PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN

UPTD. RSUD GEMA SANTI NUSA PENIDA

Jl. Pendidikan Br. Nyuh, Desa Ped, Kec. Nusa Penida

Telp : (0366) 5581160 E-mail : rspratama.gemasanti@gmail.com

Nusa Penida, 14 Maret 2024

Nomor : 003.3.2/310/KPA-RSUD.GSNP/2024
Sifat : Penting Kepada.
Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Pejabat Pengadaan
Hal : Permohonan Pelaksanaan UPTD. RSUD Gema Santi
Pengadaan Nusa Penida

di -
Nusa Penida

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Belanja Barang dan Jasa BLUD Berupa Belanja
Alat Kesehatan Pakai Habis pada UPTD. RSUD Gema Santi Nusa Penida sesuai dengan yang
tertulis pada RBA-SKPD Nomor Rekening: 1.02.01.2.10.01.5.1.02.99.99.9999 Tahun Anggaran
2024, maka dengan ini disampaikan Dokumen Pengadaan untuk dapat diproses melalui proses
E-Purchasing sesuai dengan peraturan yang berlaku. Adapun isi dokumen tersebut sebagai
berikut :
1. Dokumen Persiapan Pengadaan (DPP)
2. Spesifikasi Teknis
3. Daftar Kuantitas
4. Referensi Harga
5. Justifikasi Teknis
6. Print Out SIRUP
7. RBA
Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti dan atas kerja samanya diucapkan terimakasih.
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN

UPTD. RSUD GEMA SANTI NUSA PENIDA

Jl. Pendidikan Br. Nyuh, Desa Ped, Kec. Nusa Penida

Telp : (0366) 5581160 E-mail : rspratama.gemasanti@gmail.com

DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN (DPP)

Nomor: 000.3.2/296/KPA-RSUD.GSNP/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. I Ketut Rai Sutapa, S. Ked
Selaku : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) pada UPTD. RSUD Gema Santi Nusa Penida

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat menetapkan
Dokumen Persiapan Pengadaan (DPP) sebagai berikut:
1. Nama Paket :
Belanja Barang dan Jasa (BLUD) Berupa Belanja Alat
Kesehatan Pakai Habis
2. Kode RUP : 46732417
Spesifikasi Teknis, Pagu Anggaran, dan Rancangan Kontrak sebagai berikut:
Spesifikasi Harga Satuan
No. Spesifikasi Teknis Pagu Anggaran
Jumlah termasuk Pajak
1 a. Spesifikasi Mutu/Kualitas : 10 Pcs Rp260.000,00 Rp2.600.000,00
DRAGER SET VENTSTAR
ANESTHESIA
2 b. Spesifikasi Mutu/Kualitas : 10 Pcs Rp260.000,00 Rp2.600.000,00
DRAGER SET VENTSTAR
ANESTHESIA
3 c. Spesifikasi Mutu/Kualitas : 240 pcs Rp106.116,00 Rp25.467.840,00
T-Mono 0/0
4 d. Spesifikasi Mutu/Kualitas : 6 pcs Rp2.091.240,00 Rp12.547.440,00
CK PREST 2 APTT 6X2 ML
STAGO
Spesifikasi Waktu:
Pelaksanaan pekerjaan mulai tanggal 20 Maret 2024 s.d. 31 Mei 2023, spesifikasi jumlah yang
tertuang bersifat perkiraan, jumlah pesanan sesuai yang tertuang di Surat
Pesanan/pemberitahuan tertulis yang akan disampaikan kepada Penyedia Barang/Jasa.
Penyedia Barang/Jasa melakukan pengiriman barang/jasa setelah menerima rekaman Surat
Pesanan/pemberitahuan tertulis.
Spesifikasi Layanan:
 Termasuk pengiriman sampai ke lokasi UPTD. RSUD Gema Santi Nusa Penida
- Prioritas TKDN, KPA/PP memilih dengan urutan/prioritas:
1. Produk dalam negeri dengan nilai TKDN paling sedikit 25%;
2. Produk dalam negeri dengan nilai TKDN kurang dari 25%;
3. Produk dengan label PDN namun belum mempunyai nilai TKDN;
4. Produk impor;
5. Menggunakan metode lain selain E-purchasing Katalog.
Berdasarkan urutan/prioritas diatas, barang/jasa yang ditetapkan memiliki nilai TKDN paling
sedikit 25%, dan terdapat dua produk impor (DRAGER SET VENTSTAR ANESTHESIA,
DRAGER SET VENTSTAR ANESTHESIA, TANPA MEREK C.K. PREST 2). (dengan alasan
semua produk itu merupakan produk impor di katalog sesuai dokumentasi sebagaimana
terlampir)).
- Referensi harga yang berfungsi sebagai referensi untuk melakukan Negosiasi Harga
sebagaimana terlampir.
- Rancangan kontrak ditetapkan menggunakan Surat Pesanan sebagaimana terlampir atau
jika tidak ada maka menggunakan Surat Pesanan sesuai yang tertuang di aplikasi E-
purchasing.

