PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA
GEMA SANTI NUSA PENIDA
Alamat : Jl. Pendidikkan Br. Nyuh, Desa Ped, Kec. Nusa Penida
Telp : (0366) 5581160 E-mail : rspratama.gemasanti@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA

GEMA SANTI NUSA PENIDA

NOMOR 44 TAHUN 2018

TENTANG

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN

PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH RUMAH SAKIT PRATAMA
GEMA SANTI NUSA PENIDA

DIREKTUR UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA,

Menimbang : a. bahwa sebagai dasar dimulainya pembangunan sistem di

rumah sakit diperlukan dokumen yang merupakan regulasi di
rumah sakit;
b. bahwa untuk dokumen yang dibuat oleh rumah sakit perlu
ada pengaturan dalam penyimpanan dan distribusi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b perlu menetapkan Keputusan Direktur
UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida
tentang Panduan Pengendalian Dokumen Pada Unit Pelaksana
Teknis Daerah Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagai mana telah diubah beberapa kali, dan
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5063 );

3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5072 );

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 tahun 2014 Tentang

 Rumah Sakit Kelas D Pratama (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 751)

5. Peraturan Bupati Klungkung Nomor 21 Tahun 2017 tentang

Pembentukan dan Susunan Organisasi Unit Pelaksana Teknis
Daerah Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida
Kabupaten Klungkung (Berita Daerah Kabupaten Klungkung
Tahun 2017 Nomor 22);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA

GEMA SANTI NUSA PENIDA TENTANG PANDUAN
PENGENDALIAN DOKUMEN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS
DAERAH RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA
PENIDA.

Kedua : Panduan pengendalian dokumen UPTD. Rumah Sakit Pratama

Gema Santi Nusa Penida sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Ped
Pada tanggal 10 Desember 2018
DIREKTUR UPTD. RS PRATAMA
GEMA SANTI NUSA PENIDA

dr. I KETUT RAI SUTAPA

NIP 19790401 200604 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung;

2. Para Ketua Komite di lingkungan UPTD RS. Pratama Gema Santi Nusa
Penida;
3. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Para Kepala Seksi di lingkungan
UPTD. RS Pratama Gema Santi Nusa Penida;
4. Arsip.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
UPTD. RUMAH SAKIT GEMA SANTI
NUSA PENIDA NOMOR 44 TAHUN
2018
TENTANG : PANDUAN
PENGENDALIAN DOKUMEN PADA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
RUMAH SAKIT GEMA SANTI NUSA
PENIDA

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi dan manajemen rumah sakit adalah adalah bagaimana mengatur sistem
pedokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses
implementasi pelayanan rumah sakit dianggap penting karena dokumen merupakan
acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta
bagian dari salah satu persyaratan akreditasi Puskesmas.
Rumah sakit sebagai satuan organisasi demi kelangsungan hidup dan
keberadaan serta menjamin kelangsungan kegiatan organisasi perlu melakukan
pengelolaan secara terprogram terhadap dukomen/ arsip dan rekaman yang sangat
penting sebagai bukti penyelenggaraan kegiatan organisasi yang berfungsi sebagai
bukti akuntabilitas, alat bukti hukum, dan memori organisasi yank merupakan dokumen/
arsip vital.
Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten
dan reliable serta memperoleh kesamaan pemahaman dalam melakukan pengelolaan
dokumen/arsip mulai dari pimpinan rumah sakit pratama gema santi nusa penida
sampai seluruh staf Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida melalui kegiatan
perlindungan, pengamanan dan penyelematan dokumen/arsip vital di Rumah Sakit
Pratama Gema Santi Nusa Penida diperlukan suatu pedoman yang mengatur tentang
pengendalian dokumen.

Dalam menghadapi tantangan globalisasi dan mendukung terwujudnya

penyelenggaraan menajemen UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida
yang baik dan bersih, serta peningkatan kualitas pelayanan, penyelenggaraan
kearsipan di UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida harus dilakukan
dalam suatu sistem pengendalian dokumen yang komprehensif dan terpadu.
B. Maksud dan tujuan
1. Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten
dan reliable.
2. Menetapkan, memelihara dan membatasi sistem pengendalian semua
dokumen yang berhubungan dengan sistem menajemen mutu di UPTD.
Rumah Sakit Paratama Gema Santi Nusa Penida.
3. Memastikan bahwa semua dokumen yang berhubungan dengan menajemen
mutu di UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida telah dikaji
dan disetujui secara memadai.
4. Memastikan bahwa semua bentuk dokumen yang berkaitan dengan sistem
menajemen mutu dikendalikan dengan aktif.

