13.500
O, Rh, Dll
152
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Laju Endapan Darah 9.500 5.500 15.000
Limfosit Plasma Biru 9.500 5.500 15.000
Filaria 9.500 5.500 15.000
Malaria 9.500 5.500 15.000
Darah Rutin 14.000 11.000 25.000
Darah Lengkap (Darah Rutin +
15.600 15.400 31.000
Hitung Jenis Lekosit)
Darah Lengkap + Retikulosit 20.200 19.800 40.000
Analisa Urine
Protein Bence Jones 22.000 9.500 31.500
Protein Esbach 22.000 9.500 31.500
Urinalisis 25.700 14.300 40.000
Protein Urin 18.000 22.000 40.000
Mikroalbumin 31.000 11.000 42.000
Feces
Darah Samar 8.000 9.500 17.500
Feces Rutin 21.100 9.900 31.000
Kimia Darah
Asam Laktat 12.000 5.500 17.500
Asam Urat 11.000 9.500 20.500
Amilase 11.000 9.500 20.500
Creatinin, Kinase, Mb Iso Enzym 11.000 9.500 20.500
Creatinin,Phospokinase Cpk-
11.000 9.500 20.500
Nac=Creatinin Kinase-Ck
Laktat Dehidrogenase/LDH 11.000 9.500 20.500
Lipase 11.000 9.500 20.500
Troponin T/I 11.000 9.500 20.500
Kalium 11.000 9.500 20.500
Kalsium 11.000 9.500 20.500
Klorida 11.000 9.500 20.500
Klorida Urine 11.000 9.500 20.500
Magnesium 11.000 9.500 20.500
Natrium 11.000 9.500 20.500
Natrium Urine 11.000 9.500 20.500
Analisa Gas Darah 17.400 17.600 35.000
AGD dan Laktat
29.400 23.100 52.500
Diabetes
Glukosa Darah Puasa 10.000 9.500 19.500
Glukosa 2 Jam Pp 10.000 9.500 19.500
Glukosa Darah Sewaktu 10.000 9.500 19.500
Hb Glicosilat / Hba1c 11.000 9.500 20.500
Glukosa Klik/Poc (Point Of Care)
11.000 9.500 20.500
3
153
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Glukosa Poc Bangsal 9.500 11.000 20.500
Glukosa Toleransi Test 11.000 9.500 20.500
Fungsi Hati
Alkali Fosfatase 10.000 9.500 19.500
Bilirubin Total 10.000 9.500 19.500
Bilirubin Direct 10.000 9.500 19.500
Protein Total, Penetapan
10.000 9.500 19.500
Kuantitatif
Glutamat Piruvat Transminase/
10.000 9.500 19.500
Gpt = Alt
Transferase / Ast 10.000 9.500 19.500
GGT 9.500 10.000 19.500
Albumin 11.000 9.500 20.500
Panel Besi
Serum Besi 11.000 9.500 20.500
Tibc 11.000 9.500 20.500
Fungsi Ginjal
Kreatinin 10.000 9.500 19.500
Urea/Bun 10.000 9.500 19.500
Creatinin Clearance 11.000 9.500 20.500
Analisa Lemak
Kolesterol High Density
11.000 9.500 20.500
Lipoprotein (HDL)
Kolesterol Low Density
11.000 9.500 20.500
Lipoprotein (LDL)
Kolesterol Total 11.000 9.500 20.500
Trigliserida 11.000 9.500 20.500
Hematologi
Bacaan Sumsum Tulang 28.300 18.700 47.000
Morfologi Sel 28.300 18.700 47.000
Serologi
Tpha 9.500 4.000 13.500
Salmonela Ig M 11.500 9.500 21.000
Widal 11.500 9.500 21.000
Anti Hcv Rapid 12.500 9.500 22.000
Antilaptospira Ig M 12.500 9.500 22.000
Asto 12.500 9.500 22.000
Faktor Rhematoid 12.500 9.500 22.000
Hbs Ag Rapid 12.500 9.500 22.000
Vdrl 12.500 9.500 22.000
Salmonela Tubex 12.500 9.500 22.000
Anti Hbs Ag 12.500 9.500 22.000
154
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Anti Hiv Rapid 13.000 11.000 24.000
Anti Tb 13.800 13.200 27.000
Dengue Blot Igg 14.400 17.600 32.000
Dengue Ns 1 15.500 22.000 37.500
Mikrobiologi
Sediaan Langsung Pewarnaan
19.000 5.500 24.500
Bta
Sediaan Langsung Pewarnaan
19.000 5.500 24.500
Gram
Biakan Mikro Organisme
30.000 44.000 74.000
Dengan Resistensi
Biakan Pus Dengan Resistensi 30.000 44.000 74.000
Cairan Tubuh
Analisa Cairan Sendi 13.500 9.500 23.000
Analisa Cairan Otak 13.500 9.500 23.000
Analisa Cairan Pleura 13.500 9.500 23.000
Analisa Semen/ Sperma 13.500 9.500 23.000
Analisa Cairan Tubuh Lengkap 38.000 17.000 55.000
Drug Monitoring
Amphetamine 16.500 5.500 22.000
Benzodiazepin 16.500 5.500 22.000
Ethyl Alkohol Saliva 16.500 5.500 22.000
Mariyuana 16.500 5.500 22.000
Metamphetamin 16.500 5.500 22.000
Morphine 16.500 5.500 22.000
Tes Urine Alkohol Card 16.500 5.500 22.000
Tes Opiat 16.500 5.500 22.000
Cocain 16.500 5.500 22.000
Mdma 16.500 5.500 22.000
Hemostasis
Thromboplastin, Masa Partial
12.500 9.500 22.000
Teraktivasi
Protrombin Plasma, Masa 13.500 9.500 23.000
Fibrinogen, Penetapan Kadar 14.000 11.000 25.000
D. Dimer Test Kit 50.000 50.000 100.000
Imunologi
Tes Kehamilan 5.000 5.500 10.500
Pelayanan Bank Darah

Coomb's, Percob. Direk, Indirek 40.500 16.500 57.000
Uji Silang Mayor/Minor 40.500 16.500 57.000
Darah (Per Kantong) 67.500 67.500
Pembuatan Prc / Plasma 67.500 95.000 162.500
155
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Biomolekuler
Rapid Test 5.500 5.500 11.000
Alkali Phosphatase 11.000 9.500 20.500
Reverse Transcription
Polymerase Chain Reaction (Rt- 11.250 13.750 25.000
Pcr)
Elecsys Anti Sars Cov-2 Antigen 40.000 30.000 70.000
Elecsys Anti Sars Cov-2s
40.000 30.000 70.000
Quantitatif
Test Il-6 40.000 35.000 75.000
Parameter Baru
CRP 12.500 16.500 29.000
Alkohol Darah 14.500 14.500 29.000
Cd4 Subsidi 13.500 16.500 30.000
Cd4 Non Subsidi 13.500 16.500 30.000
Procalcitonin 14.500 17.000 31.500
Tb-Mdr 25.500 11.000 36.500
Anti Hav 15.000 22.000 37.000
CEA 15.000 22.000 37.000
AFP 15.000 22.000 37.000
PSA 15.000 22.000 37.000
Tropinin I Kuantitatif 30.500 27.500 58.000
Ckmb Mass 30.500 27.500 58.000
Nitro Pro Bnp 30.500 27.500 58.000
Hepatitis, Hiv, Syphilis

- Syphilis 39.000 11.000 50.000
Tumor Marker
- Afp Ecl 39.000 11.000 50.000
- Ca 19-9 39.000 11.000 50.000
- Ca15-3 39.000 11.000 50.000
- Ca 125 Ii 39.000 11.000 50.000
- Cea Ecl 39.000 11.000 50.000
- Free Psa 39.000 11.000 50.000
- Psa Ecl 39.000 11.000 50.000
Thyroids
- Tsh 69.000 11.000 80.000
- T3 69.000 11.000 80.000
- T4 69.000 11.000 80.000
- Ft 4 Ii 69.000 11.000 80.000
Anemia
156
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
- Ferritin 39.000 11.000 50.000
Torch
- Toxo Igg 39.000 11.000 50.000
- Igm 39.000 11.000 50.000
- Rubella Igg 39.000 11.000 50.000
- Rubella Igm 39.000 11.000 50.000
- Cmv Igg 39.000 11.000 50.000
- Cmv Igm 39.000 11.000 50.000
- Hsv1 Igg 39.000 11.000 50.000
- Hsv2 Igg 39.000 11.000 50.000
- Toxo Igg Avidity 39.000 11.000 50.000
- Cmv Igg Avidity 39.000 11.000 50.000
Hbsag Ecl 19.000 11.000 30.000

Hiv Ecl 21.000 11.000 32.000
Anti Hcv Ecl 11.000 11.000 22.000
Pemeriksaan Urin Rutin 25.700 14.300 40.000
Pemeriksaan Kimia Klinik :

- Sgot 10.000 9.500 19.500
- Sgpt 10.000 9.500 19.500
- Glukosa Sewaktu 10.000 9.500 19.500
- Ureum 10.000 9.500 19.500
- Kreatinin 14.000 5.500 19.500
Pemeriksaan Serologi :
- Tpha 8.000 5.500 13.500
- Vdrl 8.000 5.500 13.500
- Hbsag 8.000 5.500 13.500
Pemeriksaan Napza 3
11.000 9.500 20.500
Parameter
Pemeriksaan Mikrobiologi
6.000 15.000 21.000
Sputum Bta (Sps)
Pengecatan Cb Diptheri 14.500 10.000 24.500
Bta Kulit 57.000 16.500 73.500
Jamur 14.500 10.000 24.500
Pemeriksaan Urin Rutin 3p 10.500 5.500 16.000
Kultur Feses 15.000 55.000 70.000
Kultur Urine 15.000 55.000 70.000
Pemeriksaan Laboratorium
Patologi Anatomi :
Pemeriksaan Dasar
Histopatologi
Histopatologi Kecil 80.000 120.000 200.000
Histopatologi Sedang 120.000 180.000 300.000
Histopatologi Besar 150.000 250.000 400.000
Histopatologi Radikalitas 200.000 300.000 500.000
157
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Sitopatologi
Sitologi (Sputum, Efusi Pleura,
50.000 100.000 150.000
Ascites, Urin)
Sitologi Dengan Cell Block 80.000 150.000 230.000
Fnab Slide (Dilakukan Oleh
70.000 180.000 250.000
Klinis)
Tindakan Fnab / Bajah
80.000 200.000 280.000
Superfisial 1-2 Lokasi
Superfisial 1-2 Lokasi Dengan 100.000 220.000 320.000
Cell Block
100.000 230.000 330.000
Superfisial Lebih Dari 2 Lokasi
Superfisial Lebih Dari 2 Lokasi 120.000 250.000 370.000
Dengan Cell Block
Fnab Dengan Tindakan (Ajh)
Dengan Panduan USG Atau
Rapid Onsite Evaluation (Rose) 100.000 250.000 350.000
Pendampingan Ttna / Biopsi Di
Kamar Operasi
Fnab Dengan Tindakan (Ajh)
Dengan Panduan USG Rapid
Onsite Evaluation (Rose)
130.000 270.000 400.000
Pendampingan Ttna / Biopsi Di
Kamar Operasi Dengan Cell
Block
Hapusan Vagina / Pap Smear
35.000 75.000 110.000
(Konvensional)
Hapusan Vagina / Pap Smear
100.000 100.000 200.000
(Lbc)
Pemeriksaan Lanjutan
Pemeriksaan Histokimia 100.000 100.000 200.000
Imunohistokimia (Per Antibody) 300.000 200.000 500.000
Frozen Section Kecil 300.000 300.000 600.000
Frozen Section Besar 450.000 350.000 800.000
Lain-Lain
Konsultasi Slide Luar 30.000 210.000 240.000
Foto Preparat / 2 Foto 30.000 45.000 75.000
Pengambilan Sampel SHK 97.000 20.000 117.000
Catatan :
Pakai (BHP).
3. PELAYANAN RADIOLOGI
158
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Sederhana (Gigi)
Gigi Seri Atas 42.000 52.000 94.000
Gigi Seri Bawah 42.000 52.000 94.000
Gigi Incicivus Atas Kanan 42.000 52.000 94.000
Gigi Incicivus Atas Kiri 42.000 52.000 94.000
Gigi Incicivus Bawah Kanan 42.000 52.000 94.000
Gigi Incicivus Bawah Kiri 42.000 52.000 94.000
Gigi Pre Molar Atas/ Kanan 42.000 52.000 94.000
Gigi Pre Molar Atas Kiri 42.000 52.000 94.000
Gigi Pre Molar Bawah Kanan 42.000 52.000 94.000
Gigi Pre Molar Bawah Kiri 42.000 52.000 94.000
Gigi Molar Atas Kanan 42.000 52.000 94.000
Gigi Molar Atas Kiri 42.000 52.000 94.000
Gigi Molar Bawah Kanan 42.000 52.000 94.000
Gigi Molar Bawah Kiri 42.000 52.000 94.000
Konsul Baca Rontgen Gigi 52.000 52.000
Sederhana (Non Gigi)

Thorax Ap / Pa 63.000 56.000 119.000
Thorax Anak 63.000 56.000 119.000
Thorax Lateral 63.000 56.000 119.000
Thorax Obliq 63.000 56.000 119.000
Thorax Top Lordotik 63.000 56.000 119.000
Abdomen Ap / Supine 63.000 56.000 119.000
Abdomen Anak 63.000 56.000 119.000
Abdomen Lld 63.000 56.000 119.000
Abdomen Erect / Setengah
63.000 56.000 119.000
Duduk
Abdomen Lateral 63.000 56.000 119.000
Pelvis Ap 63.000 56.000 119.000
Pelvis Ap Anak 63.000 56.000 119.000
Pelvis Ap Inlet 63.000 56.000 119.000
Pelvis Ap Outlet 63.000 56.000 119.000
Hip Joint Ap / L Dextra 63.000 56.000 119.000
Hip Joint Ap / L Sinistra 63.000 56.000 119.000
Hip Joint Anak 63.000 56.000 119.000
Hip Joint Ap/L Dextra
63.000 56.000 119.000
Obturaturi View
Hip Joint Ap/L Sinistra
63.000 56.000 119.000
Obturaturi View
Hip Joint Ap/L Dextra Iliac
63.000 56.000 119.000
View
Hip Joint Ap/L Sinistra Iliac
63.000 56.000 119.000
View
Femur Ap/L Dextra 63.000 56.000 119.000
Femur Ap / L Sinistra 63.000 56.000 119.000
Femur Anak 63.000 56.000 119.000
Genu Ap/L Dextra 63.000 56.000 119.000
159
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Genu Ap /L Sinistra 63.000 56.000 119.000
Genu Anak 63.000 56.000 119.000
Os Patella Ap/ L Dextra 63.000 56.000 119.000
Os Patella Ap/ L Sinistra 63.000 56.000 119.000
Os Patella Anak 63.000 56.000 119.000
Cruris Ap / L Dextra 63.000 56.000 119.000
Cruris Ap / L Sinistra 63.000 56.000 119.000
Cruris Anak 63.000 56.000 119.000
Ankle Joint Ap / L Dextra 63.000 56.000 119.000
Ankle Joint Ap / L Sinistra 63.000 56.000 119.000
Pedis Ap / Obliq Dextra 63.000 56.000 119.000
Pedis Ap / Obliq Sinistra 63.000 56.000 119.000
Calcaneus Dextra 63.000 56.000 119.000
Calcaneus Sinistra 63.000 56.000 119.000
Clavicula Dextra 63.000 56.000 119.000
Clavicula Sinistra 63.000 56.000 119.000
Scapula Dextra 63.000 56.000 119.000
Scapula Sinistra 63.000 56.000 119.000
Shoulder Joint Dextra 63.000 56.000 119.000
Shoulder Joint Sinistra 63.000 56.000 119.000
Humerus Ap / L Dextra 63.000 56.000 119.000
Humerus Ap / L Sinistra 63.000 56.000 119.000
Humerus Axial Dextra 63.000 56.000 119.000
Humerus Axial Sinistra 63.000 56.000 119.000
Cubiti Ap / L Dextra 63.000 56.000 119.000
Cubiti Ap / L Sinistra 63.000 56.000 119.000
Antebrakhi Ap / Dextra 63.000 56.000 119.000
Antebrakhi Ap/ L Sinistra 63.000 56.000 119.000
Wirst Joint Ap / L Dextra 63.000 56.000 119.000
Wirst Joint Ap / L Sinistra 63.000 56.000 119.000
Wirst Joint Ap / L Dextra
63.000 56.000 119.000
Scapoid View
Wirst Joint Ap / L Sinistra
63.000 56.000 119.000
Scavoid View
Manus Ap / Obliq Dextra 63.000 56.000 119.000
Manus Ap / Obliq Sinistra 63.000 56.000 119.000
Kepala Ap 63.000 56.000 119.000
Kepala Lateral 63.000 56.000 119.000
Kepala Towne 63.000 56.000 119.000
Ran (Ratio Adenoid Nasofaring) 63.000 56.000 119.000
Basis Cranii 63.000 56.000 119.000
Os Maxilaris 63.000 56.000 119.000
Os Zigomatikum 63.000 56.000 119.000
Sella Tursica 63.000 56.000 119.000
Spn Water's 63.000 56.000 119.000
Spn Caldwell 63.000 56.000 119.000
Spn Face Bone Lateral 63.000 56.000 119.000
Town's 63.000 56.000 119.000
160
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
0s Nasale 63.000 56.000 119.000
Mandibula Ap 63.000 56.000 119.000
Mandibula Eisler Dextra 63.000 56.000 119.000
Mandibula Eisler Sinistra 63.000 56.000 119.000
Mandibula Lateral 63.000 56.000 119.000
Rhese/ Foramen Opticum
63.000 56.000 119.000
Dextra
Rhese / Foramen Opticum
63.000 56.000 119.000
Sinistra
Os Palatum 63.000 56.000 119.000
Tmj Open Mouth Dextra 63.000 56.000 119.000
Tmj Open Mouth Sinistra 63.000 56.000 119.000
Tmj Close Mouth Dextra 63.000 56.000 119.000
Tmj Close Mouth Sinistra 63.000 56.000 119.000
Schuler's Os Mastoid Air Cell
63.000 56.000 119.000
Sinistra
Schuler's Os Mastoid Air Cell
63.000 56.000 119.000
Dextra
Cervical Ap 63.000 56.000 119.000
Cervical Ap Open Mouth 63.000 56.000 119.000
Cervical Lateral 63.000 56.000 119.000
Cervical Obliq Dextra 63.000 56.000 119.000
Cervical Obliq Sinistra 63.000 56.000 119.000
Thoracal Ap 63.000 56.000 119.000
Thoracal Lateral 63.000 56.000 119.000
Thoracal Obliq Dextra 63.000 56.000 119.000
Thoracal Obliq Sinistra 63.000 56.000 119.000
Lumbal Ap 63.000 56.000 119.000
Lumbal Lateral 63.000 56.000 119.000
Lumbal Obliq Dextra 63.000 56.000 119.000
Lumbal Obliq Sinistra 63.000 56.000 119.000
T - L Ap 63.000 56.000 119.000
T - L Lateral 63.000 56.000 119.000
T - L Obliq Dextra 63.000 56.000 119.000
T - L Obliq Sinistra 63.000 56.000 119.000
Sacrum Ap 63.000 56.000 119.000
Sacrum Obliq Dextra 63.000 56.000 119.000
Sacrum Obliq Sinistra 63.000 56.000 119.000
Sacrum Lateral 63.000 56.000 119.000
L - S Ap 63.000 56.000 119.000
L - S Lateral 63.000 56.000 119.000
L - S Obliq Dextra 63.000 56.000 119.000
L - S Obliq Sinistra 63.000 56.000 119.000
Cocigeus Ap 63.000 56.000 119.000
Cocigeus Lateral 63.000 56.000 119.000
Cocigeus Obliq Dextra 63.000 56.000 119.000
Cocigeus Obliq Sinistra 63.000 56.000 119.000
161
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Konsul Baca Rontgen
56.000 56.000
Sederhana
USG 4 D 181.500 231.000 412.500

USG Mamae 181.500 231.000 412.500
USG Abdomen 181.500 231.000 412.500
USG Thorax 181.500 231.000 412.500
USG Testis 181.500 231.000 412.500
USG Superfisial 181.500 231.000 412.500
USG Tiroid 181.500 231.000 412.500
Doppler 227.500 357.500 585.000
USG Kandungan 181.500 231.000 412.500
USG Guiding 181.500 231.000 412.500
Mamografi 168.000 232.000 400.000
Panoramix 168.000 177.000 345.000
Konsul Baca USG Radiologi 231.000 231.000
Konsul Baca Panoramik/
177.000 177.000
Mamografi
Non Sederhana
Bno Sonde 171.000 210.000 381.000
Cor Analisa 202.000 212.000 414.000
Apendikogram 191.000 245.000 436.000
Oeshopagography 222.000 244.000 466.000
Fistulography 222.000 245.000 467.000
Omd 253.000 265.000 518.000
Urethography 258.000 271.000 529.000
Cysthograpy 258.000 272.000 530.000
Hsg 258.000 272.000 530.000
Bno Ivp 323.700 278.300 602.000
Rpg 323.700 278.300 602.000
Colon In Loop 376.744 267.256 644.000
Lopography 399.000 245.000 644.000
Urethography Bipolar 469.000 330.000 799.000
Konsul Baca Radiologi Kontras 210.000 210.000
Non Sederhana (Ct-Scan)

Brain Ct Scan 665.300 480.700 1.146.000
Spn Ct Scan 665.300 480.700 1.146.000
Nashopharyng Ct Scan 665.300 480.700 1.146.000
Orbita Ct Scan 665.300 480.700 1.146.000
Thorax Ct Scan 665.300 480.700 1.146.000
Abdomen Ct Scan 665.300 480.700 1.146.000
Urologi Ct Scan 665.300 480.700 1.146.000
Pelvis Ct Scan 665.300 480.700 1.146.000
Ekstemitas Atas Ct Scan 665.300 480.700 1.146.000
Ekstremitas Bawah Ct Scan 665.300 480.700 1.146.000
162
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Cervical Ct Scan 665.300 480.700 1.146.000
Thoracal Ct Scan 665.300 480.700 1.146.000
Lumbal Ct Scan 665.300 480.700 1.146.000
Sacral Ct Scan 665.300 480.700 1.146.000
Cocigeus Ct Scan 665.300 480.700 1.146.000
Ct Scan Kepala Kontras 799.000 609.000 1.408.000
Ct Scan Thorax Kontras 799.000 609.000 1.408.000
Ct Scan Abdomen Kontras 799.000 609.000 1.408.000
Ct Scan Urologi Kontras 799.000 609.000 1.408.000
Ct Scan Spn Kontras 799.000 609.000 1.408.000
Ct Scan Nashopharyng Kontras 799.000 609.000 1.408.000
Ct Scan Ekstremitas Atas
799.000 609.000 1.408.000
Kontras
Ct Scan Ekstremitas Bawah
799.000 609.000 1.408.000
Kontras
Orbita Ct Scan Kontras 799.000 609.000 1.408.000
Pelvis Ct Scan Kontras 799.000 609.000 1.408.000
Cervical Ct Scan Kontras 799.000 609.000 1.408.000
Thoracal Ct Scan Kontras 799.000 609.000 1.408.000
Lumbal Ct Scan Kontras 799.000 609.000 1.408.000
Sacral Ct Scan Kontras 799.000 609.000 1.408.000
Cocigeus Ct Scan Kontras 799.000 609.000 1.408.000
Ct Scan Angiografi Kontras 1.004.000 984.000 1.988.000
Ct Scan Abdomen Kontas 3
1.004.000 984.000 1.988.000
Phase
Ct Scan Cardiac Kontras 1.620.259 1.284.000 2.904.259
Ct Scan Multiphase 1.303.981 1.134.000 2.437.981
Konsul Baca Ct Scan 704.000 704.000
Pemeriksaan MRI Tanpa

Kontras
Brain MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Spn MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Nashopharyng MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Thyroid MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Orbita MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Mastoid MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Maxilla MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Mandibula MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Face Bone MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Thorax MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Abdomen MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Urologi MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Pelvis MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Ekstemitas Atas MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Ekstremitas Bawah MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Cervical MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Thoracal MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
163
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Lumbal MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Sacral MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Cocigeus MRI 2.348.000 984.000 3.332.000
Store Screening 1.217.000 984.000 2.201.000
Whole Body MRI 4.600.000 1.650.000 6.250.000
Konsul Baca MRI Polos 984.000 984.000
Pemeriksaan MRI Dengan

Kontras
MRI Kepala Kontras 2.846.000 1.154.000 4.000.000
MRI Thorax Kontras 2.846.000 1.154.000 4.000.000
MRI Abdomen Kontas 2.846.000 1.154.000 4.000.000
MRI Urologi Kontras 2.846.000 1.154.000 4.000.000
MRI Spn Kontras 2.846.000 1.154.000 4.000.000
MRI Nashopharyng Kontras 2.846.000 1.154.000 4.000.000
MRI Ekstremitas Atas Kontras 2.846.000 1.154.000 4.000.000
MRI Ekstremitas Bawah
2.846.000 1.154.000 4.000.000
Kontras
Orbita MRI Kontras 2.846.000 1.154.000 4.000.000
Pelvis MRI Kontras 2.846.000 1.154.000 4.000.000
Cervical MRI Kontras 2.846.000 1.154.000 4.000.000
Thoracal MRI Kontras 2.846.000 1.154.000 4.000.000
Lumbal MRI Kontras 2.846.000 1.154.000 4.000.000
Sacral MRI Kontras 2.846.000 1.154.000 4.000.000
Cocigeus MRI Kontras 2.846.000 1.154.000 4.000.000
Store Screening Kontras 1.324.000 1.154.000 2.478.000
MRI Angiografi 2.846.000 1.154.000 4.000.000
MRI Whole Body Kontras 5.746.000 1.954.000 7.700.000
Konsul Baca MRI Kontras 1.154.000 1.154.000
Catatan :
Pakai (BHP).
4. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Short Wave Diathermi (Swd) 30.300 29.700 60.000
Micro Wave Diathermi (Mwd) 30.300 29.700 60.000
Infra Red (Ir)/ Ultra Violet (Uv) 30.300 29.700 60.000
Exercise/ Terapi Manipulasi 30.300 29.700 60.000
Ultra Sonic Therapi 30.300 29.700 60.000
Electrical Stimulation 30.300 29.700 60.000
Parafin Bath 30.300 29.700 60.000
Laser 30.300 29.700 60.000
164
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Postural Drainage 30.300 29.700 60.000
Electrical Traction 32.300 29.700 62.000
Terapi Gangguan Berbahasa 29.500 33.500 63.000
Terapi Gangguan Bicara 29.500 33.500 63.000
Terapi Gangguan Fonasi Atau
29.500 33.500 63.000
Produksi Suara
Asesmen, Konsultasi, Dan
29.500 33.500 63.000
Evaluasi Terapi Wicara
Terapi Irama Kelancaran 29.500 33.500 63.000
Stimulasi Oromotor 29.500 33.500 63.000
Massage 29.500 33.500 63.000
Senam Hamil 27.500 41.500 69.000
Terapi Wicara 30.000 45.000 75.000
Terapi Menelan 30.000 45.000 75.000
Mldv 48.000 72.000 120.000
Uji Fungsi Sensory Integrasi
57.000 72.000 129.000
Dan Praksis
Uji Fungsi Kognisi 57.000 72.000 129.000
Uji Fungsi Gangguan
57.000 72.000 129.000
Komunikasi
Uji Fungsi Menelan 57.000 72.000 129.000
Uji Fungsi Integrasi Sensorik
57.000 72.000 129.000
Motorik
Uji Fungsi Keseimbangan
57.000 72.000 129.000
Statik Dan Dinamik
Uji Fungsi Postur Kontrol 57.000 72.000 129.000
Uji Fungsi Eksekusi Gerak 57.000 72.000 129.000
Uji Fungsi Fleksibilitas Dan
57.000 72.000 129.000
Lingkup Gerak Sendi
Uji Fungsi Motorik Halus 57.000 72.000 129.000
Uji Fungsi Dekondisi 57.000 72.000 129.000
Uji Fungsi Komunikasi 57.000 72.000 129.000
Uji Fungsi Tangan 57.000 72.000 129.000
Uji Fungsi Pola Jalan 57.000 72.000 129.000
Uji Fungsi Eksekusi 57.000 72.000 129.000
Uji Fungsi Disabilitas 57.000 72.000 129.000
Uji Fungsi Kualitas Hidup 57.000 72.000 129.000
Uji Kemampuan, Fungsional,
57.000 72.000 129.000
Dan Perawatan/Adl Anak
Uji Fungsi Resiko Jatuh 57.000 72.000 129.000
Uji Fungsi Defeksasi 57.000 72.000 129.000
Uji Fungsi Berkemih
57.000 72.000 129.000
Sederhana
Uji Fungsi Kardiorespirasi
Sedang (Menggunakan Speda 57.000 72.000 129.000
Statis Atau Peak Flow Meter)
Uji Fungsi Analisa Kelainan
57.000 72.000 129.000
Kaki
Evaluasi Orthosis 57.000 72.000 129.000
165
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Evaluasi Prothesis 57.000 72.000 129.000
Uji Fungsi Kekuatan Otot 57.000 72.000 129.000
Evaluasi Alat Bantu Jalan 57.000 72.000 129.000
Ringan (Uji Jalan 6 Menit Atau 57.000 72.000 129.000
Hardvar Step Test)
Vocastim 57.000 72.000 129.000
Dry Needling 57.000 72.000 129.000
Laser (Hilt) 57.000 72.000 129.000
Kinesiotapping 57.000 72.000 129.000
Fitting Ortotis 54.000 81.000 135.000
Training 54.000 81.000 135.000
Reparasi Ringan 54.000 81.000 135.000
Assessment Ortotik Prostetik 60.000 90.000 150.000
Measurementof Limb Length 82.000 123.000 205.000
Body Measurement 82.000 123.000 205.000
Hidroterapi 120.000 130.000 250.000
Uji Fungsi Berkemih
154.000 121.000 275.000
Menggunakan Pressure Emg
154.000 121.000 275.000
Berat (Menggunakan Treadmill)
Injeksi Botox (1-5 Titik) 154.000 121.000 275.000
Prosedur Manipulasi 154.000 121.000 275.000
Uji Fungsi Komprehensif
154.000 121.000 275.000
Rehabilitatif
Spinal Cord Injury 154.000 121.000 275.000
Teknik Membersihkan Saluran
154.000 121.000 275.000
Nafas/Airway
Clearance Tecnique (Act) 154.000 121.000 275.000
Spray And Stretch 154.000 121.000 275.000
Eswt 154.000 121.000 275.000
Fitting Prostetis 122.000 183.000 305.000
Casting Ortotis/Prostetis 166.000 249.000 415.000
5. PELAYANAN ORTOTIK PROSTETIK

Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Donnut Heel Single 10.000 34.000 44.000
Medial Arch Support/Insole /
25.000 23.000 48.000
Medial Arch Support Single
Orthosis Cervical Collar Soft 25.000 50.000 75.000
Orthosis Shoulder Support /
45.000 70.000 115.000
Shoulder / Axilia Sling Single
Axial Crutch Alumunium 45.000 75.000 120.000
Korset Elastis 50.000 75.000 125.000
Insole Lld/Outsole 50.000 75.000 125.000
166
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Knee Decker 50.000 75.000 125.000
Splint Jari Tangan / Thumb
25.000 108.000 133.000
Splint Single
Orthosis Cock Up Splint Static
36.000 125.000 161.000
/ Wrist & Thumb Splint Single
Orthosis Cervical Collar Rigid /
44.000 121.000 165.000
Soft Collar Modifikasi
Orthosis Elbow Splint / Elbow
138.000 136.000 274.000
Splint Single
Afo Anak Anak Single 170.000 230.000 400.000
LSO Polyetilyne 181.000 224.000 405.000
TLSO Polyetilyne 214.000 259.000 473.000
Orthosis Cock Up Splint
150.000 375.000 525.000
Dinamic /Resting Splint
Orthosis Elbow Splint Bilateral
276.000 272.000 548.000
(Single)
Afo Dewasa Single 343.000 215.000 558.000
Dennis Brown 150.000 447.000 597.000
Afo Bayi 150.000 450.000 600.000
Orthosis Cock Up Splint Anak
278.000 376.000 654.000
Bilateral (Single)
Orthosis Cock Up Splint
294.000 376.000 670.000
Bilateral (Single)
Orthosis Aeroplane Splint /
326.000 393.000 719.000
Aero Splint Single
Afo Anak Anak Bilateral
340.000 460.000 800.000
(Single)
Prosthesis Pergelangan Tangan
510.000 411.000 921.000
/ Wrist Disarticulation Single
Afo Bayi Bilateral 250.000 750.000 1.000.000
Knee Brace Anak / Knee
663.000 429.000 1.092.000
Orthosis Modifikasi Single
Afo Dewasa Bilateral (Single) 686.000 430.000 1.116.000
Knee Brace Dewasa / Knee
692.000 431.000 1.123.000
Orthosis Modifikasi Single
Prosthesis Bawah Siku / Below
650.000 484.000 1.134.000
Elbow Prothesa Single
Prosthesis Jari Tangan 150.000 1.125.000 1.275.000
Kafo Anak Anak Single 716.000 597.000 1.313.000
Hkafo Anak Single 757.000 606.000 1.363.000
Orthosis Spinal Kulit 250.000 1.125.000 1.375.000
Orthosis Lso Kulit 250.000 1.125.000 1.375.000
Ptb Brace Single 700.000 750.000 1.450.000
Hkafo Dewasa Single 750.000 750.000 1.500.000
Kafo Dewasa Single 750.000 750.000 1.500.000
Kafo Swislock 750.000 750.000 1.500.000
Prosthesis Chopart / Syme
650.000 1.000.000 1.650.000
Prothesa Single
Orthosis Boston 550.000 1.500.000 2.050.000
167
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Orthosis Mso 550.000 1.500.000 2.050.000
Prosthesis Tepat Siku / Elbow
1.078.000 1.009.000 2.087.000
Disarticulation Single
Orthosis Milwauke 750.000 1.500.000 2.250.000
Prosthesis Atas Siku / Above
1.204.000 1.201.000 2.405.000
Elbow Prothesa Single
Prosthesis Bawah Lutut / Ptb
1.300.000 1.150.000 2.450.000
Prtohesa Single
Prosthesis Sendi Bahu /
1.382.000 1.241.000 2.623.000
Shoulder Disarticulation Single
Kafo Anak Anak Bilateral
1.432.000 1.194.000 2.626.000
(Single)
Hkafo Anak Bilateral (Single) 1.514.000 1.212.000 2.726.000
Prosthesis Atas Lutut
750.000 2.000.000 2.750.000
Indoskeletal
Prosthesis Tepat Lutut
750.000 2.000.000 2.750.000
Indoskeletal
Prosthesis Bawah Lutut
750.000 2.000.000 2.750.000
Indoskeletal
Prosthesis Sendi Panggul / Hip
1.506.000 1.573.000 3.079.000
Disarticulation Single
Kafo Dewasa Bilateral (Single) 1.600.000 1.500.000 3.100.000
Hkafo Dewasa Bilateral (Single) 1.700.000 1.500.000 3.200.000
Prosthesis Tepat Lutut / Knee
1.975.000 1.590.000 3.565.000
Disartiucltion Single
Prosthesis Pergelangan Kaki 1.975.000 1.590.000 3.565.000
Prosthesis Atas Lutut / Above
2.800.000 1.750.000 4.550.000
Knee Prothesa Single
Catatan :
Pakai (BHP).
F. TARIF PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

