LAPORAN KASUS

TRAUMA CEDERA KEPALA BERAT

Dosen Pengampu: Ns. Riani, S.Kep, M.Kep

Disusun oleh: Kelompok 7

1. Eka Putri Rahmadhani

2. Alpa Raka
3. Novi Novita Sari

KELAS 6B
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PAHLAWAN TUANKU TAMBUSAI
BANGKINANG
2024/2025
 BAB I
PENDAHULUAN

Cedera kepala adalah trauma mekanik kepala yang terjadi baik secara
langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan
fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau
permanent. Sebagian besar cedera kepala yang sering terjadi adalah cedera kepala
tertutup akibat kecelakaan lalu lintas, 84% diantaranya menjalani terapi
konservatif dan 16% membutuhkan tindakan operatif. Menurut Brain Injury
Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala,bukan
bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan
fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
 BAB II

STATUS PASIEN

1. IDENTITAS
Nama : Tn. X
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : laki – laki
Alamat : 13 KOTO KAMPAR
Pekerjaan :-
Pendidikan : Mahasiswa
Agama : Islam
2. ANAMNESIS
- Keluhan utama : tidak sadarkan diri post KLL
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien post KLL datang ke UGD dengan keadaan tidak sadarkan diri.
Melalui alloanamnesa dengan penolong pada tanggal 22 Febuari 2024
diperoleh informasi bahwa pasien terjatuh dari motor akibat
menghindari truk. Pasien ditemukan tidak sadar dengan posisi
telungkup tanpa memakai helm. Tekanan darah pada awal pemeriksaan
didapatkan 100/70 mmHg, setelah 5 menit tiba-tiba tekanan darah
menjadi 150/90 mmHg
- Riwayat penyakit dahulu :
Hipertensi : disangkal
Diabetes Melitus : disangkal
Alergi : disangkal
- Riwayat penyakit keluarga :
Hipertensi : disangkal
 Diabetes Melitus : disangkal
Alergi : disangkal
- Riwayat pengobatan : belum dilakukan penanganan
- Riwayat sosial ekonomi : mahasiswa, kesan : cukup
3. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum : tidak sadar
- Kesadaran : Stupor, GCS : E1M4V1
- Tanda vital :
Tensi : 100/70
Nadi : 90x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 37 derajat celcius
Berat Badan : ± 65 kg
Tinggi Badan : ± 165 cm
BMI : ± 23
Kesan : gizi cukup
- Status generalis :
Kepala : terdapat hematom dan vulnus eksoriatum pada temporal
dextra.
Mata : pupil anisokor, OD 5 mm OS 3 mm, RC -/+, CA -/-, SI -/-
Telinga : normotia, sekret -/-, serumen -/-, darah -/-, membran timpani
intak +/+
Hidung : septum deviasi (-) , sekret (-), mukosa tidak hiperemis, konka
eutrofi
Mulut : sianosis (-), snoring (+)
Leher : pembesaran KGB (-), struma (-)
Thoraks :
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri
 Batas kanan bawah : sela iga V linea sternalis kanan
Batas kiri bawah : sela iga V 1-2 cm media linea
midclavikula kiri
Batas pinggang jantung : sela iga III linea parasternal kiri
Konfigurasi jantung : normal
Auskultasi : normal tidak ada suara tambahan
Pulmo :
Inspeksi : statis; bentuk dada normal, dinamis; gerak dada simetris
Palpasi : flail chest (-), ICS normal
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, reguler, suara tambahan (-)
Abdomen :
Inspeksi : bentuk perut normal
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : pekak sisi (-)
Perkusi : timpani
Ekstremitas : Superior
Inferior
Oedema -/-
-/-
Sianosis -/-
-/-
Akral dingin -/-
-/-
Clubbing finger -/-
-/-
Refleks fisiologis -/-
-/-
Refleks patologis -/-
-/-
4. Pemeriksaan Penunjang
 Radiologi : Foto polos cervical AP dan crosstabel lateral
CT scan kepala

Laboratorium : BGA (Blood Gas Analysis)

Darah rutin
Elektrolit
Ureum Kreatinin
GDS

5. Daftar abnormalitas
Kesadaran GCS 6 (cedera kepala berat)
Ditemukan defisit neurologis (pupil anisokor dan reflek cahaya (-), hemi
sinistra))
Terdapat hematoma dengan vulnus excoriatum pada temporal dextra
Tekanan darah yang naik (150/90 mmHg)
6. Daftar problem
Cedera Kepala berat
 BAB III