C. Sasaran
1. Tersedianya pedoman pengendalian dokumen
2. Pedoman ini menjadi acuan bagi kepala UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema
Santi Nusa Penida, seluruh komite, seluruh instalasi/unit, dan seluruh staf
puskesmas.
3. Terkendalinya seluruh dokumen UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi
Nusa Penida.

D. Dasar Hukum
1. Undang-undang No. 11 Tahun 2008 tentang peraturan tentang informasi dan
transaksi elektronik.
2. Undang-undang no. 14 tahun 2008 tentang peraturan tentang keterbukaan
informasi publik
3. Undang-undang No. 43 tahun 2009 tentang perarturan tentang kearsipan.
4. Peraturan pemerintah N0. 87 tahun 1999 tentang cara penyerahan dan
pemusnahan dokumen perusahaan.
5. Peraturan pemerintah no. 28 tahun 2012 tentang pelaksanaan undang-undang
no 43 tahun 2012 tentang pelaksanaan undang-undang no.43 tahun 2009
6. Peraturan kepala ANRI no. 06 tahun 2005 tentang pedoman perlindungan
dokumen arsip vital
7. Peraturan kepala ANRI no. 11 tahun 2009 tentang pedoman umum akreditasi
dan sertifikasi arsip.
8. Peraturan kepala ANRI no. 14 tahun 2012 tentang pedoman penyusunan
kebijakan umum pengelolaan arsip elektronik
 9. Peraturan kepala ANRI no. 25 tahun 2012 tentang pedoman pemusnahan
arsip.
10. Keputusan kepala ANRI No. 09 tahun 2000 tentang pedoman penyusunan
arsip lembag-lembaga Negara dan badan pemerintahan.

E. Batasan operasional
a. Dokumen adalah perangkat sistem menajemen mutu yang digunakan sebagai
panduan aktivitas UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida
yang terdiri dari pedomaan, panduan, program (rencana kerja tahunan),
standar operasional prosedur (SOP) dan formulir.
b. Dokumen internal adalah dokumen yang disusun, dimiliki dan digunakan oleh
UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida.
c. Dokumen eksternal adalah dokumen dari pihak luar yang dijadikan acuan
UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida.
d. Pedoman adalah dokumen sistem manajemen yang memuat ketentuan-
ketentuan yang digunakan sebagai acuan umum dalam menjalankan semua
kegiatan operasional Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida.
e. Standar prosedur operasional adalah dokumen sistem manajemen yang
merupakan petunjuk kerja instruksi yang menjelaskan urutan-urutan kerja
secara spesifik dan terperinci.
f. Salinan terkendali (controlled copy) adalah salinan dokumen yang
peredarannya dikendalikan oleh pusat pengendali dokumen.
g. Salinan tak terkendali (uncontrolled copy) adalah salinan dokumen yang
peredarannya tidak dikendalikan oleh pusat pengendalian dokumen.
h. Daftar induk (master list) adalah daftar yang memuat nama dokumen yang
terkait dengan sistem manajemen mutu.
i. Dokumen aktif adalah dokumen yang sedang dalam peredaran.
j. Dokumen kadaluarsa adalah dokumen yang sudah tidak berlaku karena sudah
diterbitkan revisi terbarunya.
 Bab II
RUANG LINGKUP

Pengendalian harus diterapkan untuk seluruh dokumen yang berhubungan dengan

sistem manajemen mutu seperti pedoman, panduan, standar prosedur operasional
maupun program (rencana kerja tahunan) baik yang dibuat sendiri di lingkungan
UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida maupun dokumen – dokumen
terkait yang diterima dari pihak luar.

