Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN
INDIVIDU LANJUT USIA

NAMA RUMAH SAKIT/

PANTI WERDHA :
TANGGAL MASUK : 2015
NO. REGISTER :

I. IDENTITAS
A. Nama : Ratnawati
B. Jenis Kelamin : Perempuan
C. Umur : 91 Tahun
D. Agama : Islam
E. Status perkawinan : Cerai mati
F. Pendidikan terakhir: Tidak Sekolah
G. Pekerjaan terakhir : Pembantu
H. Alamat rumah : Cianjur

II. ALASAN/ KELUHAN MASUK PANTI WERDHA/ RS:

Diusir anak dari rumah kontrakan tahun 2015. Pak RT membawa ke Panti Kebon Jeruk lalu
meminta pindah ke panti Cipayung atas informasi dari teman terkait fasilitas Cipayung yang
lebih memadai.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini
- Hipertensi
- Kolestrol
- Asam Urat
- Kadar Gula Darah Tinggi (Diabetes)

2. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan

- Serangan Jantung (Mama Ny.R)

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. BIOLOGIS
A.1. Pola Makan: frekuensi makan 3x/hari, nafsu makan kurang, usaha mengatasi kesulitan:
makan biscuit atau nitip di luar. Jenis makanan yang umumnya dimakan: nasi, tempe, sayur,
buah.
A.2. Pola Minum: frekuensi pipis 3x/hari, minum kopi dan air putih
A.3. Pola Tidur: Lama tidur: -+ 8 jam 6 jam malam, 2 jam pagi, kadang-kadang sulit tidur
dikarenakan kondisi lingkungan bising. Cara mengatasi: tutup mata
A.4. Pola Eliminasi (B.A.B / B.A.K): BAB 1x sehari dan BAK tidak tentu: minimal 1 hari
sekali
A.5. Kebersihan diri: bersih, mandi 1x sehari menggunakan sabun, cuci rambut dipagi hari
dan sampo

B. PSIKOLOGIS
B.1. Fungsi Kognitif – Afektif: Orientasi waktu dan tempat baik, klien dapat mengingat
dengan baik.
B.2. Fungsi Psikologis: ekspresi kalian jika sendiri terlihat murung, namun saat diajak bicara
tersenyum. Klien mengatakan ingin segera meninggal dan sudah bosan didunia. Suasana hari
klien tidak menentu (mood swing).

C. SOSIAL
 C.1. Dukungan Keluarga
Dukungan keluarga minim, klien mengatakan keluarga tidak pernah mengabari dan
alasan klien ke Panti karena diusir oleh anak.
C.2. Hubungan Dengan Orang Lain
Baik, namun klien lebih suka menyediri dikarenakan kondisi lingkungan sekitra atau
temannya tidak terlalu bersih sehinggga klien membatasi interaksi.

D. SPIRITUAL / KULTURAL
D.1. Pelaksanaan Ibadah: sholat, pengajian, ikut isra mi’raj
D.2. Keyakinan tentang Kesehatan:

E. Aktifitas sehari-hari (ADL): Bangun pagi, sholat, olaharaga, mandi sarapan, ikut kegiatan
jika ada, tidur siang sholat

F. Rekreasi: nonton TV

G. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital:
o Keadaan umum: Sedang
o Kesadaran : CM
o Suhu: 36,4
o Nadi: 89
o Tekanan darah: 140/90
o Pernafasan: 18
o Tinggi badan: Perkiraan 150-an
o Berat badan:

B. Pemeriksaan fisik
1. Kepala:
-Rambut: Berwarna putih, bersih namun sedikit berminyak, tidak rontok
-Mata: Simetris, kelopak mata, tidak ada palpebra oedem, tidak luka, tidak ada
benjolan, bulu mata tidak rontok, konjungtiva tidak enemis, warna iris hitam,
terdapat reaksi pupil terhadap cahaya, warna kornea hitam, penglihatan klien agar
kabur disebelah kanan karena katarak (sudah op dan mata kiri buta total.
-Hidung: tidak ada pembengkakan di daerah hidung, tidak perdarahan, kotoran tidak
ada, tidak ada pembengkakan, tidak ada pembesaran polip
-Mulut: tidak ada kelainan konginetal (labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis).
-Telinga: tidak ada serumen, tida ada perdarahan, warna serumen coklat, tidak ada
lesi, tidak ada peradangan.
2. Leher: bentuk leher tidak ada tanda-tanda abnormal, tidak ada peradangan, posisi trakea
simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis.
3. Dada / Thorax
-Dada dan Paru-paru: Bentuk paru normal chest, dada simetris, turgor kulit mengerut,
tidak ada otot bantu nafas, pola napas normal, tidak ada sianosis, tidak ada batuk,
vocal fremitus teraba sama, perkusi sonor, suara nafas vesikuler.
-Jantung: Tidak ada nyeri, tidak ada kardiomegali, tidak ada bunyi tambahan
4. Abdomen: bentuk abdomen datar, tidak ada massa atau benjolan, perut simetris, tidak ada
banyangan pembuluh darah, suara bising usus 20 x menit, tidak ada pembesaran hepar, permukaan
abdomen halus tidak ada benjolan,
5. Muskuloskeletal: Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, kelemahan di sisi
kiri akibat jatuh
6. Lain-lain
 H. Keadaan Lingkungan sekitar

VI. INFORMASI PENUNJANG

a. DIAGNOSA MEDIS
b. LABORATORIUM
c. TERAPI MEDIS

SKOR:
26 Nutrisi: baik (MNA)
GDS : Depresi sedang 11
MFS: RISIKO JATUH 45 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

BBT:38 klien memiliki risiko jatuh sedang dan perlu menggunakan alat bantu jalan seperti
tongkat, kruk, dan walker.

28 mmse: aspek kognitif dari fungsi mental baik

70 ketergantungan sedang, Barthel index

Kaji nyeri dan kondisi psikologis

ANALISA DATA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN