FORM PENUNJUKAN PERSON IN CHARGE (PIC)

BADAN USAHA PESERTA BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pimpinan Perusahaan/ Badan Usaha peserta BPJS Kesehatan
sebagai berikut :

Nama Badan Usaha : PT. GUNANUSA CATHA ARSANA

Alamat Perusahaan : Gd. Ascom, Jl. Matraman Raya No.67 5, RT.5/RW.4, Kel.
Palmeriam, Kel. Matraman, Jakarta Timur

No Telp Kantor/ Fax/ Email : 021-48676847

Dengan ini menyatakan bahwa yang namanya tersebut di bawah ini ditunjuk sebagai PIC/Contact
Person BPJS Kesehatan dan bertanggung jawab atas pengelolaan data kepesertaan serta hak akses
untuk Aplikasi New E-Dabu Badan Usaha.
Nama PIC : Iqbal Asyari

Jabatan di perusahaan : Finance

Nomor Induk Kependudukan : 3275080206850022

No HP/ Email : 081212614512 / iqbalabala@gmail.com

Demikian untuk menjadikan perhatian dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 29 Februari 2024

Monica Willia Hapsari

Direktur