PEMBAHASAN

1. Definisi :
Menurut perkumpulan dokter saraf Indonesia (PERDOSSI) cedera kepala
adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau
tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi
neurologis, fungsi fisik, kognitif, sikososial bersifat temporer atau
permanen.
Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala bukan bersifat congenita maupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/ benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi
atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Klasifikasi :
cedera kepala dapat diklasifikasikan menjadi yaitu :
a. Berdasarkan mekanisme
1. Cedera kepala tumpul, dapat disebabkan oleh kecelakaan
kendaraan bermotor, jatuh atau pukulan benda tumpul.
2. Cedera kepala tembus (penetrasi) disebabkan luka tembak atau
pukulan benda tumpul.
b. Berdasarkan beratnya
1. Ringan (GCS 14- 15)
2. Sedang (GCS 9- 13)
3. Berat (GCS 3-8)
c. Berdasarkan morfologi
1. Fraktura tengkorak
a. Kalvaria
 1. Linear atau stelata
2. Depressed atau non depressed
3. Terbuka ata tertutup
b. Dasar tengkorak
1. Dengan atau tanpa kebocoran CNS
2. Dengan atau tanpa paresis N VII
2. Lesi intrakranial
a. fokal
1. epidural
2. subdural
3. intraserebral
b. difusa
1. komosio ringan
2. komosio klasik
3. cedera aksonal difusa
2. Patofisiologi :
Adanya jejas (trauma) pada kepala akan dapat merusak bangunan-
bangunan yang ada di kepala, baik kranium maupun otak. Trauma kepala
yang dialami pasien menyebabkan jejas berupa hematoma di temporal
dekstra, sehingga dimungkinkan jejas/rudapaksa berasal dari temporal
dekstra. Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E1M4V1,
merupakan suatu cidera kepala berat dengan kemungkinan besar telah
terjadi lesi di otak. Dari pemeriksaan fisik didapatan pupil anisokor dan
pupil dekstra midriasis dan RC (-) serta adanya kelemahan anggota gerak
kiri. Kemungkinan besar terdapat lesi intrakranial pada otak bagian kanan
(coup).
Kriteria Diagnosis Cedera Kepala:
1. Minimal (simple head injury)/SHI
GCS 15
Kesadaran baik
Tidak ada amnesia
2. Cedera Otak Ringan (COR)
GCS 14 atau
GCS 15 dengan amnesia pasca cedera < 24 jam atau hilang kesadaran < 10
menit
Dapat disertai gejala klinik lainnya, misal : mual, muntah, sakit kepala,
atau vertigo
3. Cedera Otak Sedang (COS)
GCS 9-13
Hilang kesadaran >10menit tetapi kurang dari 6 jam
Dapat atau tidak ditemukan adanya defisit neurologis
Amnesia paska cidera selama kurang lebih 7 hari (+/-)
4. Cedera Otak Berat (COB)
GCS 5-8
Hilang kesadaran >6jam
Ditemukan defisit neurologis
Amnesia paska cidera lebih dari 7 hari
5. Kondisi kritis
GCS 3-4
Hilang kesadaran >6jam
Ditemukan defisit neurologis

Jenis cidera otak:

1. Perdarahan epidural
a. Lusit interfal
b. Anisokor pupil
c. Hemiparesis yang terjadi kemudian
d. Refleks babinski yang terjadi kemudian
2. Fraktur basis cranii
a. Rinorea dan otorea
b. Hematoma kacamata atau hematoma retroaurikula
3. PENATALAKSANAAN
a. Terapi umum
Untuk kesadaran menurun:
 Lakukan resusitasi
 Bebaskan jalan nafas (airway) dan supine control, jaga fungsi
pernafasan (breathing), circulation and control bleeding (tidak
boleh terjadi hipotensi, sistolik sama dengan atau lebih dari
90mmHg), nadi, suhu (tidak boleh sampai terjadi pireksia)
 Keseimbangan cairan dan elektrolit dan nutrisi yang cukup,
dengan kalori lebih 50% dari normal
 Jaga keseimbangan gas darah
 Jaga kebersihan kandung kemih, kalau perlu pasang kateter
 Jaga kebersihan dan kelancaran jalur intravena
 Ubah posisi untuk cegah dekubitus
 Posisi kepala ditinggikan 300
 Pasang selang NGT pada hari kedua kecuali kontra indikasi
yaitu pada fraktur basis cranii
 Infus cairan isotonis
 Berikan oksigen sesuai indikasi
b. Terapi khusus
1. Medikamentosa
 Mengatasi tekanan tinggi intrakranial, berikan manitol 20%
 Simptomatis
 Antiepilepsi jika terjadi bangkitan epilepsi pasca cidera
 Antibitika diberikan atas indikasi
 Anti stress ulcer diberikan bila ada perdarahan lambung
2. Operasi bila terdapat indikasi
c. Rehabilitasi
 1. Mobilisasi bertahap dilkukan secepatnya setelah keadaan klinik
stabil
2. Neurorestorasi dan neurirehabilitasi diberikan sesusai dengan
kebutuhan

4. KONSULTASI
1. Bedah saraf atau bedah lainnya sesuai indikasi
2. Neuroemergensi
3. Neurobehavior
4. Neurorehabilitasi
Pada kasus didapatkan didapatkan pasien snooring. Hal ini menunjukkan
pasien masih bisa bernafas namun terdapat obstruksi benda padat.

