GUBERNUR JAWA TIMUR

PETIKAN KEPUTUSAN
GUBERNUR JAWA TIMUR
NOMOR : 800/4997/204/2023
TENTANG
PENUGASAN GURU SEBAGAI KEPALA SEKOLAH
GUBERNUR JAWA TIMUR,
Menimbang : dst;
Mengingat : dst;
Memperhatikan : dst;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut pada lajur 2
disamping jabatannya sebagai tenaga fungsional Guru juga
ditugaskan dalam jabatan sebagaimana tersebut pada lajur 7
dari daftar lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Kepada yang bersangkutan diberikan Tunjangan Tenaga
Kependidikan sebesar sebagaimana tersebut pada lajur 10;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan;
KEEMPAT : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
Keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan
kembali sebagaimana mestinya.
SALINAN dst ;
PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada Pegawai Negeri
Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : S u r a b a y a
Pada tanggal : 03 Oktober 2023
Untuk PETIKAN yang sah
sesuai dengan aslinya GUBERNUR JAWA TIMUR
Kepala Badan Kepegawaian Daerah GUBERNUR JAWA TIMUR

ttd.

INDAH WAHYUNI, S.H., M.Si KHOFIFAH INDAR PARAWANSA

Pembina Utama Madya Pembina Utama Madya
NIP. 19670409 199202 2 003 NIP. 19710407 199303 1 004
Kepada
Yth. Sdr. SUBANDI, S.Pd., M.Pd.

- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 Balai

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." Sertlfikasi
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Elektronik
 DAFTAR : LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR
NOMOR : 800/4997/204/2023 TANGGAL 03 OKTOBER 2023

REKOMENDASI TIM
PERTIMBANGAN
TANGGAL PANGKAT/ JABATAN
NO. NAMA NIP PENGANGKATAN KEPALA KETERANGAN
LAHIR GOL. RUANG SEKOLAH
LAMA BARU NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
127 dst;

128 SUBANDI, S.Pd., 19720706 06-07-1972 Pembina Tk. I Guru Ahli Kepala UPT 420/5076/101.1/2023 07-08-2023 Diberikan Tunjangan
M.Pd. 199802 1 (IV/b) Madya UPT SMAN 1 Tenaga Kependidikan
003 SMAN 1 Sooko Dawarblandong sebesar Rp. 640.000,-
Kab. Mojokerto Kab. Mojokerto
Dinas Dinas
Pendidikan Pendidikan
Provinsi Jawa Provinsi Jawa
Timur Timur

129 dst;

Untuk PETIKAN yang sah GUBERNUR JAWA TIMUR

sesuai dengan aslinya Sekretaris Daerah
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
ttd.

INDAH WAHYUNI, S.H., M.Si KHOFIFAH INDAR PARAWANSA

Pembina Utama Madya Pembina Utama Madya
NIP. 19670409 199202 2 003 NIP. 19710407 199303 1 004

- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 Balai

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." Sertlfikasi
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Elektronik
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Jemur Andayani I - Telp. (031) 8477551 Fax. (031) 8477404 Kode Pos (60236)
Website : bkd.jatimprov.go.id Email : bkd@jatimprov.go.id

SURABAYA

SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Nomor : 800/17139.128/204.4/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : INDAH WAHYUNI, S.H., M.Si
NIP : 19670409 199202 2 003
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : SUBANDI, S.Pd., M.Pd.
NIP : 19720706 199802 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I (IV/b)

Berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 800/4997/204/2023 tanggal

03 Oktober 2023 telah ditugaskan sebagai Kepala UPT SMAN 1 Dawarblandong Kab.
Mojokerto Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur dan telah dilantik oleh Gubernur
Jawa Timur pada tanggal 03 Oktober 2023.

Demikian surat pernyataan pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya,

dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat Pernyataan
ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka kami bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan

dan Kas Negara di Surabaya.

Surabaya, 04 Oktober 2023

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI JAWA TIMUR

INDAH WAHYUNI, S.H., M.Si

Pembina Utama Madya
NIP. 19670409 199202 2 003

TEMBUSAN :
Yth.1. Sdr. Pejabat Pembuat Daftar Gaji;
2. Sdr. Kepala BKN di Jakarta;
3. Sdr. PNS yang bersangkutan.

- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 Balai

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." Sertlfikasi
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Elektronik
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Jemur Andayani I - Telp. (031) 8477551 Fax. (031) 8477404 Kode Pos (60236)
Website : bkd.jatimprov.go.id Email : bkd@jatimprov.go.id

SURABAYA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/17328.128/204.4/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : INDAH WAHYUNI, S.H., M.Si
NIP : 19670409 199202 2 003
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :
Nama : SUBANDI, S.Pd., M.Pd.
NIP : 19720706 199802 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala UPT SMAN 1 Dawarblandong Kab. Mojokerto
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 800/4997/204/2023 tanggal
03 Oktober 2023 terhitung mulai tanggal 09 Oktober 2023 telah secara nyata
menjalankan tugas dalam jabatan dimaksud dan Diberikan Tunjangan Tenaga
Kependidikan sebesar Rp. 640.000,- (Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan

mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian Negara, saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan
Kas Negara di Surabaya.

Surabaya, 04 Oktober 2023

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PROVINSI JAWA TIMUR

INDAH WAHYUNI, S.H., M.Si

Pembina Utama Madya
NIP. 19670409 199202 2 003

TEMBUSAN :
Yth.1. Sdr. Pejabat Pembuat Daftar Gaji;
2. Sdr. Kepala BKN di Jakarta;
3. Sdr. PNS yang bersangkutan.

- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 Balai

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." Sertlfikasi
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Elektronik