PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I
Alamat: Br. Sampalan, Desa Batununggul, Kecamatan
Nusa Penida, Telp. 0366-5596680

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

NOMOR TAHUN 2019
TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

Menimbang a. bahwa dalam penyelenggaraan Puskesmas diperlukan

adanya dokumen yang menjadi acuan dalam
pelaksanaan kegiatan serta rekaman yang merupakan
proses dari pelaksanaan kegiatan tersebut;

b. bahwa dokumen dan rekaman tersebut perlu

pengendalian agar sistem pengarsipan berjalan dengan
baik;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana pada

huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPT. UPT Puskesmas Nusa Penida I tentang
Pengendalian Dokumen dan Rekaman;

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116);

2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun

2009 tentang Kearsipan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1676);

5. Keputusan Kepala Arsip Nasiomal Republik Indonesia

1
 Nomor 09 Tahun 2000 tentang Pedoman Penyusutan
Arsip Pada Lembaga-Lembaga Negara Dan Badan-Badan
Pemerintahan

6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Klungkung Nomor 168 Tahun 2015 tentang Penetapan
Indikator – indikator Prioritas Dalam Pelayanan
Kesehatan di Kabupaten Klungkung;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN;

KESATU : Pengendalian dokumen dan rekaman di UPT Puskesmas

Nusa Penida I mengacu pada Panduan Pengendalian
dokumen dan Panduan Pengendalian Rekaman sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini dan merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Pada saat keputusan ini ditetapkan, maka Keputusan Kepala

UPT. UPT Puskesmas Dawan II Nomor 36 /SK/ADMEN/
DW.II/2016 tentang Pengendalian Dokumen dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku lagi.

KETIGA Keputusan ini mulai berlaku pada saat ditetapkan.

Ditetapkan di Sampalan
Pada tanggal 29 Januari 2019

PLT. KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA

PENIDA I

AGUS PUTU AGUNG

2
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NUSA PENIDA I NOMOR TAHUN 2019
TENTANG
PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN
DAN REKAMAN

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

UPT Puskesmas Nusa Penida I adalah unit pelaksana teknis dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Klungkung yang menyelenggarakan kebijakan
kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah
kerja UPT Puskesmas Nusa Penida I dalam rangka mendukung terwujudnya
Kecamatan Nusa Penida sehat menuju Klungkung yang Unggul dan
Sejahtera. Dalam melaksanakan tugas tersebut Puskesmas
menyelenggarakan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
dan Upaya Kesehatan Perorangan tingkat pertama di wilayah kerjanya.
Dalam menyelenggarakan fungsinya, sudah barang tentu memiliki beberapa
dokumen baik yang berfungsi sebagai pedoman, panduan, Kerangka Acuan
Kegiatan, Standar Operasional Prosedur baik yang berasal dari internal
puskesmas maupun dari eksternal.

UPT Puskesmas Nusa Penida I sebagai suatu organisasi demi

kelangsungan hidup dan keberadaan serta menjamin kelangsungan
kegiatan organisasi perlu melakukan pengelolaan secara terprogram
terhadap dokumen/ arsip dan rekaman yang sangat penting sebagai bukti
penyelenggaraan kegiatan organisasi yang berfungsi sebagai bukti
akuntabilitas, alat bukti hukum, dan memori organisasi yang merupakan
dokumen/ arsip vital.

Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara

konsisten dan reliable serta memperoleh kesamaan pemahaman dalam
melakukan pengelolaan dokumen/ arsip mulai dari pimpinan Puskesmas
sampai seluruh staf Puskesmas melalui kegiatan perlindungan,

3
 pengamanan dan penyelamatan dokumen/ arsip vital UPT Puskesmas Nusa
Penida I diperlukan suatu pedoman yang mengatur tentang pengendalian
dokumen.

