PANITIA PELAKSANA

MILENIAL SCOUT COMPETITION

Sekretariat : Gedung PKG kecamatan Balen-Bojonegoro Kode pos 62182

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama : M. Adi Mustholikhul Fuad
Tempat dan Tanggal Lahir : Bojonegoro, 29 Juni 2002
Agama : Islam
Alamat : Ds. Balenrejo RT 16 RW 02 Kec. Balen Kab. Bojonegoro
Jabatan : Ketua Dewan Kerja Ranting Balen

2. Nama : Moh. Samsul Hadi

Tempat dan Tanggal Lahir : Bojonegoro, 18 Agustus 2001
Agama : Islam
Alamat : Ds. Margomulyo RT 11 RW 01 Kec. Balen Kab. Bojonegoro
Jabatan : Ketua Pelaksana Kegiatan Milenial Scout Competition

3. Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Jabatan : Pimpinan Kirun Karya Music

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Bahwa di kegiatan Hiburan di kegiatan Milenial Scout Competitin Ber Genre Akustik dan
pop (tidak ada nuansa dangdut sama sekali) dengan player drum, kyboard, bas, melodi,
gitar akustik, 1 musisi perempuan dan 1 musisi laki laki.
2. Tidak ada artis dangdut.
3. Musik Tidak Bernuansa dangdut.
4. Apabila terjadi suatu hal yang tidak di inginkan kegiatan hiburan siap di hentikan
5. Kegiatan Hiburan Max Jam 21.00 wib.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Hormat Kami,
Pimpinan Kirun Karya Music Ketua Pelaksana

(…………………………………………) (Moh. Samsul Hadi)

Menyetujui,
Ketua Dewan Kerja Ranting Balen

(M. Adi Mustholikhul Fuad)