Prosedur ini berlaku dan digunakan di lingkungan UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema
Santi Nusa Penida, dalam hal :
1. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengindentifikasian, pengesahan, penerbitan, penggandaan, pendistribusian,
pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
2. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengindentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.
 BAB III
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

A. Pengendalian Dokumen Internal

1. Penyusunan Dokumen

 Dokumen internal baik itu berupa pedoman atau panduan Standar

Prosedur Operasional (SPO) dan Program (rencana kerja tahunan) dibuat
oleh unit yang akan memakai dokumen tersebut.
 Dalam penyususan dokumen, perlu diperhatikan beberapa hal sebagai
berikut ini:
a. mudah dimengerti dan dibaca oleh personel yang akan
menggunakan dokumen tersebut,
b. menggunakan kata-kata yang sederhana dan mudah dimengerti oleh
penggunnya,
c. menghindari penggunaan kalimat yang panjang dan kompleks,
d. menghindari penggunaan kata-kata “baru” yang artinya belum tentu
dimengerti.

 Pembuatan dokumen tersebut mengacu pada pedoman penyusunan

dokumen akreditasi UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa
Penida.

 Dokumen yang telah dibuat itu kemudian dibicarakan kepada unit terkait
lainnya.

 Selanjutnya dimintakan persetujuan pada Kepala Sub bagian TU atau

kasie yang membidangi :
 Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana/unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
 Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi /tumpang tindih dokumen antar unit
 Melakukan cek ulang terhadapa dokumen yang akan ditandatangani
kepala direktur UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa
Penida.

1. Indentifikasi dokumen
 Dokumen yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi,
maka nomor revisinya naik satu hitungan.

 Ketentuan pemberian nomor dokumen adalah sebagai berikut :

 1. Kebijakan/keputusan kepala Direktur menggunakan kode X
tahun YYYY
X : nomer keputusan
YYY : tahun penerbitan surat keputusan.
2. Pedoman/panduan
Pedoman/panduan ditetapkan dengan surat keputusan Direktur
sehingga penomoran mengikuti penomoran surat keputusan
Direktur.
3. Standar prosedur operasional
Penomoran standar operasional prosedur ditetapkan dengan
surat keputusan Direktur
tersebut.
4. Formulir
Penomoran Formulir menggunakan kode
XX/FORM/RSPGSNP/YYYY
XX : Nomer Dokumen
YYYY : Tahun Penerbitan Dokumen
Z : Unit Kerja

2. Pengesehan Dokumen
 Atasan pembuat dokumen pada masing-masing unit mengevaluasi
keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah dibuat. Jika telah sesuai
selanjutnya dokumen diserahkan ke Kasub bag TU atau Kasie yang
membidangi

 Kasubbag TU atau Kasie yang membidangi memeriksa kembali

kesempurnaan dokumen. Apabila dokumen tidak lengkap, Kasubbag TU
atau Kasie yang membidangi akan mengembalikannya kepada pembuat
dokumen.

 Jika telah sempurna Kassubbag TU atau Kasie yang membidangi

mengajukan kepada Direktur untuk disahkan/ditetapkan.

 Apabila belum disetujui oleh Direktur maka dokumen akan dikembalikan

kepada Kasubbag Tu atau Kasie yang membidangi dengan catatan
perbaikan atau bisa dilakukan pembahasan ulang.

2. Penggandaan Dokumen
 Penggandaan dilakukan oleh bagian tata usaha dengan
mencopydokumen asli (master)
3. Distribusi Dokumen
 Dokumen terkendali didistribusikan kepada penerimanya dengan memakai
Formulir penyerahan/Penarikan Dokumen.

 Penerima dokumen mengecek dokumen yang diterima dan

menandatangani bukti penyerahan/penarikan dokumen jika dokumen yang
diserahkan kepadanya tidak ada kekurangan.

 Dokmen yang didistribusikan dalam lingkungan UPTD. Rumah Sakit

Pratama Gema Santi Nusa Penida dilakukan sebanyak jumlah penerima
yang dituangkan pada Formulir Pengiriman Salinan Terkendali.
Memberi cap/stempel “TERKENDALI” pada lembar pengesahan dan
member nomor salinan sesuai unit kerja penerima yang tertera pada
Daftar Distribusi Salinan Terkendali.

 Dokmen yang didistribusikan luar lingkungan UPTD. Rumah Sakit

Pratama Gema Santi Nusa Penida yaitu pada instansi lain dilakukan
sebanyak jumlah penerima yang dituangkan pada Formulir Pengiriman
Salinan Tidak Terkendali. Memberi cap/stempel “TIDAK TERKENDALI”
pada lembar pengesahan dan member nomor salinan sesuai unit kerja
penerima yang tertera pada Daftar Distribusi Salinan Terkendali.