Dalam menghadapi tantangan globalisasi dan mendukung

terwujudnya penyelenggaraan manajemen puskesmas yang baik dan bersih,
serta peningkatan kualitas pelayanan, penyelenggaraan kearsipan di UPT
Puskesmas Nusa Penida I harus dilakukan dalam suatu sistem
pengendalian dokumen yang komprehensif dan terpadu.

B. Maksud dan Tujuan

1. Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara

konsisten dan reliable.
2. Menetapkan, memelihara dan membatasi sistem pengendalian semua
dokumen yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu di UPT
Puskesmas Nusa Penida I
3. Memastikan bahwa semua dokumen yang berhubungan dengan
Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Nusa Penida I telah dikaji dan
disetujui secara memadai.
4. Memastikan bahwa semua bentuk dokumen yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu dikendalikan dengan aktif.

C. Sasaran

1. Tersedianya Pedoman Pengendalian Dokumen

2. Pedoman ini menjadi acuan bagi Kepala Puskesmas, Tim Manajemen
Mutu, Penanggung Jawab Upaya Kesehatan daan seluruh staf
Puskesmas
3. Terkendalinya seluruh dokumen UPT Puskesmas Nusa Penida I.

D. Dasar Hukum

1. Undang - Undang No. 11 Tahun 2008 tentang Peraturan tentang

Informasi dan Transaksi Elektronik
2. Undang - Undang No. 14 Tahun 2008 tentang Peraturan tentang
Keterbukaan Informasi Publik
3. Undang - Undang No. 43 Tahun 2009 tentang Peraturan tentang
Kearsipan

4
 4. Peraturan Pemerintah No. 87 Tahun 1999 tentang Tata Cara Penyerahan
dan Pemusnahan Dokumen Perusahaan
5. Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang -
Undang No. 43 Tahun 2009
6. Peraturan Kepala ANRI No. 06 Tahun 2005 tentang Pedoman
Perlindungan Dokumen Arsip Vital
7. Peraturan Kepala ANRI No. 11 Tahun 2009 tentang Pedoman Umum
Akreditasi dan Sertifikasi Arsip
8. Peraturan Kepala ANRI No. 14 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Kebijakan Umum Pengelolaan Arsip Elektronik
9. Peraturan Kepala ANRI No. 25 Tahun 2012 tentang Pedoman
Pemusnahan Arsip
10. Keputusan Kepala ANRI No. 09 Tahun 2000 tentang Pedoman
Penyusutan Arsip Lembaga-Lembaga Negara dan Badan Pemerintahan

E. Batasan Operasional

a. Dokumen adalah perangkat sistem manajemen mutu yang

digunakan sebagai panduan aktivitas UPT Puskesmas Nusa
Penida I yang terdiri dari pedomaan, panduan, kerangka acuan
kegiatan, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan formulir.
b. Dokumen Internal adalah dokumen yang disusun, dimiliki dan
digunakan oleh Puskesmas.
c. Dokumen eksternal adalah dokumen dari pihak luar yang dijadikan
acuan UPT Puskesmas Nusa Penida I.
d. Pedoman adalah dokumen sistem manajemen yang memuat
ketentuan-ketentuan yang digunakan sebagai acuan umum dalam
menjalankan semua kegiatan operasional Puskesmas.
e. Standar Operasional Prosedur adalah dokumen sistem manajemen
yang merupakan petunjuk kerja instruksi yang menjelaskan urutan-
urutan kerja secara spesifik dan terperinci.
f. Salinan Terkendali (Controlled Copy) adalah salinan dokumen yang
peredarannya dikendalikan oleh Pusat Pengendali Dokumen.
g. Salinan Tak Terkendali (Uncontrolled Copy) adalah salinan dokumen
yang peredarannya tidak dikendalikan oleh Pusat Pengendalian
Dokumen
h. Daftar Induk (Master List) adalah daftar yang memuat nama dokumen
yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu.
i. Dokumen Aktif adalah : dokumen yang sedang dalam peredaran.

