SURAT PERNYATAAN

SELEKSI NASIONAL PENERIMAAN MAHASISWA BARU

JALUR SELEKSI NASIONAL BERDASARKAN PRESTASI (SNBP)
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….
NISN : …………………………………….
Kelas : …………………………………….
Menyatakan bahwa saya akan bersungguh-sungguh mendaftar Seleksi Nasional
Penerimaan Mahasiswa Baru melalui jalur Seleksi Nasional Berdasarkan Prestasi (SNBP) Tahun
2024 dengan pilihan Universitas dan Program Studi sebagai berikut :

PTN AKADEMIK/PTN VOKASI/

NO PROGRAM STUDI
PTKIN

Catatan :
• Setiap siswa dapat memilih dua prodi dari satu atau dua PTN
• Jika memilih dua prodi, maka salah satu prodi harus berada di PTN pada provinsi yang sama dengan sekolah
asalnya
• Apabila memilih satu prodi dapat memilih PTN yang berada di provinsi manapun

Jika diterima pada jalur SNBP maka saya berjanji akan menyelesaikkan pendidikan
tersebut hingga tuntas dan tidak akan mengundurkan diri dengan alasan apapun baik setelah
dinyatakan lulus maupun setelah berjalannya proses perkuliahan.
Demikian surat ini saya buat dengan sungguh-sunggu tanpa ada pengaruh dari siapapun.

Mengetahui, Jakarta, 2024

Orang Tua Peserta Didik Peserta Didik,

Materai 10.000

___________________ _____________________

Paraf Wali Kelas

Paraf Guru BK