1. PELAYANAN REKAM MEDIS DAN MEDIKOLEGAL
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Pemeriksaan Resume Medis
14.600 70.400 85.000
Khusus
Visum Et Repertum 64.000 91.000 155.000
2. PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH
168
Tarif Per
Jasa Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan
(Rp)
Penyimpanan (Penitipan)
Jenazah Kurang Dari Atau Sama
75.000 25.000 100.000
Dengan 24 Jam (Tidak Masuk
Freezer)
Penyimpanan (Penitipan)
Jenazah Lebih Dari 24 Jam 150.000 100.000 250.000
(Masuk Freezer Per Hari)
Perawatan Organ Amputasi 175.000 125.000 300.000
Perawatan Jenazah Bayi / Balita
Utuh (Memandikan & 200.000 150.000 350.000
Mengkafani )
Perawatan Jenazah Dewasa
Utuh (Memandikan & 350.000 250.000 600.000
Mengkafani )
Perawatan Jenazah Tidak Utuh
450.000 300.000 750.000
(Memandikan & Mengkafani)
Pengawetan Jenazah (Formalin) 900.000 600.000 1.500.000
Catatan :
• Tarif Pelayanan Pemulasaraan Jenazah Tidak Termasuk Biaya
Pemakaman dan Pengadaan Peti Jenazah
3. PELAYANAN AMBULANS
Jasa Tarif Per
Jenis Pelayanan Jasa Sarana
Pelayanan Km (Rp)
Ambulance Transport
Layanan Ambulans 15.500 5.000 20.500
Ambulance Emergency
Catatan :
• Biaya Parkir Menjadi Tanggungan Pemakai
• Biaya Masuk Airport Menjadi Tanggungan Pemakai
• Biaya Jalan Tol Dan Penyeberangan Tanggungan Pemakai
• Biaya Pengiriman Via Kargo Ditanggung Pemakai
• Pelayanan Ambulans Dalam Kota (< 10 Km) Tidak Dikenakan Tarif
3. BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MAJENANG
A. TARIF RAWAT JALAN
TARIF PER
JASA JASA PELAYANAN
PELAYANAN RAWAT
NO. SARANA PELAYANAN PER
JALAN
( Rp ) ( Rp ) PASIEN
( Rp)
1. Klinik Spesialis 10.000 70.000 80.000
2. Klinik Umum/ Gigi 10.000 45.000 55.000
169
TARIF PER
JASA JASA PELAYANAN
PELAYANAN RAWAT
NO. SARANA PELAYANAN PER
JALAN
( Rp)
3. Konsultasi Klinik Spesialis 10.000 70.000 80.000
4. Konsultasi Klinik Gigi 10.000 45.000 55.000
5. Klinik Eksekutif 20.000 180.000 200.000
6. Klinik Psikologi 10.000 35.000 45.000
7. Konsultasi Psikologi 10.000 35.000 45.000
B. TARIF RAWAT DARURAT

TARIF PER
JASA JASA PELAYANAN
NO. JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN PER
( Rp)
1. Pemeriksaan dokter umum 25.000 135.000 160.000
Pemeriksaan dokter
2. 25.000 145.000 180.000
spesialis
3. Konsultasi dokter spesialis 15.000 75.000 90.000
C. TARIF KONSULTASI
TARIF PER
JASA JASA KONSULTASI
NO. JENIS PELAYANAN
SARANA PELAYANAN PER PASIEN
( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
Konsultasi Dokter
1. 10.000 60.000 70.000
Spesialis
Konsultasi Pain
2.
Manajemen 10.000 60.000 70.000
3. Konsultasi Gizi 10.000 35.000 45.000
4. Konsultasi Psikologi 10.000 35.000 45.000
5. Konsultasi Farmasi 10.000 40.000 50.000
6. Konseling VCT/CST 10.000 25.000 35.000
7. Konseling DOTS 10.000 25.000 35.000
Konsultasi dokter di
8. 10.000 100.000 110.000
atas meja operasi
D. TARIF RAWAT INAP ( PERHARI )

TARIF PER PASIEN
KELAS PERAWATAN PER HARI
( Rp )
KELAS III 127.500
KELAS II 240.000
170
TARIF PER PASIEN
KELAS PERAWATAN PER HARI
( Rp )
KELAS I 340.000
VIP 700.000
ICU / ICCU/ NICU / PICU 450.000
PERINATAL 210.000
HCU 240.000
E. TARIF VISITE DOKTER DAN ASUHAN KEPERAWATAN

TARIF PER
JASA JASA PELAYANAN
JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN PER
(Rp)
Visite Dokter Spesialis
15.000 75.000 90.000
per visite
Visite Dokter Umum
15.000 50.000 65.000
per visite
Visite Intensive Care
Dokter Spesialis per 15.000 95.000 110.000
visite
Visite Intensive Care
Dokter Umum per 15.000 75.000 90.000
pasien per visite
Askep Pasien Self Care
20.000 40.000 60.000
per Shift
Askep Pasien Parsial
20.000 80.000 100.000
Care per Shift
Askep Pasien Total
20.000 130.000 150.000
Care per Shift
Askep Pasien Intensive
20.000 160.000 180.000
Care per Shift
F. TARIF PELAYANAN MEDIK

1. TINDAKAN MEDIK OPERATIF ( TMO )
TARIF
PER
Jasa Jasa
TINDAKAN
NAMA TINDAKAN MEDIK OPERATIF Sarana Pelayanan
PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
OBSGYN
KECIL
EXCISI CONDILOMA /
400.000 600.000 1.000.000
1 KAUTERISASI
EXCISI NEVUS DG LOKAL
400.000 600.000 1.000.000
2 ANESTESI
171
TARIF
PER
Jasa Jasa
TINDAKAN
PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
EXCISI VERUKA DG LOKAL
400.000 600.000 1.000.000
3 ANESTESI
4 EXTERPASI KISTA BARTOLINI 400.000 600.000 1.000.000
5 INCICI ABSES 400.000 600.000 1.000.000
INCISI FURUNKEL DG LOKAL
400.000 600.000 1.000.000
6 ANESTESI
7 INCISI HYMEN 400.000 600.000 1.000.000
8 INSISI ABCES DG LOKAL ANESTESI 400.000 600.000 1.000.000
9 KURETAGE 400.000 600.000 1.000.000
MARSUPIALISASI ABCES
400.000 600.000 1.000.000
10 BARTHOLINI
11 PASANG DRAINAGE 400.000 600.000 1.000.000
12 REHEATING PERINEUM 400.000 600.000 1.000.000
SEDANG
1 CURETTAGE DENGAN PENYULIT 1.000.000 2.000.000 3.000.000
2 EKSTIRPASI MYOMA GEBURT 1.000.000 2.000.000 3.000.000
3 EXCISI KISTA TIROGLOSUS 1.000.000 2.000.000 3.000.000
4 EXTERPASI MIOMA GEBURT DG GA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
KOLPORAPHY ANTERIOR /
1.000.000 2.000.000 3.000.000
5 POSTERIOR
6 OPERASI MANCHESTER FORTEGIL 1.000.000 2.000.000 3.000.000
7 REHEATING POST LAPARATOMY 1.000.000 2.000.000 3.000.000
8 TUBEKTOMY/MOW 1.000.000 2.000.000 3.000.000
9 VAGINOPLASTY 1.000.000 2.000.000 3.000.000
10 VASEKTOMY 1.000.000 2.000.000 3.000.000
BESAR
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
1.000.000 3.500.000 4.500.000
1 AKUT
2 KISTOMA OVARII / KISTEKTOMY 1.000.000 3.500.000 4.500.000
3 LAPARATOMY 1.000.000 3.500.000 4.500.000
4 LAPARATOMY DENGAN KET 1.000.000 3.500.000 4.500.000
5 OPERASI TUMOR JINAK OVARIUM 1.000.000 3.500.000 4.500.000
6 RE –SC / RE – SC 1.000.000 3.500.000 4.500.000
SALPHINGO OOVOROKISTEKTOMY
1.000.000 3.500.000 4.500.000
7 DEKSTRA/SINESTRA
SALPHINGO OOVOROKISTEKTOMY
1.000.000 3.500.000 4.500.000
8 BILATERAL
9 SECTIO CAESAREA / SC 1.000.000 3.500.000 4.500.000
10 TUBA PLASTY 1.000.000 3.500.000 4.500.000
KHUSUS A
1 HISTEREKTOMI PER VAGINAM 1.500.000 4.000.000 5.500.000
HISTEREKTOMY PARTIAL /
1.500.000 4.000.000 5.500.000
2 SUPRACERVICAL
3 HISTEREKTOMY TOTAL 1.500.000 4.000.000 5.500.000
4 KET KRONIS 1.500.000 4.000.000 5.500.000
172
TARIF
PER
Jasa Jasa
TINDAKAN
PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
5 KISTEKTOMY + MYOMEKTOMY 1.500.000 4.000.000 5.500.000
6 KISTEKTOMY BILATERAL 1.500.000 4.000.000 5.500.000
7 LAPARATOMY + HISTEREKTOMI 1.500.000 4.000.000 5.500.000
8 MYOMEKTOMY 1.500.000 4.000.000 5.500.000
9 MYOMEKTOMY MULTIPLE 1.500.000 4.000.000 5.500.000
10 OPERASI TUMOR GANAS OVARIUM 1.500.000 4.000.000 5.500.000
11 SC + HISTEREKTOMY 1.500.000 4.000.000 5.500.000
BEDAH UMUM
KECIL
1 AFF WSD 400.000 600.000 1.000.000
2 AMPUTASI JARI 400.000 600.000 1.000.000
3 ANGKAT K-WIRE DENGAN DENGAN
400.000 600.000 1.000.000
LA
4 BIOPSI DG LOKAL ANESTESI 400.000 600.000 1.000.000
5 BUSINASI / DILATASI URETRA 400.000 600.000 1.000.000
6 CAUTERISASI HIPERKERATOSIS 400.000 600.000 1.000.000
7 CYSTOSTOMY 400.000 600.000 1.000.000
8 DEBRIDEMENT ABCES 400.000 600.000 1.000.000
9 DEBRIDEMENT FRAKTUR
400.000 600.000 1.000.000
TERBUKA
10 DILATASI PHIMOSIS 400.000 600.000 1.000.000
11 EKSISI FAM < 5 CM DENGAN LA 400.000 600.000 1.000.000
12 EKSISI TUMOR JINAK KULIT < 1 CM 400.000 600.000 1.000.000
13 EKSPLORASI KORPAL DENGAN LA 400.000 600.000 1.000.000
14 EKSTIRPASI TUMOR JINAK 400.000 600.000 1.000.000
15 EKSTRAKSI CORPUS ALEANUM DG
400.000 600.000 1.000.000
LOKAL ANESTESI
16 EKSTRAKSI KORPAL (SUDAH
400.000 600.000 1.000.000
KELIHATAN)
17 EXCISI CLAVUS DENGAN LA 400.000 600.000 1.000.000
18 EXCISI KELOID DENGAN LA 400.000 600.000 1.000.000
19 EXTIRPASI GANGLION / LIPOMA
400.000 600.000 1.000.000
/ATEROMA DENGAN LA
20 EXTRAKSI KUKU DENGAN LA 400.000 600.000 1.000.000
21 FNA 400.000 600.000 1.000.000
22 INCICI KECIL 400.000 600.000 1.000.000
23 INCISI ABSES DENGAN LA 400.000 600.000 1.000.000
24 INCISI ABSES PERINIUM/SKROTUM
400.000 600.000 1.000.000
DG LOKAL ANESTESI
25 INJEKSI INTRA KELOID 400.000 600.000 1.000.000
26 JAHIT LUKA DI WAJAH 5-10 CM
400.000 600.000 1.000.000
DENGAN LA (dr. BEDAH)
27 LOBULOPLASTI 400.000 600.000 1.000.000
173
TARIF
PER
Jasa Jasa
TINDAKAN
PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
28 MAETOTOMI DENGAN LA 400.000 600.000 1.000.000
29 MANDIBULA REPOSISI 400.000 600.000 1.000.000
30 NECROTOMY DENGN LA 400.000 600.000 1.000.000
31 PASANG GIPS DENGAN REPOSISI 400.000 600.000 1.000.000
32 PASANG GIPS JARI 400.000 600.000 1.000.000
33 PASANG KATETER DENGAN
400.000 600.000 1.000.000
MANDRAIN
34 PEMASANGAN CVC 400.000 600.000 1.000.000
35 PEMASANGAN WSD 400.000 600.000 1.000.000
36 PUNGSI HEMATOME 400.000 600.000 1.000.000
37 PUNKSI ASCITES 400.000 600.000 1.000.000
38 PUNKSI PLEURA 400.000 600.000 1.000.000
39 RECTOSCOPY DAN BIOPSI 400.000 600.000 1.000.000
40 REPOSISI DENGAN LA 400.000 600.000 1.000.000
41 REPOSISI FRAKTUR HIDUNG
400.000 600.000 1.000.000
SEDERHANA
42 REPOSISI FRAKTUR TERTUTUP
400.000 600.000 1.000.000
DENGAN LA
43 REPOSISI HERNIA/HEMOROID 400.000 600.000 1.000.000
44 REPOSISI PROLAP 400.000 600.000 1.000.000
45 REPOSISI TRAUMA HIDUNG
400.000 600.000 1.000.000
SEMENTARA
46 ROSERPLASTY DG LOKAL
400.000 600.000 1.000.000
ANESTESI
47 SIRCUMSISI PHIMOSIS DG LOKAL
400.000 600.000 1.000.000
ANESTESI
48 SIRKUMSISI DENGAN LA 400.000 600.000 1.000.000
49 SISTOSTOMY PERCUTAN 400.000 600.000 1.000.000
50 TRACHEOSTOMY 400.000 600.000 1.000.000
51 TUMOR JINAK KULIT 1-5 CM 400.000 600.000 1.000.000
52 VENA SEKSI 400.000 600.000 1.000.000
SEDANG
1 AMPUTASI JARI DG GA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
2 ANGKAT PLATE / SCREW TULANG
1.000.000 2.000.000 3.000.000
KECIL
3 APPENDICTOMY ACUT / SIMPLE 1.000.000 2.000.000 3.000.000
4 BIOPSI TESTIS 1.000.000 2.000.000 3.000.000
5 BUSINASI DENGAN GA/RA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
6 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR
1.000.000 2.000.000 3.000.000
DENGAN GA
7 EXCISI FAM / TUMOR JINAK LAIN >
1.000.000 2.000.000 3.000.000
5 CM
8 EXCISI GIANT NEVUS 1.000.000 2.000.000 3.000.000
9 EXCISI GINEKOMASTIA /
1.000.000 2.000.000 3.000.000
MASTEKTOMY SUBCUTANEUS
10 EXCISI HEMANGIOMA KECIL 1.000.000 2.000.000 3.000.000
174
TARIF
PER
Jasa Jasa
TINDAKAN
PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
11 EXCISI MAMMAE ABBERAN 1.000.000 2.000.000 3.000.000
12 EXCISI MULTIPLE CLAVUS DENGAN
1.000.000 2.000.000 3.000.000
GA
13 EXCISI MULTIPLE FAM 1.000.000 2.000.000 3.000.000
14 EXTERPASI KISTA
ATEROMA/LIPOMA/GANGLION > 2 1.000.000 2.000.000 3.000.000
CM
15 EXTERPASI TUMOR DENGAN GA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
16 FISTULEKTOMY PERIANAL 1.000.000 2.000.000 3.000.000
17 HECTING DGN GA/RA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
18 JAHIT LUKA DIWAJAH DENGAN GA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
19 MUCOCELE DENGAN GA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
20 NEKROTOMY LUAS DENGAN LA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
21 RE HECTING DGN GA/RA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
22 REPOSISI LUXASI SENDI BESAR 1.000.000 2.000.000 3.000.000
23 REPOSISI MANDIBULA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
24 RETENSI CATETHER/ AFF
1.000.000 2.000.000 3.000.000
CATETHER DENGAN GA
25 SIRCUMSISI PHIMOSIS DENGAN GA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
26 SISTOSTOMY TERBUKA DENGAN
1.000.000 2.000.000 3.000.000
GA
BESAR
ABCES INCISION/ INCISI
1 1.000.000 3.500.000 4.500.000
DRAINAGE ABCES DENGAN GA/RA
2 ANGKAT PEN / SCREW TULANG
1.000.000 3.500.000 4.500.000
BESAR
3 DORSAL SPLIT 1.000.000 3.500.000 4.500.000
4 EKSPLORASI CORPAL DENGAN GA 1.000.000 3.500.000 4.500.000
5 EXCISI HEMANGIOMA SEDANG 1.000.000 3.500.000 4.500.000
6 HEMOROIDEKTOMY 1.000.000 3.500.000 4.500.000
7 HERNIAREPAIR TANPA KOMPLIKASI 1.000.000 3.500.000 4.500.000
8 HERNIOTOMY 1.000.000 3.500.000 4.500.000
9 HIDROKEL PER SKROTAL 1.000.000 3.500.000 4.500.000
10 IDW & IMW 1.000.000 3.500.000 4.500.000
11 LOBULOPLASTI 2 TELINGA DG GA 1.000.000 3.500.000 4.500.000
12 MASTETOMY SIMPLE 1.000.000 3.500.000 4.500.000
NECROTOMY + DEBIDEMENT
1.000.000 3.500.000 4.500.000
13 DENGAN GA/RA
14 ORCHIDECTOMY 1.000.000 3.500.000 4.500.000
15 ORCHIDECTOMY SUBKAPSULER 1.000.000 3.500.000 4.500.000
16 ORIF PS TIBA 1.000.000 3.500.000 4.500.000
17 PAROTIDEKTOMY 1.000.000 3.500.000 4.500.000
18 PEMASANGAN DOUBLE LUMEN 1.000.000 3.500.000 4.500.000
19 SKIN GRAFT 1.000.000 3.500.000 4.500.000
20 STRUMA < 3 M 1.000.000 3.500.000 4.500.000
175
TARIF
PER
Jasa Jasa
TINDAKAN
PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
21 BRONCHOSCOPI 1.000.000 3.500.000 4.500.000
KHUSUS A
1 APPENDICTOMY PERFORASI 1.500.000 4.000.000 5.500.000
2 APSAN 1.500.000 4.000.000 5.500.000
3 COLOSTOMY 1.500.000 4.000.000 5.500.000
4 DEBRIDEMENT DG SKINGRAFT 1.500.000 4.000.000 5.500.000
5 EYELID RECONSTRUCTION 1.500.000 4.000.000 5.500.000
HEMIKOLEKTOMY DEXTRA –
6 1.500.000 4.000.000 5.500.000
SINISTRA
7 HERNIA DUPLEK 1.500.000 4.000.000 5.500.000
HERNIORAPHI DENGAN RESEKSI
8 1.500.000 4.000.000 5.500.000
USUS
HERNIORAPHI ( INCARSERATA /
9 1.500.000 4.000.000 5.500.000
STRANGULATA / IRREPONIBLE )
10 HERNIORAPI BILATERAL 1.500.000 4.000.000 5.500.000
11 ISTHMOLOBEKTOMY 1.500.000 4.000.000 5.500.000
12 LABIOPLASTY, PALATOPLASTY 1.500.000 4.000.000 5.500.000
13 LAPARATOMY EXPLORASI 1.500.000 4.000.000 5.500.000
LAPARATOMY EXPLORASI +
14 1.500.000 4.000.000 5.500.000
ADESIOLISIS
LAPARATOMY EXPLORASI + REPAIR
15 1.500.000 4.000.000 5.500.000
GASTER
16 RESEKSI USUS + ANASTOMOSE 1.500.000 4.000.000 5.500.000
USUS
17 1.500.000 4.000.000 5.500.000
RESEKSI USUS + COLOSTOMY
18 LOW ANTERIOR RESEKSI 1.500.000 4.000.000 5.500.000
19 NEPHRECTOMY 1.500.000 4.000.000 5.500.000
20 NEPHROLITHOTOMY 1.500.000 4.000.000 5.500.000
21 ORCHIDEKTOMY BILATERAL 1.500.000 4.000.000 5.500.000
22 ORIF PS FEMUR 1.500.000 4.000.000 5.500.000
23 PERIAPPENDIKULAR INFILTRAT 1.500.000 4.000.000 5.500.000
24 RADIKAL MASTEKTOMY 1.500.000 4.000.000 5.500.000
25 REPAIR TENDON 1.500.000 4.000.000 5.500.000
26 RHINOPLASTY 1.500.000 4.000.000 5.500.000
27 SISTRUNK PROSEDURE 1.500.000 4.000.000 5.500.000
28 SKIN FLAP 1.500.000 4.000.000 5.500.000
29 SKIN GRAFT LUAS 1.500.000 4.000.000 5.500.000
30 STRUMA > 3 M 1.500.000 4.000.000 5.500.000
31 TOTAL TIROIDEKTOMY 1.500.000 4.000.000 5.500.000
32 TUTUP COLOSTOMY 1.500.000 4.000.000 5.500.000
33 TVP / PROSTATEKTOMY 1.500.000 4.000.000 5.500.000
34 URETEROLITHOTOMY 1.500.000 4.000.000 5.500.000
176
TARIF
PER
Jasa Jasa
TINDAKAN
PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
VESICOLITHIOTOMY / SECSIO
35 1.500.000 4.000.000 5.500.000
ALTA
KHUSUS B
1 HECTING FERIANAL DGN PENYULIT 1.500.000 5.000.000 6.500.000
2 LAPARATOMY DGN PENYULIT 1.500.000 5.000.000 6.500.000
NECROTOMY + DEBIDEMENT
3 1.500.000 5.000.000 6.500.000
DENGAN GA/RA DGN PENYULIT
BEDAH MATA
KECIL
1 EKSISI TUMOR ADNEKSA KECIL 400.000 600.000 1.000.000
2 EKTERPASI GRANULOMA MATA 400.000 600.000 1.000.000
3 EPILASI 400.000 600.000 1.000.000
4 HORDEOLUM 400.000 600.000 1.000.000
5 INCISI KISTA MATA 400.000 600.000 1.000.000
6 KALAZION 400.000 600.000 1.000.000
7 LITHIASIS 400.000 600.000 1.000.000
8 REPAIR RUPTUR PALPEBRA SIMPLE 400.000 600.000 1.000.000
9 BARE SCLERA 400.000 600.000 1.000.000
SEDANG
1 ANTERIOR / POSTERIOR
1.000.000 2.000.000 3.000.000
SKLEROTOMI
2 BIOPSI TUMOR ORBITA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
3 EKSISI LIPOMA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
4 EKSISI NEVI MATA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
5 EKSISI TUMOR ADNEKSA SEDANG 1.000.000 2.000.000 3.000.000
6 FOTO KOAGULASI LASER 1.000.000 2.000.000 3.000.000
7 GONIOTOMI 1.000.000 2.000.000 3.000.000
8 KOREKSI EXTROPION /
1.000.000 2.000.000 3.000.000
ENTROPION
BESAR
1 ASPIRASI HYPHEMA 1.000.000 3.500.000 4.500.000
2 ASPIRASI LENSA 1.000.000 3.500.000 4.500.000
EKTROPION
1.000.000 3.500.000 4.500.000
3 SIKATRIKS/ENTROPION
4 FLAP KONJUCTIVA 1.000.000 3.500.000 4.500.000
5 PARASENTESA 1.000.000 3.500.000 4.500.000
6 REPAIR RUPTUR PALPEBRA
1.000.000 3.500.000 4.500.000
TRANSKANAL
7 REPOSISI IRIS 1.000.000 3.500.000 4.500.000
8 RUPTUR PALPEBRA 1.000.000 3.500.000 4.500.000
9 TRABEKTOMI 1.000.000 3.500.000 4.500.000
10 SMALL INCISION CATARACT
1.000.000 3.500.000 4.500.000
SURGERY/SICS
177
TARIF
PER
Jasa Jasa
TINDAKAN
PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
SMALL INCISION CATARACT
1.000.000 3.500.000 4.500.000
11 SURGERY/ECCE
12 SMALL INCISION CATARACT
3.800.000 2.415.000 6.215.000
SURGERY + PHACO
KHUSUS A
ENUKLEASI / EVISERASI + DFG
1 1.500.000 4.000.000 5.500.000
(DERMATOGRAF)
2 KEROTOPLASTI LAMELAR 1.500.000 4.000.000 5.500.000
PTHISIS BULBI (GRAFT MUKOSA
1.500.000 4.000.000 5.500.000
3 BIBIR)
4 REKONTRUKSI KELOPAK MATA
1.500.000 4.000.000 5.500.000
BERAT
5 REPAIR RUPTUR KORNEOSKLERA 1.500.000 4.000.000 5.500.000
6 SINEKIOLISIS 1.500.000 4.000.000 5.500.000
7 TRABEKULEKTOMI + ECCE 1.500.000 4.000.000 5.500.000
TRABEKULEKTOMI + IRIPEKTOMI
1.500.000 4.000.000 5.500.000
8 PRIFER
BEDAH MULUT
KECIL
1 BIOPSI INSISIONAL 400.000 600.000 1.000.000
DEBRIDEMEN DAN JAHIT LUKA
2 400.000 600.000 1.000.000
SAMPAI 3 JAHITAN
3 INSISI ABSES INTRA ORAL 400.000 600.000 1.000.000
4 INTERMAXILARRY WIRING (IMW) 400.000 600.000 1.000.000
5 LEPAS IDW 1 RAHANG 400.000 600.000 1.000.000
6 PENGELOLAAN DRY SOCKET 400.000 600.000 1.000.000
7 PUNGSI 400.000 600.000 1.000.000
8 REPOSISI DISLOKASI MANDIBULA 400.000 600.000 1.000.000
SEDANG
ALVEOLEKTOMI > 2 REGIO PER
1 1.000.000 2.000.000 3.000.000
RAHANG
2 APEK RESEKSI (GIGI) 1.000.000 2.000.000 3.000.000
3 APIKOEKTOMI 1 GIGI 1.000.000 2.000.000 3.000.000
BEDAH ORTODENSI (GIGI MASIH
4 1.000.000 2.000.000 3.000.000
TERTUTUP TULANG)
5 BIOPSI EKSISIONAL 1.000.000 2.000.000 3.000.000
6 EKSCOCHLIASI 1.000.000 2.000.000 3.000.000
7 EKSTERPASI EPULIS 1.000.000 2.000.000 3.000.000
EKSTERPASI TUMOR DIAMETER < 2
8 1.000.000 2.000.000 3.000.000
CM
EKSTRAKSI 1 GIGI DENGAN
9 1.000.000 2.000.000 3.000.000
KOMPLIKASI (OPEN METHODE)
ENUCLEATIE KISTA DIAMETER < 2
10 1.000.000 2.000.000 3.000.000
CM
178
TARIF
PER
Jasa Jasa
TINDAKAN
PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
11 FISTULEKTOMI 1.000.000 2.000.000 3.000.000
12 FRENEKTOMI 1.000.000 2.000.000 3.000.000
13 GINGIVECTOMI 1.000.000 2.000.000 3.000.000
14 INSISI ABSES SULIT 1.000.000 2.000.000 3.000.000
15 INSISI MUCOCELE 1.000.000 2.000.000 3.000.000
16 LABIOPLASTY UNILATERAL 1.000.000 2.000.000 3.000.000
17 MARSUPIALISASI KISTA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
18 ODONTECTOMY SEDERHANA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
19 OPERCULECTOMY 1.000.000 2.000.000 3.000.000
PENCABUTAN GIGI DENGAN
20 1.000.000 2.000.000 3.000.000
KOMPLIKASI
REPOSISI DAN FIKSASI FRAKTUR
21 1.000.000 2.000.000 3.000.000
DENTO ALVEOLER
22 SIALOLITOTOMI INTRA ORAL 1.000.000 2.000.000 3.000.000
BESAR
1 (IDW) 1 RAHANG 1.000.000 3.500.000 4.500.000
2 EKSTIRPASI PLUNGING RANULA 1.000.000 3.500.000 4.500.000
EKSTIRPASI TUMOR BESAR,
1.000.000 3.500.000 4.500.000
3 DIAMETER > 2 CM
4 ENUKLEASI KISTA BESAR
1.000.000 3.500.000 4.500.000
DIAMETER > 2CM
5 LABIOPLASTY BILATERAL 1.000.000 3.500.000 4.500.000
6 MULTIPLE ODONTEKTOMI 1.000.000 3.500.000 4.500.000
7 ODONTEKTOMI SULIT 1.000.000 3.500.000 4.500.000
8 PENUTUPAN OROANTRAL FISTULA 1.000.000 3.500.000 4.500.000
9 REPLANTASI 1 GIGI 1.000.000 3.500.000 4.500.000
10 REPOSISI DAN FIKSASI FRAKTUR
1.000.000 3.500.000 4.500.000
RAHANG DENGAN KAWAT
11 SEQUESTEREKTOMI 1.000.000 3.500.000 4.500.000
12 TRANSPLANATASI TULANG
1.000.000 3.500.000 4.500.000
AUTOGENUS PER ELEMEN
13 TRANSPLANTASI ALIOGENIK 1 GIGI 1.000.000 3.500.000 4.500.000
TRANSPLANTASI AUTOGENIK 1
1.000.000 3.500.000 4.500.000
14 GIGI
15 VESTIBULOPLASTI 1 RAHANG 1.000.000 3.500.000 4.500.000
KHUSUS A
1 ARTHROPLASTY 1.500.000 4.000.000 5.500.000
2 CONDYLOTOMY MANDIBULA 1.500.000 4.000.000 5.500.000
3 IMPLANT GIGI 1.500.000 4.000.000 5.500.000
4 REPOSISI FRAKTUR RAHANG
1.500.000 4.000.000 5.500.000
SIMPLE
5 TINDAKAN BLOK RESECTIE 1.500.000 4.000.000 5.500.000
BEDAH ORTHOPEDI
KECIL
179
TARIF
PER
Jasa Jasa
TINDAKAN
PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
1 PASANG GIPS TANPA REPOSISI 400.000 600.000 1.000.000
SEDANG
1 AMPUTASI JARI DG GA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
2 ANGKAT PLATE / SCREW / WIRE
1.000.000 2.000.000 3.000.000
TULANG KECIL
3 DEBRIDEMENT FRAKTUR
1.000.000 2.000.000 3.000.000
TERBUKA DENGAN GA/RA
4 PASANG GIPS DENGAN REPOSISI 1.000.000 2.000.000 3.000.000
5 PASANG SPLINT JARI 1.000.000 2.000.000 3.000.000
6 PUMPING JOINT 1.000.000 2.000.000 3.000.000
7 REMOVAL OF IMPLANT PLATE
1.000.000 2.000.000 3.000.000
TULANG KECIL
8 REMOVAL OF IMPLANT SCREW
1.000.000 2.000.000 3.000.000
TULANG KECIL
9 REMOVAL OF IMPLANT WIRE
1.000.000 2.000.000 3.000.000
TULANG KECIL
10 REPOSISI FRAKTUR TERBUKA
1.000.000 2.000.000 3.000.000
DENGAN GA/RA
11 REPOSISI LUXASI SENDI BESAR 1.000.000 2.000.000 3.000.000
BESAR
1 A1 PULLEY TENOTOMY 1.000.000 3.500.000 4.500.000
2 ACHILES TENDO LENGTHENING 1.000.000 3.500.000 4.500.000
3 AMPUTASI DIGIT MANUS 1.000.000 3.500.000 4.500.000
4 AMPUTASI DIGIT PEDIS 1.000.000 3.500.000 4.500.000
ANGKAT PEN / SCREW TULANG
5 1.000.000 3.500.000 4.500.000
BESAR / SEDANG
6 ARTHROTOMY 1.000.000 3.500.000 4.500.000
7 BONE GRAFTING 1.000.000 3.500.000 4.500.000
8 CARPAL TUNNEL TENOTOMY 1.000.000 3.500.000 4.500.000
9 FRAKTUR TERTUTUP 1.000.000 3.500.000 4.500.000
10 GANGLIONECTOMY 1.000.000 3.500.000 4.500.000
11 ORIF PLATES / SCREW TIBIA 1.000.000 3.500.000 4.500.000
ORIF/OREF FRAKTUR TERTUTUP
12 1.000.000 3.500.000 4.500.000
ANKLE
13 1.000.000 3.500.000 4.500.000
ANTEBRACHI
14 1.000.000 3.500.000 4.500.000
CLAVICULA
15 1.000.000 3.500.000 4.500.000
ELBOW
16 1.000.000 3.500.000 4.500.000
FIBULA
17 1.000.000 3.500.000 4.500.000
GENU
18 1.000.000 3.500.000 4.500.000
HUMERUS
180
TARIF
PER
Jasa Jasa
TINDAKAN
PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
19 1.000.000 3.500.000 4.500.000
MANUS
20 1.000.000 3.500.000 4.500.000
PEDIS
21 1.000.000 3.500.000 4.500.000
RADIUS
22 1.000.000 3.500.000 4.500.000
TIBIA
23 1.000.000 3.500.000 4.500.000
ULNA
24 PUMPING TENDON/JOINT 1.000.000 3.500.000 4.500.000
25 RELEASE CONTRACTURE 1.000.000 3.500.000 4.500.000
26 RELEASE KONTRACTURE 1.000.000 3.500.000 4.500.000
REMOVAL OF IMPLANT PLATE
27 1.000.000 3.500.000 4.500.000
TULANG BESAR/SEDANG
REMOVAL OF IMPLANT SCREW
28 1.000.000 3.500.000 4.500.000
TULANG BESAR/SEDANG
REMOVAL OF IMPLANT WIRE
29 1.000.000 3.500.000 4.500.000
TULANG BESAR/SEDANG
30 REPAIR TENDO 1.000.000 3.500.000 4.500.000
REPOSISI + FIXASI EXTERNA
31 1.000.000 3.500.000 4.500.000
SEDERHANA DG GA/RA
32 SEQUESTREKTOMY 1.000.000 3.500.000 4.500.000
33 STUMP PLASTY 1.000.000 3.500.000 4.500.000
TOFUS INCISION AND
34 1.000.000 3.500.000 4.500.000
DEBRIDEMENT
KHUSUS A
1 AMPUTASI ANKLE 1.500.000 4.000.000 5.500.000
2 AMPUTASI ANTEBRACHI 1.500.000 4.000.000 5.500.000
3 AMPUTASI CRURIS 1.500.000 4.000.000 5.500.000
4 AMPUTASI ELBOW 1.500.000 4.000.000 5.500.000
5 AMPUTASI FEMUR 1.500.000 4.000.000 5.500.000
6 AMPUTASI GENU 1.500.000 4.000.000 5.500.000
7 AMPUTASI HUMERUS 1.500.000 4.000.000 5.500.000
8 EXTERNAL FIXASI 1.500.000 4.000.000 5.500.000
FRAKTUR TERBUKA DENGAN
9 1.500.000 4.000.000 5.500.000
PENYULIT
HEMI ARTHROPLASTY +
10 1.500.000 4.000.000 5.500.000
CEMENTING
11 ORIF PLATES / SCREW FEMUR 1.500.000 4.000.000 5.500.000
ORIF/OREF FRAKTUR TERBUKA
12 1.500.000 4.000.000 5.500.000
ANKLE
13 1.500.000 4.000.000 5.500.000
ANTEBRACHI
14 1.500.000 4.000.000 5.500.000
CLAVICULA
181
TARIF
PER
Jasa Jasa
TINDAKAN
PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
15 1.500.000 4.000.000 5.500.000
ELBOW
16 1.500.000 4.000.000 5.500.000
FEMUR
17 1.500.000 4.000.000 5.500.000
FIBULA
18 1.500.000 4.000.000 5.500.000
GENU
19 1.500.000 4.000.000 5.500.000
HUMERUS
20 1.500.000 4.000.000 5.500.000
RADIUS
21 1.500.000 4.000.000 5.500.000
TIBIA
22 1.500.000 4.000.000 5.500.000
ULNA
23 OSTEOCHONDROMA 1.500.000 4.000.000 5.500.000
RELEASE CONTRACTURE DGN
24 1.500.000 4.000.000 5.500.000
PENYULIT
25 TOTAL HIP REPLACEMENT 1.500.000 4.000.000 5.500.000
26 TOTAL KNEEL REPLACEMENT 1.500.000 4.000.000 5.500.000
KHUSUS B
1 BONE GRAFTING DGN PENYULIT 1.500.000 5.000.000 6.500.000
DEBRIDEMENT FRAKTUR
2 1.500.000 5.000.000 6.500.000
TERBUKA DENGAN GA/RA
PASANG GIPS DGN REPOSISI DGN
3 1.500.000 5.000.000 6.500.000
PENYULIT
PASANG SPLINT JARI DGN
4 1.500.000 5.000.000 6.500.000
PENYULIT
5 PUMPING JOINT DGN PENYULIT 1.500.000 5.000.000 6.500.000
PUMPING TENDON/JOINT DGN
6 1.500.000 5.000.000 6.500.000
PENYULIT
7 1.500.000 5.000.000 6.500.000
TULANG KECIL DGN PENYULIT
8 1.500.000 5.000.000 6.500.000
9 1.500.000 5.000.000 6.500.000
REPOSISI FRAKTUR TERBUKA
10 1.500.000 5.000.000 6.500.000
DENGAN GA/RA DGN PENYULIT
REPOSISI LUXASI SENDI BESAR
11 1.500.000 5.000.000 6.500.000
DGN PENYULIT
KHUSUS C
AMPUTASI DIGIT MANUS DENGAN
1 1.500.000 6.000.000 7.500.000
PENYULIT
AMPUTASI DIGIT PEDIS DENGAN
2 1.500.000 6.000.000 7.500.000
PENYULIT
182
TARIF
PER
Jasa Jasa
TINDAKAN
PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
ANGKAT PEN/SCREW TULANG
3 1.500.000 6.000.000 7.500.000
BESAR/SEDANG DGN PENYULIT
ORIF PLATES / SCREW TIBIA DGN
4 1.500.000 6.000.000 7.500.000
PENYULIT
5 1.500.000 6.000.000 7.500.000
ANKLE DGN PENYULIT
6 1.500.000 6.000.000 7.500.000
ANTEBRACHI DGN PENYULIT
7 1.500.000 6.000.000 7.500.000
CLAVICULA DGN PENYULIT
8 1.500.000 6.000.000 7.500.000
ELBOW DGN PENYULIT
9 1.500.000 6.000.000 7.500.000
FIBULA DGN PENYULIT
10 1.500.000 6.000.000 7.500.000
GENU DGN PENYULIT
11 1.500.000 6.000.000 7.500.000
HUMERUS DGN PENYULIT
12 1.500.000 6.000.000 7.500.000
MANUS DGN PENYULIT
13 1.500.000 6.000.000 7.500.000
PEDIS DGN PENYULIT
14 1.500.000 6.000.000 7.500.000
RADIUS DGN PENYULIT
15 1.500.000 6.000.000 7.500.000
TIBIA DGN PENYULIT
16 1.500.000 6.000.000 7.500.000
ULNA DGN PENYULIT
17 TULANG BESAR/SEDANG DGN 1.500.000 6.000.000 7.500.000
PENYULIT
PENYULIT
PENYULIT
20 REPAIR TENDO DGN PENYULIT 1.500.000 6.000.000 7.500.000
21 SEQUESTREKTOMY DGN PENYULIT 1.500.000 6.000.000 7.500.000
22 STUMP PLASTY DGN PENYULIT 1.500.000 6.000.000 7.500.000
KHUSUS D
1 AMPUTASI ANKLE DGN PENYULIT 1.500.000 7.500.000 9.000.000
AMPUTASI ANTEBRACHI DGN
2 1.500.000 7.500.000 9.000.000
PENYULIT
3 AMPUTASI CRURIS DGN PENYULIT 1.500.000 7.500.000 9.000.000
183
TARIF
PER
Jasa Jasa
TINDAKAN
PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
4 AMPUTASI ELBOW DGN PENYULIT 1.500.000 7.500.000 9.000.000
5 AMPUTASI FEMUR DGN PENYULIT 1.500.000 7.500.000 9.000.000
6 AMPUTASI GENU DGN PENYULIT 1.500.000 7.500.000 9.000.000
AMPUTASI HUMERUS DGN
7 1.500.000 7.500.000 9.000.000
PENYULIT
8 EXTERNAL FIXASI DGN PENYULIT 1.500.000 7.500.000 9.000.000
FRAKTUR TERBUKA DENGAN
9 1.500.000 7.500.000 9.000.000
PENYULIT
10 FRAKTUR TERTUTUP 1.500.000 7.500.000 9.000.000
HEMI ARTHROPLASTY +
11 1.500.000 7.500.000 9.000.000
CEMENTING
ORIF PLATES / SCREW FEMUR
12 1.500.000 7.500.000 9.000.000
DENGAN PENYULIT
13 1.500.000 7.500.000 9.000.000
ANKLE DENGAN PENYULIT
14 1.500.000 7.500.000 9.000.000
ANTEBRACHI DENGAN PENYULIT
15 1.500.000 7.500.000 9.000.000
CLAVICULA DENGAN PENYULIT
16 1.500.000 7.500.000 9.000.000
ELBOW DENGAN PENYULIT
17 1.500.000 7.500.000 9.000.000
FEMUR DENGAN PENYULIT
18 1.500.000 7.500.000 9.000.000
FIBULA DENGAN PENYULIT
19 1.500.000 7.500.000 9.000.000
GENU DENGAN PENYULIT
20 1.500.000 7.500.000 9.000.000
HUMERUS DENGAN PENYULIT
21 1.500.000 7.500.000 9.000.000
RADIUS DENGAN PENYULIT
22 1.500.000 7.500.000 9.000.000
TIBIA DENGAN PENYULIT
23 1.500.000 7.500.000 9.000.000
ULNA DENGAN PENYULIT
OSTEOCHONDROMA DENGAN
24 1.500.000 7.500.000 9.000.000
PENYULIT
TOTAL HIP REPLACEMENT DENGAN
25 1.500.000 7.500.000 9.000.000
PENYULIT
TOTAL KNEEL REPLACEMENT
26 1.500.000 7.500.000 9.000.000
DENGAN PENYULIT
BEDAH TUMOR
SEDANG
1 EKSISI PAPILOMA GA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
184
TARIF
PER
Jasa Jasa
TINDAKAN
PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
2 EKSISI ATHEROMA GA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
3 DEBRIDEMENT GA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
4 REHECTING 1.000.000 2.000.000 3.000.000
5 INCISI ABSES GA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
6 CORE BIOPSI 1.000.000 2.000.000 3.000.000
BESAR
1 EKSISI PAPILOMA MULTIPEL 1.000.000 3.500.000 4.500.000
2 EKSISI ATHEROMA MULTIPEL 1.000.000 3.500.000 4.500.000
BIOPSI DENGAN
3 1.000.000 3.500.000 4.500.000
GENERALANESTESI
LIMFADENEKTOMI DENGAN
4 1.000.000 3.500.000 4.500.000
GENERAL ANESTESI
5 EKSISI FAM SINGLE 1.000.000 3.500.000 4.500.000
6 EKSISI MASTOPATI SINGLE 1.000.000 3.500.000 4.500.000
SUBCUTAN MASTEKTOMI
7 1.000.000 3.500.000 4.500.000
UNILATERAL
REKONSTRUKSI NIPPLE AREOLAR
8 1.000.000 3.500.000 4.500.000
COMPLEK UNILATERAL
9 EKSISI TUMOR < 5CM 1.000.000 3.500.000 4.500.000
10 STSG/FTSG < 5CM 1.000.000 3.500.000 4.500.000
11 CWL PROCEDURE 1.000.000 3.500.000 4.500.000
12 EKSISI BAKER'S CYST UNILATERAL 1.000.000 3.500.000 4.500.000
13 DEBRIDEMENT +REHECTING 1.000.000 3.500.000 4.500.000
EKSISI MAMA ACESSORIES
14 1.000.000 3.500.000 4.500.000
UNILATERAL
EKSISI TUMOR SUBMANDIBULA
15 1.000.000 3.500.000 4.500.000
UNILATERAL
16 STSG/FTSG ≥ 5CM 1.000.000 3.500.000 4.500.000
TRACHEOSTOMI TUMOR
17 1.000.000 3.500.000 4.500.000
HEADNECK
KHUSUS A
1 SIMPLE MASTEKTOMI 1.500.000 4.000.000 5.500.000
2 ISTMOLOBEKTOMI TIROID 1.500.000 4.000.000 5.500.000
RADIO FREKUENSI ABLASI (RFA)
3 1.500.000 4.000.000 5.500.000
UNTUK TIROID
4 EKSISI FAM MULTIPLE / BILATERAL 1.500.000 4.000.000 5.500.000
EKSISI MASTOPATI MULTIPEL /
5 1.500.000 4.000.000 5.500.000
BILATERAL
REKONSTRUKSI NIPPLE AREOLER
6 1.500.000 4.000.000 5.500.000
COMPLEK BILATERAL
SUBCUTAN MASTEKTOMI
7 1.500.000 4.000.000 5.500.000
BILATERAL
AXILLARY DISSECTION
8 1.500.000 4.000.000 5.500.000
UNILATERAL
9 EKSISI LUAS TUMOR ≥ 5CM 1.500.000 4.000.000 5.500.000
10 GUTTERING ABSES 1.500.000 4.000.000 5.500.000
185
TARIF
PER
Jasa Jasa
TINDAKAN
PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
11 AMPUTASI 1.500.000 4.000.000 5.500.000
12 REANIMASI N7 UNILATERAL 1.500.000 4.000.000 5.500.000
EKSISI TUMOR INTRAORAL
13 1.500.000 4.000.000 5.500.000
UNILATERAL
14 CYSTRUNK PROCEDURE 1.500.000 4.000.000 5.500.000
15 EKSISI BAKER'S CYST BILATERAL 1.500.000 4.000.000 5.500.000
EKSISI MAMA ACESSORIES
16 1.500.000 4.000.000 5.500.000
BILATERAL
EKSISI TUMOR SUBMANDIBULA
17 1.500.000 4.000.000 5.500.000
BILATERAL
PASANG/LEPAS PORT A
18 1.500.000 4.000.000 5.500.000
CATH/VAP/CELL SIDE
19 1.500.000 4.000.000 5.500.000
BILATERAL
REKONSTRUKSI HIDUNG, BIBIR
20 1.500.000 4.000.000 5.500.000
DENGAN FLAP/IMPLANT
21 MUSCLE GROUP EXCISION 1.500.000 4.000.000 5.500.000
22 DEBULKING TUMOR 1.500.000 4.000.000 5.500.000
23 SENTINEL NODE BIOPSI 1.500.000 4.000.000 5.500.000
KHUSUS B
1 1.500.000 5.000.000 6.500.000
UNILATERAL +NECK DISSECTION
EKSISI LUAS TUMOR ≥ 5CM
2 1.500.000 5.000.000 6.500.000
+FLAP/GRAFT
(MODIFIED) RADIKAL
MASTEKTOMI+REKONSTRUKSI
3 1.500.000 5.000.000 6.500.000
PAYUDARA DENGAN IMPLANT/
FLAP
SKIN/NAC SPARING MASTEKTOMI
4 1.500.000 5.000.000 6.500.000
+REKONSTRUKSI IMPLANT/FLAP
TOTAL TIROIDEKTOMI + NECK
5 1.500.000 5.000.000 6.500.000
DISSECTION UNILATERAL
HEMIGLOSEKTOMI+RADIKAL NECK
6 1.500.000 5.000.000 6.500.000
DISSECTION BILATERAL
HEMIGLOSEKTOMI+RADIKAL NECK
7 1.500.000 5.000.000 6.500.000
DISSECTION UNILATERAL
8 (MODIFIED) RADIKAL MASTEKTOMI 1.500.000 5.000.000 6.500.000
BCT (BREAST CONCERVING
9 1.500.000 5.000.000 6.500.000
TREATMENT)
10 SKIN/NAC SPARING MASTEKTOMI 1.500.000 5.000.000 6.500.000
11 HEMIGLOSEKTOMI 1.500.000 5.000.000 6.500.000
RADIKAL NECK DISSECTION
12 1.500.000 5.000.000 6.500.000
UNILATERAL
INGUINAL DISSECTION
13 1.500.000 5.000.000 6.500.000
UNILATERAL
14 PARSIAL / HEMIMANDIBULEKTOMI 1.500.000 5.000.000 6.500.000
186
TARIF
PER
Jasa Jasa
TINDAKAN
PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
15 PAROTIDEKTOMI UNILATERAL 1.500.000 5.000.000 6.500.000
SUBTOTAL/NEARTOTAL/TOTAL
16 1.500.000 5.000.000 6.500.000
TIROIDEKTOMI
HEMIMANDIBULEKTOMI
17 1.500.000 5.000.000 6.500.000
+RECONSTRUKSI(IMPLANT/FLAP)
PAROTIDEKTOMI UNILATERAL
18 1.500.000 5.000.000 6.500.000
+NECK DISECTION
DELAY REKONSTRUKSI
19 1.500.000 5.000.000 6.500.000
MAXILLA/MANDIBULLA
DELAY REKONSTRUKSI PAYUDARA
20 1.500.000 5.000.000 6.500.000
UNILATERAL (FLAP/IMPLANT)
KHUSUS C
1 MAXILLEKTOMI UNILATERAL 1.500.000 6.000.000 7.500.000
2 TOTAL MANDIBULEKTOMI 1.500.000 6.000.000 7.500.000
MAXILLEKTOMI + REKONSTRUKSI
3 1.500.000 6.000.000 7.500.000
(IMPLANT/FLAP)
4 MAKSILEKTOMI BILATERAL 1.500.000 6.000.000 7.500.000
DELAY REKONSTRUKSI PAYUDARA
5 1.500.000 6.000.000 7.500.000
BILATERAL (FLAP/IMPLANT)
6 ENDOSKOPI TIROIDEKTOMI 1.500.000 6.000.000 7.500.000
KHUSUS D
TOTAL MANDIBULEKTOMI
1 1.500.000 7.500.000 9.000.000
+REKONSTRUKSI IMPLANT/ FLAP
TOTAL MAKSILEKTOMI
2 1.500.000 7.500.000 9.000.000
+REKONSTRUKSI IMPLANT/FLAP
3 HEMIPELVEKTOMI 1.500.000 7.500.000 9.000.000
4 FORE QUARTER AMPUTASI 1.500.000 7.500.000 9.000.000
5 HIND QUARTER AMPUTASI 1.500.000 7.500.000 9.000.000
PAROTIDEKTOMI BILATERAL
6 1.500.000 7.500.000 9.000.000
+REKONSTRUKSI FLAP
PAROTIDEKTOMI BILATERAL
7 1.500.000 7.500.000 9.000.000
+NECK DISSECTION
DISTANT/ MICROSURGERY FLAP
8 (TRAM, LD, GLUTEAL,FOREARM, 1.500.000 7.500.000 9.000.000
COSTA, FIBULA,PECTORALIS )
BEDAH UROLOGI
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
JENIS PELAYANAN
(Rp)
KECIL
Sirkumsisi Lokal 400.000 600.000 1.000.000
Vasektomi 400.000 600.000 1.000.000
187
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
JENIS PELAYANAN
(Rp)
Sistoskopi Wanita 400.000 600.000 1.000.000
Eksterpasi tumor jinak penis 400.000 600.000 1.000.000
Aff splinting ureter kateter Wanita 400.000 600.000 1.000.000
Uretroskopi Wanita 400.000 600.000 1.000.000
Kalibrasi uretra 400.000 600.000 1.000.000
SEDANG
Sectio Alta 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Hidrokolectomi 1.000.000 2.000.000 3.000.000
TESE (Biopsi Testis) 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Orchiektomi simple 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Nephrostomy temporer 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Uretrotomi 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Uretrolithotomi 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Pemasangan ureter kateter 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Open Sistostomi 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Eksterpasi tumor uretra distal 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Sistoskopi Pria 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Uretroskopi Pria 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Aff splinting ureter kateter Pria 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Sirkumisisi GA 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Sistostomi tertutup 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Biopsi Prostat 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Ganti Kateter Neprostomi 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Buried Penis 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Eksisi Plaque (Peyronie Disease) 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Evakuasi Bekuan Darah (Clot) 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Litholapaksi 1.000.000 2.000.000 3.000.000
MMK / Sling Uretra 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Nefropeksi / Renopeksi 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Operasi Repair Buli Trauma 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Pasang Kateter Tenckhoff Untuk
1.000.000 2.000.000 3.000.000
Capd
Reparasi Penis 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Ureterouretostomi 1.000.000 2.000.000 3.000.000
BESAR
Johanson I 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Amputasi penis 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Orchidopeksi 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Ureterolithotomi, 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Pyelolithotomi simple 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Open prostatectomi 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Diverticulectomy 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Orchiektomi extended 1.000.000 3.500.000 4.500.000
RPG 1.000.000 3.500.000 4.500.000
188
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
JENIS PELAYANAN
(Rp)
Dorkumsisi 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Nefrektomi simple 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Palomo/operasi varikokel cara lain 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Insisi abses 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Operasi Gangren Fournier 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Insisi abses Skrotum 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Inguinal orchiodektomi 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Orchiodektomi ligasi tinggi 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Orchiodektomi inguinal 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Orchiodektomi subkapsuler 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Spermatokelektomi 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Eksisi Webbed Penis 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Operasi Sistokel 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Operasi Urakhus / Reseksi Urakhus 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Vasoeepididimostomi 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Vasovasostomi 1.000.000 3.500.000 4.500.000
KHUSUS
Uretrotomi interna - sachse 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Lithotripsi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Percutaneus nephrolitotripsi (PCNL) 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Uretroplasty 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Johanson II 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Maskulinisasi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Extended pielolitotomi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Pielocalikalitomi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Pieloplasty 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Transuretral Reseksi prostat (TURP) 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Transuretral Insisi prostat (TUIP) 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Chordectomi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Reseksi anastomosis urethra/ureter 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Partial nefrektomi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Hemi nefrektomi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Partial cystektomi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Insersi double J stent /ureter kateter
1.500.000 5.000.000 6.500.000
(RPG)
Ureterolisis 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Rekonstruksi Trauma Buli-buli 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Open prostatectomi & Sectio Alta 1.500.000 5.000.000 6.500.000
ESWL 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Biopsi Ginjal Terbuka 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Deroofing / Unroofing Kista 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Divertikulektomi Buli 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Divertikulum Uretra 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Eksisi Fibroma / Rekonstruksi Penis 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Epispadia 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Fistulektomi / Repair Fistel Uretra 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Operasi Priapismus (Prosedur Winter)
1.500.000 5.000.000 6.500.000
(Besar)
189
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
JENIS PELAYANAN
(Rp)
Operasi Trauma Ginjal 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Orkhidopeksi (Torsio Testis) (Besar) 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Psoas Hitch / Boari Flap 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Railroading Ruptur Uretra 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Reimplantasi Ureter Bilateral 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Tur Tumor Buli 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Lithotripsi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Total cystectomy 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Radikal cystectomy 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Radikal neprectomi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
TUL/URS 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Retroperitoneal 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Lymphadenektomi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Radical prostatektomi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Operasi tumor supra renalis 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Augmentasi bladder 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Bivalve nefrolitotomi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Coffey prosedur 1.500.000 5.000.000 6.500.000
TUUC (Trans Uretero Ureteral
1.500.000 5.000.000 6.500.000
Cutaneostomy)
Breaker Prosedur 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Nefrektomi donor cangkok ginjal 1.500.000 5.000.000 6.500.000
(TURP) & Litotripsi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Koreksi Horseshoe Kidney 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Nefroureteroktomi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Deroofing Kista Ginjal Per
1.500.000 5.000.000 6.500.000
Laparoskopi
Diseksi Kelenjar Getah Bening Pelvis
1.500.000 5.000.000 6.500.000
Per Laparoskopi
Eksplorasi Testis (Microsurgery) 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Ligasi V. Spermatika Interna
1.500.000 5.000.000 6.500.000
(Microsurgery)
Rekonstruksi Renovaskuler 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Repair Fistel Enterovesika 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Repair Fistel Vesikorektal 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Sistektomi Per Laparoskopi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Repair Fistel Vesikovagina 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Neobladder (Buli-Buli) 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Neobladder (Diversi Urin / Conduit) 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Resipian cangkok ginjal 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Rekonstruksi Ekstrofia Buli-buli 1.500.000 5.000.000 6.500.000
BEDAH SARAF
KECIL
Blok saraf perifer (Pain Management
400.000 600.000 1.000.000
Sederhana)
Punctie subgaleal hematom 400.000 600.000 1.000.000
Pemasangan Cervical Traksi / Halo
400.000 600.000 1.000.000
Cast
190
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
JENIS PELAYANAN
(Rp)
Punctie Ventrikel 400.000 600.000 1.000.000
Biopsi saraf perifer 1 (ICD 9 CM 04) 400.000 600.000 1.000.000
Punctie Kranial 1 (IC 9 CM 01.0) 400.000 600.000 1.000.000
Ventrikulo Shunt (ICD 9 CM No 02.3) 400.000 600.000 1.000.000
SEDANG
Ekstirpasi eksostosis tulang 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Eksternal ventrikulostomi 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Ekstirpasi kista dermoid/epidermoid
1.000.000 2.000.000 3.000.000
cranium
Kranioplasty (Other Operation On
Skull, Brain and Meninges (ICD 9 CM 1.000.000 2.000.000 3.000.000
No 02.00)
Punctie Kranial 1 (ICD 9 CM 01.1) 1.000.000 2.000.000 3.000.000
BESAR
Koreksi depressed frakture simple (
1.000.000 3.500.000 4.500.000
lama operasi < 1 jam )
Saraf perifer : Dekompresi saraf
perifer tanpa anastomosis ( 1.000.000 3.500.000 4.500.000
dekompresi tunnel syndrome )
Simple functional neurosurgery :
Percutaneus Facet Denervation, 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Percutaneus Rhizotomi
Vaskuler surgery : ligasi karotis pada
1.000.000 3.500.000 4.500.000
fistula karotikocavernosa
Operasi tulang belakang
1.000.000 3.500.000 4.500.000
/Laminektomi 1 (ICD 9 CM 03.0)
Kraniotomi dan Kraniektomi 1 (ICD 9
1.000.000 3.500.000 4.500.000
CM 01.2)
Repair Meningocele dan Spina Bifida
1.000.000 3.500.000 4.500.000
(ICD 9 CM 02.1)
Operasi Saraf Perifer 2 (ICD 9 CM
1.000.000 3.500.000 4.500.000
04.5)
KHUSUS
Craniotomi/Kraniektomi neoplasma/
proses desak ruang : Neoplasma
ekstra aksial supra tentorial :
1.500.000 5.000.000 6.500.000
meningiomakonveksitas,
Sitoreduksi/Ekstirpasi tumor
superfisial
Endoskopic surgery 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Stereotaktic surgery 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Functional neurosurgery complicated
: Kordotomi,Para vertebral /Visceral 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Blok / Simpatektomi
Kraniotomi Osteoma / Fibrous
1.500.000 5.000.000 6.500.000
dysplasia
Kranioplasty defek cranium 1.500.000 5.000.000 6.500.000
191
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
JENIS PELAYANAN
(Rp)
Ekstirpasi cele (meningoencefalocele
Anterior / Posterior . Lumbalis (Spina 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Bifida)
Koreksi depressed fraktur non
complicated ( laserasi durameter . 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Duraplasty / duraraphy)
Spinal Surgery : Laminektomi
dekompresi tanpa fiksasi : Kanal 1.500.000 5.000.000 6.500.000
stenosis, Hernia Nukleus Polposus
Kranitomi epidural hematom supra
tentorial, Burrhole kraniektomi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
subdural hematom kronis
Pemasangan pintasan LCS :
Ventrikulo peritoneal shunt (VP 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Shunt)
Saraf perifer : Eksplorasi dengan
neuroplasty / anastomosis saraf 1.500.000 5.000.000 6.500.000
perifer
Kraniotomi dan Kraniektomi 2 (ICD 9
1.500.000 5.000.000 6.500.000
CM 01.2)
Operasi Saraf Perifer 3 (ICD 9 CM
1.500.000 5.000.000 6.500.000
04.4
Operasi tulang belakang
1.500.000 5.000.000 6.500.000
/Laminektomi 2 (ICD 9 CM 03.5)
Craniotomi/Kraniektomi neoplasma/
proses desak ruang : Neoplasma
skullbase : Giant meningioma
supratentorial Sfenoid ridge,
Olfactory groove, Sagital, Torcular 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Tumor infra tentorial : Meningioma
Cerebellopontine angle
tumor,Medullobiastoma Sito reduksi
/ ekstirpasi deep seated tumor
Koreksi/Rekonstruksi likworhoe,
complicated depressed frakture
1.500.000 5.000.000 6.500.000
(laserasi serebri dengan reseksi
serebri)
Vaskuler surgery : Eksisi AVM,
Aneurysma, Evakuasi perdarahan 1.500.000 5.000.000 6.500.000
stroke
Kraniotomi dekompresi duraplasty
Subdural hemato aku, Kraniotomi
Epidural hematom supra dan atau 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Kraniektomi suboccipital Epidural
Hematomi
Epileptic Surgery 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Spinal Surgery Anterior/Posterior
Fusion /Fixation, Laminektomi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
ekstirpasi tumor spinal
Pemasangan pintasan LCS : Atrio
1.500.000 5.000.000 6.500.000
ventrikular shunt (AV Shunt)
192
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
JENIS PELAYANAN
(Rp)
Saraf perifer : Eksplorasi dengan
neuroplasty/transposisi/anastomosis 1.500.000 5.000.000 6.500.000
saraf
Endovaskuler DSA Serebral
1.500.000 5.000.000 6.500.000
Diagnostik
Endovaskuler Trombolysis 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Endovaskuler Trombus Removal
1.500.000 5.000.000 6.500.000
Ischemic Stroke
Endovaskuler Carotid Arterial
1.500.000 5.000.000 6.500.000
Stenting CAS
BEDAH SPESIALIS THT