5
j. Dokumen kadaluarsa adalah dokumen yang sudah tidak berlaku
karena sudah diterbitkan revisi terbarunya

6
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pengendalian harus diterapkan untuk seluruh dokumen yang berhubungan

dengan Sistem Manajemen Mutu seperti pedoman, panduan, standar operasional
prosedur maupun kerangka acuan kegiatan baik yang dibuat sendiri di lingkungan
Puskesms Nusa Penida I maupun dokumen-dokumen terkait yang diterima dari
pihak luar.

Prosedur ini berlaku dan digunakan di lingkungan UPT Puskesmas Nusa

Penida I, dalam hal :

1. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,

pengidentifikasian, pengesahan, penerbitan, penggandaan, pendistribusian,
pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
2. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.

7
 BAB III
TATA LAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN

A. Pengendalian Dokumen Internal

1. Penyusunan Dokumen

 Dokumen internal baik itu berupa pedoman atau panduan, Standar

Operasional Prosedur (SOP) dan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) dibuat
oleh unit yang akan memakai dokumen tersebut.
 Dalam penyusunan dokumen, perlu diperhatikan beberapa hal sebagai
berikut ini:
a. mudah dimengerti dan dibaca oleh personel yang akan
menggunakan dokumen tersebut,
b. menggunakan kata-kata yang sederhana dan mudah dimengerti oleh
penggunanya,
c. menghindari penggunaan kalimat yang panjang dan kompleks,
d. menghindari penggunaan kata-kata “baru” yang artinya belum tentu
dimengerti.
 Pembuatan Dokumen tersebut mengacu pada Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Puskesmas.
 Dokumen yang telah dibuat itu kemudian dimintakan persetujuan
kepada kepala unit, unit terkait lainnya, dan penanggung jawab upaya
kesehatan terkait
 Selanjutnya dimintakan persetujuan pada Penanggung Jawab
Manajemen Mutu (PJ MUTU). PJ MUTU dapat :
 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana/ unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan
 Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit
 Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani Kepala Puskesmas.
 Menentukan Unit Kerja Terkait yang harus menerima salinan dokumen
terkendali.
 Menyerahkan dokumen dan daftar salinan penerimanya kepada
Sekretaris Penanggung Jawab Manajemen Mutu.
 Sekretaris Penanggung Jawab Manajemen Mutu kemudian memberi
nomor identifikasi yang unik untuk setiap dokumen yang dibuat.

8
2. Identifikasi Dokumen

 Dokumen yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi
revisi, maka nomor revisinya naik satu hitungan.
 Ketentuan pemberian nomor dokumen adalah sbb :
1. Kebijakan/ Keputusan Kepala Puskesmas
Penomeran Kebijakan atau Keputusan Kepala UPT Puskesmas Nusa
Penida I menggunakan kode X Tahun YYYY
X : Nomer Keputusan
YYYY : Tahun Penerbitan Surat Keputusan.

2. Pedoman /Panduan
Penomeran pedoman/Panduan menggunakan kode
XX/PM/DW.II/YYYY
XX : Nomer Dokumen
YYYY : Tahun Penerbitan Dokumen

3. Kerangka Acuan Kegiatan

Penomeran Kerangka Acuan Kegiatan menggunakan kode
XX/KAK/Z/DW.II/YYYY
XX : Nomer Dokumen
YYYY : Tahun Penerbitan Dokumen
Z : Unit Kerja

4. Standar Operasional Prosedur

Penomeran Standar Operasional Prosedur menggunakan kode
XX/SOP/Z-DW.II/YYYY
XX : Nomer Dokumen
YYYY : Tahun Penerbitan Dokumen
Z : Unit Kerja
Agar tidak terjadi duplikasi dokumen maka SOP yang digunakan oleh
lebih dari satu unit kerja maka Unit kerjanya digunakan unit kerja
lebih tinggi yang menaungi unit- unit tersebut.