4. Penyimpanan Dokumen
 Penyimpanan dan pengendalian dokumen di tingkat unit kerja dilakukan
oleh unit kerja terkait.

 Pengendalian semua dokumen asli (master dokumen) dicatat dalam

Daftar Induk Dokumen.

 Pencatatan dan penyimpanan dokumen dilakukan dalam urutan katagori

dokumen sbb :
 Kebijakan
 Pedoman/panduan
 Perencanaan
 Standar Prosedur Operasional (SOP)
 Program (rencana kerja tahunan)
 Formulir

Selanjutnya masing-masing katagori diurut berdasarkan :

1) Nomor dokumennya.
2) Tanggal berlakunya.
 5. Perubahan Dokumen
 Semua personil yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan
perubahan dokumen kepada pembuat dokumen di unit kerja terkait
dengan mengajukan Formulir Usulan Perubahan Dokumen.

 Pembuat Dokumen akan mengevaluasi usulan, dan jika diperlukan

melakukan perubahan dokumen sesuai usulan. Selanjutnya lakukan sama
seperti pembuatan dokumen baru.

 Sekretariat rumah sakit mencatat dan menyimpan sejarah perubahan

setiap dokumen pada Formulir Sejarah Perubahan Dokumen dan
memutakhirkan Daftar Induk Dokumen.

 Sekretariat rumah sakit mendistribusikan dokumen yang telah direvisi dan

menarik dokumen yang tidak berlaku dari penerima salinan terkendali
dengan memakai Formulir Pengantar/ Penarikan Dokumen. Formulir ini
selanjutnya dipelihara oleh sekretariat rumah sakit .

 Kepala unit kerja penerima salinan terkendali memberikan

penjelasan/informasi kepada unit kerja yang menjadi tanggung jawabnya
tentang isi dan perubahan dokumen tersebut.

 Sekretariat rumah sakit memusnahkan dokumen yang kadaluarsa.

Sedang dokumen kadaluarsa yang berasal dari dokumen asli (master)
disimpan dan diberi stempel “TIDAK BERLAKU”

B. Dokumen Eksternal
 Dokumen ekstrenal merupakan dokumen yang berasal dari pihak/instansi
dari luar UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida yang
dapat dipergunakan dan menjadi acuan dalam pengorganisasian dan
manajemen UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida.
 Dokumen eksternal yang berupa:
a. Surat – surat masuk dilakukan pencatatan oleh bagian tata usaha
kemudian didisposisi oleh Kepala Direktur Rumah Sakit Pratama
Gema Santi Nusa Penida, dibubuhi stempel
b. Surat keputusan, pedoman dari instansi lebih tinggi yang asli
dilakukan penyimpanan oleh Sekretariat Rumah Sakit.

C. Rekaman
Rekaman yang dihasilkan dari pelaksanaan pengendalian dokumen misalnya :
 Daftar induk dokumen
 Bukti penerimaan salinan dokumen
 Bukti penarikan dokumen
 Amandemen
 Berita acara pemusnahan dokumen, dan lain-lain.
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya pengelolaan secara terprogram terhadap dokumen/arsip dan

sangat penting sebagai bukti penyelenggaraan kegiatan organisasi yang berfungsi
sebagai bukti akuntabilitas, alat bukti hukum, dan memori organisasi yang merupakan
dokumen/arsip vital. Dalam menghadapi tantangan globalisasi dan mendukung
terwujudnya penyelenggaraan manajemen UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi
Nusa Penida yang baik dan bersih, serta peningkatan kualitas pelayanan,
penyelenggaraan kerasipan di UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida
harus dilakukan dalam suatu sistem pengendalian dokumen yang komprehensif dan
terpadu.

Pengelolaan dan pengendalian seluruh dokumen UPTD. Rumah Sakit Pratama

Gema Santi Nusa Penida baik itu kebijakan, pedoman, panduan, perencanaan, standar
prosedur operasional , program (rencana kerja tahunan) maupun formulir harus
mengacu pada pedoman pengendalian Dokumen ini.
Lampiran 1. Daftar Induk Dokumen Internal

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI

NUSA PENIDA

DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL

No. Dok.: 01/FORM/RS.PGSNP/2018 No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 15/24

NOMOR TEMPAT NO TGL

NO JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN PENYIMPANAN REVISI BERLAKU