KECIL
Insisi Abses (septum, furunkel, tonsil
400.000 600.000 1.000.000
peritonsil, preauricula)
Explorasi Nashofarinx 400.000 600.000 1.000.000
Extirpasi (kista, atheroma,
400.000 600.000 1.000.000
granuloma, papiloma)
Extraksi benda asing (telinga,
400.000 600.000 1.000.000
hidung, orofaring)
Evakuasi serumen/ kolesteatoma
400.000 600.000 1.000.000
dengan penyakit
Insisi hematoma telinga
400.000 600.000 1.000.000
(othematoma/pseudocyst)
Penggantian arteficial laring (provox)
400.000 600.000 1.000.000
esofagus (NGT)
Parasentesis 400.000 600.000 1.000.000
Biopsi tumor (telinga, hidung,
400.000 600.000 1.000.000
orofaring)
Biopsi insisi tumor leher 400.000 600.000 1.000.000
SEDANG
Miringotomi 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Pemasangan Grommet 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Extraksi benda asing telinga dengan
1.000.000 2.000.000 3.000.000
penyulit
Extraksi kolesteatoma dengan
1.000.000 2.000.000 3.000.000
penyulit
Extirpasi fistel preaurikuler 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Reposisi fraktur os nasal 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Extraksi polip nasal 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Irigasi sinus 1.000.000 2.000.000 3.000.000
193
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
JENIS PELAYANAN
(Rp)
Sinuskopi diagnostic 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Extraksi benda asing hidung dengan
1.000.000 2.000.000 3.000.000
penyulit
Konkotomi 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Antrostomi Intranasal 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Trakeostomi elektif 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Pasang dan ganti stent laring 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Laringoskopi diagnostic 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Intubasi dengan 'flexible
1.000.000 2.000.000 3.000.000
Bronchoscopy)
Explorasi abses submandibular 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Adenoidektomi 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Sialendoskopi diagnostic 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Reposisi fraktur arkus Zygomatikus 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Esofaguskopi diagnostic 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Multple explorasi biopsi tumor 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Insisi biopsi kelenjar leher 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Extirpasi tumor jinak sinunasal,
1.000.000 2.000.000 3.000.000
kavitas oral
Extirpasi tumor jinak kelenjar liur 1.000.000 2.000.000 3.000.000
BESAR
Miringoplasti 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Kanaloplasti 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Timpanoplasti 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Meatoplasti 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Mastoidektomi sederhana 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Septum reseksi 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Turbinoplasti 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Septoplasti 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Rinoplasti 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Antrostomi extranasal (Caldwell Luc) 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Sinuskopi dengan tindakan 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Fronto ethmoidektomi external 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Tonsillo adenoidektomi 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Trakeostomi emergensi dengan
1.000.000 3.500.000 4.500.000
penyulit
Laryngoskopi dengan tindakan 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Explorasi abses parafaring,
1.000.000 3.500.000 4.500.000
retrofaring
Explorasi abses multiple 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Rekakeaonstruksi fraktur laring-
1.000.000 3.500.000 4.500.000
trakea
Bedah mikro laring 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Esofaguskopi dengan
1.000.000 3.500.000 4.500.000
tindakan/penyulit
Sialendoskopi terapi/dilatasi 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Labioplasti 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Palatoplasti 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Faringeal flap 1.000.000 3.500.000 4.500.000
194
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
JENIS PELAYANAN
(Rp)
Forehead flap 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Laringofisur 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Operasi tumor kelenjar liur 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Laringektomi parsial 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Tiroidektomi subtotal 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Parotidektomi superfisial 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Hemiglosektomi 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Wide eksisi tumor tonsil, orofaring 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Ligasi a. karatis externa 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Extirpasi Angiofibroma Nasofaring 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Maxilektomi parsial 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Mandibulektomi parsial 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Mini FESS 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Uvulo-Palatofaringoplasti (UPPP) 1.000.000 3.500.000 4.500.000
KHUSUS
Maxilektomi total 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Mandibulektomi total 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Laringektomi total + Deseksi Leher 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Tiroidektomi total 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Parotidektomi total 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Hemiglosektomi + Deseksi Leher 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Deseksi Leher Radikal 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Timpano- Mastoidektomi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Mastoidektomi Modifikasi Radikal 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Mastoidektomi Radikal 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Osikuloplasti 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Stapedektomi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Dekompresi nervus fasialis 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Reseksi tulang temporal 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Septorinoplasti 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Rinoplasti augmentasi 1.500.000 5.000.000 6.500.000
FESS (funtional endoscopy sinus
1.500.000 5.000.000 6.500.000
surgery)
ESS (endoscopy sinus surgery) 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Otoplasti 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Implan Koklea 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Rekonstruksi fraktur rahang/wajah 1.500.000 5.000.000 6.500.000
Rekonstruksi telinga, mikrotia +
1.500.000 5.000.000 6.500.000
aural atresia)
BEDAH PARU
KECIL
Aspirasi/Incisi Abses Paru 400.000 600.000 1.000.000
Aspirasi/Incisi Empyema 400.000 600.000 1.000.000
Needle Thoraccoentesis Evakuasi 400.000 600.000 1.000.000
Needle Thoraccoentesis Active 400.000 600.000 1.000.000
Pemasangan Mini Wsd 400.000 600.000 1.000.000
Injeksi Intra Vacum Pleura 400.000 600.000 1.000.000
195
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
JENIS PELAYANAN
(Rp)
SEDANG
Transthoracal Needle Aspiration/
1.000.000 2.000.000 3.000.000
Ttna
Transthoracal Biopsy/ Ttb 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Transbronchial Needle
1.000.000 2.000.000 3.000.000
Aspiration/Biopsi (Tbna/Tbnb)
Pleurodesis 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Biopsi Pleura 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Colonoskopi + Biopsi Dg Ga 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Rectosigmoidoscopy + Biopsi Dg Ga 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Rectosigmoidoscopy + Sclerosing Dg
1.000.000 2.000.000 3.000.000
Ga
Esofagogastroduodenoskopi (Egd) Dg
1.000.000 2.000.000 3.000.000
Ga
Egd + Biopsi Dg Ga 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Sclero Therapi Varises Esofagus (Ste)
1.000.000 2.000.000 3.000.000
Dg Ga
Ligasi Varises Eofagus Dg Ga 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Bronkoskopi + Biopsi Jarum Dg Ga 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Bronkoskopi + Forcep Dg Ga 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Bronkoskopi + Brushing Dg Ga 1.000.000 2.000.000 3.000.000
1.000.000 2.000.000 3.000.000
Forcep Dg Ga
1.000.000 2.000.000 3.000.000
Forcep + B Dg Garushing
Benda Asing, Bronchial Toilet, Stop 1.000.000 2.000.000 3.000.000
Perdarahan Dg Ga
BESAR
Lung Needle Core Biopsy 1.000.000 3.500.000 4.500.000
Anestesi (Operatif)
Anestesi Emergensi/Cito (Operatif)
2. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF (TMNO)

TARIF PER
Jasa Jasa TINDAKAN
NAMA TINDAKAN MEDIK NON
Sarana Pelayanan PER
OPERATIF
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
KECIL
1 AFF BLAAS PUNCTIE 20.000 35.000 55.000
2 AFF CVP 20.000 35.000 55.000
196
TARIF PER
Jasa Jasa TINDAKAN
OPERATIF
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
3 AFF DRAINAGE 20.000 35.000 55.000
4 AFF WSD 20.000 35.000 55.000
AMBIL BAHAN
5 KULTUR/BIOPSI/SWAB/KERO 20.000 35.000 55.000
KAN
6 AMBIL CORPUS ALIENUM 20.000 35.000 55.000
7 AMBIL SAMPEL DARAH VENA 20.000 35.000 55.000
BILAS / DECOMPRESI
8 20.000 35.000 55.000
LAMBUNG
9 BLASS PUNCTIE 20.000 35.000 55.000
10 BREAST CARE 20.000 35.000 55.000
11 BRONCHIAL WHASING 20.000 35.000 55.000
CEK GDS DENGAN STIK
12 20.000 35.000 55.000
GLUKOTEST
13 CEKLAKMUS / LAKMUS TEST 20.000 35.000 55.000
CROSS INCISI ( GIGITAN
14 20.000 35.000 55.000
HEWAN )
15 CUCI LUKA ( WOUND TOILET ) 20.000 35.000 55.000
16 DEBRIDEMENT ABCES 20.000 35.000 55.000
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR
17 20.000 35.000 55.000
KECIL
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR
18 20.000 35.000 55.000
SEDANG
19 DEBRIDEMENT ULKUS DM 20.000 35.000 55.000
20 DENVER DEVELOPMENT TEST 20.000 35.000 55.000
21 DOPLER PER HARI 20.000 35.000 55.000
22 DVT PROFILAKSIS 20.000 35.000 55.000
23 EKG 20.000 35.000 55.000
24 EKSTRAKSI KALIUM OKSALAT 20.000 35.000 55.000
25 EPILASI BULU MATA 20.000 35.000 55.000
26 EVAKUASI HAEMATOM 20.000 35.000 55.000
27 FISIOTHERAPI DADA 20.000 35.000 55.000
28 FOTOTERAPHI 1 KALI 20.000 35.000 55.000
GANTI BALUT LUKA
29 20.000 35.000 55.000
KECIL/DEBRIDEMEN < 10 CM
30 HEATING AFF < 5 CM 20.000 35.000 55.000
31 HECTING < 5 CM ( L/D ) 20.000 35.000 55.000
32 HECTING AFF < 5 CM 20.000 35.000 55.000
33 HECTING AFF > 10 BUAH 20.000 35.000 55.000
197
TARIF PER
Jasa Jasa TINDAKAN
OPERATIF
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
34 IMUNISASI 20.000 35.000 55.000
35 INFUS UMBILICAL 20.000 35.000 55.000
36 INJEKSI INTRA KELOID 20.000 35.000 55.000
37 INSISI ABSES KECIL 20.000 35.000 55.000
IRIGASI /BILAS
38 LAMBUNG,KANDUNG 20.000 35.000 55.000
KEMIH/HARI
39 IRIGASI MATA DAN HIDUNG 20.000 35.000 55.000
40 KAUSTIK FARING 20.000 35.000 55.000
41 KAUSTIK HIDUNG 20.000 35.000 55.000
KAUSTIK JARINGAN
42 20.000 35.000 55.000
GRANULASI
43 KB SUNTIK 20.000 35.000 55.000
KONTROL ALAT KONTRASEPSI
44 20.000 35.000 55.000
(IUD)
45 MEMASANG NEKOLAR 20.000 35.000 55.000
46 MEMASANG PIPA RECTUM 20.000 35.000 55.000
MEMASANG TAMPON HIDUNG
47 20.000 35.000 55.000
ANTERIOR
MEMBERIKAN OBAT
48 20.000 35.000 55.000
PERRECTAL/ VAGINAM
49 MENGHISAP LENDIR < 10 X 20.000 35.000 55.000
50 MONITOR TRAKSI 1 HARI 20.000 35.000 55.000
51 MONITORING CVP 20.000 35.000 55.000
MONITORING
52 20.000 35.000 55.000
TRACHEOSTOMY
53 NASALANCE (KOMUNITAS) 20.000 35.000 55.000
54 NEBULISASI 20.000 35.000 55.000
OBSERVASI KECERDASAN
55 20.000 35.000 55.000
(KOMUNITAS)
56 PAKET TES BUTA WARNA 20.000 35.000 55.000
57 PARASENTENSE TELINGA 20.000 35.000 55.000
PASANG ELASTIK VERBAN/HR
58 20.000 35.000 55.000
UNTUK EKSTREMITAS ATAS
PASANG ELASTIK VERBAN/HR
59 20.000 35.000 55.000
UNTUK EKSTREMITAS BAWAH
PASANG INFUSE DENGAN
60 20.000 35.000 55.000
PENYULIT/ANAK
61 PASANG NGT/OGT 20.000 35.000 55.000
62 PASANG RANSEL VERBAN 20.000 35.000 55.000
63 PASANG TAMPON KECIL 20.000 35.000 55.000
198
TARIF PER
Jasa Jasa TINDAKAN
OPERATIF
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
PASANG TRANSFUSI DARAH/
64 20.000 35.000 55.000
TRANSFUSI DARAH
PATCH TEST DIAGNOSTIK
65 20.000 35.000 55.000
(GENDANG TELINGA)
PEMASANGAN BELOG
66 20.000 35.000 55.000
TAMPON
PEMASANGAN OPA/TONG
67 20.000 35.000 55.000
SPATEL
PEMASANGAN TAMPON
68 20.000 35.000 55.000
TELINGA
PEMASANGAN TAMPON
69 20.000 35.000 55.000
ULCUS
PEMBERIAN OBAT
70 20.000 35.000 55.000
SUPPOSITORIA
PEMERIKSAAN GDS DI
71 20.000 35.000 55.000
RUANGAN
PEMERIKSAAN GDS SEREAL