5. Formulir
Penomeran Formulir menggunakan kode XX/FORM/Z-DW.II/YYYY
XX : Nomer Dokumen
YYYY : Tahun Penerbitan Dokumen
Z : Unit Kerja

9
3. Pengesahan Dokumen

 Atasan pembuat dokumen pada masing- masing unit mengevaluasi

keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah dibuat. Jika telah
sesuai, menandatanganinya sebagai persetujuan awal dan
mencantumkan tanggalnya. Apabila penandatangan dokumen
berhalangan, maka dokumen dapat ditandatangani pejabat yang
mewakili (caretaker). Selanjutnya dokumen diserahkan ke Sekretaris
Penanggung Jawab Manajemen Mutu oleh pembuat dokumen
 Sekretaris PJ MUTU memeriksa kembali kesempurnaan dokumen.
Apabila dokumen tidak lengkap, Penanggung Jawab Manajemen Mutu
akan mengembalikannya kepada pembuat dokumen. Dan jika telah
sempurna, dibubuhkan stempel “ASLI” dan ditandatangani oleh PJ
MUTU sebagai persetujuan dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas serta
dibubuhkan tanggalnya

4. Penggandaan Dokumen

 Penggandaan dilakukan oleh Bagian Tata Usaha dengan mengcopy

dokumen asli (master)
 Penggandaan dilakukan sebanyak jumlah penerima yang dituangkan
pada Formulir Pengiriman Salinan Terkendali. Memberi cap/stempel “
TERKENDALI ” pada lembar pengesahan dan memberi nomor salinan
sesuai unit kerja penerima yang tertera pada Daftar Distribusi Salinan
Terkendali.
 Penggandaan DOKUMEN TERKENDALI hanya bisa dilakukan atas ijin
Wakil Manjemen Mutu. Pada halaman depan dokumen hasil
penggandaan dokumen terkendali diberi stempel “ TIDAK TERKENDALI
”

5. Distribusi Dokumen

 Dokumen terkendali didistribusikan kepada penerimanya dengan

mamakai Formulir Penyerahan/Penarikan Dokumen.
 Penerima dokumen mengecek dokumen yang diterima dan
menandatangani bukti Penyerahan/Penarikan dokumen jika dokumen
yang diserahkan kepadanya tidak ada kekurangan

10
6. Penyimpanan Dokumen

 Penyimpanan dan pengendalian dokumen di tingkat unit kerja dilakukan

oleh unit kerja terkait.
 Pengendalian semua dokumen asli (master dokumen) dilakukan oleh
Sekretaris PJ MUTU dan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen.
 Pencatatan dan penyimpanan dokumen dilakukan dalam urutan
katagori dokumen sbb :
 Kebijakan
 Pedoman /Panduan
 Perencanaan
 Standar Operasional Prosedur (SOP)
 Kerangka Acuan Kegiatan
 Formulir
Selanjutnya masing- masing katagori diurut berdasarkan :
1) nomor dokumennya
2) tanggal berlakunya.

7. Perubahan Dokumen

 Semua personil yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan

usulan perubahan dokumen kepada pembuat dokumen di unit kerja
terkait dengan mengajukan Formulir Usulan Perubahan Dokumen.

 Pembuat Dokumen dan Sekretaris PJ MUTU akan mengevaluasi usulan,

dan jika diperlukan melakukan perubahan dokumen sesuai usulan.
Selanjutnya lakukan sama seperti pembuatan dokumen baru

 Sekretaris PJ MUTU mencatat dan menyimpan sejarah perubahan

setiap dokumen pada Formulir Sejarah Perubahan Dokumen dan
Memutakhirkan Daftar Induk Dokumen.

 Bagian Tata Usaha mendistribusikan dokumen yang telah direvisi dan

menarik dokumen yang tidak berlaku dari penerima salinan terkendali
dengan memakai Formulir Pengantar/ Penarikan Dokumen. Formulir ini
selanjutnya dipelihara oleh Sekretaris PJ MUTU.

 Kepala Unit Kerja Penerima salinan terkendali memberikan

penjelasan/informasi kepada unit kerja yang menjadi tanggung
jawabnya tentang isi dan perubahan dokumen tersebut.

