KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI

PANITIA SELEKSI PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEKERASAN SEKSUAL
Jl. Raya Dompak, Pulau Dompak, Tanjungpinang 29111
Telp.(0771) 450008, Fax. (0771) 5400090, SLI. (0771) 4500091, PO.BOX 155
Website : http://.umrah.ac.id e-mail : panselppks@umrah.ac.id

PENGUMUMAN
Nomor: 012/PANSEL/PPKS/UMRAH/VI/2022

TENTANG REKRUTMENT SATUAN TUGAS PENCEGAHAN

DAN PENANGANAN KEKERASAN SEKSUAL DI
LINGKUNGAN UNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI
TAHUN 2022

Sesuai dengan amanat Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan

Teknologi Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2021 tentang Pencegahan dan
Penanganan Kekerasan Seksual di Lingkungan Perguruan Tinggi, dengan ini
membuka kesempatan kepada pendidik (dosen), tenaga kependidikan, dan
mahasiswa di lingkungan Universitas Maritim Raja Ali Haji untuk mengikuti
Rekrutmen Calon anggota Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan
Kekerasan Seksual (PPKS) di lingkungan Universitas Maritim Raja Ali Haji,
dengan ketentuan:

A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Administrasi
a. Daftar Riwayat hidup
b. Surat rekomendasi dari atasan (bagi pendidik dan tenaga kependidikan)
c. Surat rekomendasi dari Prodi (bagi mahasiswa)
d. Surat pernyataan dan/atau sertifikat sebagai bukti pemenuhan syarat utama dan syarat
tambahan.
e. Pas foto terbaru 4 x 6 sebanyak 2 lembar dengan latar belakang berwarna merah
f. Fotocopy KTP bagi calon anggota dengan unsur pendidik dan Tenaga kependidikan
g. Fotocopy KTM bagi calon anggota dengan unsur mahasiswa
h. Membuat essai dengan tema “pencegahan dan penanganan kekerasan seksual”
Dengan ketentuan:
1) Pengetahuan terkait pencegahan dan penanganan kekerasan seksual
2) Gagasan tulisan tentang pencegahan dan penanganan kekerasan seksual
3) Pengalaman dalam pencegahan dan penanganan kekerasan seksual (jika ada)
4) Minimal 5 halaman, maksimal 10 halaman dengan spasi 1,5, ukuran font 12, times
new roman, margin top 4, left 4, bottom 3, right 3 (cm).
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI
PANITIA SELEKSI PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEKERASAN SEKSUAL
Jl. Raya Dompak, Pulau Dompak, Tanjungpinang 29111
Telp.(0771) 450008, Fax. (0771) 5400090, SLI. (0771) 4500091, PO.BOX 155
Website : http://.umrah.ac.id e-mail : panselppks@umrah.ac.id

2. Syarat utama
a. Berstatus sebagai pendidik (dosen) dan tenaga kependidikan yang tidak
sedang menjalankan tugas belajar
b. Tidak pernah terbukti melakukan kekerasan, termasuk kekerasan seksual
c. Mahasiswa aktif maksimal semester 4
d. bersedia melaksanakan tugas dan tanggung jawab SATGAS di lingkungan UMRAH
yang ditunjukkan dengan surat pernyataan
e. tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat bagi pendidik dan tenaga
kependidikan
f. Tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik.
g. Sehat jasmani dan rohani.
3. Syarat tambahan (jika ada)
a. Pernah mendampingi korban kekerasan seksual
b. Pernah melakukan kajian tetang kekerasan seksual, gender dan/atau disabilitas
c. Pernah mengikuti organisasi didalam atau diluar kampus yang fokusnya diisu kekerasan
seksual, gender dan/atau disabilitas

B. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran dapat dilakukan secara online dan/atau diantar langsung ke sekretariat PANSEL
PPKS UMRAH

2. Pendaftaran Online dapat dilakukan pada link berikut

https://bit.ly/Pendaftaran_Satgas_PPKS_UMRAH_2022

3. Bagi yang mendaftar secara online harus menyampaikan bukti dokumen persyaratan melalui
jasa ekspedisi atau diantar langsung ke ruang sekretariat Pansel SATGAS PPKS UMRAH
berkas dikirim dalam 1 (satu) amplop tertutup dengan mencantumkan nama “Rekrutmen
Calon Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual” pada pojok kiri atas
amplop yang ditujukan kepada :

Ketua Panitia Seleksi Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan

Kekerasan Seksual
dengan alamat: Ketua Panitia Seleksi Satuan Tugas Pencegahan
dan PenangananKekerasan Seksual Lantai 2 Gedung Rektorat
Universitas Maritim Raja Ali Haji, Jalan. Raya Dompak, Dompak,
Kec. Bukit Bestari, Kota Tanjungpinang
4. Bukti resi pengiriman paling lambat tanggal 24 Juni 2022, melalui kontak person yang
tertera.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI
PANITIA SELEKSI PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEKERASAN SEKSUAL
Jl. Raya Dompak, Pulau Dompak, Tanjungpinang 29111
Telp.(0771) 450008, Fax. (0771) 5400090, SLI. (0771) 4500091, PO.BOX 155
Website : http://.umrah.ac.id e-mail : panselppks@umrah.ac.id

5. Seluruh rangkaian rekrutmen tidak dipungut biaya

6. Berkas pendaftaran yang masuk menjadi milik Pansel PPKS UMRAH dan
tidak dapat diambil atau ditarik kembal dengan alasan apapun.