72 20.000 35.000 55.000
6-10 KALI
73 PENANGANAN EPISTAKSIS 20.000 35.000 55.000
PENGELOLAAN JALAN NAFAS
74 ( AIRWAY MANAJEMEN ) 20.000 35.000 55.000
TANPA ALAT
PENGELUARAN CORPUS
75 20.000 35.000 55.000
ALIENUM
76 PENIS TERJEPIT RESLETING 20.000 35.000 55.000
PERAWATAN / GANTI
77 20.000 35.000 55.000
KANTONG COLOSTOMY
PERAWATAN CUCI SINUS
78 20.000 35.000 55.000
HIDUNG
PERAWATAN LUKA BAKAR <
79 20.000 35.000 55.000
10%
80 PERAWATAN TALI PUSAT 20.000 35.000 55.000
81 PERAWATAN TRACHEOSTOMY 20.000 35.000 55.000
PERAWATAN/MONITORING
82 20.000 35.000 55.000
ARTERI LINE/HARI
83 PIJAT BAYI 20.000 35.000 55.000
84 PMK 20.000 35.000 55.000
85 PUNGSI HAEMATOM KECIL 20.000 35.000 55.000
86 RECTAL TOUCHER 20.000 35.000 55.000
RESERPLASTY DENGAN
87 20.000 35.000 55.000
LOKAL ANASTESI
88 RESUSITASI CAIRAN 20.000 35.000 55.000
RESUSITASI JANTUNG PARU <
89 20.000 35.000 55.000
15 MENIT
199
TARIF PER
Jasa Jasa TINDAKAN
OPERATIF
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
90 SCEERN 20.000 35.000 55.000
91 SCORSTEEN 20.000 35.000 55.000
92 SPOOL POST OPERASI BPH 20.000 35.000 55.000

SPOOLING SERUMEN
93 20.000 35.000 55.000
TELINGA
94 STIMULASI 20.000 35.000 55.000
95 SUCTIONING 20.000 35.000 55.000
96 SYRINGE PUMP 20.000 35.000 55.000
97 TERAPI BERMAIN 20.000 35.000 55.000
98 TES FEEDING 20.000 35.000 55.000
99 TES MANTOUX 20.000 35.000 55.000
100 THERAPI AKTIFITAS 20.000 35.000 55.000
101 TINDIK 20.000 35.000 55.000
102 VAGINA TOUCHER 20.000 35.000 55.000
VENTILASI MANUAL PER 4
103 20.000 35.000 55.000
JAM
104 VULVA HYGIENE 20.000 35.000 55.000
SEDANG
AMBIL CORPUS ALIANUM
1 40.000 80.000 120.000
MATA
AMBIL SAMPEL DARAH
2 40.000 80.000 120.000
ARTERI
AMBIL SAMPEL DARAH VENA (
3 40.000 80.000 120.000
ANAK )
4 ANAL DILATASI 40.000 80.000 120.000
5 ASPIRASI HEMARTHROSIS 40.000 80.000 120.000
6 BED SIDE MONITOR PER HARI 40.000 80.000 120.000
7 BOUGIE ANUS 40.000 80.000 120.000
8 BUKA GIPS KAKI DEWASA 40.000 80.000 120.000
9 BUKA GIPS TANGAN 40.000 80.000 120.000
10 DEKANULASI 40.000 80.000 120.000
11 DILATASI MATA 40.000 80.000 120.000
12 EKG MONITOR PERHARI 40.000 80.000 120.000
13 EKSTERPASI CLAVUS 40.000 80.000 120.000
14 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM 40.000 80.000 120.000
EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM
15 40.000 80.000 120.000
REGIO THT DAN GENITALIA
EKSTRAKSI SERUMEN
16 40.000 80.000 120.000
DENGAN PENYULIT
200
TARIF PER
Jasa Jasa TINDAKAN
OPERATIF
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
EKSTRASI CORPUS ALIENUM
17 40.000 80.000 120.000
DI EKSTERMITAS
18 EKSTUBASI ET 40.000 80.000 120.000
EKSTUBASI ET DI
19 40.000 80.000 120.000
RUANGAN/IGD
GANTI BALUT 10-
20 40.000 80.000 120.000
20CM/DEBRIDEMEN
21 HECTING 5- 9 CM ( L/D ) 40.000 80.000 120.000
22 INFANT WARMER 40.000 80.000 120.000
23 INFUSE PUMP 40.000 80.000 120.000
INJEKSI ARTIKULER / INTRA
ARTIKULER / TRIGGER
24 40.000 80.000 120.000
POINT/NYERI LOKAL DI
REGIO EKSTREM
INSISI ABCES DG LOKAL
25 40.000 80.000 120.000
ANESTESI
26 KUMBAH LAMBUNG 40.000 80.000 120.000
27 LAVEMEN 40.000 80.000 120.000
28 LEPAS GIPS KECIL, SEDANG 40.000 80.000 120.000
29 LIHIASIS 40.000 80.000 120.000
MENGHISAP LENDIR > 10 X
30 40.000 80.000 120.000
PER HARI PER TINDAKAN
31 METAL KATETER 40.000 80.000 120.000
32 MONITORING CPAP PER SHIFT 40.000 80.000 120.000
33 MONITORING CVP PER SHIFT 40.000 80.000 120.000
MONITORING INTENSIF PER
34 40.000 80.000 120.000
HARI
MONITORING INTENSIF (
35 TANPA ALAT MONITOR ) PER 40.000 80.000 120.000
HARI
MONITORING INVASIF PER
36 40.000 80.000 120.000
HARI
MONITORING VENTILATOR
37 40.000 80.000 120.000
PER SHIFT
NEKROTOMI KECIL ( ULKUS
38 40.000 80.000 120.000
GANGREN )
39 PASANG BALON KATETER 40.000 80.000 120.000
PASANG ELASTIK PERBAN
40 40.000 80.000 120.000
EXTREMITAS ATAS/BAWAH
PASANG GIPS
41 40.000 80.000 120.000
SETENGAH/SPLIN
42 PASANG INFUS FEMORALIS 40.000 80.000 120.000
201
TARIF PER
Jasa Jasa TINDAKAN
OPERATIF
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
PASANG KATETER DENGAN
43 PENYULIT ( BPH, 40.000 80.000 120.000
STRICTURE,BATU)
44 PEMBERIAN SITOSTATIKA 40.000 80.000 120.000
PEMERIKSAAN GDS SEREAL
45 40.000 80.000 120.000
11-15 KALI
PENANGANAN SYOCK
46 40.000 80.000 120.000
ANAPHILATIC
47 PENANGANAN SYOK/APNOE 40.000 80.000 120.000

PENGAMBILAN SWAB /
48 40.000 80.000 120.000
APUSAN
PERAWATAN BAYI
49 40.000 80.000 120.000
MENGGUNAKAN COVIS
PERAWATAN BAYI
50 MENGGUNAKAN INKUBATOR 40.000 80.000 120.000
PER HARI
PERAWATAN
51 ET/PEMASANGAN 40.000 80.000 120.000
MYO/THREEWAY
PERAWATAN LUKA / GANTI
52 40.000 80.000 120.000
BALUT SEDANG
PERAWATAN LUKA BAKAR 10-
53 40.000 80.000 120.000
30 %
PERAWATAN PASIEN BARU
54 40.000 80.000 120.000
MENINGGAL
REPAIR GIPS DENGAN
55 40.000 80.000 120.000
TINDAKAN
RESUSITASI JANTUNG PARU
56 40.000 80.000 120.000
> 15 MENIT
57 SLEEDING SCALE 40.000 80.000 120.000
SONDAGE CANALCULI
58 40.000 80.000 120.000
LACRIMALIS
STREPTASE / ANTI
59 40.000 80.000 120.000
KOAGULAN
TERAPI TROMBOLITIK DI
60 40.000 80.000 120.000
RUANGAN
TES MATI BATANG OTAK
61 40.000 80.000 120.000
(MBO)
62 THERAPY TROMBOLITIK 40.000 80.000 120.000
TINDAKAN ELECTRO
63 CONVULSIVE THERAPHY 40.000 80.000 120.000
(ECT)
64 TITRASI 40.000 80.000 120.000
BESAR
202
TARIF PER
Jasa Jasa TINDAKAN
OPERATIF
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
1 BIOPSI ENDOSKOPI 130.000 130.000 260.000
2 BIOPSI HIPPFARING ONKO 130.000 130.000 260.000
BIOPSI INSISIONAL TUMOR
3 130.000 130.000 260.000
LEHER ONKO
BIOPSI LIDAH PALATUM
4 130.000 130.000 260.000
ONKO
BIOPSI NASOFARING FIBER
5 130.000 130.000 260.000
ONKO
BIOPSI NASOFARING RIGID
6 130.000 130.000 260.000
ONKO
7 BIOPSI SINUS MAKSILA ONKO 130.000 130.000 260.000
8 BIOPSI TUMOR HIDUNG ONKO 130.000 130.000 260.000
BIOPSI TUMOR ORAL CAVITY
9 130.000 130.000 260.000
LF
10 BRANCHIAL WASHING 130.000 130.000 260.000
11 BRANCHIAL WASHING 130.000 130.000 260.000
12 CPAP 130.000 130.000 260.000
13 CPAP 130.000 130.000 260.000
14 DAWIR 130.000 130.000 260.000
15 DEFIBRILASI / CARDIOVERSI 130.000 130.000 260.000
16 DEFIBRILATOR/ DC SHOCK 130.000 130.000 260.000
17 EKSTERPASI ACNE 130.000 130.000 260.000
18 EKSTERPASI FIBROMA 130.000 130.000 260.000
EKSTRAKSI SERUMEN
19 130.000 130.000 260.000
DENGAN PENYULIT
EKSTRASI BENDA ASING
20 130.000 130.000 260.000
DENGAN PENYULIT
EKSTRASI JARINGAN
21 130.000 130.000 260.000
GRANULASI
22 FOTOTHERAPY PER 24 JAM 130.000 130.000 260.000
23 FOTOTHERAPY PER 24 JAM 130.000 130.000 260.000
24 HEADING BESAR 130.000 130.000 260.000
25 HECTING > 10 CM 130.000 130.000 260.000
INJEKSI PADA CTS, INJEKSI
INTRAARTIKULER PADA
26 130.000 130.000 260.000
SENDI LUTUT, CALCANEUS
SPUR, DE Q
INJEKSI ARTIKULER / INTRA
ARTIKULER / TRIGGER
27 130.000 130.000 260.000
POINT/NYERI LOKAL DI
REGIO HEAD
28 INJEKSI BOTOX 130.000 130.000 260.000
203
TARIF PER
Jasa Jasa TINDAKAN
OPERATIF
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
29 INSERSI ARTERI LINE 130.000 130.000 260.000
INTUBASI/REINTUBASI/PEMA
30 SANGAN ETT DENGAN 130.000 130.000 260.000
ANESTESI
KAUSTIK FARING DENGAN
31 130.000 130.000 260.000
PENYULIT
KAUSTIK HIDUNG DENGAN
32 130.000 130.000 260.000
PENYULIT
KAUSTIK JARINGAN
33 GRANULASI DENGAN 130.000 130.000 260.000
PENYULIT
34 KEMOTERAPI 130.000 130.000 260.000
35 LEPAS GIPS BESAR 130.000 130.000 260.000
36 LIGASI ARTERI 130.000 130.000 260.000
37 MANAJEMEN SYOK 130.000 130.000 260.000
MEMASANG TAMPON HIDUNG
38 130.000 130.000 260.000
POSTERIOR
NASOENDOSKOPI /
39 NASOENDOSKOPI DENGAN 130.000 130.000 260.000
TINDAKAN
NASOENDOSKOPI DENGAN
40 130.000 130.000 260.000
FIBER
NASOENDOSKOPI HIDUNG
41 130.000 130.000 260.000
RIGID
NASOENDOSKOPILARYNG
42 130.000 130.000 260.000
RIGID
43 NASOFARING BSO ONKO 130.000 130.000 260.000
44 NASOFARINGOSKOPI 130.000 130.000 260.000
45 PAPER PATCH THERAPY 130.000 130.000 260.000
46 PARASINTESIS 130.000 130.000 260.000
PASANG CVP DENGAN
47 130.000 130.000 260.000
ANESTESI
48 PASANG ETT 130.000 130.000 260.000
49 PASANG GIPS FULL 130.000 130.000 260.000

PASANG GIPS TANPA
50 130.000 130.000 260.000
REPOSISI
51 PASANG SKIN TRAKSI 130.000 130.000 260.000
PASANG TAMPON
52 130.000 130.000 260.000
BESAR/PANJANG
PEMBERIAN OKSIGEN
53 130.000 130.000 260.000
DENGAN HEAD BOX
PEMBERIAN OKSIGEN
54 130.000 130.000 260.000
DENGAN HEAD BOX
204
TARIF PER
Jasa Jasa TINDAKAN
OPERATIF
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
55 PEMERIKSAAN GDS > 15 KALI 130.000 130.000 260.000
PERAWATAN LUKA / GANTI

56 130.000 130.000 260.000
BALUT BESAR
57 PERAWATAN LUKA > =50% 130.000 130.000 260.000
PERAWATAN LUKA BAKAR 31-
58 130.000 130.000 260.000
50 %
59 PSEUDOKISTA THT 130.000 130.000 260.000
PUNGSI
60 130.000 130.000 260.000
PLEURA/ASITES/LUMBAL
61 REVISI JARINGAN PARUT THT 130.000 130.000 260.000
62 SKIN PRICK TEST THT 130.000 130.000 260.000

TINDAKAN CRYOSURGERY
63 130.000 130.000 260.000
(BEDAH BEKU)
KHUSUS
1 DC SYOCK 160.000 240.000 400.000
DEBRIDEMENT LUKA
2 160.000 240.000 400.000
DENGAN PENYULIT
3 EKSTRAKSI KUKU 160.000 240.000 400.000
ELEKTRO ENSEFALO GRAFI
4 160.000 240.000 400.000
(EEG)
5 HECTING DENGAN PENYULIT 160.000 240.000 400.000
6 INJEKSI HEMOROID 160.000 240.000 400.000
INJEKSI KELENJAR
7 160.000 240.000 400.000
PARATHYROID
INJEKSI LUTUT/INJEKSI
8 160.000 240.000 400.000
SENDI/CTS
9 INJEKSI VARISES 160.000 240.000 400.000
LIGASI ARTERI DENGAN
10 160.000 240.000 400.000
PENYULIT
MONITORING INTENSIF/HARI
11 160.000 240.000 400.000
DENGAN ALAT MONITOR
MONITORING PERSALINAN (
12 OBSERVASI KEMAJUAN 160.000 240.000 400.000
PERSALINAN ) PER HARI
PASANG ELASTIK DENGAN
13 160.000 240.000 400.000
PENYULIT
PASANG GIP DENGAN
14 160.000 240.000 400.000
PENYULIT
PASANG GIP PADA CTEV/KAKI
15 160.000 240.000 400.000
PENGKOR
PASANG RANSEL VERBAN
16 160.000 240.000 400.000
DENGAN PENYULIT
PASANG SPALK FIKSASI
17 160.000 240.000 400.000
FRAKTUR
205
TARIF PER
Jasa Jasa TINDAKAN
OPERATIF
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
18 PASANG TRAKSI VERTEBRA 160.000 240.000 400.000
19 PEMASANGAN ETT 160.000 240.000 400.000
20 PEMASANGAN VENTILATOR 160.000 240.000 400.000
21 PEMERIKSAAN SPIROMETRI 160.000 240.000 400.000
22 PERAWATAN LUKA > 50% 160.000 240.000 400.000
PERAWATAN LUKA BAKAR
23 160.000 240.000 400.000
>=50 %
24 REPOSISI CTEV 160.000 240.000 400.000
WOUND TOILET (CUCI LUKA)
25 160.000 240.000 400.000
> 50%
ELEKTRO ENSEFALO GRAFI
26 160.000 240.000 400.000
(EEG)
27 HECTING DENGAN PENYULIT 160.000 240.000 400.000
28 INJEKSI HEMOROID 160.000 240.000 400.000
INJEKSI KELENJAR
29 160.000 240.000 400.000
PARATHYROID
INJEKSI LUTUT/INJEKSI
30 160.000 240.000 400.000
SENDI/CTS
31 INJEKSI VARISES 160.000 240.000 400.000
LIGASI ARTERI DENGAN
32 160.000 240.000 400.000
PENYULIT
MONITORING INTENSIF/HARI
33 160.000 240.000 400.000
DENGAN ALAT MONITOR
MONITORING PERSALINAN (
34 OBSERVASI KEMAJUAN 160.000 240.000 400.000
PERSALINAN ) /HARI
PASANG ELASTIK DENGAN
35 160.000 240.000 400.000
PENYULIT
36 PASANG GIP DENGAN PENYULIT 160.000 240.000 400.000
PASANG GIP PADA CTEV/KAKI
37 160.000 240.000 400.000
PENGKOR
PASANG RANSEL VERBAN
38 160.000 240.000 400.000
DENGAN PENYULIT
PASANG SPALK FIKSASI
39 160.000 240.000 400.000
FRAKTUR
40 PASANG TRAKSI VERTEBRA 160.000 240.000 400.000
41 PEMASANGAN ETT 160.000 240.000 400.000
42 PEMASANGAN VENTILATOR 160.000 240.000 400.000
43 PEMERIKSAAN SPIROMETRI 160.000 240.000 400.000
44 PERAWATAN LUKA > 50% 160.000 240.000 400.000
PERAWATAN LUKA BAKAR >=50
45 160.000 240.000 400.000
%
46 REPOSISI CTEV 160.000 240.000 400.000
WOUND TOILET (CUCI LUKA) >
47 160.000 240.000 400.000
50%
206
3. TARIF TINDAKAN PERSALINAN
TARIF
PER
Jasa Jasa
NAMA TINDAKAN PERSALINAN TINDAKAN
Sarana Pelayanan
DAN KEBIDANAN PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
KECIL
HECTING PERINEUM
1 50.000 100.000 150.000
DERAJAT I
2 PEMERIKSAAN INSPEKULO 50.000 100.000 150.000
3 RESUSITASI BBL TANPA VTP 50.000 100.000 150.000
DIGITAL PLASENTA /
1 50.000 100.000 150.000
EKSPLORASI SISA PLASENTA
EVAKUASI HEMATOME VULVA
2 50.000 100.000 150.000
/ VAGINA
3 EVISIOTOMI 50.000 100.000 150.000
4 INDUKSI PERSALINAN 50.000 100.000 150.000
KOMPRESI BIMANUAL
5 50.000 100.000 150.000
EKSTERNA ( KBE )
6 LEPAS IUD 50.000 100.000 150.000
7 LEPAS SUSUK 50.000 100.000 150.000
8 MONITOR CTG 50.000 100.000 150.000
9 PAPSMEAR 50.000 100.000 150.000
10 PASANG IUD 50.000 100.000 150.000
11 PASANG SUSUK 50.000 100.000 150.000
PASANG / ANGKAT TAMPON
12 50.000 100.000 150.000
VAGINA
13 PENANGAN PEB 50.000 100.000 150.000
14 PENANGANAN PERDARAHAN 50.000 100.000 150.000
15 PENANGANAN PPI 50.000 100.000 150.000
PENJAHITAN PERINEUM
16 50.000 100.000 150.000
GRADE II
SEDANG
1 BIOPSI 231.000 154.000 385.000
2 DOUGLAS PUNGTIE 231.000 154.000 385.000
EKSPLORASI UTERUS (
3 RIWAYAT SC PARTUS 231.000 154.000 385.000
PERVAGINA )
4 INSISI BARTOLINI 231.000 154.000 385.000
KOMPRESI BIMANUAL
5 231.000 154.000 385.000
INTERNAL
6 LEPAS PESARIUM 231.000 154.000 385.000
7 MANUAL PLASENTA 231.000 154.000 385.000
8 PASANG PESARIUM 231.000 154.000 385.000
9 PEMASANGAN BALON UTERUS 231.000 154.000 385.000
207
TARIF
PER
Jasa Jasa
NAMA TINDAKAN PERSALINAN TINDAKAN
Sarana Pelayanan
DAN KEBIDANAN PER
(Rp) (Rp)
PASIEN
(Rp)
10 PEMASANGAN LAMINARIA 231.000 154.000 385.000
PENJAHAITAN PERINEUM
11 231.000 154.000 385.000
GRADE III
PERSALINAN IUFD TANPA
12 231.000 154.000 385.000
PENYULIT
13 PERSALINAN NORMAL 231.000 154.000 385.000
14 REHEATING PERINEUM 231.000 154.000 385.000
BESAR
1 HISTEROSKOPI 360.000 360.000 720.000
2 MISSED ABORTION 360.000 360.000 720.000
3 PARTUS DENGAN EKLAMSI 360.000 360.000 720.000
4 PARTUS DENGAN INDUKSI 360.000 360.000 720.000
PARTUS IUFD DENGAN
5 360.000 360.000 720.000
PENYULIT
PENJAHITAN PERINEUM
6 360.000 360.000 720.000
TOTALIS
PERSALINAN DENGAN
7 360.000 360.000 720.000
HIDRAMNION
PERSALINAN DENGAN KALA II
8 360.000 360.000 720.000
LAMA
PERSALINAN DENGAN
9 360.000 360.000 720.000
PENYULIT
PERSALINAN DENGAN
10 360.000 360.000 720.000
PLACENTA LETAK RENDAH
PERSALINAN
11 360.000 360.000 720.000
PREMATUR/IMATUR
PERSALINAN SUNGSANG
12 360.000 360.000 720.000
BRACHT
13 STERILISASI PERVAGINAM 360.000 360.000 720.000
KHUSUS
1 EKSTRAKSI FORSEP 382.000 573.000 955.000
2 EMBRIOTOMI 382.000 573.000 955.000
PARTUS DENGAN EKSTRAKSI
3 382.000 573.000 955.000
VAKUM
4 PARTUS GEMELLI 382.000 573.000 955.000
PARTUS SUNGSANG DENGAN
5 382.000 573.000 955.000
MANUAL AID
Keterangan :
a. Tarif belum termasuk Bahan Habis Pakai dan Alat Kesehatan;
b. Klasifikasi Tarif dan Bahan Habis Pakai ditentukan dengan
Peraturan Bupati
4. TARIF TINDAKAN GIGI DAN MULUT
208
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
NAMA TINDAKAN GIGI DAN
SARANA PELAYANAN PER
MULUT
(Rp)
1 AFF HECTING 26.250 48.750 75.000
DRESSING PERAWATAN
2 26.250 48.750 75.000
SALURAN AKAR
3 EKSTIRPASI PULPA 26.250 48.750 75.000
4 ESKAVASI 26.250 48.750 75.000
5 GRINDING 26.250 48.750 75.000
INJEKSI ANESTESI PER
6 26.250 48.750 75.000
PELAYANAN
INSISI ABSES ( 0-2MM DAN
7 26.250 48.750 75.000
ATAU GUMBOIL )
IRIGASI PERAWATAN
8 26.250 48.750 75.000
SALURAN AKAR
9 KONSULTASI 26.250 48.750 75.000
KURETAGE PER REGIO (
10 KALKULUS SUBGINGIVA 26.250 48.750 75.000
GRADE I )
11 MCU DENTAL 26.250 48.750 75.000
12 OBTURASI KAMAR PULPA 26.250 48.750 75.000
13 OKLUSAL ADJUSMENT 26.250 48.750 75.000
14 PENAMBALAN SEMENTARA 26.250 48.750 75.000
PENCABUTAN MAHKOTA
15 26.250 48.750 75.000
FRAKTUR (luksasi mahkota)
16 PREMEDIKASI 26.250 48.750 75.000
17 PREPARASI KAVITASI 26.250 48.750 75.000
PULPEKTOMI GIGI
18 PERMANEN AKAR TUNGGAL ( 26.250 48.750 75.000
POST TRAUMATIC )
PULPOTOMI GIGI PERMANEN
19 26.250 48.750 75.000
AKAR TUNGGAL 1
20 26.250 48.750 75.000
AKAR TUNGGAL 2
SCALLING PER REGIO
21 (KALKULUS SUPRAGINGIVA 26.250 48.750 75.000
GRADE I )
22 SPULING 26.250 48.750 75.000
TERAPI MUKOKEL DENGAN
23 26.250 48.750 75.000
INJEKSI KORTIKOSTEROID
TINDAKAN PENYAKIT MULUT
24 26.250 48.750 75.000
(SWAP)
25 TREPANASI 26.250 48.750 75.000
1 PENCABUTAN DG LUXASI 52.500 97.500 150.000
209
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
MULUT
(Rp)
2 AFF SPLINTING PER GIGI 52.500 97.500 150.000
ALVEOLECTOMY ( POST
3 52.500 97.500 150.000
PENCABUTAN DG PENYULIT )
CETAK MODEL GIGI PER
4 52.500 97.500 150.000
REGIO
DEBRIDEMENT POST BEDAH
5 52.500 97.500 150.000
MINOR
6 FISSURE SEALANT 52.500 97.500 150.000
7 HECTING PER SIMPUL 52.500 97.500 150.000
8 INJEKSI MUKOKEL 52.500 97.500 150.000
9 INSERSI PASAK 52.500 97.500 150.000
INSISI ABSES ( 2-5MM INTRA
10 52.500 97.500 150.000
ORAL )
KALKULUS SUBGINGIVA
11 52.500 97.500 150.000
GRADE II DISERTAI LUKSASI
'1)
KALKULUS SUBGINGIVA
12 52.500 97.500 150.000
GRADE III DISERTAI
LUKSASI '2)
LEPAS BRACKET PER
13 52.500 97.500 150.000
RAHANG
14 MUMIFIKASI (DEVIT+TS) 52.500 97.500 150.000
PEMASANGAN DRAIN ( < 5CM
15 52.500 97.500 150.000
)
PEMASANGAN DRAIN ( 11-
16 52.500 97.500 150.000
15CM )
PEMASANGAN DRAIN ( 5-10
17 52.500 97.500 150.000
CM )
PENAMBALAN GIGI
18 PERMANEN ANTERIOR SIK ( 52.500 97.500 150.000
2 PERMUKAAN )
PENAMBALAN GIGI
19 52.500 97.500 150.000
PERMANEN ANTERIOR SIK 1
PENAMBALAN GIGI
20 PERMANEN POSTERIOR 52.500 97.500 150.000
KOMPOSIT 1
PENAMBALAN GIGI
21 52.500 97.500 150.000
PERMANEN POSTERIOR SIK
PENAMBALAN GIGI
22 52.500 97.500 150.000
PERMANEN POSTERIOR SIK
210
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
MULUT
(Rp)
PENAMBALAN GIGI
23 PERMANEN POSTERIOR SIK 52.500 97.500 150.000
(POST PULP CAPPING)
PENCABUTAN GIGI DESIDUI
24 52.500 97.500 150.000
ANTERIOR 1
25 52.500 97.500 150.000
ANTERIOR 2
26 52.500 97.500 150.000
ANTERIOR DG INJEKSI
27 ANTERIOR KHUSUS ( APIKAL 52.500 97.500 150.000
PENETRASI )
28 52.500 97.500 150.000
POSTERIOR 1
29 52.500 97.500 150.000
POSTERIOR 2
30 POSTERIOR KHUSUS ( 52.500 97.500 150.000
APIKAL PENETRASI )
PENCABUTAN GIGI
31 52.500 97.500 150.000
PERMANEN ANTERIOR
PENCABUTAN GIGI
32 PERMANEN ANTERIOR (SISA 52.500 97.500 150.000
AKAR DENGAN PENYULIT)
PENCABUTAN GIGI
PERMANEN ANTERIOR
33 52.500 97.500 150.000
KHUSUS (DISERTAI
FRAKTUR APIKAL)
PENCABUTAN GIGI
(SISA AKAR)
PENCABUTAN GIGI
35 52.500 97.500 150.000
TAMBAHAN ANTERIOR
PULP CAPPING GIGI
36 52.500 97.500 150.000
POSTERIOR
PULPEKTOMI GIGI
37 PERMANEN AKAR GANDA ( 52.500 97.500 150.000
POST ABSES )
PULPEKTOMI GIGI
POST TRAUMATIC )
211
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
MULUT
(Rp)
PULPEKTOMI GIGI
39 PERMANEN AKAR TUNGGAL ( 52.500 97.500 150.000
POST ABSES)
PULPEKTOMI GIGI
40 PERMANEN AKAR TUNGGAL 52.500 97.500 150.000
(E.C GP PARTIAL)
41 52.500 97.500 150.000
AKAR GANDA II
42 52.500 97.500 150.000
AKAR GANDA III
43 52.500 97.500 150.000
AKAR TUNGGAL BERAT
SCALLING PER REGIO
GRADE II )
SCALLING PER REGIO
GRADE III,STAIN )
ALVEOLECTOMY ( POST
1 PENCABUTAN MELIBATKAN 78.750 146.250 225.000
> 1 GIGI )
KURETAGE DRY SOCKET
2 78.750 146.250 225.000
PASCA PENCABUTAN
PENAMBALAN GIGI
3 PERMANEN ANTERIOR 78.750 146.250 225.000
KOMPOSIT 1
PENAMBALAN GIGI
KOMPOSIT 2
PENAMBALAN GIGI
5 PERMANEN ANTERIOR SIK ( 78.750 146.250 225.000
POST INSERSI PASAK )
PENAMBALAN GIGI
6 78.750 146.250 225.000
PERMANEN ANTERIOR SIK 2
PENAMBALAN GIGI
KOMPOSIT 2
PENAMBALAN GIGI
8 PERMANEN POSTERIOR SIK 78.750 146.250 225.000
(POST PULPEKTOMI/PULPO)
9 78.750 146.250 225.000
POSTERIOR DG INJEKSI
212
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
MULUT
(Rp)
PENCABUTAN GIGI
10 78.750 146.250 225.000
PERMANEN POSTERIOR
PENCABUTAN GIGI
11 78.750 146.250 225.000
TAMBAHAN POSTERIOR
PULP CAPPING GIGI
12 ANTERIOR KHUSUS ( ONE 78.750 146.250 225.000
VISIT )
PULPEKTOMI GIGI
E.C GP PARTIAL )
14 78.750 146.250 225.000
AKAR GANDA BERAT
15 OBTURASI SALURAN AKAR 78.750 146.250 225.000
1 AFF IDW / IMW PER RAHANG 218.750 406.250 625.000

AFF PROTESA KHUSUS (
PROTESA DR TUKANG
2 218.750 406.250 625.000
GIGI,MEMBUTUHKAN AL &
KURETAGE)
ALVEOLECTOMY (
3 MELIBATKAN PEMBUATAN 218.750 406.250 625.000
FLAP )
EKSISI EPULIS (
4 218.750 406.250 625.000
MELIBATKAN 3-6 GIGI)
FRENECTOMY ( TRENULUM
TINGGI 1/3 SERVICO-
5 218.750 406.250 625.000
INCISAL INSISIVUS SENTRAL
)
FRENECTOMY (MELIBATKAN
6 218.750 406.250 625.000
FRENULUM LINGUALIS)
GINGIVECTOMY ( GINGIVAL
ENLARGEMENT PD
7 218.750 406.250 625.000
INTERDENTAL E.C KARIES
KL II )
GINGIVECTOMY (
8 MELIBATKAN 2-6 PER 218.750 406.250 625.000
RAHANG)
GINGIVECTOMY (
9 MELIBATKAN 7-12 PER 218.750 406.250 625.000
RAHANG)
INSISI ABSES BERAT
10 218.750 406.250 625.000
(EKSTRA ORAL DG FISTULA )
213
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
MULUT
(Rp)
OPERKULECTOMI ( GIGI
ERUPSI SEMPURNA,
11 218.750 406.250 625.000
OPERKULUM MENUTUP
DISTAL )
OPERKULECTOMI (
12 OPERKULUM > 1/2 JARAK 218.750 406.250 625.000
MESIAL - DISTAL OKLUSAL )
OPERKULECTOMI (
13 OPERKULUM > 3/4 JARAK 218.750 406.250 625.000
MESIAL - DISTAL OKLUSAL )
PENAMBALAN GIGI
KOMPOSIT (2 PERMUKAAN)
PENAMBALAN GIGI
PERMANEN ANTERIOR
15 218.750 406.250 625.000
KOMPOSIT (POST INSERSI
PASAK)
PENAMBALAN GIGI
PERMANEN POSTERIOR
16 218.750 406.250 625.000
KOMPOSIT (POST PULP
CAPPING)
PENAMBALAN GIGI
PERMANEN POSTERIOR
17 218.750 406.250 625.000
KOMPOSIT (POST
PULPEK/PULPO)
PENCABUTAN GIGI
PERMANEN POSTERIOR
18 218.750 406.250 625.000
KHUSUS (DG FRAKTUR /
SPLIT)
PULP CAPPING GIGI
19 POSTERIOR KHUSUS ( ONE 218.750 406.250 625.000
VISIT )
PULPEKTOMI GIGI DESIDUI
20 218.750 406.250 625.000
AKAR GANDA
21 AKAR GANDA KHUSUS ( ONE 218.750 406.250 625.000
VISIT )
22 AKAR TUNGGAL KHUSUS ( 218.750 406.250 625.000
ONE VISIT )
PULPEKTOMI GIGI
23 PERMANEN AKAR GANDA 218.750 406.250 625.000
KHUSUS ( ONE VISIT )
214
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
MULUT
(Rp)
PULPEKTOMI GIGI
24 PERMANEN AKAR TUNGGAL 218.750 406.250 625.000
KHUSUS ( ONE VISIT )
PULPOTOMI GIGI DESIDUI
25 218.750 406.250 625.000
AKAR GANDA
VISIT )
27 AKAR TUNGGAL KHUSUS ( 218.750 406.250 625.000
ONE VISIT )
VISIT )
29 AKAR TUNGGAL KHUSUS 218.750 406.250 625.000
(ONE VISIT)
REPOSISI RAHANG KARENA
30 218.750 406.250 625.000
DISLOKASI
ALVEOLECTOMY KHUSUS (
1 437.500 812.500 1.250.000
MELIBATKAN 2 RAHANG )
FRENECTOMY (MELIBATKAN
2 437.500 812.500 1.250.000
PADA ANAK < 18TH )
GINGIVECTOMY KHUSUS (
3 MELIBATKAN >12 GIGI PER 437.500 812.500 1.250.000
RAHANG)
MUKOKEL PADA ANAK ( 6-
4 437.500 812.500 1.250.000
10MM )
5 ODONTECTOMY RINGAN 437.500 812.500 1.250.000
OPERKULECTOMI KHUSUS(
MELIBATKAN
6 437.500 812.500 1.250.000
PENGHILANGAN TULANG
ALVEOLAR )
7 SPLINTING PER GIGI 437.500 812.500 1.250.000
8 MUKOKEL ( 0-5MM ) 437.500 812.500 1.250.000
9 MUKOKEL ( 6-10MM ) 437.500 812.500 1.250.000
10 437.500 812.500 1.250.000
2MM )
11 437.500 812.500 1.250.000
5MM )
215
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
MULUT
(Rp)
MUKOKEL KHUSUS ( >
12 437.500 812.500 1.250.000
10MM )
13 RANULA ( 6-10MM ) 437.500 812.500 1.250.000
MUKOKEL PADA ANAK (
1 612.500 1.137.500 1.750.000
>10MM )
2 ODONTECTOMY SEDANG 612.500 1.137.500 1.750.000
EKSISI EPULIS (
1 MELIBATKAN 6-10 GIGI) PER 910.000 1.690.000 2.600.000
PELAYANAN
ODONTECTOMY
2 KHUSUS/PENYULIT PER 910.000 1.690.000 2.600.000
PELAYANAN
RANULA KHUSUS ( 10-15MM
3 910.000 1.690.000 2.600.000
)
REPOSISI GIGI PER GIGI