11
  Sekretaris PJ MUTU memusnahkan dokumen yang kadaluarsa. Sedang
dokumen kadaluarsa yang berasal dari dokumen asli (Master) disimpan
dan diberi stempel “TIDAK BERLAKU”

8. Amandemen Dokumen

Apabila akan dilakukan penyempurnaan terhadap dokumen yang tak

mengakibatkan perubahan sistem secara menyeluruh, maka pada dokumen
tersebut akan dilakukan amandemen dengan cara sebagai berikut :

 Sekretaris PJ MUTU akan mengumpulkan dokumen yang akan

diamandemen dari penerima salinan terkendali.
 Selanjutnya dokumen akan diperbaiki yaitu dengan memberi tanda
khusus (*) di sebelah kiri kalimat dan kalimat yang diubah dicetak tebal.
 Halaman yang mengalami penyempurnaan di stempel “DIAMANDEMEN”
 Sekretaris PJ MUTU menulis perubahannya pada Formulir Sejarah
perubahan Dokumen.
 Jika amandemen telah dilakukan sebanyak tiga kali pada dokumen yang
sama, maka dokumen tersebut akan mengalami revisi.

9. Peninjauan Dokumen

 Dokumen akan ditinjau paling lambat setahun sekali. Dokumen yang

telah ditinjau distempel “TELAH DIREVIEW” dan ditandatangani oleh
Atasan Pembuat Dokumen dengan disaksikan Sekretaris PJ MUTU

B. Dokumen Eksternal

 Dokumen eksternal merupakan dokumen yang berasal dari pihak/

instansi dari luar Puskesmas yang dapat dipergunakan dan menjadi
acuaan dalam pengorganisasian dan manajemen Puskesmas.
 Dokumen eksternal yang berupa:
a. Surat- surat masuk dilakukan pencatatan oleh Bagian Tata Usaha
kemudian didisposisi oleh Kepala Puskesmas, dibubuhi stempel
“TIDAK TERKENDALI”
b. Surat Keputusan, Pedoman dari instansi lebih tinggi yang asli
dilakukan penyimpanan oleh Sekretariat Manajemen Mutu.
Penggandaannya dibubuhi stempel “TIDAK TERKENDALI”

12
C. Rekaman

Rekaman yang dihasilkan dari pelaksanaan pengendalian dokumen misalnya:

 Daftar induk dokumen
 bukti penerimaan salinan dokumen
 bukti penarikan dokumen
 amandemen
 berita acara pemusnahan dokumen, dan lain-lain.

13
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya pengelolaan secara terprogram terhadap dokumen/ arsip dan

sangat penting sebagai bukti penyelenggaraan kegiatan organisasi yang berfungsi
sebagai bukti akuntabilitas, alat bukti hukum, dan memori organisasi yang
merupakan dokumen/ arsip vital. Dalam menghadapi tantangan globalisasi dan
mendukung terwujudnya penyelenggaraan manajemen puskesmas yang baik dan
bersih, serta peningkatan kualitas pelayanan, penyelenggaraan kearsipan di UPT
Puskesmas Nusa Penida I harus dilakukan dalam suatu sistem pengendalian
dokumen yang komprehensif dan terpadu. Pengelolaan dan pengendalian seluruh
dokumen UPT. UPT Puskesmas Nusa Penida I baik itu kebijakan, pedoman,
panduan, perencanaan, standar operasional prosedur, kerangka acuan kerja
maupun formulir harus mengacu pada Pedoman Pengendalian Dokumen ini.

14
 Lampiran 1

Lampiran 1. Lembar Pengesahan Dokumen

UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

LEMBAR PENGESAHAN DOKUMEN

No. Dok.: 01/FORM/PJ No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 15 / 35
MUTU/DW.II/2016

LEMBAR PENGESAHAN

Nama Tanda Tangan

Jabatan

Dibuat Oleh

Diperiksa dan Disetujui

Oleh

Ditetapkan Oleh

15
 Lampiran 2. Daftar Induk Dokumen

UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Dok.: 02/FORM/PJ No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 16 / 35
MUTU/DW.II/2016

NO NOMOR JUDUL DOKUMEN TEMPAT NO REVISI TGL

DOKUMEN PENYIMPANAN BERLAKU

Sekretaris
Manajemen Mutu

……………………………..
NIP…………………………..