Demikian Dokumen Persiapan Pengadaan ini dibuat untuk digunakan sebagai dasar pelaksanaan
pengadaan. Pelaksanaan pengadaan berdasarkan prioritas penggunaan produk dalam negeri
dan prioritas penggunaan produk dari penyedia dengan kualifikasi usaha kecil serta koperasi.
 SPESIFIKASI TEKNIS

Belanja Barang dan Jasa (BLUD) Berupa Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis
Pada Satuan Kerja UPTD. RSUD Gema Santi Nusa Penida
Tahun 2024

No Nama Barang Spesifikasi Teknis Keterangan

1 VentStar Set Anesthesia Dewasa DRAGER SET VENTSTAR ANESTHESIA BHP
2 VentStar Set Anesthesia Anak-anak DRAGER SET VENTSTAR ANESTHESIA BHP
3 T-Mono 0/0 TANPA MEREK M47 T-MONO POLYGLECAPRONE25 0, 90 CM ROUND BODIED, 1/2 CIRCLE,
BHP
40 MM
4 CK PREST 2 APTT 6X2 ML STAGO TANPA MEREK C.K. PREST 2 BHP
 DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Program : Program Penunjang Urusan Daerah Kabupaten/Kota

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Sub Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa (BLUD) Berupa Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis
Tahun : 2024

No Nama Barang Satuan Kuantitas Harga Satuan Jumlah Harga

Alat Kesehatan Pakai Habis

1 VentStar Set Anesthesia Dewasa pcs 10 Rp260.000,00 Rp2.600.000,00
2 VentStar Set Anesthesia Anak-anak pcs 10 Rp260.000,00 Rp2.600.000,00
3 T-Mono 0/0 pcs 240 Rp106.116,00 Rp25.467.840,00
4 CK PREST 2 APTT 6X2 ML STAGO pcs 6 Rp2.091.240,00 Rp12.547.440,00
Jumlah Rp43.215.280,00
1. Link E-katalog : Set VentStar Anesthesia | E-Katalog 5.0 (lkpp.go.id)

2. Link E-katalog : Set VentStar Anesthesia | E-Katalog 5.0 (lkpp.go.id)

3. Link E-katalog : M47 T-Mono Polyglecaprone25 0, 90 cm Round Bodied, 1/2 circl... | E-
Katalog 5.0 (lkpp.go.id)

4. Link E-katalog : C.K. PREST 2 | E-Katalog 5.0 (lkpp.go.id)

No URAIAN REFERENSI HARGA SURVEY KPA
1 VentStar Set
Anesthesia Dewasa

2 VentStar Set
Anesthesia Anak-anak

3 T-Mono 0/0

4 CK PREST 2 APTT
6X2 ML STAGO