1 1.547.000 2.873.000 4.420.000
PER PELAYANAN
2 IDW / IMW / RAHANG 1.547.000 2.873.000 4.420.000
3 REPLANTASI PER GIGI 1.547.000 2.873.000 4.420.000
5. TARIF ORTODONTI
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
NAMA TINDAKAN ORTODONTI SARANA PELAYANAN PER
(Rp)
PEMASANGAN BRECKET
1 78.750 146.250 225.000
KE-2 DAN SETERUSNYA
2 CLEAR RETAINER/RAHANG 218.750 406.250 625.000
GANTI PLAT
3 218.750 406.250 625.000
BERIKUTNYA/RAHANG
MEMBERSIHKAN SISA
4 BAHAN ADHESIVE PASCA 218.750 406.250 625.000
PERAWATAN
5 OBTURATOR 218.750 406.250 625.000
PEMASANGAN BUCCAL
6 TUBE/MOLAR BAND KE-2 218.750 406.250 625.000
DAN SETERUSNYA
PEMASANGAN COIL
7 SPRING,AKSESORIS SESUAI 218.750 406.250 625.000
KEBUTUHAN
216
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
NAMA TINDAKAN ORTODONTI SARANA PELAYANAN PER
(Rp)
8 PLAT RETAINER/RAHANG 218.750 406.250 625.000
REMOVABLE RETAINER
9 (HAWLEY/WRAPAROUND)/R 218.750 406.250 625.000
AHANG
10 FIX RETAINER/RAHANG 437.500 812.500 1.250.000
11 PEMASANGAN LIP BUMPER 437.500 812.500 1.250.000
12 PEMASANGAN NANCE 437.500 812.500 1.250.000
13 PEMASANGAN TWIN BLOCK 437.500 812.500 1.250.000

PENINGGIAN GIGIT (BITE
14 437.500 812.500 1.250.000
PLANE)
PLAT ORTO
15 437.500 812.500 1.250.000
LEPASAN/RAHANG
SPACE MAINTENER
16 CEKAT(UNILATERAL)/RAHA 437.500 812.500 1.250.000
NG
SPACE REGAINER CEKAT
17 437.500 812.500 1.250.000
(UNILATERAL)/RAHANG
PEMASANGAN
18 612.500 1.137.500 1.750.000
ACTIVATOR/BIONATOR
19 PEMASANGAN QUAD HELIX 612.500 1.137.500 1.750.000
PEMASANGAN TRANS
20 PALATAL ARCH/LINGUAL 612.500 1.137.500 1.750.000
ARCH/RAHANG
PLAT ORTO LEPASAN
21 DENGAN SKRUP 612.500 1.137.500 1.750.000
EKSPANSI/RAHANG
22 PLAT RETAINER RA+RB 612.500 1.137.500 1.750.000
23 PEMASANGAN CHIN CAP 910.000 1.690.000 2.600.000
24 PEMASANGAN FACE MASK 910.000 1.690.000 2.600.000
25 PEMASANGAN FRANKEL 910.000 1.690.000 2.600.000
26 PEMASANGAN HEAD GEAR 910.000 1.690.000 2.600.000
27 PEMASANGAN HYRAX/RPE 910.000 1.690.000 2.600.000
PERAWATAN DAN
PEMASANGAN ORTODONTI
28 1.547.000 2.873.000 4.420.000
DENGAN PIRANTI
CEKAT/RAHANG
PERAWATAN ORTODONTI
29 1.547.000 2.873.000 4.420.000
PINDAHAN
217
Keterangan :
b. Klasifikasi Tarif dan Bahan Habis Pakai ditentukan dengan Peraturan
Bupati.
G. TARIF TINDAKAN KESEHATAN JIWA

TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
KECIL
Test grafis 17.500 38.500 56.000
Test MMSE 17.500 38.500 56.000
Test CDT ( Clock Drawing Test ) 17.500 38.500 56.000
Test untuk depresi(BDI,HDRS,CDI) 17.500 38.500 56.000
Test untuk kecemasan (BAI, HARS) 17.500 38.500 56.000
Test untuk Autis 17.500 38.500 56.000
Test untuk ADHD 17.500 38.500 56.000
Test untuk narkoba ( Manson's Test ) 17.500 38.500 56.000
Test untuk obsesif kompulsif ( YBOC ) 17.500 38.500 56.000
Test untuk gangguan bipolar 17.500 38.500 56.000
Psikoterapi sederhana perkunjungan 17.500 38.500 56.000
SEDANG
Psikoterapi sedang perkunjungan 52.000 77.000 129.000
Psikoterapi komplek perkunjungan 52.000 77.000 129.000
Test WW-Eysenk 52.000 77.000 129.000
BESAR
Paket pemeriksaan untuk surat sehat
121.000 154.000 275.000
jiwa
Test MMPI/TKMI 121.000 154.000 275.000
KHUSUS
ECT ( Per tindakan ) 150.000 307.000 457.000
Permintaan pelayanan extra RS (per
kunjungan )
- Forensik 150.000 307.000 457.000
- Non forensic 150.000 307.000 457.000
H. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

1) TARIF RADIODIAGNOSTIK
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
NAMA TINDAKAN
RADIODIAGNOSTIK
(Rp)
1 ABDOMEN/BNO 60.000 75.000 135.000
218
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
NAMA TINDAKAN
RADIODIAGNOSTIK
(Rp)
2 ATRESIA ANI 1 POSISI 60.000 75.000 135.000
3 CALCANEUS 1 POSISI 60.000 75.000 135.000
4 CLAVICULA 60.000 75.000 135.000
5 CLAVICULA DX 60.000 75.000 135.000
6 CLAVICULA SIN 60.000 75.000 135.000
7 COXAE 1 POSISI 60.000 75.000 135.000
8 DENTAL 60.000 75.000 135.000
9 LOWER ABDOMEN 60.000 75.000 135.000
LUMBOSACRAL LAT 1
10 60.000 75.000 135.000
POSISI
11 NASAL 60.000 75.000 135.000
12 PELVIS 60.000 75.000 135.000
13 SACRUM 1 POSISI 60.000 75.000 135.000
14 SCAPULA 1 POSISI 60.000 75.000 135.000
SHOULDER JOINT 1
15 60.000 75.000 135.000
POSISI
THORACOLUMBAL LAT 1
16 60.000 75.000 135.000
POSISI
17 THORAX 60.000 75.000 135.000
18 TORAKS LAT ( 1 POSISI ) 60.000 75.000 135.000
19 TOWNES 60.000 75.000 135.000
20 TRANSVAGINAL 60.000 75.000 135.000
21 USG KANDUNGAN 60.000 75.000 135.000
22 WATERS 60.000 75.000 135.000
1 ABDOMEN 2 POSISI 100.000 120.000 220.000

2 ABDOMEN 3 POSISI 100.000 120.000 220.000
3 ANKLE JOINT 100.000 120.000 220.000
4 ANKLE JOINT DX 100.000 120.000 220.000
5 ANKLE JOINT SIN 100.000 120.000 220.000
6 ANTEBRACHI 100.000 120.000 220.000
7 ANTEBRACHI DX 100.000 120.000 220.000
8 ANTEBRACHI SIN 100.000 120.000 220.000
9 ATRESIA ANI 2 POSISI 100.000 120.000 220.000
10 BABYGRAM 100.000 120.000 220.000
11 CALCANEUS 2 POSISI 100.000 120.000 220.000
219
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
NAMA TINDAKAN
RADIODIAGNOSTIK
(Rp)
CLAVICULA
12 100.000 120.000 220.000
PERBANDINGAN DX-SIN
13 COCYGIS 2 POSISI 100.000 120.000 220.000
CRANIUM AP/LAT( 2
14 100.000 120.000 220.000
POSISI )
15 CRURIS 100.000 120.000 220.000
16 CRURIS DX 100.000 120.000 220.000
17 CRURIS SIN 100.000 120.000 220.000
18 ELBOW JOINT/CUBITI 100.000 120.000 220.000
19 ELBOW JOINT/CUBITI DX 100.000 120.000 220.000
20 ELBOW JOINT/CUBITI SIN 100.000 120.000 220.000
21 FEMUR 100.000 120.000 220.000
22 FEMUR DX 100.000 120.000 220.000
23 FEMUR SIN 100.000 120.000 220.000
24 GENU 100.000 120.000 220.000
25 GENU DX 100.000 120.000 220.000
26 GENU SIN 100.000 120.000 220.000
27 HUMERUS 100.000 120.000 220.000
28 HUMERUS DX AP LAT 100.000 120.000 220.000
29 HUMERUS SIN AP LAT 100.000 120.000 220.000
30 LUMBOSACRAL 3 POSISI 100.000 120.000 220.000
31 LUMBOSACRAL AP LAT 100.000 120.000 220.000
32 MANDIBULA AP LAT 100.000 120.000 220.000
MANDIBULA EISLER 2
33 100.000 120.000 220.000
POSISI
34 MANUS 100.000 120.000 220.000
35 MANUS DX 100.000 120.000 220.000
36 MANUS SIN 100.000 120.000 220.000
37 NASAL 2 POSISI 100.000 120.000 220.000
38 PANORAMIC 100.000 120.000 220.000
39 PEDIS 100.000 120.000 220.000
40 PEDIS DX 100.000 120.000 220.000
41 PEDIS SIN 100.000 120.000 220.000
42 SACRUM 2 POSISI 100.000 120.000 220.000
43 SCAPULA 2 POSISI 100.000 120.000 220.000
44 SCAPULA AP DAN LAT 100.000 120.000 220.000
220
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
NAMA TINDAKAN
RADIODIAGNOSTIK
(Rp)
SCHULLER /MASTOID 2
45 100.000 120.000 220.000
POSISI
SHOULDER JOINT 2
46 100.000 120.000 220.000
POSISI
47 SHOULDER JOINT EX IN 100.000 120.000 220.000
48 SPN WATERS & FBL 100.000 120.000 220.000
TEMPOROMANDIBULAR/T
49 100.000 120.000 220.000
MJ 2 POSISI
50 THORACAL 100.000 120.000 220.000
51 THORACO LUMBAL AP LAT 100.000 120.000 220.000
52 THORACOLUMBAL 100.000 120.000 220.000
53 THORAX AP & LAT 100.000 120.000 220.000
54 TMJ PANORAMIC 100.000 120.000 220.000
55 V. CERVICAL 2 POSISI 100.000 120.000 220.000
56 V. CERVICAL 3 POSISI 100.000 120.000 220.000
57 V. THORACAL AP & LAT 100.000 120.000 220.000
58 WRIST JOINT 2 POSISI 100.000 120.000 220.000
1 USG MAMAE 100.000 200.000 300.000

2 USG SUPERFISIAL 100.000 200.000 300.000
3 USG TESTIS 100.000 200.000 300.000
4 USG THYROID / COLI 100.000 200.000 300.000
5 USG UROLOGI 100.000 200.000 300.000
6 USG WHOLE ABDOMEN 100.000 200.000 300.000
1 USG 4D 100.000 300.000 400.000

USG APPENDIX +
2 100.000 300.000 400.000
ABDOMEN
3 USG KEPALA BAYI 100.000 300.000 400.000
4 USG MUSKULER PERSISI 100.000 300.000 400.000
5 USG THORAX 100.000 300.000 400.000
1 APENDIKOGRAFI 100.000 350.000 450.000

2 BNO – IVP 100.000 350.000 450.000
3 BNO SONDE 100.000 350.000 450.000
4 COLON INLOOP 100.000 350.000 450.000
5 CYSTOGRAFI 100.000 350.000 450.000
221
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
NAMA TINDAKAN
RADIODIAGNOSTIK
(Rp)
6 FISTULOGRAFI 100.000 350.000 450.000
7 HSG 100.000 350.000 450.000
8 LOPOGRAFI 100.000 350.000 450.000
9 OESOFAGHOGRAFI 100.000 350.000 450.000
10 OMD 100.000 350.000 450.000
11 URETHROCYSTOGRAFI 100.000 350.000 450.000
12 URETHROGRAFI 100.000 350.000 450.000
USG COLOR DOPPLER PER
13 100.000 350.000 450.000
REGIO ARTERI/VENA
14 USG GUIDING 100.000 350.000 450.000
CT SCAN NON KONTRAS
1 ABDOMEN CT SCAN 400.000 450.000 850.000
2 BRAIN CT SCAN 400.000 450.000 850.000
3 CERVICAL CT SCAN 400.000 450.000 850.000
4 COCIGEUS CT SCAN 400.000 450.000 850.000
EKSTEMITAS ATAS CT
5 400.000 450.000 850.000
SCAN
EKSTREMITAS BAWAH CT
6 400.000 450.000 850.000
SCAN
7 LUMBAL CT SCAN 400.000 450.000 850.000
8 NASHOPHARYNG CT SCAN 400.000 450.000 850.000
9 ORBITA CT SCAN 400.000 450.000 850.000
10 PELVIS CT SCAN 400.000 450.000 850.000
11 SACRAL CT SCAN 400.000 450.000 850.000
12 SPN CT SCAN 400.000 450.000 850.000
13 THORACAL CT SCAN 400.000 450.000 850.000
14 THORAX CT SCAN 400.000 450.000 850.000
15 UROLOGI CT SCAN 400.000 450.000 850.000
CT SCAN KONTRAS
CT SCAN KEPALA
1 600.000 700.000 1.300.000
KONTRAS
CT SCAN THORAX
2 600.000 700.000 1.300.000
KONTRAS
CT SCAN ABDOMEN
3 600.000 700.000 1.300.000
KONTRAS
CT SCAN UROLOGI
4 600.000 700.000 1.300.000
KONTRAS
5 CT SCAN SPN KONTRAS 600.000 700.000 1.300.000
CT SCAN NASHOPHARYNG
6 600.000 700.000 1.300.000
KONTRAS
222
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
NAMA TINDAKAN
RADIODIAGNOSTIK
(Rp)
CT SCAN EKSTREMITAS
7 600.000 700.000 1.300.000
ATAS KONTRAS
CT SCAN EKSTREMITAS
8 600.000 700.000 1.300.000
BAWAH KONTRAS
ORBITA CT SCAN
9 600.000 700.000 1.300.000
KONTRAS
10 PELVIS CT SCAN KONTRAS 600.000 700.000 1.300.000
CERVICAL CT SCAN
11 600.000 700.000 1.300.000
KONTRAS
THORACAL CT SCAN
12 600.000 700.000 1.300.000
KONTRAS
LUMBAL CT SCAN
13 600.000 700.000 1.300.000
KONTRAS
SACRAL CT SCAN
14 600.000 700.000 1.300.000
KONTRAS
COCIGEUS CT SCAN
15 600.000 700.000 1.300.000
KONTRAS
CT SCAN ANGIOGRAFI
16 900.000 900.000 1.800.000
KONTRAS
CT SCAN ABDOMEN
17 900.000 900.000 1.800.000
KONTRAS 3 PHASE
Keterangan :
a. Tarif belum termasuk Bahan Habis Pakai;
Bupati.
2) TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

a) FISIOTERAPI
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
NAMA TINDAKAN FISIOTERAPI SARANA PELAYANAN PER
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
1 EVALUASI KEMAMPUAN GERAK
6.300 7.700 14.000
DAN FUNGSI
2 EVALUASI
6.300 7.700 14.000
ORTHOSE/PROTHESE
3 MANUAL MUSCLE TESTING 6.300 7.700 14.000
4 RANGE OF MOTION
6.300 7.700 14.000
MEASUREMENT
1 LATIHAN GERAK AKTIF 10.000 10.000 20.000

2 LATIHAN GERAK PASIF 10.000 10.000 20.000
3 LOCAL INFRA RED 10.000 10.000 20.000
223
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
NAMA TINDAKAN FISIOTERAPI SARANA PELAYANAN PER
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
4 PARAFIN BATH 10.000 10.000 20.000
1 ACTIVE CYCLE BREATHING

12.000 18.000 30.000
EXERCISE
2 ARUS FREKUENSI
12.000 18.000 30.000
RENDAH/SEDANG
3 BOBATH/NEURO
12.000 18.000 30.000
DEVELOPMENT TREATMENT
4 BREATHING EXERCISE 12.000 18.000 30.000
5 GAIT/TRANSFER TRAINING 12.000 18.000 30.000
6 KOREKSI POSTUR 12.000 18.000 30.000
7 MEDIUM WAVE DIATHERMY 12.000 18.000 30.000
8 PROPIOCEPTIVE
NEUROMASCULAR 12.000 18.000 30.000
FASCILITATION
9 TRAKSI 12.000 18.000 30.000
10 ULTRASOUND THERAPY 12.000 18.000 30.000
1 GENERAL INFRA RED 28.000 42.000 70.000
b) PSIKOLOGI
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
NAMA TINDAKAN PSIKOLOGI SARANA PELAYANAN PER
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
1 KONSELING DASAR 15.000 25.000 40.000
2 KUISIONER PSIKOLOGI 15.000 25.000 40.000
OBSERVASI/INTERVIEW
3 15.000 25.000 40.000
(INDUSTRI)
4 OBSERVASI/INTERVIEW (KLINIS) 15.000 25.000 40.000
OBSERVASI/INTERVIEW
5 15.000 25.000 40.000
(PENDIDIKAN)
1 CFIT 25.000 45.000 70.000

2 KONSELING DASAR 25.000 45.000 70.000
3 KONSELING SEDERHANA 25.000 45.000 70.000
4 PSIKOTERAPI SEDERHANA 25.000 45.000 70.000
224
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
5 TES CPM 25.000 45.000 70.000
6 TES EPPS 25.000 45.000 70.000
7 TES EYSENCK'S Q 25.000 45.000 70.000
8 TES GRAFIS 25.000 45.000 70.000
9 TES KRAEPLIN 25.000 45.000 70.000
10 TES KUDER 25.000 45.000 70.000
11 TES PAPIKOSTIK 25.000 45.000 70.000
12 TES PAULI 25.000 45.000 70.000
13 TES SPM 25.000 45.000 70.000
14 TES WARTTEG 25.000 45.000 70.000
1 16 PF 45.000 50.000 95.000

2 BRIEF PSYCOTHERAPY 45.000 50.000 95.000
CARS (CHILDHOOD AUTISM
3 45.000 50.000 95.000
RATING SCALE)
4 DISC 45.000 50.000 95.000
EMOTION FREEDOM
5 45.000 50.000 95.000
TECHNIQUE (EFT)
6 KONSELING SEDANG 45.000 50.000 95.000
7 PSIKOEDUKASI SEDANG 45.000 50.000 95.000
8 PSIKOTERAPI SEDANG 45.000 50.000 95.000
9 STABILISASI EMOSI 45.000 50.000 95.000
10 SUPPORTIVE THERAPY 45.000 50.000 95.000
11 TERAPI RELAKSASI IMAGERY 45.000 50.000 95.000
TERAPI RELAKSASI OTOT
12 45.000 50.000 95.000
PROGRESSIVE
13 TES FROSTIG 45.000 50.000 95.000
14 TES PERKEMBANGAN DENVER 45.000 50.000 95.000
1 ART THERAPY (KASUS SEDANG) 40.000 80.000 120.000

2 BNCE, BENDER GESTALT II 40.000 80.000 120.000
COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY

3 40.000 80.000 120.000
(KASUS SEDANG)
EMPTY CHAIR THERAPY (KASUS
4 40.000 80.000 120.000
SEDANG)
5 IST 40.000 80.000 120.000
225
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
6 KONSELING PERNIKAHAN 40.000 80.000 120.000
KONSELING PSIKOTERAPI
7 40.000 80.000 120.000
PASIENTUA DAN ANAK
8 PLAY THERAPY (KASUS SEDANG) 40.000 80.000 120.000
POINT OF YOU (POY) (KASUS
9 40.000 80.000 120.000
SEDANG)
RATIONAL EMOTIF (KASUS
10 40.000 80.000 120.000
SEDANG)
TERAPI KOGNITIF (KASUS
11 40.000 80.000 120.000
SEDANG
TERAPI PASANGAN (COUPLE
12 40.000 80.000 120.000
THERAPY)
TERAPI PERILAKU (KASUS
13 40.000 80.000 120.000
SEDANG)
14 TES BINET 40.000 80.000 120.000
15 TES NST 40.000 80.000 120.000

16 TES WAIS 40.000 80.000 120.000
17 TES WISC 40.000 80.000 120.000
18 TES WPPSI 40.000 80.000 120.000

19 TIU 40.000 80.000 120.000
ART THERAPY (KASUS

1 60.000 110.000 170.000
KOMPLEKS)
COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY
2 60.000 110.000 170.000
(KASUS KOMPLEKS)
EMPTY CHAIR THERAPY (KASUS
3 60.000 110.000 170.000
KOMPLEKS)
PEMERIKSAAN ANAK
4 BERKEBUTUHAN KHUSUS 60.000 110.000 170.000
(LENGKAP)
PLAY THERAPY (KASUS
5 60.000 110.000 170.000
KOMPLEKS)
POINT OF YOU (POY) (KASUS
6 60.000 110.000 170.000
KOMPLEKS)
7 PSIKOTERAPI KOMPLEKS 60.000 110.000 170.000
RATIONAL EMOTIF (KASUS

8 60.000 110.000 170.000
KOMPLEKS)
226
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
TERAPI KOGNITIF (KASUS
9 60.000 110.000 170.000
KOMPLEKS)
TERAPI PERILAKU (KASUS
10 60.000 110.000 170.000
KOMPLEKS)
11 TES KESIAPAN SEKOLAH 60.000 110.000 170.000
12 TES MINAT BAKAT 60.000 110.000 170.000
PSIKOTES CALON PELAJAR

1 100.000 105.000 205.000
BARU
PSIKOTES CALON MAHASISWA
2 100.000 105.000 205.000
BARU
1 PSIKOTES CTKI 140.000 160.000 300.000

PSIKOTES REKRUTMEN
2 140.000 160.000 300.000
KARYAWAN
PSIKOTES CALON PASIENTUA
1 200.000 250.000 450.000
ADOPSI (LENGAN PERPASIENAN)
PSIKOTES REKRUTMEN
2 KARYAWAN PERUSAHAAN 200.000 250.000 450.000
(LENGKAP)
PSIKOTES VISUM
3 200.000 250.000 450.000
PSYCHIATRICUM (LENGKAP)
c) TERAPI WICARA
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
NAMA TINDAKAN TERAPI WICARA SARANA PELAYANAN PER
(Rp) (Rp) PASIEN
(RP)
1 ASSESMEN UMUM 19.250 15.750 45.000
1 ASSESMEN FUNGSI KOGNISI 22.500 22.500 45.000

2 ASSESMEN FUNGSI MENELAN 22.500 22.500 45.000
3 ASSESMEN KOMUNIKASI 22.500 22.500 45.000
4 ASSESMEN MEMORI 22.500 22.500 45.000
1 EDUKASI DAN HOME PROGRAM 24.000 36.000 60.000

2 MASSAGE 24.000 36.000 60.000
3 STIMULASI OROMOTOR 24.000 36.000 60.000
1 TATALAKSANA BAHASA 28.000 42.000 70.000

227
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
NAMA TINDAKAN TERAPI WICARA SARANA PELAYANAN PER
(Rp) (Rp) PASIEN
(RP)
2 TATALAKSANA BICARA 28.000 42.000 70.000
3 TATALAKSANA IRAMA
28.000 42.000 70.000
KELANCARAN
4 TATALAKSANA MENELAN 28.000 42.000 70.000
5 TATALAKSANA SUARA 28.000 42.000 70.000
6 VOCA STIMULATION 28.000 42.000 70.000
d) KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
NAMA TINDAKAN KEDOKTERAN
FISIK DAN RADIOLOGI
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
1 LOW LEVEL LASER THERAPY 48.000 32.000 80.000
UJI FLEKSIBILITAS DAN
2 48.000 32.000 80.000
LINGKUP GERAK SENDI
3 UJI FUNGSI KOGNISI 48.000 32.000 80.000
UJI KEMAMPUAN FUNGSIONAL
4 48.000 32.000 80.000
DAN PERAWATAN DIRI
5 UJI KOMUNIKASI 48.000 32.000 80.000
1 HIGH LEVEL LASER THERAPY 66.000 44.000 110.000

2 TAPPING DAN STRAPPING 66.000 44.000 110.000
3 UJI SENSIBILITAS 66.000 44.000 110.000
4 UJI INTEGRASI SENSORI MOTOR 66.000 44.000 110.000
5 UJI KONTROL POSTUR 66.000 44.000 110.000
6 UJI FUNGSI EKSEKUSI GERAK 66.000 44.000 110.000
7 UJI FUNGSI MENELAN 66.000 44.000 110.000
8 EVALUASI ORTHOSIS 66.000 44.000 110.000
9 EVALUASI PROSTHESIS 66.000 44.000 110.000
10 UJI KEKUATAN OTOT 66.000 44.000 110.000
11 UJI MOTORIK HALUS 66.000 44.000 110.000
12 UJI FUNGSI LOKOMOTOR 66.000 44.000 110.000
13 UJI DEKONDISI 66.000 44.000 110.000
1 UJI FUNGSI BERKEMIH 78.000 78.000 156.000

2 UJI FUNGSI DEFEKASI 78.000 78.000 156.000
3 SPRAY DAN STRETCH 78.000 78.000 156.000
228
TARIF PER
JASA JASA TINDAKAN
NAMA TINDAKAN KEDOKTERAN
FISIK DAN RADIOLOGI
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
INJEKSI INTRAARTIKULER,
4 78.000 78.000 156.000
JOINT, TENDON
5 CASTING 78.000 78.000 156.000
UJI KARDIORESPIRASI
6 78.000 78.000 156.000
(TREADMILL, ERGOCYCLE)
7 VOCASTIM/VOCALSTIM 78.000 78.000 156.000
DRY NEEDLING,
1 113.400 210.600 324.000
PROLOTHERAPHY
2 INJEKSI BOTULINUM 113.400 210.600 324.000
INJEKSI INTRAARTIKULER
3 113.400 210.600 324.000
HYALURONATE
4 SHOCK WAVE THERAPY 113.400 210.600 324.000
e) OKUPASI TERAPI
TARIF PER
JASA JASA
NAMA TINDAKAN OKUPASI TINDAKAN
SARANA PELAYANAN
TERAPI PER PASIEN
(Rp) (Rp)
(Rp)
1 ASSESMEN OKUPASI TERAPI 19.250 15.750 35.000
EDUKASI KELUARGA DAN

1 22.500 22.500 45.000
HOME
2 EVALUASI OKUPASI TERAPI 22.500 22.500 45.000
EDUKASI DAN HOME

1 24.000 36.000 60.000
PROGRAM
2 FUNGSIONAL ADL 24.000 36.000 60.000
3 KOGNITIF TRAINING 24.000 36.000 60.000
4 TERAPI PERILAKU 24.000 36.000 60.000
TERAPI SOMATOSENSORI
5 24.000 36.000 60.000
MOTOR
1 SENSORI INTEGRASI 28.000 42.000 70.000

2 REMEDIAL TERAPI 28.000 42.000 70.000
f) ORTOTIK PROSTETIK
229
TARIF PER
JASA JASA
NAMA TINDAKAN TINDAKAN
SARANA PELAYANAN
ORTOTIK PROSTETIK PER PASIEN
(Rp) (Rp)
(Rp)
1 ASSESMEN ORTOTIK
19.250 15.750 35.000
PROSTETIK
2 EVALUASI ORTOTIK
22.500 22.500 45.000
PROTESTIK
3 MEASUREMENT
24.000 36.000 60.000
ORTOTIS PROSTETIS
4 CASTING ORTOTIS /
28.000 42.000 70.000
PROSTETIS
FITTING ORTOTIS /
5 28.000 42.000 70.000
PROTETIS
6 EVALUASI ORTOTIS /
28.000 42.000 70.000
PROTETIS
7 REPARASI 28.000 42.000 70.000
8 TRAINING 28.000 42.000 70.000
9 KORSET ELASTIS 50.000 75.000 125.000
10 ORTHOSIS CERVICAL
50.000 75.000 125.000
COLLAR SOFT
11 MEDIAL ARCH
50.000 75.000 125.000
SUPPORT/INSOLE
12 INSOLE LLD/OUTSOLE 50.000 75.000 125.000
13 DONNUT HEEL 50.000 75.000 125.000
14 AXIAL CRUTCH
50.000 75.000 125.000
ALUMUNIUM
15 KNEE DECKER 50.000 75.000 125.000
16 ORTHOSIS SHOULDER
100.000 150.000 250.000
SUPPORT
17 ORTHOSIS CERVICAL
150.000 225.000 375.000
COLLAR RIGID
18 SPLINT JARI TANGAN 240.000 360.000 600.000
19 ORTHOSIS COCK UP
240.000 360.000 600.000
SPLINT STATIC
20 ORTHOSIS COCK UP
SPLINT DINAMIC 240.000 360.000 600.000
/RESTING SPLINT
21 ORTHOSIS AEROPLANE
350.000 525.000 875.000
SPLINT
PROSTHESIS SENDI
22 640.000 960.000 1.600.000
BAHU
23 PROSTHESIS ATAS SIKU 640.000 960.000 1.600.000
PROSTHESIS TEPAT
24 640.000 960.000 1.600.000
SIKU
25 PROSTHESIS BAWAH
640.000 960.000 1.600.000
SIKU
230
TARIF PER
JASA JASA
NAMA TINDAKAN TINDAKAN
SARANA PELAYANAN
ORTOTIK PROSTETIK PER PASIEN
(Rp) (Rp)
(Rp)
PROSTHESIS
26 640.000 960.000 1.600.000
PERGELANGAN TANGAN
27 PROSTHESIS JARI
640.000 960.000 1.600.000
TANGAN
PROSTHESIS SENDI
28 640.000 960.000 1.600.000
PANGGUL
29 PROSTHESIS ATAS
640.000 960.000 1.600.000
LUTUT
PROSTHESIS TEPAT
30 640.000 960.000 1.600.000
LUTUT
31 PROSTHESIS BAWAH
640.000 960.000 1.600.000
LUTUT
PROSTHESIS
32 640.000 960.000 1.600.000
PERGELANGAN KAKI
33 PROSTHESIS CHOPART 640.000 960.000 1.600.000
PROSTHESIS ATAS
34 640.000 960.000 1.600.000
LUTUT ENDOSKELETAL
35 PROSTHESIS TEPAT
640.000 960.000 1.600.000
LUTUT ENDOSKELETAL
PROSTHESIS BAWAH
36 640.000 960.000 1.600.000
LUTUT ENDOSKELETAL
37 HKAFO DEWASA 640.000 960.000 1.600.000
38 KAFO DEWASA 640.000 960.000 1.600.000
39 HKAFO ANAK 640.000 960.000 1.600.000
40 KAFO ANAK ANAK 640.000 960.000 1.600.000
41 AFO DEWASA 640.000 960.000 1.600.000
42 AFO ANAK ANAK 640.000 960.000 1.600.000
43 AFO BAYI 640.000 960.000 1.600.000
44 DENNIS BROWN 640.000 960.000 1.600.000
45 TLSO POLYETILYNE 640.000 960.000 1.600.000
46 LSO POLYETILYNE 640.000 960.000 1.600.000
47 ORTHOSIS SPINAL
640.000 960.000 1.600.000
KULIT
48 ORTHOSIS LSO KULIT 640.000 960.000 1.600.000
49 ORTHOSIS BOSTON 640.000 960.000 1.600.000
50 ORTHOSIS MSO 640.000 960.000 1.600.000
51 PTB BRACE 640.000 960.000 1.600.000
52 KAFO SWISLOCK 640.000 960.000 1.600.000
53 KNEE BRACE DEWASA 640.000 960.000 1.600.000
54 KNEE BRACE ANAK 640.000 960.000 1.600.000
Keterangan :
Bupati
231
3) TARIF LABORATORIUM DAN BANK DARAH
a) Tarif Pemeriksaan Laboratorium
TARIF PER
JASA JASA
NAMA PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
SARANA PELAYANAN
LABORATORIUM PER PASIEN
(Rp) (Rp)
(Rp)
1 LAJU ENDAP DARAH 9.000 6.000 15.000
2 MASA PEMBEKUAN 9.000 6.000 15.000
3 MASA PERDARAHAN 9.000 6.000 15.000
4 PROTEIN URINE 9.000 6.000 15.000
5 TES KEHAMILAN 9.000 6.000 15.000
ANALISA SPERMA
15.000 10.000 25.000
1 MIKROSKOPIS
2 APTT 15.000 10.000 25.000
3 BENZIDIN 15.000 10.000 25.000
4 GAMMA GT 15.000 10.000 25.000
GLUKOSA DARAH 2
15.000 10.000 25.000
5 JPP
6 GLUKOSA DARAH
15.000 10.000 25.000
PUASA
GLUKOSA DARAH
15.000 10.000 25.000
7 SEWAKTU
8 GOLONGAN DARAH
15.000 10.000 25.000
ABO
GOLONGAN DARAH
15.000 10.000 25.000
9 RHESUS
10 HITUNG JENIS
15.000 10.000 25.000
LEUKOSIT
11 HITUNG RETIKULOSIT 15.000 10.000 25.000
12 HITUNG TROMBOSIT 15.000 10.000 25.000
13 MR 15.000 10.000 25.000
14 PEMERIKSAAN AFP 15.000 10.000 25.000
15 PENGECATAN BTA 15.000 10.000 25.000
16 SAMPLING 15.000 10.000 25.000
17 SEDIMEN URINE 15.000 10.000 25.000
18 SITOLOGI
CAIRAN/SPUTUM/FN 15.000 10.000 25.000
AB
19 SITOLOGI PAP SMEAR 15.000 10.000 25.000
20 TES ALKOHOL 15.000 10.000 25.000
21 TPHA 15.000 10.000 25.000
22 VDL/RPR 15.000 10.000 25.000
23 VIRAL LOAD HIV 15.000 10.000 25.000
232
TARIF PER
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)
(Rp)
24 WIDAL 15.000 10.000 25.000
1 ADA TEST 20.900 17.100 38.000