16
Lampiran 3. Perubahan Dokumen

UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

PERUBAHAN DOKUMEN
No. Dok.: 03/FORM/PJ No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 17 / 35
MUTU/DW.II/2016

No. Judul Tanggal Status

No Penyusun
Dokumen Dokumen berlaku Revisi

Sekretaris
Manajemen Mutu

……………………………..
NIP…………………………..

17
Lampiran 4. Daftar Induk Dokumen Eksternal (Master/Asli)

UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL
(MASTER/ASLI)
No. Dok.: 04/FORM/PJ No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 18 / 35
MUTU/DW.II/2016

No Judul Dokumen Asal Dokumen

Sekretaris
Manajemen Mutu

……………………………..
NIP…………………………..

18
Lampiran 5. Daftar Salinan Dokumen Internal/ Eksternal

UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

DAFTAR SALINAN DOKUMEN
INTERNAL/EKSTERNAL
No. Dok.: 05/FORM/PJ No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 19 / 35
MUTU/DW.II/2016

Pemegang
No No. Dokumen Judul Dokumen Asal Dokumen
Dokumen

19
Lampiran 6. Formulir Pengiriman Dokumen

UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

FORMULIR PENGIRIMAN DOKUMEN

No. Dok.: 06/FORM/PJ No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 20 / 35
MUTU/DW.II/2016

No : Sampalan,

Kepada Yth.
Di
Tempat

Bersama ini kami sampaikan dokumen sebagai berikut :

No No. Dokumen Judul Dokumen Status Revisi

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Sekretaris PJ MUTU

…………………………………
NIP.

Dokumen tersebut telah Kami terima

Penerima Dokumen

Tanggal :

Unit Kerja :

20
Lampiran 7. Formulir Penarikan Dokumen

UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

FORMULIR PENARIKAN DOKUMEN
No. Dok.: 07/FORM/PJ No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 21 / 35
MUTU/DW.II/2016

No : Sampalan,

Kepada Yth.
Di
Tempat

Bersama ini kami lakukan penarikan dokumen sebagai berikut :

No No. Dokumen Judul Dokumen

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Sekretaris
Manajemen Mutu

…………………………………
NIP.

Dokumen tersebut telah setujui untuk

ditarik

Pemegang Dokumen

Tanggal :

Unit Kerja :

21
 Lampiran 8. Surat Pernyataan

UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

SURAT PERNYATAAN
No. Dok.: 08/FORM/PJ No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 22 / 35
MUTU/DW.II/2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Perusahaan :

Selaku pemegang dokumen – dokumen tersebut di bawah ini, menyatakan tidak

akan memperbanyak dan/atau menyerahkan dokumen-dokumen tersebut tanpa
ijin tertulis dari UPT. UPT Puskesmas Nusa Penida I

No No. Dokumen Judul Dokumen Status Revisi

Setuju/Tidak setuju *) diberikan

Sekretaris PJ MUTU Pemegang Dokumen

…………………………………
…………………………………
NIP. NIP.

22
 Lampiran 9. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen

UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

FORMULIR PERMINTAAN PERUBAHAN
DOKUMEN
No. Dok.: No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 23 / 35
09/FORM/DW.II/2016

No. Dokumen Revisi Tanggal

Judul Dokumen
Usulan Perubahan
Bagian/Butir Uraian Alasan Perubahan
Perubahan

…………………………….

