SURAT PERNYATAAN IZIN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para tetangga dari lokasi tanah yang
terletak di Blok Blok Telar, Blok Jaralang, Blok Cinodor Desa Garatengah Kecamatan
Japara Kabupaten Kuningan yang direncanakan untuk Penataan Lahan untuk Budidaya
Tanaman Horti, oleh saudara Dadi Hardadi (CV DAYA JAYA SEJATI pada dasarnya
kami menyetujui dan tidak keberatan terhadap rencana perpanjangan ijin tersebut
diatas.

Yang membuat pernyataan ;

1. Tetangga sebelah Timur : ………………………. (……………………….)

2.Tetangga sebelah Barat : ………………………. (……………………….)

3.Tetangga sebelah Utara : ………………………. (……………………….)

4.Tetangga sebelah Selatan : ………………………. (…………………….…)

Mengetahui :

Camat Japara Kepala Desa Garatengah

( …………………………..….) ( ……..……………….)
NIP. ………………………
Model 26 : Bentuk Permohonan Izin/rekomendasi pemerataan dan penataan lahan

KOP PERUSAHAAN

Kuningan, …………………. 2023

Kepada
Nomor : Yth. Bupati Kuningan
Lampiran : 1 (satu) berkas Di
Perihal : Penataan Tanah Untuk Kuningan
Pertanian Hortikultura
Yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama : Dadi Hardadi
2. Jabatan/Pekerjaan : Direktur Utama
3. Alamat : KP Kelapa Dua, Rt.004/Rw.001, Kel/Desa.
Kelapa Dua, Kecamatan Kelapa Dua, Kabupaten
Tanggerang, Provinsi Banten.

Dengan ini mengajukan permohonan Izin/rekomendasi

pemerataan dan penataan lahan dengan perincian sebagai berikut :
1. Terletak di tanah : Blok Telar, Blok Jaralang, Blok Cinodor
- Desa : Garatengah
- Kecamatan : Japara
- Kabupaten : Kuningan
2. Luas wilayah : 5.000 m2 (5 Ha)

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan pula:

a. Fotocopy KTP Pemohon
b. Surat Permohonan bermaterai
c. Bukti status tanah dilengkapi dengan peta;
d. Maksud dan tujuan kegiatan
e. Persetujuan/rekomendasi dokumen lingkungan dari Instansi yang
berwenang.

Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perkenan Bapak

kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

Dadi Hardadi
Tembusan :
1. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Daerah Kab. Kuningan
2. Kepala DPMPTSP Kab. Kuningan
3. Camat Japara
4. Kepala PUTR Kab. Kuningan
5. Kepala Desa Garatengah
 Kuningan, 2023
Kepada
Nomor : Yth. Bupati Kuningan
Lampiran : 1 (satu) berkas Di
Perihal : Penataan Tanah Untuk Kuningan
Pertanian Hortikultura

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Dadi Hardadi
2. Jabatan/Pekerjaan : Direktur Utama
3. Alamat : KP Kelapa Dua, Rt.004/Rw.001, Kel/Desa.
Kelapa Dua, Kecamatan Kelapa Dua, Kabupaten
Tanggerang, Provinsi Banten.

Dengan ini mengajukan permohonan Kuasa Penataan Lahan (KP)

Eksploitasi dengan perincian sebagai berikut :
1. Jenis Bahan Galian : Tanah Merah
2. Jangka Waktu : Tahun
3. Terletak di tanah : Blok Telar, Blok Jaralang, Blok Cinodor
- Desa : Garatengah
- Kecamatan : Japara
- Kabupaten : Kuningan
4. Luas wilayah : 5.000 m2 (5 Ha)
- Sebelah Timur : Tanah milik Juhedi
- Sebelah Barat : Tanah milik Gunawan
- Sebelah Utara : Tanah milik Darman
- Sebelah Selatan : Tanah milik Kasim
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan pula :
1. Photo Copy Akte Pendirian Perusahaan
2. Photo Copy KTP Pemohon
3. Surat Rekomendasi Izin Lokasi dari Dinas tata Ruang dan Ciptakarya
4. Buku Rencana Eksploitasi dan Reklamasi Tambang
5. Peta Wilayah Skala paling kecil 1 : 10.000
6. Peta Situasi Lokasi Skala 1 : 500
7. Surat Pernyataan Izin Tetangga
8. Surat Keterangan Hak atas Tanah
9. Bukti kesepakatan antara Pemohon dengan Pemilik/Pemegang hak
atas tanah
10. Surat Keterangan status tanah dari Kepala Desa diketahui Camat
11. Surat Pernyataan Bersedia Melaksanakan Reklamasi
12. Penyajian Informasi Lingkungan (Dokumentasi UPL/UKL)
13. Menyertakan Surat Penunjukan Kepala Teknik Tambang diatas segel.
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perkenan
Bapak kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami

Materai 10.000

(.………………………..)

Tembusan :
1. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab. Kuningan
2. Camat Japara
3. Kepala PUTR Kab. Kuninga
4. Kepala Desa Garatengah
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dadi Hardadi
Alamat : KP Kelapa Dua, Rt.004/Rw.001, Kel/Desa. Kelapa Dua,
Kecamatan Kelapa Dua, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten.
Jabatan : Direktur Utama
Jenis usaha : Penataan Lahan untuk Penanaman Tanaman Horti
Lokasi :
- Blok : Blok Telar, Blok Jaralang, Blok Cinodor
- Desa : Garatengah
- Kecamatan : Japara
- Kabupaten : Kuningan

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa kami bersedia melaksanakan reklamasi areal Penataan Lahan yang kami
kelola secara bertahap bagi areal yang sudah tidak ditambang dengan biaya sendiri,
rencana reklamasi di areal Penataan Lahan tersebut di atas berupa :
a. Meratakan/mengurug areal yang sudah tidak ditambang dengan lapisan tanah
penutup.
b. Bekas areal Penataan Lahan akan ditanami
2. Bahwa apabila dampak yang ditimbulkan akibat kegiatan Penataan Lahan
berdampak negatif, maka kami bersedia memperbaiki dan menanggulangi
kerusakan lingkungan sehingga berkas penambangan berdampak positif.
3. Akan melaksanakan Keputusan Bupati Kuningan Nomor : 545/335/SDAP tanggal 5
Oktober 2010 tentang Pembatasan Waktu Operasi Penataan lahan dan
Pengangkutan Tanah dalam Kabupaten Kuningan, yaitu jam 06.00 s.d. jam 17.00
WIB.
4. Apabila dikemudian hari ternyata kami tidak melaksanakan kewajiban-kewajiban
sebagaimana termaksud diatas, kami bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk pencabutan Izin
Usaha Penataan Lahan kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuningan,………………..…….2023
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(……………………………..)
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dadi Hardadi

Alamat : KP Kelapa Dua, Rt.004/Rw.001, Kel/Desa. Kelapa Dua, Kecamatan
Kelapa Dua, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
Pekerjaan : Direktur Utama

Dengan ini kami menyerahkan pengelolaan lahan Bahan Galian Golongan ……

yang berlokasi di Blok Telar, Blok Cinodor, Blok Jaralang dalam wilayah Desa G dan
Balik Nama Kuasa Penataan Lahan …………………… Bahan Galian Golongan ….
kepada :

Nama :

Alamat : Kabupaten Kuningan

Pekerjaan :

Untuk mengelola lahan bahan galian tersebut dengan catatan segala sesuatu
yang berhubungan dengan perizinan ditanggung oleh Saudara ……………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan
dari pihak manapun.

Kuningan,………………..2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

( ……………………………)