SLIP PERMOHONAN BANTUAN TABUNG KEBAJIKAN PELAJAR

SEKSYEN KEBAJIKAN & PERKHIDMATAN PELAJAR,

BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR
JABATAN HAL EHWAL PELAJAR & ALUMNI

No Rujukan Permohonan : BTKP/2024/105574

Nama Pemohon : AHMAD ASRAF BIN OSMERA

No. Matrik : E20231031908

No. Kad Pengenalan : 040717120525

No. Telefon : 0102675815

E-Mail : ahmadasrafosmeraaa@gmail.com

Program : Diploma Teater

Semester : 2

Fakulti : Fakulti Muzik Dan Seni Persembahan

Kolej : Kolej Awang Had Salleh

Sebab Memohon :

Jumlah yang dimohon : RM

Sila sertakan 2 SALINAN dokumen berikut :

Slip Permohonan yang dicetak dari Portal MyUPSI

Penyata Kewangan Pelajar yang dicetak dari Portal MyUPSI

Keputusan Peperiksaan terkini

Semua salinan dokumen hendaklah DISAHKAN oleh Pegawai Universiti Kumpulan 'A' (Penolong
Pendaftar UPSI / Pensyarah UPSI / Pegawai Universiti Gred 41 dan ke atas) dan dihantar bersama-
sama Slip Permohonan ke Seksyen Kebajikan dan Perkhidmatan Pelajar, Bahagian Hal Ehwal Pelajar,
Aras Bawah, Bangunan Pusat Pelajar, Kampus Sultan Azlan Shah

PENGAKUAN PEMOHON

"Saya dengan ini mengaku bahawa segala kenyataan dan maklumat yang diisi didalam permohonan
ini adalah benar dan Universiti Pendidikan Sultan Idris (UPSI) berhak menolak dan menarik balik
permohonan saya dengan serta merta sekiranya maklumat yang diberikan adalah palsu atau tidak
benar"

Tandatangan : Tarikh :

Report ID : PER006 Page 1 of 1 29-FEB-2024 05:46 PM