2 ALBUMIN / GLOBULIN 20.900 17.100 38.000
3 ANA IF 20.900 17.100 38.000
4 ANA PROFILE 20.900 17.100 38.000
5 ANALISA GAS DARAH 20.900 17.100 38.000
ANALISIS Hb-
6 HPLC/Hb 20.900 17.100 38.000
ELEKTROFORESA
7 ANTI CMV IgG 20.900 17.100 38.000
8 ANTI CMV IgM 20.900 17.100 38.000
9 ANTI DS DNA 20.900 17.100 38.000
10 ANTI HAV IGG & IGM 20.900 17.100 38.000
11 ANTI HBc 20.900 17.100 38.000
12 ANTI HbcIgM 20.900 17.100 38.000
13 ANTI HBS 20.900 17.100 38.000
14 ANTI HCV 20.900 17.100 38.000
15 ANTI HIV 20.900 17.100 38.000
16 ANTI HIV (RUJUK) 20.900 17.100 38.000
17 ANTI HIV VCT 20.900 17.100 38.000
18 ANTI RUBELA IgG 20.900 17.100 38.000
19 ANTI RUBELA IgM 20.900 17.100 38.000
ANTI SARS COV 2
20 20.900 17.100 38.000
IgG/IgM
21 ANTI TB ( ICT ) 20.900 17.100 38.000
ANTI TOXOPLASMA
22 20.900 17.100 38.000
IgG
ANTI TOXOPLASMA
23 20.900 17.100 38.000
IgM
24 ASAM URAT 20.900 17.100 38.000
25 ASTO 20.900 17.100 38.000
26 BESI 20.900 17.100 38.000
BILIRUBIN DIREK /
27 20.900 17.100 38.000
INDIREK
28 BILIRUBIN TOTAL 20.900 17.100 38.000
BIOPSI KHUSUS
29 (GASTER,HATI,GINJAL 20.900 17.100 38.000
,SUMSUM TULANG)
30 CD 4 20.900 17.100 38.000
31 CHIKUNGUNYA IgM 20.900 17.100 38.000
32 CHOLESTEROL TOTAL 20.900 17.100 38.000
33 CKMB 20.900 17.100 38.000
233
TARIF PER
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)
(Rp)
34 C-PEPTIDE 20.900 17.100 38.000
35 CPK 20.900 17.100 38.000
36 CREATININ 20.900 17.100 38.000
37 DARAH RUTIN 20.900 17.100 38.000
38 D-DIMER 20.900 17.100 38.000
39 DENGUE IGG & IGM 20.900 17.100 38.000
40 DENGUE NS 1 20.900 17.100 38.000
41 DIREK COOMBS TES 20.900 17.100 38.000
42 FERITIN 20.900 17.100 38.000
43 FESES RUTIN 20.900 17.100 38.000
44 FILARIA 20.900 17.100 38.000
45 GENOSE C19 20.900 17.100 38.000
GLUKOSA DARAH
46 20.900 17.100 38.000
SEWAKTU (KIMIA)
47 HANDLING SPESIMEN 20.900 17.100 38.000
48 HBA1C 20.900 17.100 38.000
49 HBSAG 20.900 17.100 38.000
50 HCV-RNA 20.900 17.100 38.000
51 HDL CHOLESTEROL 20.900 17.100 38.000
52 HS-CRP 20.900 17.100 38.000
INDIREK COOMBS
53 20.900 17.100 38.000
TES
54 KALIUM URINE 20.900 17.100 38.000
55 LDL CHOLESTEROL 20.900 17.100 38.000
56 LEPTOSPIRA IgM 20.900 17.100 38.000
57 MAGNESIUM 20.900 17.100 38.000
58 PAP SMEAR 20.900 17.100 38.000
59 PAP SMEAR (SSBC) 20.900 17.100 38.000
60 PENGECATAN MDT 20.900 17.100 38.000
PT (PROTOMBINE
61 20.900 17.100 38.000
TIME)
RHEUMATOID
62 20.900 17.100 38.000
FAKTOR (RF)
63 SALMONELA IgM 20.900 17.100 38.000
64 SGOT / AST 20.900 17.100 38.000
65 SGPT/ALT 20.900 17.100 38.000
TES NARKOBA 3
66 20.900 17.100 38.000
PARAMETER
TES NARKOBA 6
67 20.900 17.100 38.000
PARAMETER
68 TIBC 20.900 17.100 38.000
69 TITER HCG 20.900 17.100 38.000
70 TOTAL PROTEIN 20.900 17.100 38.000
234
TARIF PER
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)
(Rp)
71 TRIGLISERIDA 20.900 17.100 38.000
72 UIBC 20.900 17.100 38.000
73 UREUM 20.900 17.100 38.000
VITAMIN D 25-OH
74 20.900 17.100 38.000
TOTAL
1 ANALISA GAS DARAH 55.000 45.000 100.000

2 ANALISA SPERMA
55.000 45.000 100.000
MAKROSKOPIS
3 ANTIGEN SARS COV-2 55.000 45.000 100.000
4 ELEKTROLIT 55.000 45.000 100.000
5 FT4 55.000 45.000 100.000
6 H.PYLORI Ag 55.000 45.000 100.000
7 HBV-DNA 55.000 45.000 100.000
8 HIV RNA 55.000 45.000 100.000
9 HPV DNA 55.000 45.000 100.000
10 HS-TROPONIN I 55.000 45.000 100.000
11 KULTUR DARAH 55.000 45.000 100.000
12 KULTUR LAIN-LAIN 55.000 45.000 100.000
13 KULTUR URINE 55.000 45.000 100.000
LIMFOSIT PLASMA
55.000 45.000 100.000
14 BIRU
15 MALARIA 55.000 45.000 100.000
16 MALARIA IgM 55.000 45.000 100.000
17 MORBUS HANSEN IX 55.000 45.000 100.000
18 MORFOLOGI DARAH
55.000 45.000 100.000
TEPI
19 PA JARINGAN 55.000 45.000 100.000
20 PA JARINGAN BESAR 55.000 45.000 100.000
21 PENGECATAN GRAM 55.000 45.000 100.000
22 SWAB 55.000 45.000 100.000
23 SWAB PCR 55.000 45.000 100.000
24 T3 55.000 45.000 100.000
25 T4 55.000 45.000 100.000
TES CEPAT
55.000 45.000 100.000
26 MOLEKULER
27 TSHS 55.000 45.000 100.000
28 PENGAMBILAN
97.000 20.000 117.000
SAMPEL SHK
Keterangan :
b. Klasifikasi Tarif dan Bahan Habis Pakai ditentukan dengan
Peraturan Bupati;
235
c. Untuk pemeriksaan rujukan yang ada dalam MoU, penetapan tarif
berdasarkan tarif RS + tarif rujukan + bahp (jika diperlukan).
b) Pelayanan Bank Darah

TARIF PER
JASA JASA
PELAYANAN
NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN
PER PASIEN
(Rp) (Rp)
(Rp)
1 Crossmatch PRC 39.060 47.740 86.800
2 Crossmatch TC 96.750 118.250 215.000
Keterangan :
a. Tarif Pelayanan Darah Whole Blood dan Packed Red Cell sama
ditiap kelas Perawatan;
b. Besarnya biaya Darah Whole Blood dan Packed Red Cell
menyesuaikan biaya Palang Merah Indonesia (PMI ;
4) TARIF PELAYANAN FARMASI

TARIF PER
PELAYANAN
NO JENIS PELAYANAN
PER PASIEN
(Rp)
1. PELAYANAN RESEP
A. R/ Obat Jadi 5.000
B. R/ Alkes Dan Bmhp 5.000
C. R/Obat Racikan
1) Puyer 500
2) Kapsul 500
D. R/Reconstitusi
Salep/Sirup 3.400
E. Produksi
1) CairanAntiseptik/Liter 4.000
2) Sediaan Steril Terbagi 4.700
2 Asuhan Farmasi 50.000
3 KIE 2.000
Keterangan :
• Tarif layanan yang tertera di atas belum termasuk harga Bahan Alat
Habis Pakai (BAHP) yang digunakan dalam layanan tersebut.
5) TARIF PELAYANAN GIZI

TARIF PER
JASA JASA
PELAYANAN
PER PASIEN
(Rp) (Rp)
(Rp)
1 Asuhan Gizi Kunjungan I 16.000 24.000 40.000
2 Asuhan Gizi Kunjungan II 15.000 10.000 25.000
236
6) TARIF PELAYANAN HEMODIALISA
JASA TARIF PER
JASA SARANA PELAYANAN PELAYANAN
(Rp) (Rp) PER PASIEN
(Rp)
200.000 150.000 350.000
Keterangan :
Tarif pelayanan tersebut belum termasuk Bahan Habis Pakai;
7) TARIF PELAYANAN REFRAKSIONIS OPTISIEN

TARIF PER
JASA JASA
PELAYANAN
PER PASIEN
(Rp) (Rp)
(Rp)
1 TONOMETRI 7.200 10.800 18.000
2 FUNDUS COPY 7.200 10.800 18.000
3 PEMERIKSAAN VISUS 7.200 10.800 18.000
VISUS KOREKSI
1 20.000 30.000 50.000
KACA MATA
I. TARIF PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

1. TARIF PELAYANAN AMBULANS
Jasa Jasa Tarif Per
Jenis Pelayanan
Sarana Pelayanan Km (Rp)
Ambulance Transport
Ambulance Emergency
Catatan :
a. Tarif sudah termasuk perawat pendamping.
b. Tarif belum termasuk biaya tol, tambahan perawat dan/atau
biaya-biaya lain yang timbul sebagai akibat penggunaan
ambulans.
c. Tarif antar atau jemput Pasien ke/dari RSUD sesuai Tarif Layanan
Ambulans.
d. Pelayanan Ambulans Dalam Kota (< 10 Km) Tidak Dikenakan
Tarif.
2. TARIF PEMULASARAAN JENAZAH / PERAWATAN JENAZAH

JASA JASA TARIF PER
NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN PELAYANAN
(Rp) (Rp) (Rp)
237
PERAWATAN JENAZAH
DEWASA UTUH
1 351.000 234.000 585.000
(MEMANDIKAN &
MENGKAFANI )
PERAWATAN JENAZAH
BAYI/BALITA UTUH
2 200.000 100.000 300.000
(MEMANDIKAN &
MENGKAFANI )
PERAWATAN JENAZAH
TIDAK
3 390.000 260.000 650.000
UTUH(MEMANDIKAN &
MENGKAFANI )
4 OTOPSI JENAZAH 660.000 440.000 1.100.000
PENGAWETAN JENAZAH
5 780.000 520.000 1.300.000
(FORMALIN)
PENYIMPANAN
/PENITIPAN JENAZAH
KURANG DARI ATAU
6 54.000 36.000 90.000
SAMA DENGAN 24 JAM
(TIDAK MASUK
FREEZER)
PENYIMPANAN
/PENITIPAN JENAZAH
7 LEBIH DARI 24 JAM 120.000 80.000 200.000
(MASUK FREEZER PER
HARI)
PENGANGKATAN
8 104.000 156.000 260.000
IMPLANT
PERBAIKAN /
9 PENYATUAN TUBUH 116.800 175.200 292.000
JENAZAH (TIDAK UTUH)
Keterangan : belum termasuk pengadaan peti jenazah
J. TARIF PELAYANAN NON MEDIK

1. TARIF MEDIKO LEGAL
TARIF PER
JASA JASA PELAYANAN
NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN PER
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
PEMERIKSAAN KESEHATAN
1 DALAM RANGKA PENERBITAN 7.800 18.200 26.000
SURAT KETERANGAN SEHAT
DALAM RANGKA PENERBITAN
2 7.800 18.200 26.000
SURAT KETERANGAN BEBAS
NARKOBA
3 VISUM ET REPERTUM 30.000 70.000 100.000
238
TARIF PER
JASA JASA PELAYANAN
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
4 SURAT RUMAH SAKIT UNTUK 15.000 35.000 50.000
ASURANSI (JAMSOSTEK, JASA
RAHARJA, ASURANSI LAIN )
5 7.800 18.200 26.000
SURAT RUMAH SAKIT UNTUK
MELAMAR PEKERJAAN
6 7.800 18.200 26.000
KEPENTINGAN SEKOLAH
7 7.800 18.200 26.000
KURSUS
8 10.500 24.500 35.000
KELUAR NEGERI
KEPENTINGAN
PENGANGKATAN PNS
10 10.500 24.500 35.000
KEPENTINGAN
PENGANGKATAN PEGAWAI
BLUD
11 10.500 24.500 35.000
KEPENTINGAN HAJI
CALON BUPATI & WAKIL
BUPATI
13 10.500 24.500 35.000
239
TARIF PER
JASA JASA PELAYANAN
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
CALON ANGGOTA DEWAN &
KPU
2. PELAYANAN HOME CARE

TARIF PER
JASA JASA PELAYANAN
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
PELAYANAN MEDIS :
Pemeriksaan dokter umum 18.000 102.000 120.000

Pemeriksaan dokter
22.500 127.500 150.000
Spesialis
Tindakan Medis :
Plebotomi 11.250 63.750 75.000
Pungsi 37.500 212.500 250.000
Tranfusi Albumin 18.000 102.000 120.000
Nebulizer 15.000 85.000 100.000

Pemberian obat
20.000 10.000 30.000
Suppositoria
Lepas dan atau pasang
canul Tracheostomy 40.000 50.000 90.000
oleh dokter
Tindakan Akupunktur 50.000 100.000 150.000
PELAYANAN
KEPERAWATAN :
Kunjungan Perawat /
20.000 55.000 75.000
Bidan
Tindakan Keperawatan :
Perawatan Luka :
PLK Kecil 54.000 36.000 90.000
PLK Sedang 78.000 52.000 130.000
PLK Besar 108.000 92.000 200.000
Pasang NGT/SONDE 78.000 62.000 140.000
240
TARIF PER
JASA JASA PELAYANAN
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
Pasang DC 78.000 62.000 140.000
Pasang Infus 78.000 62.000 140.000
Injeksi 29.000 11.000 40.000
Suction Sputum 29.000 11.000 40.000
Manual faeces 29.000 11.000 40.000
Lavement 29.000 11.000 40.000
Memandikan pasien 29.000 11.000 40.000
Mencuci rambut 29.000 11.000 40.000

Periksa Gula Darah
15.000 15.000 30.000
Manual
Bantuan
40.000 40.000 80.000
Pernapasan/RJP
Oral Higiene 15.000 15.000 30.000
Vulva Higiene 29.000 21.000 50.000
Pembersihan telinga 15.000 15.000 30.000

Evakuasi Serumen prop
58.000 42.000 100.000
oleh dokter
Asuhan Keperawatan oleh
perawat / bidan
Pukul 07:00 – 14:00 40.000 80.000 120.000
Pukul 14:00 – 21:00 40.000 80.000 120.000
Pukul 21:00 – 07:00 40.000 80.000 120.000

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
EKG PER TINDAKAN 70.000 180.000 200.000
Ambil lab :
Sampel darah, urin, dan
26.000 24.000 50.000
tinja Per sample
Sampel darah per sample 15.000 16.000 30.000
Sampel urin / tinja per
8.500 10.500 19.000
sample
REHABILITASI MEDIS
Kunjungan Fisioterapi 20.000 55.000 75.000

241
TARIF PER
JASA JASA PELAYANAN
(Rp) (Rp) PASIEN
(Rp)
Tindakan Fisioterapi :
Okupasiterapi 61.000 69.000 130.000
Terapi Wicara 12.000 108.000 120.000
Exercise 40.000 60.000 100.000
Infra red 40.000 60.000 100.000
TENS 40.000 60.000 100.000
Ultrason terapi 40.000 60.000 100.000
PELAYANAN AHLI GIZI
Kunjungan Ahli Gizi 20.000 55.000 75.000

Penyusunan menu
40.000 60.000 100.000
makanan
PELAYANAN PSIKOLOGI
Kunjungan Psikolog +
37.000 113.000 150.000
Konsultasi
4. LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT

NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp)
1 PATOLOGI KLINIK
A Hematologi
1) Eritrosit Per parameter 10.000,00
Gambaran darah tepi/
2) Per parameter 60.000,00
Morfologi Cell
3) Golongan darah Per parameter 15.000,00
4) Hemoglobine Per parameter 10.000,00
5) Hematokrit Per parameter 17.000,00
6) Hitung jenis leukosit Per parameter 15.000,00
7) Leukosit Per parameter 10.000,00
LED (Laju Endap Darah)
metode westergreen
LED (Laju Endap Darah)
metode automatic
10) Retikulosit Per parameter 17.000,00
11) Trombosit Per parameter 17.000,00
12) Waktu Perdarahan Per parameter 15.000,00
242
13) Waktu Pembekuan Per parameter 15.000,00
Darah Rutin (Hb, Lekosit,
Eritrosit, Trombosit,
Hematokrit, Hitung Jenis
Lekosit) 3 Diff
Darah Rutin (Hb, Lekosit,
Lekosit) 5 Diff
Darah Lengkap (Hb,
Lekosit, Eritrosit,
Trombosit, Hematokrit,
Hitung Jenis Lekosit,
MCH, MCV, MCHC (metode
automatic))
b Pemeriksaan Urine
1) pH Urine Per parameter 6.000,00
2) Berat Jenis Urine Per parameter 6.000,00
3) Protein Urine Per parameter 6.000,00
4) Glucose Urine Per parameter 6.000,00
5) Bilirubin Urine Per parameter 6.000,00
6) Urobilinogen Urine Per parameter 6.000,00
Fisik/Makroskopis
7) (Volume, Bau, Warna, Per parameter 15.000,00
Kejernihan)
8) Sedimen Urine Per parameter 15.000,00
Urine Lengkap (Fisik,
9) Per sampel 30.000,00
Kimia, Sedimen)
10) Faeces rutin Per sampel 20.000,00
c Kimia Klinik
1) Albumin Per parameter 20.000,00
2) Alkali Phospat Per parameter 20.000,00
3) Asam Urat Per parameter 30.000,00
4) Asam Urat Stick Per parameter 25.000,00
5) Bilirubin Total Per parameter 25.000,00
6) Bilirubin Direc Per parameter 25.000,00
7) Bilirubin Indirec Per parameter 25.000,00
8) Calcium (Ca) Per parameter 35.000,00
9) Cholesterol Total Per parameter 45.000,00
10) Creatinin Per parameter 30.000,00
11) Glukose Per parameter 25.000,00
12) Glukose (Stick) Per parameter 25.000,00
13) Gama GT Per parameter 40.000,00
243
14) HDL Kolesterol indirect Per parameter 45.000,00
15) HDL Kolesterol direct Per parameter 65.000,00
16) LDL Kolesterol direct Per parameter 45.000,00
17) HDL/LDL Kolesterol Per parameter 75.000,00
18) Lipase Per parameter 80.000,00
19) Amylase Per parameter 80.000,00
20) Protein Total Per parameter 25.000,00
21) Protein (Globulin) Per parameter 25.000,00
22) SGOT Per parameter 30.000,00
23) SGPT Per parameter 30.000,00
24) TPHA Per parameter 35.000,00
25) Trigliserida Per parameter 35.000,00
26) Ureum Per parameter 30.000,00
27) Kalium Per parameter 35.000,00
28) Mikroalbuminuria Per parameter 250.000,00
29) Tubex Test Per parameter 250.000,00
30) Egfr Per parameter 150.000,00
31) HBA1C Per parameter 190.000,00
32) Cholinesterase Per parameter 30.000,00
Electrolit paket (K,Na,Cl /
Analyzer)
34) Alkohol dalam darah Per parameter 250.000,00
35) Alkohol urin Per parameter 125.000,00
d Immuno Serologi
1) HBs Ag Rapid Test Per parameter 47.500,00
2) Anti HBs Per parameter 55.000,00
3) HIV Per parameter 70.000,00
4) Test kehamilan Per parameter 25.000,00
5) VDRL Per parameter 55.000,00
6) Widal Per parameter 40.000,00
7) ASTO Per parameter 45.000,00
8) DBD (IgG dan IgM) Per parameter 165.000,00
9) Rheumatoid Factor (RF) Per parameter 35.000,00
10) Anti HCV Elisa Per parameter 165.000,00
11) Anti HIV Rapid Per parameter 50.000,00
12) Anti HIV Elisa Per parameter 235.000,00
13) CRP Per parameter 125.000,00
14) T3 Per parameter 200.000,00
244
15) T4 Per parameter 200.000,00

16) TSH Per parameter 200.000,00
17) FT3 Per parameter 250.000,00
18) FT4 Per parameter 250.000,00
19) NS1 Dengue Per parameter 150.000,00
20) IGG/IGM HIS Dengue Test Per parameter 125.000,00
21) Pemeriksaan TORCH
a) Anti Toxoplasma IgG Per parameter 150.000,00
b) Anti Toxoplasma IgM Per parameter 150.000,00
c) Aviditas Anti Toxo IgG Per parameter 250.000,00
d) Anti Rubella IgG Per parameter 160.000,00
e) Anti Rubella IgM Per parameter 210.000,00
f) Anti CMV IgG Per parameter 145.000,00
g) Anti CMV IgM Per parameter 215.000,00
h) Anti HSV IgG Per parameter 160.000,00
i) Anti HSV IgM Per parameter 160.000,00
j) Anti HSV2 IgG Per parameter 150.000,00
k) Anti HSV IgM Per parameter 150.000,00
22) IgG/IgM Thyposa Per parameter 140.000,00
23) Tubex Test Per parameter 250.000,00
24) Test Malaria Rapid Per parameter 25.000,00
25) Test Filariasis Per parameter 50.000,00
26) Test Leptospirosis Per parameter 50.000,00
27) Test Sipilis Per parameter 90.000,00
28) Test GO Per parameter 90.000,00
Anti HAV (Anti Hepatitis A
Virus)
30) TPHA Titer Per parameter 80.000,00
31) Toxoplasma IgG Per parameter 150.000,00
32) Toxoplasma IgM Per parameter 150.000,00
Sesuai
33) Rapid antigen Covid-19 Per sampel
ketentuan
Pengambilan swab tarif PCR-
34) nasopharing / oropharing Per sampel Antigen yang
Covid-19 berlaku
e Narkoba
1) Per Parameter
a) Amphetamin Per parameter 50.000,00
b) Benzodiazepam Per parameter 50.000,00
245
c) Morphine Per parameter 50.000,00

d) THC Per parameter 50.000,00
e) Opium Per parameter 50.000,00
f) Cocain Per parameter 50.000,00
g) Methamphetamine Per parameter 50.000,00
Paket I (Amphetamin dan
2) Per sampel 90.000,00
Benzodiazepam)
Paket II (Amphetamin,
3) Per sampel 120.000,00
Morphine, THC)
Paket III (Amphetamin,
4) Benzodizepam, THC, Per sampel 150.000,00
Morphine)
Paket IV (Amphetamin,
Benzodiazepam, THC,
5) Per sampel 165.000,00
Morphine,
Methamphetamin)
Paket V (Amphetamin,
Benzodiazepam, THC,
6) Per sampel 200.000,00
Morphine,
Methamphetamin, Cocain)
Paket VI (Amphetamin,
Benzodiazepam, THC,
7) Morphine, Per sampel 250.000,00
Methamphetamin, Cocain,
Tembakau Gorila)
2 LAIN-LAIN
1 Analisa Sperma Per parameter 40.000,00
2 Disposible 3 cc Per buah 4.000,00
3 Disposible 5 cc Per buah 4.500,00
4 Lanset Per buah 2.500,00
5 Pelayanan Medical Cek Up
a Paket I Per sampel 352.000,00
- Pemeriksaan fisik oleh
25000
dokter
- Urin Lengkap 30000
- Darah Rutin (Hb, Lekosit,
55000
Lekosit) 5 Diff
- Glukosa Darah Sewaktu 25000
- Fungsi Hati (SGOT, SGPT) 60000
- Fungsi Ginjal (Asam Urat,
90000
Ureum, Creatinin)
246
- Fungsi Lemak
(Cholesterol, Trigliserida, 155000
HDL, LDL)
b Paket II Per sampel 390.000,00
- Pemeriksaan fisik oleh
25000
dokter
- Urin Lengkap 30000
- Darah Rutin (Hb, Lekosit,
55000
Lekosit) 5 Diff
- Glukose darah puasa & 2
25000
jam setelah puasa
- Fungsi hati (SGOT, SGPT) 60000
- Fungsi Ginjal (Asam Urat,
90000
Ureum, Creatinin)
- Fungsi Lemak
(Cholesterol, Trigliserida, 155000
HDL, LDL)
- HBsAg Rapid Test 47500
Penggantian Sterilisasi Botol
6 Per buah 7.500,00
Sampel
7 Penggantian Botol Sampel Per buah 35.000,00
Paket Pemeriksaan Kualitas Air
8 Per sampel 325.000,00
Minum - Paket I
- Bau 10.000,00
Residu Terlarut (TDS)
- 25.000,00
metode Potensiometri
Kekeruhan
- 15.000,00
spektrofotometri
- Suhu metode elektrometri 10.000,00
Warna metode
- 15.000,00
spektrofotometri
- pH metode elektrometri 10.000,00
Nitrat Metode
- 40.000,00
Spektrofotometri
Nitrit Metode
- 35.000,00
Spektrofotometri
Chrom heksavalen terlarut
- 30.000,00
Metode Spektrofotometri
Besi terlarut Metode
- 35.000,00
Spektrofometri kit
Mangan terlarut Metode
- 35.000,00
Spektrofotometri kit
Sisa Klor Metode
- 15.000,00
Fluorida Metode
- 30.000,00
Spektrofotometri
- MPN Coliform Total 120.000,00
247
Penggantian sterilisasi
-
botol
9 Per sampel 395.000,00
Minum - Paket II
- Bau 10.000,00
- 25.000,00
Kekeruhan
- 15.000,00
spektrofotometri
Warna metode
- 15.000,00
spektrofotometri
Nitrat Metode
- 40.000,00
Spektrofotometri
Nitrit Metode
- 35.000,00
Spektrofotometri
- 100.000,00
- 100.000,00
Spektrofometri kit
- 100.000,00
Sisa Klor Metode
- 15.000,00
Fluorida Metode
- 30.000,00
Spektrofotometri
Total Coli Metode Filtrasi
- 120.000,00
Membran
E Coli Metode Filtrasi
-
Membran
- 7.500,00
botol
10 Per sampel 510.000,00
Minum - Paket III
- Bau 10.000,00
- 25.000,00
Kekeruhan
- 15.000,00
spektrofotometri
Warna metode
- 15.000,00
spektrofotometri
Nitrat Metode
- 40.000,00
Spektrofotometri
Nitrit Metode
- 35.000,00
Spektrofotometri
- 30.000,00
Metode SSA
248
- Besi terlarut metode SSA 35.000,00

Mangan terlarut metode
- 35.000,00
SSA
Sisa Klor Metode
- 15.000,00
Fluorida Metode
- 100.000,00
Spektrofotometri
- 100.000,00
Membran
- 100.000,00
Membran
- 30.000,00
botol
11 Per sampel 700.000,00
Minum - Paket IV
- Bau 10.000,00
- 25.000,00
Kekeruhan
- 15.000,00
spektrofotometri
Warna metode
- 15.000,00
spektrofotometri
Nitrat Metode
- 40.000,00
Spektrofotometri
Nitrit Metode
- 35.000,00
Spektrofotometri
- 100.000,00
Besi Terlarut Metode
- 100.000,00
Spektrofometri kit
- 100.000,00
Sisa Klor Metode
- 15.000,00
- Arsen metode SSA 100.000,00
- Kadmium metode SSA 100.000,00
- Timbal metode SSA 100.000,00
Fluorida Metode
- 30.000,00
Spektrofotometri
- Aluminium metode SSA 100.000,00
- 120.000,00
Membran
-
Membran
- 7.500,00
botol
12 Per sampel 810.000,00
Minum - Paket V
249
- Bau 10.000,00
- 25.000,00
Kekeruhan
- 15.000,00
spektrofotometri
Warna metode
- 15.000,00
spektrofotometri
Nitrat Metode
- 40.000,00
Spektrofotometri
Nitrit Metode
- 35.000,00
Spektrofotometri
- 30.000,00
Metode SSA
- Besi terlarut metode SSA 35.000,00
- 35.000,00
SSA
Sisa Klor Metode
- 120.000,00
- Arsen metode SSA
- Kadmium metode SSA 7.500,00
- Timbal metode SSA
- Fluorida Metode
Spektrofotometri
- Aluminium metode SSA
- Total Coli Metode Filtrasi
Membran
- E Coli Metode Filtrasi
Membran
- Penggantian sterilisasi
botol
13 Per sampel 280.000,00
Bersih – Paket I
- Bau 10.000,00
- 25.000,00
Kekeruhan
- 15.000,00
spektrofotometri
Warna metode
- 15.000,00
spektrofotometri
Nitrat Metode
- 40.000,00
Spektrofotometri
Nitrit Metode
- 35.000,00
Spektrofotometri
250
Chrom heksavalen Metode
- 100.000,00
Spektrofotometri
Besi Metode Spektrofometri
- 100.000,00
kit
Mangan Metode
- 100.000,00
- MPN Coliform Total 120.000,00
-
botol
14 Per sampel 350.000,00
Bersih - Paket II
- Bau 10.000,00
- 15.000,00
Kekeruhan
- 10.000,00
spektrofotometri
Warna metode
- 10.000,00
spektrofotometri
Nitrat Metode
- 65.000,00
Spektrofotometri
Nitrit Metode
- 10.000,00
Spektrofotometri
- 75.000,00
Spektrofometri kit
Membran
- 15.000,00
Membran
- 30.000,00
botol
15 Per sampel 465.000,00
Bersih - Paket III
- Bau 10000
- 95000
Kekeruhan
- 105000
spektrofotometri
- Suhu metode elektrometri 35000
Warna metode
spektrofotometri
pH metode elektrometri
Nitrat Metode
Spektrofotometri
251
Nitrit Metode
Spektrofotometri
Metode SSA
Besi terlarut metode SSA
SSA
Membran
- 150000
Membran
- 35000
botol
Paket Pemeriksaan Air Kolam
16 Per sampel 275.000,00
Renang
- Bau 10.000,00
- Kekeruhan 25.000,00
- Suhu 35.000,00
- Kejernihan 15.000,00
- Kepadatan Perenang 10.000,00
- E. coli 95.000,00
Heterothropic Plate Count
- 105.000,00
(HPC)
- pH 20.000,00
- Alkalinitas 40.000,00
- Sisa Chlor 25.000,00
- Total Bromine 40.000,00
- 35.000,00
botol
17 Jasa Konsultasi Dokter Umum Per kegiatan 25.000,00
18 Jasa Konsultasi Dokter Spesialis Per kegiatan 45.000,00
19 Jasa Konsultasi Kesmas Per kegiatan 0,00
Jasa Sampling di luar gedung per
20 Per kegiatan 50.000,00
kegiatan
B. RETRIBUSI PELAYANAN KEBERSIHAN

Tarif Retribusi (Rp)
No Kategori Kelas Satuan Langsung Tidak
Langsung
1 Rumah Tangga Rumah Tangga Kelas
Miskin (Pemakai daya
BULAN 12.000 7.000
listrik 450 Volt
Ampere)
252
Langsung
Rumah Tangga Kelas
Bawah (Pemakai daya
lis BULAN 20.000 12.000
=trik 900-2200 Volt
Ampere)
Rumah Tangga Kelas
Menengah (Pemakai
daya listrik 3500- BULAN 30.000 20.000
5000 Volt Ampere)
Rumah Tangga Kelas
Atas (Pemakai daya
listrik ≥ 6500 Volt BULAN 40.000 25.000
Ampere)
2 Ksatrian atau Golongan I, > 100
asrama Orang BULAN 250.000 125.000
pondokan Golongan II,
penghuni antara 50 BULAN 200.000 100.000
s/d 100 Orang
Golongan III,
penghuni ˂ 50 Orang BULAN 60.000 30.000
3 Toko/tempat
BULAN 70.000
usaha
4 Departemen
Store
m3 130.000
Supermarket
Minimarket
5 Hotel Kelas Bintang I BULAN 330.000
Kelas Bintang II BULAN 430.000
Kelas Bintang III BULAN 660.000
Kelas Bintang IV BULAN 900.000
Kelas Bintang V BULAN 1.120.000
Kelas Melati BULAN 100.000
6 Restoran, rumah Kelas I > 150 tempat
BULAN 495.000
makan, warung duduk
makan Kelas II 101 sd 150
BULAN 330.000
tempat duduk
Kelas III 51 > 100
BULAN 200.000
tempat duduk
Kelas IV </= 50
BULAN 100.000
tempat duduk
7 Tempat Hiburan Insidental ANGKUT 825.000
dan Keramaian Menetap/Permanen
Umum BULAN 180.000
8 Perusahaan Jasa Kelas I (jumlah
BULAN 180.000
/ Perkantoran pegawai > 25 Orang)
Kelas II (jumlah
pegawai kurang dari BULAN 85.000
25 Orang)
253
Langsung
9 Perusahaan
Angkutan / BULAN 130.000
Gudang
10 Pedagang dan Pedagang Kios di
BULAN 30.000 20.000
Pedagang Kaki Pasar/bulan
Lima Pedagang Lesehan di
HARI 2.000 1.000
Pasar/hari
Pedagang Lesehan /
kaki lima musiman/ HARI 2.000 1.000
hari
11 Industri Industri Besar m3 130.000
(kawasan dan Industri Sedang m3 100.000
non kawasan) Industri
Kecil/Rumahan m3 80.000 50.000
12 Industri Khusus
(kawasan BULAN 7.895.000
khusus)
13 Terminal Type A BULAN 410.000
Type B BULAN 180.000
Type C BULAN 80.000
14 Stasiun Kereta Kelas I BULAN 180.000
Api Kelas II BULAN 100.000
Kelas III BULAN 80.000
15 Pelabuhan Udara BULAN 115.000
16 Pelabuhan Laut BULAN 180.000
17 Lembaga
BULAN 265.000
Pemasyarakatan
18 Fasilitas Rumah Sakit kelas A BULAN 575.000
Kesehatan Rumah Sakit kelas B BULAN 495.000
Rumah Sakit kelas C BULAN 410.000
Rumah Sakit kelas D BULAN 330.000
Faskes Tingkat
Pertama Non Rawat BULAN 65.000
inap
Faskes Tingkat
BULAN 130.000
Pertama Rawat Inap
Laboratorium
BULAN 65.000
Kesehatan
Apotek BULAN 65.000
Fasyankes lain nya BULAN 65.000
19 Perguruan Tinggi Jumlah Mahasiswa >
BULAN 165.000
500
Jumlah Mahasiswa
BULAN 115.000
300 – 500
Jumlah Mahasiswa
BULAN 100.000
200 – 300
Jumlah Mahasiswa <
BULAN 80.000
200
20 Jumlah Siswa > 500 BULAN 165.000
254
Langsung
SMA atau Jumlah Siswa 300 –
BULAN 115.000
sederajat 500
Jumlah Siswa 200 –
BULAN 100.000
300
Jumlah Siswa kurang
dari 200 BULAN 80.000
21 SMP atau Jumlah Siswa > 500 BULAN 165.000
sederajat Jumlah Siswa 300 –
BULAN 115.000
500
BULAN 100.000
300
Jumlah Siswa kurang
BULAN 65.000
dari 200
22 SD dan TK Jumlah Siswa >/=
BULAN 80.000
300
BULAN 65.000
300
jumlah Siswa kurang
BULAN 50.000
dari 200
23 Pusat Kegiatan Stadion Sepak Bola m3 40.000
Olah Raga Gedung Olah Raga BULAN 115.000
Lapangan Olah Raga BULAN 65.000
Sports Centre BULAN 115.000
24 Pemrosesan Sampah rumah
sampah ke TPA / tangga dari dalam wil m3 20.000
TPST RDF Kab Cilacap
Sampah rumah
tangga dari luar wil m3 50.000
Kab Cilacap
Sampah sejenis
sampah rumah
m3 35.000
tangga dari dalam
pemerintah Kab Clp
25 PENYEDOTAN
m3 150.000
KAKUS
26 PEMBUANGAN
LIMBAH TINJA
LANGSUNG KE
IPLT (INSTALASI
PENGOLAHAN
LUMPUR TINJA )
YANG
DILAKSANAKAN tanki 60.000
OLEH PIHAK
SWASTA
DAN/ATAU
PEMERINTAH
DAERAH SELAIN
PEMKAB
CILACAP
255
Langsung
27 Buang Air
Besar/Kecil di
Kamar
Per Kali
Mandi/Toilet di 2.000
Masuk
Tempat Rekreasi,
Pariwisata dan
Olahraga
C. PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

TARIF PER
KENDARAAN
NO JENIS KENDARAAN
PER SEKALI
PARKIR (Rp)
1 Kendaraan tidak bermotor 500
2 Kendaraan bermotor roda 2 1.000
5 Mobil bus dan angkutan barang 2 (dua) sumbu 5.000
atau lebih
D. PELAYANAN PASAR
SATUAN
NO JENIS PELAYANAN PASAR TARIF (Rp)
PEMAKAIAN
1 2 3 4
I PELAYANAN PASAR
KIOS
1 TIPE A
a. Kelas I per m²/hari 400
b. Kelas II per m²/hari 350
c. Kelas III per m²/hari 300
d. Kelas IV per m²/hari 250
2 TIPE B
A
3 TIPE C
LOS
1 TIPE A per m²/hari 350
B
2 TIPE B per m²/hari 300
3 TIPE C per m²/hari 200
256
B. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PENYEDIAAN TEMPAT PELELANGAN
IKAN, TERNAK, HASIL BUMI, DAN HASIL HUTAN TERMASUK FASILITAS
LAINNYA DALAM LINGKUNGAN TEMPAT PELELANGAN
PENYEDIAAN TEMPAT PELELANGAN IKAN
No Jenis Layanan Tarif (Rp) Satuan