7. Pansel PPKS Universitas Maritim Raja Ali Haji berhak menggugurkan

keikutsertaan/kelulusan peserta rekrutmen, apabila ternyata terbukti peserta
rekrutmen memberikan keterangan/data yang tidak benar.

C. TAHAPAN REKRUTMEN
Tahapan rekrutmen terdiri dari:
1. Seleksi administrasi
2. Penilaian rekam jejak
3. Seleksi potensi dan kompetensi melalui pemaparan essai dan
wawancara
4. Pengumuman hasil rekrutmen
5. Masa Sanggahan disampaikan melalui email panselppks@umrah.ac.id

D. JADWAL REKRUTMEN

No. Kegiatan Waktu

1. Pengumuman pendaftaran secara online 14-24 J u n i 2022

melalui https://umrah.ac.id dan surat
elektronik ke fakultas di lingkungan
UMRAH
2. Penerimaan berkas lamaran 20-24 Juni 2022
3. Verifikasi berkas 24-30 Juni 2022
4. Pengumuman hasil seleksi administrasi 1 J u l i 2022
5. Penilaian potensi dan kompetensi melalui 18-20 Juli 2022
pemaparan essay dan wawancara
6. Pengumuman hasil 25 Juli 2022
7. Masa sanggah 25-27 Juli 2022
8. Tindak lanjut masa sanggah 25-30 Juli 2022
9. Penyampaian berkas calon terpilih kepada 5 Agustus 2022
rektor Universitas Maritim Raja Ali Haji
10. Pembubaran tim pansel SATGAS PPKS 6 Agustus 2022
UMRAH 2022

Catatan: Jadwal dapat berubah sewaktu-waktu dan diinformasikan langsung

kepada peserta rekrutmen atau melalui laman https://umrah.ac.id
 FORMAT LAMPIRAN 1.a
(Tenaga Pendidik & Tenaga pendidikan)
SURAT PERMOHONAN MENJADI SATUAN TUGAS
PENANGANAN DAN PENCEGAHAN KEKERASAN SEKSUAL
UNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI

Kepada Yth.

Ketua Panitia Seleksi Calon Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan
Seksual Universitas Maritim Raja Ali Haji Tahun 2022
di Tanjungpinang

Sehubungan dengan pengumuman Nomor: 012/PANSEL/PPKS/UMRAH/VI/2022

tentang Seleksi Calon Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan
Seksual Universitas Maritim Raja Ali Haji Tahun 2022, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit / Instansi :

Mengajukan diri mengikuti Seleksi dimaksud dan akan mengikuti seluruh ketentuan
yang telah ditetapkan oleh panitia seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen
persyaratan yang ditentukan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik saya ucapkan
terima kasih.

......................., 2022
Hormat saya,

....................................
NIP ............................
 FORMAT LAMPIRAN 1.b
(Mahasiswa)
SURAT PERMOHONAN MENJADI SATUAN TUGAS
PENANGANAN DAN PENCEGAHAN KEKERASAN SEKSUAL
UNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI

Kepada Yth.

Ketua Panitia Seleksi Calon Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan

Kekerasan Seksual Universitas Maritim Raja Ali Haji Tahun 2022
di Tanjungpinang

Sehubungan dengan pengumuman Nomor: 012/PANSEL/PPKS/UMRAH/VI/2022

tentang Seleksi Calon Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan
Seksual Universitas Maritim Raja Ali Haji Tahun 2022, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
NIM :
Program Studi :
Fakultas / Universitas :

Mengajukan diri mengikuti Seleksi dimaksud dan akan mengikuti seluruh ketentuan
yang telah ditetapkan oleh panitia seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen
persyaratan yang ditentukan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik saya ucapkan
terima kasih.

