PENGURUS KABUPATEN

KICKBOXING INDONESIA
GRESIK
SEKRETARIAT : PERUM GRIYA SEKAR KEDATON BLOK G1/09, SIDOMUKTI, GRESIK, JAwA TIMUR
Telp : 081331636871,085859872089 Email : pengkabkickboxinggresik@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 02 /PKBI_GSK/IX/ 2022

Berdasarkan Kegiatan Pembinaan Atlet yang mengijkuti Porprov Jatim

Tahun 2023 yang diikuti Oleh Cabor-Cabor KONI, Selanjutnya mengingat
ada beberapa atlet kami yang membela Kab. Pasuruan ,dengan ini bahwa
nama atlet di bawah ini melakukan latihan dan pindah ke Kab. Pasuruan
diantaranya sebagai berikut :
1. Nama : Muhammad Iskandar Zulkarnain
Umur : 22/09/2006 ( 16 Thn )
BB : 60 Kg
Ktgr : FULL CONTACT
2. Nama : Farel Pravin
Umur : 29/01/2003 ( 20 Thn )
BB : 48 Kg
Ktgr : TATAMI
3. Nama : Mochammad Abimanyu Hidayatullah Purnomo
Umur : 25/02/2008 ( 15 Thn )
BB : 62 Kg
Ktgr : TATAMI
4. Nama : Anggi Putri Pramudita
Umur : 21/01/2004 ( 19 Thn )
BB : 48 Kg
Ktgr : LOW KICK
Bahwa atlet tersebut diatas mengikuti latihan dan pindah ke Kab.
Pasuruan mulai tanggal 04 September 2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gresik, 04 September 2022

Ketua Umum
Pengkab KBI Gresik

Akhmad Ibrahim Haitammi, ST