Penyediaan Tempat Pelelangan
1 5.000 Per Lelang
Ikan Hasil tangkap
Per Kenaikan Nilai Lelang
2 Biaya Jasa Pelelangan 1.000
sebesar Rp500.000
Catatan:
Nilai Lelang sampai dengan Rp500.000 tidak dikenakan Biaya Jasa
Pelelangan
C. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR

DI LUAR BADAN JALAN
1. TEMPAT KHUSUS PARKIR
TARIF PER
KENDARAAN
NO JENIS PELAYANAN PER SEKALI
PARKIR
(Rp)
Struktur dan besaran tarif retribusi tempat khusus parkir di luar
1
badan jalan di pasar, ditetapkan sebagai berikut:
a. Kendaraan tidak bermotor 500
b. Kendaraan bermotor roda 2 1.000
c. Kendaraan bermotor roda 3 1.500
d. Kendaraan bermotor roda 4 2.000
e. Mobil bus dan angkutan barang 2 (dua)
5.000
sumbu atau lebih

2
badan jalan di tempat wisata, ditetapkan sebagai berikut:
a. Kendaraan tidak bermotor 1.000
10.000
sumbu atau lebih

3 badan jalan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD), ditetapkan sebagai
berikut:
10.000
sumbu atau lebih
259
TARIF PER
KENDARAAN
PARKIR
(Rp)

4 badan jalan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) untuk parkir inap
per hari, ditetapkan sebagai berikut:
a. Kendaraan bermotor roda 2 5.000
d. Mobil bus dan angkutan barang 2 (dua)
15.000
sumbu atau lebih

5
badan jalan di Puskesmas, ditetapkan sebagai berikut:
5.000
sumbu atau lebih

6 badan jalan di Pelabuhan Sungai, Danau dan Penyeberangan untuk
parkir inap per hari, ditetapkan sebagai berikut:
a. Kendaraan tidak bermotor 1.000
20.000
sumbu atau lebih

7 badan jalan di Sarana Umum Lainnya Milik Pemerintah Daerah berupa
Taman Parkir, ditetapkan sebagai berikut:
5.000
sumbu atau lebih

8 badan jalan di Sarana Umum Lainnya Milik Pemerintah Daerah berupa
gedung parkir, meliputi:
a. 3 (tiga) jam pertama ditetapkan sebagai
berikut:
1) Kendaraan tidak bermotor 1.000
2) Kendaraan bermotor roda 2 2.000
260
TARIF PER
KENDARAAN
PARKIR
(Rp)
5) Mobil bus dan angkutan barang 2 (dua)
10.000
sumbu atau lebih
b. Tarif per jam selanjutnya ditetapkan sebagai

berikut:
1) Kendaraan tidak bermotor 500
2) Kendaraan bermotor roda 2 500
5) Mobil bus dan angkutan barang 2 (dua)
1.000
sumbu atau lebih
2. RUANG KHUSUS PARKIR

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR
DI LUAR RUANG MILIK JALAN
I.
Jalan/Tempat Khusus di Kabupaten Cilacap, ditetapkan sebagai
berikut:
1. Sepeda motor Rp 1.000,00
2. Mobil penumpang, pick up dan sejenisnya Rp 2.000,00

Mobil bus, angkutan barang 2 (dua) sumbu
3. Rp 5.000,00
atau lebih
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR
II.
PADA ZONA TERTENTU
a. 2 (dua) jam pertama ditetapkan sebagai berikut:
1. Sepeda motor Rp 1.000,00

Mobil bus, angkutan barang 2 (dua)
3. Rp 5.000,00
sumbu atau lebih
b. Tarif per jam selanjutnya ditetapkan sebagai berikut:
1. Sepeda motor Rp. 500,- Rp 500,00

Mobil Bus angkutan barang 2 (dua)
3. Rp 2.500,00
sumbu atau lebih
Catatan:
Zona Tertentu adalah pemanfaatan seluruh badan jalan pada ruas jalan
tertentu yang dialih fungsikan secara tetap untuk kegiatan parkir.
261
D. PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN/ PESANGGRAHAN/ VILLA
NO JENIS TARIF (Rp)
sewa kamar pada gedung Diklat Milik
1
Pemerintah
Kamar Widyaiswara
- Resepsi, Pertemuan, Komersial (AC) 120.000 / hari
- Kegiatan dinas bagi pemerintah/
100.000 / hari
pemda lainnya (AC)
Kamar Asrama
- Resepsi, Pertemuan, Komersial (AC) 100.000 / hari
- Kegiatan dinas bagi pemerintah/
80.000 / hari
pemda lainnya (AC)
200.000 / kamar /
2 Rumah kos/Asrama Pemkab
bulan
Sewa kamar pada gedung Balai Latihan

3
Kerja Milik Pemerintah
Untuk kepentingan selain kepentingan
50.000 / hari
Pemerintah Daerah
E. PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK

No JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
Pelayanan Rumah
A
Pemotongan Hewan Ternak
- Sapi / Kerbau / Kuda per ekor 40.000
- Babi per ekor 45.000
- Kambing / Domba per ekor 7.500
Pelayanan RPU (Rumah
B
Potong Unggas)
- Ayam per ekor 250
- Itik per ekor 300
- Angsa per ekor 350
- Kalkun per ekor 350
F. PELAYANAN JASA KEPELABUHANAN

Jenis Retribusi Tarif (Rp) Ket.
a. GT. 1 s.d. GT. 3 1.500 Per Call*
1. Pelayanan
Jasa Kapal b. GT. 4 s.d. GT. 5 2.500 Per Call*
Yang c. GT. 6 s.d. GT. 7 3.500 Per Call*
Melakukan d. GT. 8 s.d. GT. 10 4.500 Per Call*
Kegiatan di e. GT. 11 s.d. GT. 15 6.500 Per Call*
Pelabuhan
f. > (lebih dari) GT. 15 1.500 Per GT/Call*
a. Penumpang,
pengantar dan
1.000 per orang
penjemput dengan
2. Tanda tujuan pariwisata
Masuk
b. Kendaraan
Pelabuhan
1) Becak 500
per unit per
2) Sepeda Motor 1.000 sekali masuk
262
Jenis Retribusi Tarif (Rp) Ket.
3) Mobil sedan, pick up 3.000
dan sejenisnya
10.000
4) Mobil Bus Sedang
5) Mobil Bus Besar 20.000

6) Mobil Barang 2 10.000
Sumbu
7) Mobil Barang Lebih 20.000
dari 2 Sumbu
25.000
8) Alat Berat
3. Penggunaan Untuk kegiatan 200.000 Per kios per

Ruangan Perdagangan bulan
4. Penggunaan
Lahan
Per m2 per
Untuk 6.000
bulan
Kegiatan
Perdagangan
Keterangan:
Per call adalah masa bertambat maksimal 8 (delapan) jam.
G. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN TEMPAT REKREASI,

PARIWISATA, DAN OLAHRAGA
1. TEMPAT REKREASI DAN PARIWISATA
OBJEK TARIF
NO. VOLUME KETERANGAN
RETRIBUSI (Rp)
1 Air Panas Cipari Per 10.000 Termasuk Premi
Orang Asuransi Jiwa
2 Pulau Momongan Per 6.500 Termasuk Premi
Orang Asuransi Jiwa
3 Wisata Bahari Per 50.000 Termasuk Premi
Kapal Banawa Orang Asuransi Jiwa
Nusantara 70
FASILITAS PENUNJANG TEMPAT REKREASI

OBJEK TARIF
NO. VOLUME KETERANGAN
RETRIBUSI (Rp)
1 Terapi Air Panas di Per Kali 10.000 -
Air Panas Cipari Masuk
2. TEMPAT OLAH RAGA
NO JENIS LAYANAN VOLUME TARIF (Rp)
1 2 3 4
A Penggunaan Sarana Olahraga
1. Gelanggang Olahraga Wijaya Kusuma
a. Kegiatan Olahraga Tingkat Per Hari 3.000.000
Nasional
b. Kegiatan Olahraga Tingkat Per Hari 2.000.000
Propinsi
263
c. Kegiatan Olahraga Tingkat Per Hari 1.000.000

Kabupaten
d. Kegiatan Rutin Badminton
1). Pukul 07.00 s/d 09.30 WIB
a). Satu kali seminggu Per 90.000
Ban/Bulan
b). Dua kali seminggu Per 135.000
Ban/Bulan
c). Tiga kali seminggu Per 189.000
Ban/Bulan
d). Empat kali seminggu Per 234.000
Ban/Bulan
2). Pukul 09.30 s/d 12.00 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
3). Pukul 12.30 s/d 15.00 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
4). Pukul 15.00 s/d 17.30 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
5). Pukul 18.00 s/d 20.30 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
e. Kegiatan Rutin Volley Ball
1). Pukul 07.00 s/d 09.30 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
264

Ban/Bulan
2). Pukul 09.30 s/d 12.00 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
3). Pukul 12.30 s/d 15.00 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
4). Pukul 15.00 s/d 17.30 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
5). Pukul 18.00 s/d 20.30 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
f. Kegiatan Rutin Basket Ball
1). Pukul 07.00 s/d 09.30 WIB
a). Satu kali seminggu Per Bulan 180.000
b). Dua kali seminggu Per Bulan 340.000
c). Tiga kali seminggu Per Bulan 420.000
d). Empat kali seminggu Per Bulan 480.000
2). Pukul 09.30 s/d 12.00 WIB
3). Pukul 12.30 s/d 15.00 WIB
265
4). Pukul 15.00 s/d 17.30 WIB

5). Pukul 18.00 s/d 20.30 WIB
2. Stadion Wijayakusuma Cilacap
a. Kegiatan Olahraga Tingkat Per Hari 3.500.000
Nasional
b. Kegiatan Olahraga Tingkat Per Hari 2.500.000
Propinsi
c. Kegiatan Olahraga Tingkat Per Hari 1.500.000
Kabupaten
3) Untuk Kegiatan Rutin Olahraga
a). Pagi (07.00 s/d 11.00 WIB)
1). Satu kali seminggu Per Bulan 300.000
2). Dua kali seminggu Per Bulan 450.000
3). Tiga kali seminggu Per Bulan 630.000
4). Empat kali seminggu Per Bulan 780.000
b). Sore (14.30 s/d 17.30 WIB)
1). Satu kali seminggu Per Bulan 400.000
2). Dua kali seminggu Per Bulan 600.000
3). Tiga kali seminggu Per Bulan 840.000
4). Empat kali seminggu Per Bulan 1.040.000
3. Gedung Badminton Indoor
a. Kegiatan Insidentil satu lapangan
- Tingkat Nasional Per Hari 1.800.000
- Tingkat Propinsi Per Hari 1.200.000
- Tingkat Kabupaten Per Hari 600.000
b. Untuk Kegiatan Rutin
1). Pukul 07.00 s/d 09.30 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
2). Pukul 09.30 s/d 12.00 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
3). Pukul 12.30 s/d 15.00 WIB
266

Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
4). Pukul 15.00 s/d 17.30 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
5). Pukul 18.00 s/d 20.30 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
e. Penggunaan Tahunan Per Tahun 15.000.000
4. Lapangan Tenis
a. Kegiatan Insidentil satu lapangan
- Tingkat Propinsi Per Hari 900.000
b. Untuk Kegiatan Rutin
1). Pukul 07.00 s/d 09.30 WIB)
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
2). Pukul 09.30 s/d 12.00 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
3). Pukul 12.30 s/d 15.00 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
267

Ban/Bulan
Ban/Bulan
4). Pukul 15.00 s/d 17.30 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
5). Pukul 18.00 s/d 20.30 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
5. Komplek Olahraga Dr. Sutomo
a. Gedung Tenis Indoor
1. Kegiatan Insidentil satu lapangan
- Tingkat Propinsi Per Hari 900.000
2. Untuk Kegiatan Rutin
a). Pukul 07.00 s/d 09.30 WIB
1). Satu kali seminggu Per 90.000
Ban/Bulan
2). Dua kali seminggu Per 135.000
Ban/Bulan
3). Tiga kali seminggu Per 189.000
Ban/Bulan
4). Empat kali seminggu Per 234.000
Ban/Bulan
b). Pukul 09.30 s/d 12.00 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
c). Pukul 12.30 s/d 15.00 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
268
d). Pukul 15.00 s/d 17.30 WIB

Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
e). Pukul 18.00 s/d 20.30 WIB
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
Ban/Bulan
5) Penggunaan Tahunan Per Tahun 20.000.000
6. Alun-alun:
Hanya untuk kegiatan non komersial Per Hari 700.000
Untuk kepentingan sosial / agama /
kemanusiaan / pendidikan
7. Tanah Lapangan lainnya Per Hari 600.000
Per Minggu 2.150.000
Per Bulan 1.500.000
H. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA

PEMERINTAH DAERAH
1. BIBIT ATAU BENIH TANAMAN
NO JENIS PADI TARIF (Rp) SATUAN
1 Benih Padi Pokok 8.500 Per Kilogram
2 Benih Padi Sebar 8.000 Per Kilogram
2. HASIL PERTANIAN
No JENIS PRODUKSI TARIF (Rp.) SATUAN
1 Jambu
a. Jambu Kristal 5.000 Per Kilogram
b. Jambu Citra 5.000 Per Kilogram
2 Jeruk
a. Jeruk Siam 3.000 Per Kilogram
b. Jeruk Lemon 7.000 Per Kilogram
c. Jeruk Pamelo 7.000 Per Kilogram
3 Mangga 8.000 Per Kilogram
4 Klengkeng
a. Klengkeng Kristal 7.000 Per Kilogram
b. Klengkeng New Kristal 20.000 Per Kilogram
5 Durian 45.000 Per Kilogram
6 Alpukat 14.000 Per Kilogram
7 Belimbing 4.000 Per Kilogram
8 Sukun 2.500 Per Kilogram
9 Rambutan 3.000 Per Kilogram
269
No JENIS PRODUKSI TARIF (Rp.) SATUAN
10 Pepaya 2.500 Per Kilogram
11 Semangka 2.000 Per Kilogram
12 Manggis 5.000 Per Kilogram
13 Melon 5.000 Per Kilogram
3. BENIH IKAN
NO JENIS PRODUKSI UKURAN TARIF (Rp) SATUAN
1 Ikan Gurame
Per
Telur 70
butir
Biji oyong 0,75 - 2 cm 150 Per ekor
Kuku 2 - 4 cm 300 Per ekor
Jari/Rumamo 4 - 6 cm 500 Per ekor
Korek Bensol 6 - 8 cm 750 Per ekor
Silet 8 - 10 cm 1.200 Per ekor
Karcis 10 - 11 cm 1.700 Per ekor
Korek kayu 11 - 12 cm 2.250 Per ekor
Papir 12 - 13 cm 2.750 Per ekor
Bungkus Rokok 13 - 15 cm 3.500 Per ekor
Konsumsi/Eks
45.000 Per kg
induk
2 Ikan Nila
Benih 1 - 3 cm 60 Per ekor
Koral 9 - 12 cm 35.000 Per kg
Konsumsi/Eks
30.000 Per kg
induk
3 Ikan Lele
Konsumsi/Eks
20.000 Per kg
induk
4 Ikan Nilem
Konsumsi/Eks
30.000 Per kg
induk
5 Ikan Bawal
270
NO JENIS PRODUKSI UKURAN TARIF (Rp) SATUAN
Konsumsi/Eks
20.000 Per kg
induk
Ikan Mas
6 Benih 1 - 3 cm 50 Per ekor
Konsumsi/Eks
30.000 Per kg
induk
I. STRUKTUR DAN BESARAN RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PEMANFAATAN

ASET DAERAH
SATUAN
NO JENIS PEMANFAATAN ASET DAERAH TARIF
PEMAKAIAN
1 2 3 4
Pemakaian Tanah Milik Pemerintah
I
Kabupaten Cilacap
Untuk bangunan
1 toko/perusahaan/industri beserta
halamannya
a. Dalam Kota m2 / tahun 88.000
b. Luar Kota m2 / tahun 58.000
Untuk bangunan
2 kios/warung/sejenisnya beserta
halamannya
a. Dalam Kota m2 / tahun 50.000
b. Luar Kota m2 / tahun 35.000
Untuk bangunan rumah permanen m2 / tahun
3 15.000
beserta halamanya
Untuk bangunan rumah semi m2 / tahun
4 10.000
permanen beserta halamannya
Untuk bangunan rumah darurat m2 / tahun
5 2.000
beserta halamannya
Untuk m2 / tahun
6 ormas/sosial/kemanusiaan/non 1.500
komersial
7 Untuk kepentingan Pendidikan m2 / tahun 2.000
Pemakaian untuk keperluan
8
Pertanian :
a. Tanah Sawah Tehnis m2 / tahun 2.500
b. Tanah Sawah Semi Tehnis m2 / tahun 2.000
c. Tanah Sawah Tadah Hujan m2 / tahun 700
d. Tanah Tegal Kering m2 / tahun 500
e. Tanah Kurang Produktif m2 / tahun 400
271
SATUAN
PEMAKAIAN
f. Kolam m2 / tahun 1.750
Tanah Pertanian Hak Pakai 1 dan 2
9
Bantarsari :
a. Tanah Sawah Tehnis m2 / tahun 500
b. Tanah Sawah Semi Tehnis m2 / tahun 400
c. Tanah Sawah Tadah Hujan m2 / tahun 300
d. Tanah Tegal Kering m2 / tahun 250
e. Tanah Kurang Produktif m2 / tahun 200
f. Kolam m2 / tahun 500
10 Pemakaian Tanah Perkebunan
a. Tanah subur ha / tahun 2.200.000
b. Tanah sedang ha / tahun 1.900.000
c. Tanah kritis ha / tahun 1.500.000
Untuk tenda/tratag/bangunan
11 m2 / hari 2.000
darurat dan sejenisnya
12 Tanah lapangan
a. Insidentil
1. Wilayah Kota
-Kepentingan Komersial perhari 700.000
- Kepentingan
perhari 350.000
sosial/agama/Pendidikan
2. Di luar Wilayah Kota
- Kepentingan Komersial perhari 600.000
- Kepentingan
perhari 300.000
sosial/agama/Pendidikan
- Kepentingan dinas perhari -
b. Tahunan
1. Wilayah Kota
- Kepentingan Komersial pertahun 5.000.000
- Kepentingan
pertahun 2.500.000
sosial/agama/pendidikan
2. Di Luar Wilayah Kota.
- Kepentingan Komersial pertahun 4.000.000
- Kepentingan
sosial/agama/kemanusiaan/pe pertahun 2.000.000
ndidikan
Untuk pembangunan ATM (Anjungan
13
Tunai Mandiri) Bank
a. Wilayah Kota m2 / tahun 2.500.000
b. Di Luar Wilayah Kota m2 / tahun 2.000.000
272
SATUAN
PEMAKAIAN
14 Tanah untuk timbunan
a. Insidentil
- Wilayah Kota m2 / hari 75.000
- Di Luar Wilayah kota m2 / hari 60.000
b. Tahunan
- Wilayah Kota m2 / tahun 100.000
- Di Luar Wilayah kota m2 / tahun 80.000
15 Pemakaian Tanah untuk Perusda :
a. Bangunan m2/ tahun 22.000
b. Tegalan m2/ tahun 14.000
16 Tanah untuk tower m2 / tahun 375.000
17 Tanah untuk panel box m2 / tahun 50.000
18 Tanah terkena aliran sutet m2 / tahun 50.000
II Pemakaian Rumah Dinas

1 Type 250 (di atas 186 m2)
Rumah Dinas yang terletak di Ibukota
perbulan 750.000
Kabupaten/Kota
Rumah Dinas yang terletak di
perbulan 670.000
Kecamatan.
2 Type 120 (96 m2 s.d 186 m2)
perbulan 670.000
Kabupaten/Kota
perbulan 585.000
Kecamatan.
3 Type 70 (61 m2 s.d 95 m2)
perbulan 600.000
Kabupaten/Kota
perbulan 535.000
Kecamatan.
4 Type 50 (46 m2 s.d 60 m2)
perbulan 500.000
Kabupaten/Kota
perbulan 417.000
Kecamatan.
5 Type 36 (31 m2 s.d 45 m2)
perbulan 417.000
Kabupaten/Kota
perbulan 335.000
Kecamatan.
6 Type 27 (22 m2 s.d 30 m2)
273
SATUAN
PEMAKAIAN
perbulan 335.000
Kabupaten/Kota
perbulan 300.000
Kecamatan.
7 Type 21 (s.d 21 m2)
perbulan 290.000
Kabupaten/Kota
perbulan 265.000
Kecamatan.
Pemakaian Gedung dan/atau Bangunan

III
dan/atau Ruangan
1 Gedung Diklat
a. Aula
- Resepsi, Pertemuan, Komersial perhari 1.250.000
- Kepentingan
sosial/agama/pendidikan/pemeri perhari 1.000.000
ntah/Pemerintah Daerah lainnya
b. Kelas
- Pertemuan, Komersial perhari 300.000
- Kepentingan
sosial/agama/pendidikan/pemeri perhari 250.000
ntah/ pemda lainnya
2 Gedung Griya Praja 1
a. Insidentil
- Untuk kepentingan
perhari 1.200.000
perorangan/badan hukum
- Untuk kepentingan
sosial/agama/pendidikan/pemeri perhari 900.000
ntah/ pemerintah daerah lainnya.
b. Tahunan
- Untuk kepentingan
pertahun 40.000.000
perorangan/badan hukum
- Untuk kepentingan
sosial/agama/pendidikan/pemeri pertahun 20.000.000
ntah/ pemerintah daerah lainnya.
3 Gedung Graha Pemuda Bercahaya
- Untuk kegiatan dinas bagi
perhari 600.000
Pemerintah/Pemda Lainnya
- Untuk kegiatan dinas bagi perhari
-
pemerintah daerah
- Resepsi / Komersial perhari 7.500.000
- Kepentingan perhari
sosial/agama/kemanusiaan/pendi 3.750.000
dikan
4 Gedung Balai Latihan Kerja
274
SATUAN
PEMAKAIAN
a. Aula
- Resepsi, Pertemuan, Komersial perhari 375.000
- Sosial/ agama/ pendidikan/ perhari
275.000
pemerintah/pemda lainnya
- Untuk kegiatan dinas bagi perhari
225.000
Pemerintah/Pemda Lainnya.
b. Ruang
1. Untuk kepentingan selain
kepentingan pemerintah daerah
- Ruang Kelas perhari 125.000
- Ruang Laboratorium Bahasa perhari 175.000
- Ruang Praktek perhari 325.000
5 Aula pada OPD/Unit Kerja lainnya
- Kepentingan sosial/ agama/ perhari
400.000
Pendidikan
- Kegiatan Komersial /Resepsi perhari
800.000
/Pemerintah /Pemda Lainnya
6 Kantin m2/tahun 30.000
7 Rumah kos/Asrama Pemkab 200.000

kamar/bulan
8 Gedung / Bangunan Lainnya
a. Kepentingan Komersial
Luas < 12 m2 pertahun 4.000.000
Luas lebih dari 12 m2 - 24 m2 pertahun 5.000.000
Luas lebih dari 24 m2 pertahun 7.500.000
b. Kepentingan sosial/ agama/
kemanusiaan /pendidikan
Luas < 12 m2 pertahun 2.000.000
Luas lebih dari 12 m2 - 24 m2 pertahun 2.500.000
Luas lebih dari 24 m2 pertahun 3.000.000
9 Ruang Gedung / Bangunan Lainnya
a. Kepentingan Komersial m2/tahun 650.000
b. Kepentingan sosial/ agama/
m2/tahun 325.000
kemanusiaan /Pendidikan
10 Rusunawa
Tarif Hunian Umum/Masyarakat
Berpenghasilan Rendah (MBR)
a. Lantai Dasar Difabel / Lansia m2/bulan 8.200
b. Lantai 1 m2/bulan 8.200
c. Lantai 2 m2/bulan 6.900
d. Lantai 3 m2/bulan 6.200
275
SATUAN
PEMAKAIAN
e. Lantai 4 m2/bulan 5.700
f. Lantai 5 m2/bulan 5.450
g. Lantai 6 m2/bulan 5.200
h. Lantai 7 m2/bulan 4.950
i. Lantai 8 m2/bulan 4.700
Tarif Hunian Khusus Nelayan
a. Lantai 1 m2/bulan 6.200
b. Lantai 2 m2/bulan 5.700
c. Lantai 3 m2/bulan 5.200
d. Lantai 4 m2/bulan 4.700
e. Lantai 5 m2/bulan 4.200
f. Lantai 6 m2/bulan 3.950
g. Lantai 7 m2/bulan 3.700
h. Lantai 8 m2/bulan 3.450
11 Shelter pedagang m2/tahun 30.000
12 Rumah Joglo
a. Insidentil
- Resepsi/Komersial. Perhari 500.000
- Kepentingan sosial/ agama/
kemanusiaan/pendidikan/
perhari 300.000
pembinaan oleh induk organisasi
olahraga
- Untuk kegiatan dinas bagi Perhari
200.000
- Untuk kepentingan pemerintah Perhari
200.000
daerah
b. Tahunan
- Komersial. Per Tahun 30.000.000
- Kepentingan sosial/ agama/ Per Tahun
kemanusiaan/pendidikan
5.000.000
pembinaan oleh induk organisasi
olahraga
- Untuk kegiatan dinas bagi Per Tahun
3.000.000
13 Ruang Pertemuan di RSUD Cilacap
- Areal 2 m2/bulan 50.000
- Areal 1 m2/bulan 70.000
- Proses Alih Media Arsip Ke Video /
150.000
Disk
- Sewa Ruang Pertemuan/Aula Paket/Hari
250.000
Kapasitas Max 25 Orang
276
SATUAN
PEMAKAIAN
750.000
1.000.000
Catatan Sewa Lahan:
- Area 1 Adalah Untuk Area Bisnis
Yang Berada Di Lokasi Strategis
- Area 2 Adalah Untuk Area Non
Bisnis
Bangunan Untuk MCK / Toilet di
14 m2/bulan 20.000
Lingkungan Terminal
Penggunaan Gelanggang Olahraga
15
Wijayakusuma
- Untuk Kepentingan
Sosial/keagamaan /Kemanusiaan/ Per Hari 750.000
Pendidikan Tingkat Nasional
- Untuk Kepentingan
Pendidikan Tingkat Propinsi
- Untuk Kepentingan
Pendidikan Tingkat Kabupaten
Penggunaan Stadion Wijayakusuma
16
Cilacap
- Untuk Kepentingan
Pendidikan Tingkat Nasional
- Untuk Kepentingan
Pendidikan Tingkat Propinsi
- Untuk Kepentingan
Pendidikan Tingkat Kabupaten
IV PENGGUNAAN MOBIL JENAZAH

a) Penggunaan Mobil Jenazah Pada Pusat Kesehatan
Masyarakat
Dalam jarak sampai dengan 5 km (lima
kilometer) dari Puskesmas:
Per satu
1) Pukul 07.00 s/d 14.00 Rp 140.000 kali
angkut
Per satu
2) Pukul 14.01 s/d 21.00 Rp 175.000 kali
angkut
Per satu
3) Pukul 21.01 s/d 06.59 Rp 210.000 kali
angkut
Catatan:
Dalam jarak lebih dari 5 km (lima kilometer) dari Puskesmas berlaku
ketentuan sebagaimana dimaksud pada huruf a ditambah dengan
harga Rp 14.000 setiap kilo meter yang ditempuh sesuai SSH;
277
SATUAN
PEMAKAIAN
b) Penggunaan Mobil Jenazah Pada Rumah Sakit Umum
Daerah Cilacap dan Rumah Sakit Umum Daerah
Majenang
Layanan Mobil Jenazah > 10 Km 19.750 Per Km
Catatan :
• Biaya Parkir Menjadi Tanggungan Pemakai
• Biaya Masuk Airport Menjadi Tanggungan Pemakai
• Biaya Jalan Tol Dan Penyeberangan Tanggungan Pemakai
• Biaya Pengiriman Via Kargo Ditanggung Pemakai
• Pelayanan Mobil Jenazah Dalam Kota (< 10 Km) Tidak Dikenakan Tarif
V LABORATORIUM PEKERJAAN UMUM

A TANAH
1 Kadar Air Tanah Per Uji 70.000
2 Berat Jenis Tanah Per Uji 70.000
3 Atteberg Limit Per Uji 75.000
4 Analisa Saringan Per Uji 100.000
5 Pemadatan Standard Per Uji 140.000
6 Pemadatan Modified Per Uji 170.000
7 Unconfined Comp Strength Per Uji 100.000
8 Konsolidasi Per Uji 125.000
9 Berat Isi Per Uji 125.000
10 Kuat Geser Langsung Per Uji 100.000
11 Sandcone Per Titik 140.000
12 CBR Laboratorium Per Uji 170.000
13 CBR On Place / Lapangan Per Titik 400.000
14 DCP Per Titik 140.000
15 Sondir/Pemboran Manual Per Titik 800.000
B ASPAL
1 Penetrasi Aspal Per Uji 105.000
2 Daktilitas Aspal Per Uji 105.000
3 Titik Nyala Per Uji 90.000
4 Berat Jenis Aspal Per Uji 410.000
C CAMPURAN BERASPAL
1 Core Drill Aspal Per Titik 75.000
2 Ekstraksi Centrifugal Per Uji 150.000
3 Ekstraksi Reflux Per Uji 500.000
278
SATUAN
PEMAKAIAN
4 Marshal Test Per Uji 100.000
D AGREGAT
1 Abrasi Per Uji 140.000
2 Gradasi Per Uji 140.000
Berat Jenis dan Penyerapan Agregat
3 Per Uji 140.000
Kasar
Berat Jenis dan Penyerapan Agregat
4 Per Uji 140.000
Halus
5 Lolos Saringan No. 200 Per Uji 140.000
6 Berat Isi Per Uji 125.000
7 Proctor Penetrometer Per Titik 210.000
8 Kuat Tekan Batu Per Uji 140.000
9 Indeks Kepipihan (BS) Per Uji 210.000
E BETON
1 Kuat Tekan Beton Per Uji 140.000
2 Hammer Test Per Titik 75.000
3 Kuat Lentur Per Uji 140.000
4 Core Drill Beton Per Titik 175.000
5 Kuat Tarik Baja Tulangan Per Uji 140.000
6 Kuat Tekan Mortar Per Uji 115.000
F PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM
Per Unit Per
1 Slump Test 35.000
Hari
Per Unit Per
2 Cetakan Beton Kubus 15x15x15 cm 35.000
Hari
Per Unit Per
3 Cetakan Beton Silinder Ꝋ 15 x t 30 cm 35.000
Hari
Per Unit Per
4 Cetakan Beton Balok 15x15x60 cm 75.000
Hari
* Biaya akomodasi, transportasi dan
mobilisasi teknisi/alat di lapangan
menjadi tanggung jawab pemohon
VI RUANG MILIK JALAN

Pemasangan Peralatan / Barang /
1
Kabel / Udara / Saluran
per meter /
a Tiang Kabel Udara 86.000
tahun
Kabel / Pipa / Fiber Optik Diameter 0 per meter /
b 3.600
s.d 15 cm tahun
Kabel / Pipa / Fiber Optik Diameter per meter /
c 5.800
diatas 15 cm tahun
Kabel / Pipa / Fiber Optik Melintasi per meter /
d 50.000
Jalan tahun
279
SATUAN
PEMAKAIAN
per meter /
e Peralatan / Barang Lainnya 86.000
tahun
Rumah Semi Permanen Beserta
2 m2 / tahun 7.150
Halamannya
Reklame / Baliho dan Media Promosi
3
Lainnya pada jalan kabupaten
a m2 / tahun 50.000
Luas Bidang 0 s.d 5 m2
b m2 / tahun 100.000
Luas Bidang diatas 5 m2
c Videotron m2 / tahun 500.000
4 Rel Ban m2 / tahun 3.600
Tempat Usaha Kecil / Industri beserta
5 m2 / tahun 36.000
halaman
6 Penjemuran / Penimbunan m2 / tahun 7.150
7 Pemasangan Pompa Air m2 / tahun 4.300
8 Jembatan Penyeberangan orang m2 / tahun 357.000
Akses Jalan Masuk Usaha Skala
9 m2 / tahun 50.000
Menengah dan Besar
10 Keperluan Komersial Lainnya m2 / tahun 50.000
PEMAKAIAN ALAT BERAT DAN /ATAU

