Form : Kesediaan Membimbing

POLTEKKES TANJUNGKARANG Kode TA/PKTjk/J.Kep./03.2/1/2022

PRODI PENDIDIKAN PROFESI Tanggal 2 Januari 2022
NERS
POLTEKKES TANJUNGKARANG
Revisi 0
Formulir Kesediaan Membimbing Halaman .....dari....halaman

LEMBAR KESEDIAAN MEMBIMBING

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ......................................................

NIP : ......................................................

Menyatakan Bersedia/ Tidak Bersedia* menjadi pembimbing mahasiswa :

Nama : ......................................................

NIM : ......................................................

Judul :.......................................................................................

.......................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

Bandarlampung,

Nama
NIP.

Mengetahui
Ketua Prodi Pendidikan Profesi Ners Tanjungkarang

Dwi Agustanti.,M.Kep.Sp.Kom
NIP.197108111994022001
 Form : Pengajuan Judul
POLTEKKES TANJUNGKARANG Kode TA/PKTjk/J.Kep./
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS 03.2/1/2022
POLTEKKES TANJUNGKARANG Tanggal 2 Januari 2022
Revisi 0
Formulir Pengajuan Judul Halaman .....dari....halaman

PENGAJUAN JUDUL KIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ......................................................
NIM : ......................................................
Prodi : Profesi Ners

Mengajukan judul sebagai berikut :

Judul 1 :.......................................................................................

.......................................................................................

.........................................................................................

Judul 2 :.......................................................................................

.......................................................................................

.........................................................................................

Judul 3 :.......................................................................................

........................................................................................

.........................................................................................
. Bandarlampung,

Nama
NIM.

Mengetahui
Ketua Prodi Pendidikan Profesi Ners Tanjungkarang

Dwi Agustanti.,M.Kep.Sp.Kom
NIP.197108111994022001

Catatan : Silahkan diparaf pembimbing, judul yang disetujui.

 Form : Lembar Konsultasi
POLTEKKES TANJUNGKARANG Kode TA/PKTjk/J.Kep./
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS 03.2/1/2022
POLTEKKES TANJUNGKARANG Tanggal 2 Januari 2022
Revisi 0
Formulir Lembar Konsultasi Halaman .....dari....halaman

LEMBAR KONSULTASI

Nama Mahasiswa :....................................................................

NIM :....................................................................
Nama Pembimbing :...................................................................
Judul :.......................................................................................
. .......................................................................................
........................................................................................
NO HARI/ MATERI MASUKAN PARAF PARAF
TANGGAL BIMBINGAN MHS PEMBIMBING
1
2

10

11

12

Mengetahui
Ketua Prodi Pendidikan Profesi Ners Tanjungkarang

Dwi Agustanti.,M.Kep.Sp.Kom
NIP.197108111994022001
 Form : Kesediaan Menguji Sidang
POLTEKKES TANJUNGKARANG Kode TA/PKTjk/J.Kep./
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS 03.2/1/2022
POLTEKKES TANJUNGKARANG Tanggal 2 Januari 2022
Revisi 0
Formulir Kesediaan Menguji Sidang Halaman .....dari....halaman

LEMBAR KESEDIAAN MENGUJI

Yang bertanda tangan di bawah ini, penguji ujian sidang KIAN atas nama mahasiswa:
Nama : ......................................................
NIM : ......................................................
Judul :.......................................................................................
. .......................................................................................
........................................................................................

.Bersedia menguji pada:

Hari/Tanggal : ......................................................
Tempat : ......................................................
Jam : ..........................s.d. selesai

No Nama Penguji Tanda Tangan

1.
1. ......................
2.
2.......................
3.
3 .......................

Catatan:
1. Konfirmasikan pada koordinator uji sidang satu hari sebelum pelaksanaan ujian
2. Dapat dilaksanakan bila tempat tersedia

Mengetahui
Ketua Prodi Pendidikan Profesi Ners Tanjungkarang

Dwi Agustanti.,M.Kep.Sp.Kom
NIP.197108111994022001
 Form : Penilaian Sidang
POLTEKKES TANJUNGKARANG Kode TA/PKTjk/J.Kep./
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS 03.2/1/2022
POLTEKKES TANJUNGKARANG Tanggal 2 Januari 2022
Revisi 0
Formulir Penilaian Sidang Halaman .....dari....halaman

PENILAIAN SIDANG KIAN*

Nama Mahasiswa : ......................................................