Sekretariat Rumah Sakit

Nama………………………
NIP………………………….
Lampiran 2. Perubahan Dokumen Internal

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI

NUSA PENIDA

PERUBAHAN DOKUMEN INTERNAL

No. Dok.: 02/FORM/RS.PGSNP/2018 No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 16/24

No. Judul Tanggal Status

No Penyusun
Dokumen Dokumen Berlaku Revisi

Sekretariat Rumah Sakit

Nama….……………………
NIP………………………….
Lampiran 3. Daftar Induk Dokumen Eksternal

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI

NUSA PENIDA
DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL

No. Dok.: 03/RS.PGSNP/2018 No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 17/24

No Judul Dokumen Asal Dokumen

Sekretariat Rumah Sakit

Nama….……………………
NIP………………………….
Lampiran 4. Daftar Salinan Dokumen Internal

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI

NUSA PENIDA
DAFTAR SALINAN DOKUMEN
INTERNAL
No. Dok.: 04/FORM/RS.PGSNP/2018 No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 18/24

Pemegang
No No. Dokumen Judul Dokumen Asal Dokumen
Dokumen

Sekretariat Rumah Sakit

Nama….……………………
NIP………………………….
Lampiran 5. Formulir Pengiriman Dokumen Internal

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI

NUSA PENIDA
FORMULIR PENGIRIMAN DOKUMEN
INTERNAL
No. Dok.: 05/FORM/RS.PGSNP/2018 No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 19/24

Nusa Penida,

No :

Kepada Yth.
Di
Tempat

Bersama ini kami sampaikan dokumen sebagai berikut :

No No. Dokumen Judul Dokumen

Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih

Sekretariat Rumah Sakit

Nama………………………
NIP………………………….

Dokumen tersebut telah kami terima

Penerima Dokumen

Tanggal :
Unit Kerja :
Lampiran 6. Formulir Penarikan Dokumen Internal

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI

NUSA PENIDA
FORMULIR PENARIKAN DOKUMEN
INTERNAL
No. Dok.: 06/FORM/RS.PGSNP/2018 No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 20/24

Nusa Penida,

No :

Kepada Yth.
Di
Tempat

Bersama ini kami sampaikan dokumen sebagai berikut :

No No. Dokumen Judul Dokumen

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Sekretariat Rumah Sakit

Nama………………………
NIP………………………….

Dokumen tersebut telah kami setujui untuk ditarik

Pemegang Dokumen

Tanggal :
Unit Kerja :
Lampiran 7. Surat Pernyataan

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI

NUSA PENIDA

SURAT PERNYATAAN
No. Dok.: 07/FORM/RS.PGSNP/2018 No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 21/24

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Perusahaan :

Selaku pemegang dokumen – dokumen tersebu di bawah ini, menyatakan tidak akan
memperbanyak dan/atau menyerahkan dokumen – dokumen tersebut tanpa ijin tertulis
dari UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida

No No. Dokumen Judul Dokumen

Setuju/Tidak setuju *) diberikan

Sekretariat Rumah Sakit Pemegang Dokumen

Nama……………………… Nama…………………..
NIP. NIP.
lampiran 8. Formulir Permintaan Perubahan dokumen

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI

NUSA PENIDA
FORMULIR PERMINTAAN PERUBAHAN
DOKUMEN INTERNAL
No. Dok.: 08/FORM/RS.PGSNP/2018 No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 22/24

No. Dokumen Revisi Tanggal

Judul Dokumen
Usulan Perubahan
Uraian
Bagian/ Butir Alasan Perubahan
Perubahan

……………………………

Nama.……………………
NIP……………………….
PENINJAUAN DOKUMEN
Hasil Tinjauan Setuju dengan usulan tersebut

Tidak setuju usulan tersebut, alasan …………………….

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Lampiran 9. Format stempel dokumen

1. Format Stempel Dokumen Asli

ASLI

2. Format Stempel Salinan Terkendali

TERKENDALI
Salinan no :
Dikeluarkan oleh :
Tanggal :

3. Format Stempel Salinan Tidak Terkendali

TIDAK TERKENDALI
Salinan no :
Dikeluarkan oleh :
Tanggal :

4. Format Stempel Dokumen Asli Yang Sudah Tidak Berlaku

TIDAK BERLAKU

DIREKTUR UPTD. RS PRATAMA

GEMA SANTI NUSA PENIDA

dr. I KETUT RAI SUTAPA

NIP 19790401 200604 1 002