SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN

Anak-anak Almarhumah Hj. Jennati Menghibahkan sebidang tanah pada cucu

perempuan atas nama :

......................................................................................

Dengan batas - batas tanah yang dihibahkan sebagai berikut :

- Batas Barat : Jalan
- Batas Timur : Muhyani
- Batas Selatan : Fauzen
- Batas Utara : Muslehah
Mengetahui anak-anak dari Almarhumah Hj. Jennati :
ttd ttd

FAUZEN HUSIN

ttd ttd

MUHYANI INNAMA

Demikian Surat Pernyataan Kesepakatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi :

1. Imam Syafiih (...........................)

Sampang, 17-02-1954

2. Abdul Mukti (...........................)

Sampang, 15-05-1972

3. Holik (...........................)
Sampang, 06-07-2986
 LAMPIRAN 1
ANAK ALMARHUMAH HJ. JENNATI
 LAMPIRAN 2
KTP SAKSI-SAKSI