NIM : ......................................................
Tanggal : ......................................................
Judul :.......................................................................................
. .......................................................................................
........................................................................................

No Unsur Penilaian Nilai ( 70 - 100) Keterangan

1 Penggunaan waktu
2 Kemampuan menjelaskan
3 Menggunakan alat bantu
Jumlah
A. Penyajian (25%)
Jumlah X 25 %
NILAI A = =
3
NO Unsur Penilaian Nilai ( 70 - 100) Keterangan
1 Penguasaan teori terkait
2 Penguasaan makalah
3 Kemampuan menjawab dan argumentasi
Jumlah
B. Pengetahuan (50%)
Jumlah X 50 %
NILAI B = =
3
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ( 70-100) Keterangan
1 Penampilan saat presentasi dan menjawab
pertanyaan
2 Cara berbicara dan penggunaan bahasa
3 Penerimaan ide
4 Kejujuran
Jumlah
C. Penampilan (25%)
Jumlah X 25 %
NILAI C = =
4
Penguji,
NILAI AKHIR = Nilai A + Nilai B + Nilai C

..............................................
NIP.
 Form : Berita Acara Sidang
POLTEKKES TANJUNGKARANG Kode TA/PKTjk/J.Kep./
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS 03.2/1/2022
POLTEKKES TANJUNGKARANG Tanggal 2 Januari 2022
Revisi 0
Formulir Berita Acara Sidang Halaman .....dari....halaman

BERITA ACARA
SIDANG KIAN

Pada hari ini ...................... tanggal ........................... bulan...........................

tahun .......................bertempat di Prodi Pendidikan Profesi Ners Tanjungkarang, telah
dilaksanakan ujian sidang KIAN :

Nama Mahasiswa : ......................................................

NIM : ......................................................
Tanggal : ......................................................
Judul :.......................................................................................
. .......................................................................................
........................................................................................

dengan rekapitulasi nilai sebagai berikut :

No Penguji Nilai

1.

2.

3.

Nilai Kumulatif/ 3

Dinyatakan : LULUS / MENGULANG/TIDAK LULUS*

Bandar Lampung, ..........................................

Penguji Utama Penguji Anggota 1 Penguji Anggota 2

---------------------- ---------------------- -------------------

NIP. NIP. NIP.

KET : *) Coret yang tidak sesuai

Penguji utama adalah penguji bukan pembimbing
Penguji anggota 1 adalah pembimbing I
Penguji anggota 2 adalah pembimbing II
 Form : Lembar Masukan Sidang
POLTEKKES TANJUNGKARANG Kode TA/PKTjk/J.Kep./
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS 03.2/1/2022
POLTEKKES TANJUNGKARANG Tanggal 2 Januari 2022
Revisi 0
Formulir Masukan Sidang Halaman .....dari....halaman

LEMBAR MASUKAN DAN PERBAIKAN

SIDANG KIAN

Nama Mahasiswa : ......................................................

NIM : ......................................................
Judul :.......................................................................................
. .......................................................................................
........................................................................................

No Materi Perbaikan Masukan/Perbaikan

Sudah Belum

Bandar Lampung, ..........................................

Penguji Utama Penguji Anggota 1 Penguji Anggota 2

---------------------- ---------------------- -----------------------------

NIP. NIP. NIP.

KET : *) Coret yang tidak sesuai

Penguji utama adalah penguji bukan pembimbing
Penguji anggota 1 adalah pembimbing II
Penguji anggota 2 adalah pembimbing I
Form : Tata Tertib Ujian Sidang
 POLTEKKES TANJUNGKARANG Kode TA/PKTjk/J.Kep./
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS 03.2/1/2022
POLTEKKES TANJUNGKARANG Tanggal 2 Januari 2022
Revisi 0
Formulir Tata Tertib Ujian Sidang Halaman .....dari....halaman