VII
KENDARAAN ANGKUT
SERTA FASILITAS PENUNJANG
LAINNYA
1 Three Wheel Roller 6 - 8 ton Unit / hari 150.000
2 Three Wheel Roller 10 - 12 ton Unit / hari 180.000
3 Tendem Roller 2 - 3 ton Unit / hari 120.000
4 Tendem Roller 6 - 8 ton Unit / hari 150.000
5 Baby Roller 1 ton Unit / hari 100.000
6 Vibro Roller 1 - 2 ton Unit / hari 150.000
10 Vibro Compactor 10 - 12 ton Unit / jam 120.000
11 Mesin Kompresor Unit / hari 200.000
12 Water Pump Unit / hari 75.000
13 Genset Unit / hari 100.000
14 Dump Truck Unit / hari 250.000
15 Truk Unit / hari 150.000
16 Excavator
280
SATUAN
PEMAKAIAN
a Excavator PC 30 - PC 50 Unit / jam 110.000
b Excavator PC 60 – PC 80 Unit / jam 125.000
c Excavator PC 200 Unit / jam 140.000
17 Sound System Unit / hari 100.000
18 Molen Unit / hari 100.000
19 Stamper Plate Unit / hari 100.000
20 Mesin Rumput Unit / hari 50.000
21 Pompa Air Unit / hari 50.000
22 Aspal Sprayer Unit / hari 100.000
23 Mesin Las Unit / hari 100.000
24 Beton Konkrit Unit / hari 50.000
25 Aspal Copco Unit / hari 150.000
26 Tratag Unit / hari 225.000
27 Kursi Lipat buah / hari 5.000
28 Dozer Unit / jam 120.000
29 Mobil Station untuk Perusda
A Tahun 1999 kebawah Unit / hari 100.000
Unit / tahun 2.000.000
B Tahun 2000-2005 Unit / hari 150.000
C Tahun 2006-2010 Unit / hari 200.000
D Tahun 2011-2015 Unit / hari 250.000
E Diatas Tahun 2015 Unit / hari 300.000
** Biaya akomodasi, transportasi dan
mobilisasi teknisi/alat di lapangan
menjadi tanggung jawab pemohon
VIII LABORATORIUM LINGKUNGAN
A Fisika
1 Suhu metode elektrometri Persampel 10.000
Residu Terlarut (TDS) metode
2 Persampel 30.000
Potensiometri
Residu Terlarut (TDS) metode
3 Persempel 35.000
Gravimetri
Residu Tersuspensi (TSS) metode
4 Persampel 35.000
Gravimetri
Zat Padat Total (TS) metode
5 Persampel 35.000
Gravimetri
281
SATUAN
PEMAKAIAN
6 Bau Persampel 10.000
7 Warna metode spektrofotometri Persampel 15.000
8 Warna metode spektrofotometri SNI Persampel 50.000
9 Warna metode kit Persampel 50.000
10 Rasa Persampel 10.000
11 Kejernihan Persampel 10.000
12 Benda Terapung Persampel 10.000
13 Kekeruhan metode spektrofotometri Persampel 20.000
Daya Hantar Listrik (DHL) metode
14 Persampel 20.000
elektrometri
15 Salinitas metode elektrometri Persampel 20.000
16 Resistivity Metode elektrometri Persampel 20.000
17 Kecerahan metode secchi disk Persampel 50.000
18 Debit metode flow meter Persampel 100.000
B Kimia
1 pH metode elektrometri Persampel 20.000
2 Nitrat Metode Spektrofotometri Persampel 45.000
3 Nitrit Metode Spektrofotometri Persampel 40.000
4 Amonia Metode Spektrofotometri Kit Persampel 35.000
5 Amonia Metode Spektrofotometri SNI Persampel 80.000
Biological Oxygen Demand (BOD)
6 Persampel 100.000
Metode Inkubasi-Winkler-titimetri
Biological Oxygen Demand (BOD)
7 Persampel 100.000
Metode Oxydirect
Chemical Oxygen Demand (COD)
8 Persampel 120.000
Metode Titrimetri
Surfaktan Anionik Metode
9 Persampel 125.000
Spektrofotometri
Oksigen Terlarut (DO) Metode
10 Persampel 40.000
Elektrometri
Oksigen Terlarut (DO) Metode Winkler
11 Persampel 40.000
titrimetri
12 Saturasi Metode Elektrometri Persampel 40.000
13 Fluorida Metode Spektrofotometri Persampel 40.000
14 Minyak lemak Metode Gravimetri Persampel 150.000
15 Minyak mineral Metode Gravimetri Persampel 200.000
16 Minyak nabati Metode Gravimetri Persampel 200.000
17 Fenol Metode Spektrofotometri SNI Persampel 160.000
18 Fenol Metode Spektrofotometri Kit Persampel 52.000
19 Sulfida Metode Titrimetri Persampel 35.000
20 Kesadahan total Metode Titrimetri Persampel 35.000
21 Kesadahan Ca Metode Titrimetri Persampel 35.000
22 Kesadahan Mg Metode Titrimetri Persampel 35.000
23 Klorida Metode Titrimetri Persampel 30.000
24 Sulfat Metode Spektrofotometri Persampel 45.000
282
SATUAN
PEMAKAIAN
Ortho-Phospat Metode
25 Persampel 40.000
Spektrofotometri
Total Phosphat Metode
26 Persampel 75.000
Spektrofotometri SNI
Total Phosphat Metode
27 Persampel 35.000
Spektrofotometri Kit
Total Organik Carbon (TOC) Metode
28 Persampel 300.000
spektrofotometri
Klorin bebas Metode Spektrofotometri
29 Persampel 30.000
SNI
Klorin bebas Metode Spektrofotometri
30 Persampel 15.000
Kit
31 Sulfit Metode Spektrofotometri Persampel 45.000
32 Sianida Metode Spektrofotometri Persampel 60.000
33 Angka organik Metode Gravimetri Persampel 30.000
Nitrogen Total (sebagai N) Metode
spektrofotometri
35 Debit metode flow meter Persampel 100.000
36 Alkalinitas Metode titrimetric Persampel 75.000
37 ORP Metode elektrometri Persampel 20.000
Besi Terlarut Metode Spektrofometri
38 Persampel 80.000
SNI
Besi Terlarut Metode Spektrofometri
39 Persampel 35.000
Kit
Chrom heksavalen Terlarut Metode
40 Persampel 80.000
41 Persampel 30.000
Spektrofotometri Kit
42 Tembaga Metode Spektrofotometri Persampel 40.000
Mangan Terlarut Metode
43 Persampel 35.000
Mangan Terlarut Metode
44 Persampel 80.000
45 Air Raksa Persampel 145.000
46 Detergen Persampel 35.000
47 Kalsium Persampel 35.000
48 Kalium Persampel 35.000
49 Karbon dioksida agresif (CO2) Persampel 20.000
50 Magnesium Persampel 45.000
51 Oksigen terabsorbsi (O2) / DO Persampel 20.000
52 Zat Organik (KMnO4) Persampel 35.000
Aluminium Terlarut metode
53 Persampel 40.000
spektrofotometri
Arsen Terlarut metode
54 Persampel 40.000
spektrofotometri
Cadmium terlarut metode
55 Persampel 40.000
spektrofotometri
56 Selenium metode spektrofotometri Persampel 100.000
57 Timbal metode spektrofotometri Persampel 55.000
283
SATUAN
PEMAKAIAN
58 Cobalt metode spektrofotometri Persampel 60.000
59 Barium metode spektrofotometri Persampel 35.000
60 Seng metode spektrofotometri Persampel 65.000
61 Bromine metode spektrofotometri Persampel 30.000
62 Nikel metode spektrofotometri Persampel 80.000
63 Surfaktan MBAS Persampel 125.000
Logam Terlarut Metode
C
Spektrofotometer Serapan Atom (SSA)
1 Mangan Metode SSA Persampel 80.000
2 Cadmium Metode SSA Persampel 100.000
3 Nikel Metode SSA Persampel 80.000
4 Selenium Metode SSA Persampel 170.000
5 Seng Metode SSA Persampel 80.000
6 Barium Metode SSA Persampel 80.000
7 Mercuri Metode SSA Persampel 150.000
8 Alumunium Metode SSA Persampel 80.000
9 Tembaga Metode SSA Persampel 80.000
10 Cobalt Metode SSA Persampel 80.000
11 Timbal Metode SSA Persampel 100.000
12 Arsen metode SSA Persampel 100.000
13 Persampel 80.000
SSA
14 Besi metode SSA Persampel 100.000
Logam Total Metode Spektrofotometer
D
Serapan Atom (SSA)
1 Mangan Metode destruksi SSA Persampel 100.000
2 Besi Metode destruksi SSA Persampel 100.000
3 Cadmium Metode destruksi SSA Persampel 125.000
4 Nikel Metode destruksi SSA Persampel 100.000
5 Selenium Metode destruksi SSA Persampel 200.000
6 Seng Metode destruksi SSA Persampel 100.000
Chrom heksavalen Metode desruksi
7 Persampel 100.000
SSA
8 Barium Metode destruksi SSA Persampel 100.000
9 Mercuri Metode destruksi SSA Persampel 200.000
10 Alumunium Metode destruksi SSA Persampel 100.000
11 Tembaga Metode destruksi SSA Persampel 100.000
12 Cobalt Metode destruksi SSA Persampel 100.000
13 Timbal Metode destruksi SSA Persampel 125.000
14 Arsen metode destruksi SSA Persampel 125.000
E Kimia dalam Makanan, Minuman
1 Asam Borat Persampel 35.000
2 Asam Benzoat Persampel 40.000
3 Asam Salisilat Persampel 40.000
4 Asam Sianida Persampel 40.000
284
SATUAN
PEMAKAIAN
5 Arsen Persampel 65.000
6 Borax Persampel 45.000
7 Besi Persampel 30.000
8 Formalin Persampel 40.000
9 Kadar Air Persampel 25.000
10 Kadar Abu Persampel 25.000
11 Kadar Gula Persampel 25.000
12 Minyak Nabati Persampel 40.000
13 Nitrit Persampel 30.000
14 Nitrat Persampel 30.000
15 Seng Persampel 30.000
16 Zat Pewarna Persampel 40.000
17 Zat Pengawet Persampel 40.000
18 Zat Pemanis Persampel 40.000
F Mikrobiologi di dalam Air
1 Total Coli Metode Filtrasi Membran Persampel 70.000
2 Fecal Coli Metode Filtrasi Membran Persampel 70.000
3 E Coli Metode Filtrasi Membran Persampel 70.000
4 Angka Kuman Persampel 65.000
5 MPN Coliform Total Persampel 50.000
6 MPN Coliform Fecal Persampel 50.000
7 MPN Escherichia coli Persampel 50.000
Coliform Total dan E. coli (metode
8 Persampel 140.000
membran filter)
Mikrobiologi di dalam Udara
G
(Nosokomial)
1 Angka kuman Persampel 65.000
2 Bordetella pertussis Persampel 60.000
3 Corynebacterium diphteriae Persampel 65.000
4 Diplococcus pneumoniae Persampel 40.000
5 Mycobacterium tuberculose Persampel 50.000
6 Enterococcus pneumoniae Persampel 50.000
7 Staphylococcus sp Persampel 75.000
8 Streptococcus sp Persampel 75.000
9 Shigella sp Persampel 75.000
10 Escherichia coli Persampel 75.000
11 Bacillus sp Persampel 55.000
12 Clostridium sp Persampel 75.000
13 Kapang / Jamur Persampel 60.000
14 Kamir / Yeast Cell Persampel 60.000
H Mikrobiologi dalam Makanan/Minuman
1 Angka kuman Persampel 65.000,00
2 MPN Coliform Total Persampel 50.000,00
285
SATUAN
PEMAKAIAN
3 MPN Coliform Fecal Persampel 50.000,00
4 MPN Escherichia coli Persampel 50.000,00
5 Escherichia coli Persampel 75.000,00
6 Staphylococcus sp Persampel 75.000,00
7 Streptococcus sp Persampel 75.000,00
8 Bacillus sp Persampel 55.000,00
9 Angka Kapang Khamir Persampel 50.000,00
10 Lempeng Total Coliform Persampel 55.000,00
11 Salmonella sp Persampel 75.000,00
12 V. Cholerae dan hemolitycus Persampel 75.000,00
I Mikroskopis
1 Malaria (Plasmodium sp ) Persampel 25.000,00
2 Candida Persampel 35.000,00
3 Jamur Persampel 35.000,00
4 Mikrofilaria Persampel 25.000,00
5 Pemeriksaan telur cacing Persampel 25.000,00
6 BTA (sputum) Persampel 20.000,00
7 GO Persampel 20.000,00
8 Gram Persampel 20.000,00
9 Diphteri Persampel 20.000,00
10 Trichomonas sp Persampel 25.000,00
11 Schistosoma sp Persampel 25.000,00
J Kultur/Biakan
1 Mikologi/Kapang/Kamir
a) Candida sp Persampel 55.000,00
b) Cryptococcus sp Persampel 55.000,00
c) Penicillium sp Persampel 55.000,00
d) Aspergillus sp Persampel 55.000,00
e) Rhizopus sp Persampel 55.000,00
2 Bakteriologi
a) Bacillus sp Persampel 55.000,00
b) Clostridium sp Persampel 75.000,00
c) Corynebacterium Diptheriae Persampel 65.000,00
d) Escherichia coli Persampel 75.000,00
e) Enterobacter sp Persampel 45.000,00
f) Enterococcus Persampel 45.000,00
g) Haemophillus sp Persampel 55.000,00
h) Klebsiella sp Persampel 45.000,00
i) Mycobacterium sp Persampel 125.000,00
j) Neisseria sp Persampel 110.000,00
k) Pseudomonas sp Persampel 55.000,00
l) Salmonella sp Persampel 75.000,00
m) Serratia sp Persampel 45.000,00
n) Shigella sp Persampel 75.000,00
286
SATUAN
PEMAKAIAN
o) Staphylococcus sp Persampel 75.000,00
p) Streptococcus sp Persampel 75.000,00
q) Vibrio cholerae Persampel 75.000,00
K Uji Sterilitas Kuman Persampel 70.000,00
L Sterility Alat Kesehatan Persampel 220.000,00
M Koefisien Phenol Persampel 150.000,00
Angka Kuman Umum (Angka Lempeng Persampel
N 65.000,00
Total)
O Pemeriksaan Uji Silang
a. BTA Persampel 15.000,00
b. Malaria Persampel 15.000,00
c. Filaria Persampel 15.000,00
P Udara Ambien (fisika dalam udara)
1 Arah angin Persampel 20.000
2 Debu Terendap Persampel 65.000
Kecepatan angin menggunakan
3 Persampel 20.000
manometer
Kelembaban menggunakn
4 Persampel 20.000
humiditymeter untuk Industri
Kelembaban menggunakn
5 Persampel 15.000
humiditymeter untuk Non Industri
Tekanan Udara menggunakan
6 Persampel 20.000
barometer
Suhu Udara menggunakan
7 Persampel 20.000
termometer
Karbon Monoksida (CO) Metode Non
8 Persampel 100.000
Dispersive Infra Red
Karbon Dioksida (CO2) Metode Non
9 Persampel 100.000
Dispersive Infra Red
Kebisingan (sesaat) menggunakan
10 Persampel 75.000
Sound Level Meter
Kebisingan Lingkungan Metode L (A)
11 eq 24 jam menggunakan Sound Level Persampel 500.000
Meter untuk Industri dan Lingkungan
Kebisingan 24 jam untuk Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
Pencahayaan menggunakan Lux
13 Persampel 75.000
Meter untuk Industri
Pencahayaan menggunakan Lux
14 Persampel 30.000
Meter untuk Non Industri
Getaran mekanis menggunakan
vibration meter
TSP (partikulat) 1 jam dengan HVAS
metode gravimetri
TSP (partikulat) 24 jam dengan HVAS
17 Persampel 1.000.000
dengan metode gravimetri
Nitrogen Dioksida (NO2) Metode
Saltzman
Sulfur Dioksida (SO2) Metode
Pararosanilin
287
SATUAN
PEMAKAIAN
20 NH3 (Amoniak) Metode Biru Metilen Persampel 200.000
O3 (Oksidan) Metode Netral Buffer
Kalium Iodide
Nitrogen Dioksida (NO2) 24 jam
metode Saltzman
Sulfur Dioksida (SO2) 24 jam metode
Pararosanilin
24 NH3 (Amoniak) 24 jam metode NDIR Persampel 500.000
25 O3 (Oksidan) 24 jam metode NDIR Persampel 500.000
26 H2S (Hidrogen Sulfida) metode NDIR Persampel 200.000
27 Timbal metode spektrofotometrik Persampel 200.000
PM 10 (Partikel < 10 µm) 1 jam
dengan HVAS metode gravimetri
PM 10 (Partikel < 10 µm) 24 jam
PM 2,5 (Partikel < 2,5 µm) 1 jam
30 dengan HVAS dengan metode Persampel 500.000
gravimetri
PM 2,5 (Partikel < 2,5 µm) 24 jam
Q Udara Emisi
1 Ox (Oksida) metode NDIR Persampel 200.000
2 SOx (Sulfur Oksida) metode NDIR Persampel 200.000
3 NOx (Nitrogen Oksida) metode NDIR Persampel 200.000
NO (Nitrogen Monoksida) metode
4 Persampel 200.000
NDIR
5 Opasitas metode Ringelmann Persampel 100.000
6 Suhu Cerobong metode NDIR Persampel 100.000
7 O2 (Oksigen) metode NDIR Persampel 150.000
8 CO (Karbon Monoksida) metode NDIR Persampel 150.000
9 CO2 (Karbon Dioksida) metode NDIR Persampel 150.000
10 Partikulat Persampel 400.000
11 Isokinetik Persampel 2.000.000
12 H2S (Hidrogen Sulfida) metode NDIR Persampel 200.000
13 Merkuri metode NDIR Persampel 150.000
14 Kadmium metode NDIR Persampel 200.000
15 Seng metode NDIR Persampel 200.000
16 Timbal metode NDIR Persampel 200.000
17 Laju alir dengan manometer Persampel 600.000
18 Kelembaban dengan humiditymeter Persampel 200.000
R Biaya Pengambilan Sampel Air
Per Paket
1 Dalam Kota Peralatan/ 100.000
hari
Per Paket
2 Eks Distrik Cilacap Peralatan/ 150.000
hari
288
SATUAN
PEMAKAIAN
Per Paket
3 Eks Distrik Kroya Peralatan/ 200.000
hari
Per Paket
4 Eks Distrik Sidareja Peralatan/ 250.000
hari
Per Paket
5 Eks Distrik Majenang Peralatan/ 300.000
hari
Per Paket
6 Barlingmaskeb Peralatan/ 600.000
hari
Per Paket
7 Jateng (Diluar Barlingmaskeb) Peralatan/ 1.250.000
hari
Per Paket
8 Luar Propinsi Jateng Peralatan/ 1.500.000
hari
S Biaya Pengambilan Sampel Udara
Per Paket
1 Dalam Kota Peralatan/
hari
- Sesaat 200.000
- 24 jam 500.000
Per Paket
2 Eks Distrik Cilacap Peralatan/
hari
- Sesaat 250.000
- 24 jam 750.000
Per Paket
3 Eks Distrik Kroya Peralatan/
hari
- Sesaat 300.000
- 24 jam 750.000
Per Paket
4 Eks Distrik Sidareja Peralatan/
hari
- Sesaat 300.000
- 24 jam 750.000
Per Paket
5 Eks Distrik Majenang Peralatan/
hari
- Sesaat 350.000
- 24 jam 1.000.000
Per Paket
6 Barlingmaskeb Peralatan/
hari
- Sesaat 600.000
- 24 jam 1.200.000
289
b. Tidak
2
Sederhana
Usaha (UMKM 0,5 Permanensi 0,2 a. Non 1
Prototipe) Permanen
2
b. Permanen
Hunian Ketinggian 0,5 *)Mengikuti *)Mengikuti

Tabel Tabel
a. < 100 m2 0,15 Koefisien Koefisien
dan Jumlah Jumlah
< 2 lantai Lantai Lantai
b. > 100 m2 dan 0,17
> 2 lantai
Keagamaan 0
Fungsi Khusus 1
Sosial Budaya 0,3 Faktor Kepemilikan (Fm) :

a. Negara 0
b. Perorangan / Badan Usaha 1
Ganda/ Campuran
a. Luas <500
m2 dan <2 0,6
lantai Faktor Kepemilikan (Fm) :
a. Negara 0
b. Perorangan / Badan Usaha 1
b. Luas >500 0,8
m2 dan >2
lantai
c. Tabel Koefisien Jumlah Lantai

Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Jumlah Koefisien
Lantai Lantai Jumlah Lantai
Basemen 3 lapis 1,393 + 0,1 (n) 31 1,686
Basemen
(n) 3 lapis 1,393 32 1,695
Basemen 2 lapis 1,299 33 1,704
Basemen 1 lapis 1,197 34 1,713
1 1 35 1,722
2 1,090 36 1,730
3 1,120 37 1,738
4 1,135 38 1,746
5 1,162 39 1,754
6 1,197 40 1,761
7 1,236 41 1,768
8 1,265 42 1,775
9 1,299 43 1,782
10 1,333 44 1,789
11 1,364 45 1,795
12 1,393 46 1,802
13 1,420 47 1,807
14 1,445 48 1,813
15 1,468 49 1,818
16 1,489 50 1,823
17 1,508 51 1,828
18 1,525 52 1,833
19 1,541 53 1,837
20 1,556 54 1,841
21 1,570 55 1,845
292
22 1,584 56 1,849
23 1,597 57 1,853
24 1,610 58 1,856
25 1,622 59 1,859
26 1,634 60 1,862
27 1,645 60+(n) 1,862+ 0,003 (n)
28 1,656
29 1,666
30 1,676
Keterangan:
e. Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis;
f. Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai;
g. Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah
lantai atau lapis basemen pada bangunan gedung;
h. Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap
lapisnya;
i. Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya.
Koefisien Ketinggian BG = (Σ (LLi x KL)) + Σ (LBi x KB))

(Σ LLi + ΣLBi)
LLi : Luas Lantai ke-i

KL : Koefisien jumlah lantai
LBi : Luas Basemen ke-i
KB : Koefisien Jumlah lapis
d. Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg)

Indeks BG
Jenis Pembangunan
Terbangun
Bangunan Gedung 1
Baru
Rehabilitasi/ Renovasi
a. Sedang 0,45 x 50% = 0,225
b. Berat 0,65 x 50% = 0,325
Pelestarian /
Pemugaran 0,65 x 50% = 0,325
a. Pratama 0,45 x 50% = 0,225
b. Madya 0,35 x 50% = 0,150
c. Utama
e. Contoh Perhitungan Retribusi PBG dengan Studi Kasus:

1) Studi kasus rumah tinggal baru tipe 36 di Kabupaten/Kota
Data bangunan:
Fungsi : Hunian
Luas Lantai : 36 m2
Ketinggian : 1 Lantai
Lokasi : Kabupaten Cilacap
Kepemilikan : Pribadi
SHST BG Sederhana : Rp3.670.000,00
Indeks Lokalitas : Fungsi Hunian 0,5%
Indeks BG Terbangun : 1
293
Fungsi Indeks Fungsi bp x Ip Klasifikasi dan Parameter
Rumah 0,15 0,30 x 1,00 = 0,30 Kompleksitas : Sederhana

Tinggal 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : Permanen
0,50 x 1,00 = 0,50 Ketinggian : 1 lantai
∑ (bp x Ip) 1,20 Kepemilikan :
Perorangan
Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1

Indeks Terintegrasi (It) : 0,15 x 1,20 x 1 = 0,18
Cara perhitungan Nilai Retribusi PBG
Nilai Retribusi BG = Luas Total Lantai (LLt) x [Indeks Lokalitas (Ilo) x

SHST] x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks Bg
Terbangun (Ibg)
= 36 x [0,5% x Rp. 3.670.000,-] x 0,18 x 1
= Rp. 118.908,-
2) Studi Kasus gedung restoran baru di Kabupaten Cilacap

Data Bangunan
Fungsi : Usaha
Luas Bangunan : 36 m2
Ketinggian : 1 lantai
Kepemilikan : pribadi
Indeks Lokalitas : Fungsi Usaha 0,5%
Indeks BG Terbangun (Ibg) : 1
Usaha 0,7 0,30 x 1,00 = 0,30 Kompleksitas : sederhana

0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : Permanen
0,50 x 1 = 0,50 Ketinggian : 1 lantai
∑ (bp x Ip) 1,20 Kepemilikan :
Perorangan


Terbangun (Ibg)
=
294
= 36 x [0,5% x Rp. 3.670.000,-] x 0,84 x 1
Rp. 554.904,-

Data Bangunan
Fungsi : Usaha
Kepemilikan : Pribadi
Usaha 0,7 0,30 x 1,00 = 0,30 Kompleksitas : sederhana

0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : Permanen
0,50x1,090 = 0,545 Ketinggian : 2 lantai
∑ (bp x Ip) 1,245 Kepemilikan : Perorangan


Terbangun (Ibg)
= 200 x [0,5% x Rp. 4.815.000,-] x 0,8715 x 1
= Rp. 4.196.272,50
4) Studi Kasus Rumah Tinggal di Kabupaten Cilacap

Data Bangunan
Fungsi : Hunian
Rumah 0,15 0,30 x 1,00 = 0,30 Kompleksitas : sederhana

Tinggal 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : Permanen
295
0,50x1,090 = 0,545 Ketinggian : 2 lantai
∑ (bp x Ip) 1,245 Kepemilikan : Perorangan


Terbangun (Ibg)
= 200 x [0,5% x Rp. 4.815.000,-] x 0,18675 x 1
= Rp. 899.201,25

Data Bangunan
Fungsi : Hunian
Rumah 0,15 0,30 x 2,00 = 0,60 Kompleksitas: Tidak

Tinggal 0,20 x 2,00 = 0,40 sederhana
0,50x 1,120 = 0,56 Permanensi : Permanen
∑ (bp x Ip) 1,56 Ketinggian : 3 lantai
Kepemilikan :
Perorangan


Terbangun (Ibg)
= 738 x [0,5% x Rp. 6.741.000,-] x 0,234 x 1
= Rp. 5.820.583,86

Data Bangunan
Fungsi : Usaha
296
Rumah 0,7 0,30 x 2,00 = 0,60 Kompleksitas : Tidak

Kepemilikan : Perorangan


Terbangun (Ibg)
= 738 x [0,5% x Rp. 6.741.000,-] x 1,092 x 1
= Rp. 27.162.724,68

Data Bangunan
Fungsi : Hunian
Luas Bangunan : 738 m2 (sesuai permenpu > 500 m2
tidak sederhana
Lokasi : Kabupaten CILACAP


297
Terbangun (Ibg)
= 738 x [0,5% x Rp. 5.138.000,-] x 0,225 x 1
= Rp. 4.265.824,5
8) Studi Kasus Gudang di Kabupaten Cilacap

Data Bangunan
Fungsi : Usaha
Luas Bangunan : 738 m2 (sesuai permenpu > 500 m2
tidak sederhana
SHST BG Sederhana : Rp. 5.138.000,-



Terbangun (Ibg)
= 738 x [0,5% x Rp. 5.138.000,-] x 1,05 x 1
= Rp. 19.907.181
298
2. PRASARANA BANGUNAN GEDUNG
Perhitungan Retribusi Prasarana Bangunan Gedung
V x I x Ibg x HSpbg
Keterangan
V : Volume
I : Indeks Prasarana Bangunan Gedung
Ibg : Indeks BG Terbangun
HSpbg : Harga Satuan Retribusi Prasarana Bangunan Gedung
Tabel Indeks Prasarana Bangunan Gedung
INDEKS PRASARANA BANGUNAN GEDUNG (I)
RUSAK BERAT RUSAK SEDANG

SATUAN /PEKERJAAN /PEKERJAAN
PEMBA
NO JENIS PRASARANA BANGUNAN KONSTRUKSI SEBESAR KONSTRUKSI SEBESAR
NGUNAN BARU
65% DARI BANGUNAN 45% DARI BANGUNAN
GEDUNG GEDUNG
1 2 3 4 5 6 7
Pagar m1 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Konstruksi pembatas/
1. Tanggul/retaining wall m1 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
penahan/pengaman
Turap batas m1 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Gapura m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225

2. Konstruksi penanda masuk lokasi
Gerbang m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Jalan m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
3. Konstruksi perkerasan
Lapangan upacara m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
299

PEMBA
NGUNAN BARU
GEDUNG GEDUNG
1 2 3 4 5 6 7
Lapangan olahraga m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Konstruksi perkerasan aspal,

4. m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
beton
5. Konstruksi perkerasan grassblock m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Jembatan m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225

6. Konstruksi penghubung
Box culvert m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Konstruksi penghubung (jembatan

7. m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
antar gedung)
Konstruksi penghubung
8. (jembatan penyebrangan m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Orang/barang)
9. (jembatan bawah tanah/ m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
underpass
Konstruksi kolam/ reservoir Kolam renang
10. m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
bawahtanah pasangan bata
Kolam renang beton m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
300

PEMBA
NGUNAN BARU
GEDUNG GEDUNG
1 2 3 4 5 6 7
Kolam pengolahan air
m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
reservoir di bawah
Konstruksi septic tank, sumur
11. m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
resapan
12. Konstruksi menara Menara reservoir Per 5 m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Cerobong Per 5 m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
13. Konstruksi menara air Per 5 m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
14. Konstruksi monumen Tugu unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Patung unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Di dalam persil unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Di luar persil unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
301

PEMBA
NGUNAN BARU
GEDUNG GEDUNG
1 2 3 4 5 6 7
Unit (luas maksimum 10m2).

15. Konstruksi instalasi/gardu listrik Instalasi listrik Apabila unit lebih dari 10m2
dikenakan biaya tambahan per
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
m2

Instalasi Apabila unit lebih dari 10m2
telepon/komunikasi dikenakan biaya tambahan per
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
m2

Instalasi pengolahan Apabila unit lebih dari 10m2
dikenakan biaya tambahan per
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
m2
302

PEMBA
NGUNAN BARU
GEDUNG GEDUNG
1 2 3 4 5 6 7
16. Konstruksi reklame/papan nama Billboard papan iklan Unit dan penambahannya 0,45 x50% = 0,225
0,65 x50% = 0,325
1,00
Papan nama (berdiri

sendiri atau berupa Unit dan penambahannya
tembok pagar)
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Videotron/Megatron Unit dan penambahannya

1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
303

PEMBA
NGUNAN BARU
GEDUNG GEDUNG
1 2 3 4 5 6 7
17. Pondasi mesin (di luar bangunan) Unit mesin 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Unit (tinggi maksimal 100 m,

18. Konstruksi menara televisi selebihnya dihitung
kelipatannya) 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
19. Konstruksi antena radio
1) Standing tower dengan

Ketinggian 25-50 m 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
konstruksi 3-4 kaki:
Ketinggian 51-75 m 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Ketinggian 76-100 m 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Ketinggian 101-125 m 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Ketinggian 126-150 m 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225

Ketinggian di atas 150
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
m
2) Sistem guy wire/ bentang kawat:
Ketinggian 0-50 m 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
304

PEMBA
NGUNAN BARU
GEDUNG GEDUNG
1 2 3 4 5 6 7
Ketinggian 51-75 m 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Ketinggian 76-100 m 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225

1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
m
Konstruksi antena (tower
20.
telekomunikasi)
Menara Bersama
a) Ketinggian kurang unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
dari 25 m
b) Ketinggian 25-50 m unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
c) Ketinggian diatas unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
50 m
Menara mandiri
a) Ketinggian kurang unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
dari 25 m
b) Ketinggian 25-50 m unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
c) Ketinggian diatas unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
50 m
305

PEMBA
NGUNAN BARU
GEDUNG GEDUNG
1 2 3 4 5 6 7
21 Tangki tanam bahan bakar unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
22. Pekerjaan drainase (dalam persil)
1) Saluran m1 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
2) Kolam tampung m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
23. Konstruksi penyimpanan/ silo m3 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
306
Tabel Struktur dan Besaran Tarif Retribusi Prasarana Bangunan Gedung dan Indeks Prasarana Bangunan Gedung

HARGA SATUAN RETRIBUSI /PEKERJAAN /PEKERJAAN
PRASARANA (HSPBG) PEMBA
NGUNAN BARU
GEDUNG GEDUNG
1 2 3 4 5 6 7
Pagar Rp. 4.000,-/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Konstruksi pembatas/
1. Tanggul/retaining wall Rp. 15.000,-/m3 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
penahan/pengaman
Turap batas Rp. 15.000,-/m3 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Gapura Rp. 4.000,-/ m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
2. Konstruksi penanda masuk lokasi
Gerbang Rp. 4.000,-/ m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Jalan Rp. 4.000,-/ m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
3. Konstruksi perkerasan Lapangan upacara Rp. 4.000,-/ m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Lapangan olahraga Rp. 4.000,-/ m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Konstruksi perkerasan aspal,

4. Rp. 4.000,-/ m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
beton
5. Konstruksi perkerasan grassblock Rp. 4.000,-/ m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Jembatan Rp. 40.000,-/ m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
6. Konstruksi penghubung
Box culvert Rp. 40.000,-/ m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Konstruksi penghubung (jembatan

7. Rp. 40.000,-/ m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
antar gedung)
307

NGUNAN BARU
GEDUNG GEDUNG
1 2 3 4 5 6 7
8. (jembatan penyebrangan Rp. 40.000,-/ m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Orang/barang)
9. (jembatan bawah tanah/ Rp. 40.000,-/ m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
underpass
Konstruksi kolam/ reservoir Kolam renang
10. Rp. 21.000,-/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
bawahtanah pasangan bata
Kolam renang beton Rp. 46.000,-/ m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Kolam pengolahan air

reservoir di bawah Rp. 21.000,-/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Konstruksi septic tank, sumur

11. Rp. 12.000,-/ m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
resapan
12. Konstruksi menara Menara reservoir Rp. 40.600,-/5 m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Cerobong Rp. 40.600,-/5 m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
13. Konstruksi menara air Rp. 40.600,-/5 m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
3% dari RAB Pembangunan

14. Konstruksi monumen Tugu Monumen 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
308

NGUNAN BARU
GEDUNG GEDUNG
1 2 3 4 5 6 7

Patung Monumen 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225

Di dalam persil
Monumen 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225

Di luar persil
Monumen 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Rp. 225.000,-/Unit (luas

maksimum 10 m2. apabila
15. Konstruksi instalasi/gardu listrik Instalasi listrik ada penambahan luas unit,
dikenakan biaya tambahan 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Rp. 5.000,-/ m2)

Instalasi maksimum 10 m2. apabila
telepon/komunikasi ada penambahan luas unit,
Rp. 5.000,-/ m2)
309

NGUNAN BARU
GEDUNG GEDUNG
1 2 3 4 5 6 7

maksimum 10 m2. apabila
Instalasi pengolahan ada penambahan luas unit,
Rp. 5.000,-/ m2)
16. Konstruksi reklame/papan nama Billboard papan iklan Rp 2.000.000 /Unit dan
Penambahannya (Luasan
konstruksi reklame
maksimum 24 m2) Apabila 0,45 x50% = 0,225
lebih dari 24 m2 dikenakan 0,65 x50% = 0,325
1,00
biaya tambahan 1.000.000
per m2.
Papan nama (berdiri Rp 1.500.000 /Unit dan

sendiri atau berupa Penambahannya (Luasan
tembok pagar) konstruksi reklame
maksimum 24 m2) Apabila
lebih dari 24 m2 dikenakan
biaya tambahan 1.000.000 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
per m2.
310

NGUNAN BARU
GEDUNG GEDUNG
1 2 3 4 5 6 7
Videotron/Megatron Rp 3.000.000 /Unit dan
Penambahannya (Luasan
konstruksi reklame
maksimum 24 m2) Apabila
lebih dari 24 m2 dikenakan
biaya tambahan 1.000.000 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
per m2.
17. Pondasi mesin (di luar bangunan) Rp. 500.000,-/Unit mesin
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
18. Konstruksi menara televisi Rp. 40.000.000,-/Unit

(tinggi maksimal 100 m,
apabila ada penambahan
ketinggian, dihitung 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
kelipatannya)
19. Konstruksi antena radio
1) Standing tower dengan

Ketinggian 25-50 m Rp. 4.000.000,-/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
konstruksi 3-4 kaki:
311

NGUNAN BARU
GEDUNG GEDUNG
1 2 3 4 5 6 7
Rp. 16.000.000,-/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
m
2) Sistem guy wire/ bentang kawat:
Rp. 10.000.000,-/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
m
Konstruksi antena (tower
20.
telekomunikasi)
Menara Bersama
a) Ketinggian kurang Rp. 18.000.000,-/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
dari 25 m
b) Ketinggian 25-50 m Rp. 27.000.000,-/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
c) Ketinggian diatas Rp. 36.000.000,-/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
50 m
312

NGUNAN BARU
GEDUNG GEDUNG
1 2 3 4 5 6 7
Menara mandiri
a) Ketinggian kurang Rp. 36.000.000,-/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
dari 25 m
b) Ketinggian 25-50 m Rp. 75.000.000,-/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
c) Ketinggian diatas Rp. 100.000.000,-/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
50 m
21 Tangki tanam bahan bakar Rp. 4.000.000,-/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
22. Pekerjaan drainase (dalam persil)
1) Saluran Rp. 2.000,-/m’ 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
2) Kolam tampung Rp. 2.000,-/ m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
23. Konstruksi penyimpanan/ silo Rp. 6.000,-/ m3 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
313

Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 1 Tahun 2024 Tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 1 Tahun 2024 Tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.

Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Dengan Perstujuan Bersama

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PAJAK DAERAH DAN

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:

II. PASAL DEMI PASAL

2. Tarif PBB-P2 = 0,2%

4 PELAYANAN MEDIS DAN OPERASI

9) Exstrasi gigi dengan Per Pasien per

2. BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

3. PELAYANAN MEDICAL CHECK UP

L. Pemeriksaan Kesehatan Lanjutan (Perempuan) 802.250

O. Pemeriksaan Kesehatan Lengkap (Perempuan) 1.254.000

Tes Sehat Rohani (Tindakan) 25.000 30.000 55.000

6. LAYANAN PEMERIKSAAN DOKTER SPESIALIS GIGI

B. TARIF RAWAT INAP

Kelas III 140.000

C. TARIF RAWAT DARURAT

D. TARIF PELAYANAN MEDIK

Dokter Bedah Urologi

Dokter Bedah Plastik

Dokter Bedah Thorax /

Dokter Bedah Anak

Dokter Bedah Tumor

Dokter Bedah Orthopedi

Dokter Spesialis Obstetri Dan

Dokter Spesialis THT

Dokter Spesialis Paru

Dokter Spesialis Jantung

2. PELAYANAN TINDAKAN PERSALINAN

3. PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

4. PELAYANAN HOME CARE

Pelayanan Ahli Gizi

5. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

E. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

Pelayanan Bank Darah

Hepatitis, Hiv, Syphilis

Hbsag Ecl 19.000 11.000 30.000

Pemeriksaan Kimia Klinik :

Sederhana (Non Gigi)

USG 4 D 181.500 231.000 412.500

Non Sederhana (Ct-Scan)

Pemeriksaan MRI Tanpa

Pemeriksaan MRI Dengan

4. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

5. PELAYANAN ORTOTIK PROSTETIK

F. TARIF PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

2. PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH

Layanan Ambulans 15.500 5.000 20.500

3. BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

B. TARIF RAWAT DARURAT

D. TARIF RAWAT INAP ( PERHARI )

E. TARIF VISITE DOKTER DAN ASUHAN KEPERAWATAN

F. TARIF PELAYANAN MEDIK

BEDAH SPESIALIS THT

2. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF (TMNO)

PEMERIKSAAN GDS SEREAL

91 SCORSTEEN 20.000 35.000 55.000

92 SPOOL POST OPERASI BPH 20.000 35.000 55.000

47 PENANGANAN SYOK/APNOE 40.000 80.000 120.000

48 PASANG ETT 130.000 130.000 260.000

49 PASANG GIPS FULL 130.000 130.000 260.000

55 PEMERIKSAAN GDS > 15 KALI 130.000 130.000 260.000

PERAWATAN LUKA / GANTI