......................., 2022
Hormat saya,

....................................
NIM ............................
 FORMAT LAMPIRAN 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CV) Pasfhoto

34

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap
2 Identitas NIK
NIP/NIDN/NIK/NIM
NPWP
Nomor HP
e-Mail
5 Pangkat, Golongan Ruang
6 Tempat, Tanggal Lahir
7 Jenis Kelamin
8 Agama
9 Status Perkawinan
10 Alamat Jalan
Rumah
RT / RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
11 Keterangan Tinggi (cm)
Badan
Berat Badan (Kg)
Golongan Darah
Rambut
Bentuk Muka
Warna Kulit
Ciri tertentu
Cacat Tubuh
12 Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal

Nama
STTB/Ta Kepala
No Tingkat Nama Jurusan n da Tempat Sekolah/
Pendidikan Lulus/Ijaz Direktur/
ah Tahun Dekan/
Promotor
1 S1 / D-IV

2 S2

3 S3

4 Spesialis I

5 ..................
..

2. Pendidikan dan latihan (Diklat) Teknis

Rentang
Nama
Lamanya Kegiatan Ijazah/Tanda
No Diklat / Tempat Keterangan
(x hari) (tgl/bln/thn Lulus/Surat
Kursus /
sd. Ket. Tahun
Latihan tgl/bln/thn)

3. Pendidikan dan latihan (Diklat) Kepemimpinan

Rentang
Nama
Lamanya Kegiatan Ijazah/Tanda
No Diklat / Tempat Keterangan
(x hari) (tgl/bln/thn Lulus/Surat
Kursus /
sd. Ket. Tahun
Latihan tgl/bln/thn)

2
 3

III. PENGALAMAN ORGANISASI

No Tahun Nama Organisasi Jabatan di Rentang Waktu

organisasi

3
IV. PRESTASI

No Tahun Prestasi Instansi Keterangan

Penyelenggara

V. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Berlaku
Masa Berdasar Surat Keputusan
Golongan Terhitung
No Pangkat Kerja
Ruang Mulai
Penggajian Tanggal (x Pejabat Nomor Tanggal
(TM) thn, y
bln)
1

2. Pengalaman Jabatan / Uraian Pekerjaan

Rentang Capaian
Masa Berdasar Surat Keputusan
Jabatan / Menjabat Prestasi
No Menjabat
Uraian (tgl/bln/th
(x thn,
Pekerjaan n sd. Pejabat Nomor Tanggal
y bln) tgl/bln/thn
)
1

3
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
pemerintah sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

......................., 2022
Yang membuat,

....................................
NIP/NIM ......................
 FORMAT LAMPIRAN 3.a
(Tenaga Pendidik & Tenaga Kependidikan)

KOP SURAT FAKULTAS

SURAT REKOMENDASI

Kami selaku pejabat yang berwenang menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi :

memenuhi syarat untuk mengikuti seleksi Calon Satuan Tugas Pencegahan dan
Penanganan Kekerasan Seksual Universitas M a r i t i m R a j a A l i H a j i
Tahun 2022, dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti seleksi
dimaksud.

......................., 2022
(Atasan ),

....................................
NIP .............................
 FORMAT LAMPIRAN 3.b
(Mahasiswa)

KOP SURAT FAKULTAS

SURAT REKOMENDASI

Kami selaku pejabat yang berwenang menyatakan bahwa :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Instansi :

memenuhi syarat untuk mengikuti seleksi Calon Satuan Tugas Pencegahan dan
Penanganan Kekerasan Seksual Universitas Maritim Raja Ali Haji Tahun 2022,
dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti seleksi dimaksud.

......................., 2022
Kepala Prodi,

....................................
NIP .............................
 FORMAT LAMPIRAN 4.a
(Tenaga Pendidik & Tenaga Kependidikan)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERAFILIASI DENGAN PARTAI
POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjadi
pengurus dan/atau anggota partai politik dan tidak pernah memiliki afiliasi
dengan partai politik manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

......................., 2022
Yang menyatakan,

....................................
NIP ............................
 FORMAT LAMPIRAN 4.b
(Mahasiswa)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERAFILIASI DENGAN PARTAI
POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjadi
pengurus dan/atau anggota partai politik dan tidak pernah memiliki afiliasi
dengan partai politik manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

......................., 2022
Yang menyatakan,

....................................
NIM ...........................
 FORMAT LAMPIRAN 5.a
(pendidik dan tenaga kependidikan)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA,
HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN/ATAU BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa tidak pernah dijatuhi hukuman pidana maupun
hukuman disiplin tingkat sedang/berat serta tidak sedang menjalani hukuman atau
dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan
Pemerintah nomor 53 tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini
tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

......................., 2022
Yang menyatakan,

....................................
NIP/NIK ........................
 FORMAT LAMPIRAN 5.b
(mahasiswa)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA,
HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN/ATAU BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa tidak pernah dijatuhi hukuman pidana maupun
hukuman disiplin tingkat sedang/berat serta tidak sedang menjalani hukuman atau
dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini
tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

......................., 2022
Yang menyatakan,

....................................
NIM ............................