Primary survey:
Airway and supine control = snoring (+), dilakukan Jaw trust sambil look,
listen, feel kemudian dipasang orofaringeal tube untuk menahan lidah agar
tidak jatuh. Serta dipasang cervical collar.

Breathing = gerak dada simetris, RR = 20x/mnt, jejas dada (-). Dilakukan

pemasangan sungkup muka sedrehana. Selain itu, dilakukan juga
auskultasi dan perkusi untuk menyingkirkan kemungkinan adanya
pneumothorak, hemotorak, dan tension pneumothorak.

Circulation and control bleeding = TD = 110/70 mmHg, HR=90x/mnt,

hematoma kepala bagian kanan (+), VE (+). Dilakukan pemasangan infus
RL 1 jalur, DC, dan alat pemantau saturasi.

Disability= GCS : E1M4V1=6, gerak ekstremitas superior +/-, Reflek

pupil -/+, pupil anisokor 5mm/3mm. Dilakukan mini neurological
examination.

Exposure = cedera yang mengancam jiwa (-)

5. Terapi farmakologi

-Obat neuro protektan : piracetam

-Obat diuretic : manitol 20% 0,5-1 g/kgBB

 Furosemid 0,3-0,5 mg/KgBB

Terapi cairan elektrolit: pada awal pemberian diberikan cairan kristaloid

(RL 1500-2000ml/hari) kemudian dapat dilanjut dengan pemberian cairan
koloid hydroxyethyl starch.

6. Non farmako
- Posisi Tidur
Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya
ditinggikan bagian kepala sekitar 20-30, dengan kepala dan dada pada satu
bidang, jangan posisi fleksi atau leterofleksi, supaya pembuluh
vena daerah leher tidak terjepit sehingga drainase vena otak menjadi
lancar.
- nutrisi
 BAB IV

RINGKASAN

A. Kasus
Seorang laki – laki berumur 20 tahun datang ke UGD diantar oleh
seorang penolong dengan keadaan tidak sadarkan diri. Dari alloanamnesa,
diperoleh informasi bahwa pasien tersebut baru saja mengalami
kecelakaan lalu lintas yaitu terjatuh dari motor ketika menghindari sebuah
truk dan pasien tersebut tidak menggunakan helm. Dari keterangan
penolong, pasien ditemukan dalam keadaan posisi telungkup.
B. Permasalahan
Berdasarkan alloanamnesa dan pemeriksaan fisik yang telah
dilakukan ditemukan adanya hematom temporal dextra disertai dengan
vulnus excoriatum, pupil anisokor, dan paralisis extremitas atas sinistra.
Dari kelainan yang telah ditemukan dokter mendiagnosis pasien tersebut
mengalami cedera kepala berat (GCS 6).
C. Solusi
Primary survey:

Airway and supine control = snoring (+), dilakukan Jaw trust sambil look,
listen, feel kemudian dipasang orofaringeal tube untuk menahan lidah agar
tidak jatuh. Serta dipasang cervical collar.

Breathing = gerak dada simetris, RR = 20x/mnt, jejas dada (-). Dilakukan

pemasangan sungkup muka sedrehana. Selain itu, dilakukan juga
auskultasi dan perkusi untuk menyingkirkan kemungkinan adanya
pneumothorak, hemotorak, dan tension pneumothorak.
 Circulation and control bleeding = TD = 110/70 mmHg, HR=90x/mnt,
hematoma kepala bagian kanan (+), VE (+). Dilakukan pemasangan infus
RL 1 jalur, DC, dan alat pemantau saturasi.

Disability= GCS : E1M4V1=6, gerak ekstremitas superior +/-, Reflek

pupil -/+, pupil anisokor 5mm/3mm. Dilakukan mini neurological
examination.

Exposure = cedera yang mengancam jiwa (-)

Secondary survey:

Pemeriksaan fisik menyeluruh untuk mennyingkirkan adanya didere yang

mengancam jiwa.

Terapi farmakologi

-Obat neuro protektan : piracetam

-Obat diuretic : manitol 20% 0,5-1 g/kgBB

Furosemid 0,3-0,5 mg/KgBB

Terapi cairan elektrolit: pada awal pemberian diberikan cairan kristaloid

(RL 1500-2000ml/hari) kemudian dapat dilanjut dengan pemberian cairan
koloid hydroxyethyl starch.

Non farmakologi

- Posisi Tidur
Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya
ditinggikan bagian kepala sekitar 20-30, dengan kepala dan dada pada satu
bidang, jangan posisi fleksi atau leterofleksi, supaya pembuluh

vena daerah leher tidak terjepit sehingga drainase vena otak menjadi
lancar.

- nutrisi
 DAFTAR PUSTAKA

1. PERDOSSI cabang Pekanbaru. Simposium trauma kranio-serebral

tanggal 3 November 2007. Pekanbaru.
2. PERDOSSI. 2006. Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur
Operasional. Jakarta. PERDOSSI.
3. Brain Injury Association of America. Types of Brain Injury.
http://www.biausa.org (diakses 25 April 2012).