TATA TERTIB UJIAN SIDANG KIAN

1. Pendaftaran Ujian
Persyaratan pendaftaran ujian sidang yaitu :
a. Mahasiswa sudah mendapatkan persetujuan sidang KIAN dari pembimbing 1
dan pembimbing 2.
b. Mahasiswa mendaftar untuk ujian sidang KIAN dengan membawa
sebanyak 3 eksemplar dan surat kesediaan menguji ke bagian administrasi
pendidikan Prodi Pendidikan Profesi Ners Tanjungkarang. KIAN dijilid
dengan bagian depan plastik bening, belakang kertas bufallow warna orange,
tiga hari sebelum pelaksanaan ujian
c. Mahasiswa yang sudah memenuhi persyaratan secara administrasi akan
dijadwalkan untuk ujian sidang oleh Prodi. Mahasiswa mengecek jadwal ujian
pada staf Prodi Pendidikan Profesi Ners Tanjungkarang. Distribusi laporan
KIAN ke tim penguji dilakukan oleh bagian administrasi Prodi/ dibantu
mahasiswa.
d. Mahasiswa mengecek kesiapan alat (LCD) dan ruang ujian ke bagian
perlengkapan Jurusan Keperawatan Tanjungkarang
e. Mahasiswa menyiapkan formulir-formulir yang berkaitan dengan ujian sidang
(Form penilaian sidang, berita acara sidang, lembar masukan dan perbaikan)

2. Pelaksanaan Ujian
a. Ujian sidang Hasil KIAN dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang sudah
ditentukan.
b. Ujian sidang dihadiri oleh 3 tim penguji yang terdiri dari Penguji utama,
moderator dan Penguji anggota
c. Peserta ujian berpakaian seragam putih coklat, lengkap dengan atribut
mahasiswa dan memakai jas almamater. Pakaian bersih dan rapi serta tidak
memakai asesoris perhiasan yang berlebihan.
d. Pada saat melakukan presentasi, peserta ujian diharapkan berdiri
e. Ujian KIAN bersifat tertutup.
f. Tim Penguji melakukan penilaian dengan menggunakan format yang sudah
disediakan/disiapkan oleh peserta ujian
g. Moderator mencatat masukan dan perbaikan pada lembar masukan dan
perbaikan, dan menyerahkan kepada peserta ujian untuk ditindaklanjuti
h. Peserta ujian bertanggung jawab terhadap kebersihan dan kerapihan ruang ujian
selama dan setelah ujian berlangsung

3. Pengumpulan KIAN
Tata cara pengumulan KIAN. Lihat Panduan

Form : Penilaian Laporan

 POLTEKKES TANJUNGKARANG Kode TA/PKTjk/J.Kep./
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS 03.2/1/2022
POLTEKKES TANJUNGKARANG Tanggal 2 Januari 2022
Revisi 0
Formulir Penilaian Laporan Halaman .....dari....halaman
PENILAIAN LAPORAN KIAN

Nama Mahasiswa : ......................................................

NIM : ......................................................
Judul :.......................................................................................
.........................................................................................
No Unsur Penilaian Nilai ( 70 - 100) Keterangan
A. BAB 1 (20%)
1 Ketepatan penulisan Latar Belakang
2 Ketepatan perumusan tujuan
3 Ketepatan perumusan manfaat
4 Ketepatan perumusan ruang lingkup
Jumlah A = 1-4/4 X 20%
B. BAB 2 (20%)
1 Ketepatan konsep teori yang digunakan
2 Ketepatan konsep askep yang digunakan
3 Ketepatan dan keluasan konsep intervensi spesifik
yang di gunakan
3 Variasi sumber yang digunakan
Jumlah B = 1-3/3 X 20%
C. BAB 3 (10%)
1 Ketepatan penulisan metode
2 Kelengkapan unsur dalam metode
Jumlah C = 1-2/2 x 10%
D. BAB 4 (40%)
1 Kelengkapan data asuhan keperawatan
2 Keluasan dalam pembahasan
Jumlah D = 1-2/2 x 40%
E. BAB 5 (10%)
1 Ketepatan merumusakan simpulan sesuai tujuan
2 Ketepatan merumuskan saran sesuai manfaat
Jumlah 1-2/2 x 10%

JUMLAH TOTAL = A+B+C+D+E

Penguji,

..............................................
NIP.