PERSATUAN SEPAK BOLA MEDAN SEKITARNYA

P S M S U-17
Sekretariat :Stadion PSMS Jln. Candi Borobudur Medan Telp/Fax. (061) 451 6649
Email :ayamkinantanmedan@gmail.com-Emailayamkinantanmedan@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku pengurus PSMS U-17 :

Nama : M. Ichsanul Arif

Jabatan : Wakil Manajer
Klub : PSMS U-17

Dengan ini menyatakan bahwa pemain kami yang Bernama :

Nama : Muhammad Eko Femas Trio

Tempat/Tanggal Lahir : Perbaungan/ 14 Juli 2005
Alamat : Dusun Belimbing, Desa Melati 2, Kecamatan Perbaungan
Serdang Bedagai

Adalah benar merupakan Pemain PSMS U-17 Piala Soeratin 2021, dalam hal ini kami sebagai
pengurus menyatakan bahwa pemain yang bersangkutan sudah tidak lagi menjadi bagian pemain
PSMS U-17, terhitung selesainya kompetisi Piala Soeratin Zona Sumatera Utara pada Desember
2021. Dan atas dedikasinya kami mengucapkan terima kasih yang sebesarnya.

Demikian surat pernyataan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 10 Januari 2022

Wakil Manajer PSMS U-17,

M. ICHSANUL ARIF