……………………………
NIP………………………
PENINJAUAN DOKUMEN
Hasil Tinjauan
Setuju dengan usulan tersebut

Tidak setuju usulan tersebut, alasan………

No Nama Jabatan Tanda Tangan

23
Lampiran 10. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen

FORMAT STEMPEL DOKUMEN

1. Format Stempel Dokumen Asli

ASLI
2. Format Stempel Salinan Terkendali

TERKENDALI

3. Format Stempel Salinan Terkendali

TIDAK TERKENDALI

4. Format Stempel Dokumen Kadaluarsa

KADALUARSA

5. Format Stempel Dokumen Eksternal

BERLAKU

6. Format Stempel Dokumen yang telah direview

DIREVIEW

24
7. Format Stempel Dokumen yang telah diamandemen

DIAMANDEMEN

25
 UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I
DAFTAR DISTRIBUSI
DOKUMEN TERKENDALI
No. Dok.: No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal… /…
10/FORM/DW.II/2016

NOMOR PENERIMA SALINAN

NO JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN DOKUMEN

Sampalan, …………………………………

Sekretaris PJ MUTU

…………………………………………

NIP.

PLT. KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA

PENIDA I

AGUS PUTU AGUNG

26
 LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NUSA PENIDA I NOMOR TAHUN 2019
TENTANG
PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN
DAN REKAMAN

PANDUAN PENGENDALIAN REKAMAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

UPT Puskesmas Nusa Penida I adalah unit pelaksana teknis dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Klungkung yang menyelenggarakan kebijakan
kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah
kerja UPT Puskesmas Nusa Penida I dalam rangka mendukung terwujudnya
Kecamatan Nusa Penida sehat menuju Klungkung yang Unggul dan
Sejahtera. Dalam melaksanakan tugas tersebut Puskesmas
menyelenggarakan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
dan Upaya Kesehatan Perorangan tingkat pertama di wilayah kerjanya.
Dalam menyelenggarakan fungsinya, UPT Puskesmas Nusa Penida I
mempunyai Standar Operasional Prosedur sebagai urutan langkah- langkah
dalam pelaksanaan pelayanan. Pelaksanaan SOP tersebut harus
terdokumentasi dalam suatu rekaman.

UPT Puskesmas Nusa Penida I sebagai suatu organisasi demi

kelangsungan hidup dan keberadaan serta menjamin kelangsungan
kegiatan organisasi perlu melakukan pengelolaan secara terprogram
terhadap rekaman yang sangat penting sebagai bukti penyelenggaraan
kegiatan organisasi yang berfungsi sebagai bukti akuntabilitas, alat bukti
hukum, dan memori organisasi yang merupakan dokumen/ arsip vital.

Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara

konsisten dan reliable serta memperoleh kesamaan pemahaman dalam
melakukan pengelolaan rekaman mulai dari pimpinan Puskesmas sampai
seluruh staf Puskesmas melalui kegiatan perlindungan, pengamanan dan

27
 rekaman UPT Puskesmas Nusa Penida I diperlukan suatu pedoman yang
mengatur tentang pengendalian rekaman

Dalam menghadapi tantangan globalisasi dan mendukung

terwujudnya penyelenggaraan manajemen puskesmas yang baik dan bersih,
serta peningkatan kualitas pelayanan, penyelenggaraan kearsipan di UPT
Puskesmas Nusa Penida I harus dilakukan dalam suatu sistem
penyelenggaraan rekaman yang komprehensif dan terpadu.

B. Maksud dan Tujuan

1. Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara

konsisten dan reliable.

2. Menetapkan, memelihara dan membatasi sistem pengendalian

semua rekaman yang berhubungan dengan Sistem Manajemen
Mutu di UPT Puskesmas Nusa Penida I

3. Sasaran

1. Tersedianya Pedoman Pengendalian Rekaman

2. Pedoman ini menjadi acuan bagi Kepala Puskesmas, Tim Manajemen
Mutu, Penanggung Jawab Upaya Kesehatan daan seluruh staf
Puskesmas
3. Terkendalinya seluruh rekaman UPT Puskesmas Nusa Penida I.

4. Dasar Hukum

11. Undang - Undang No. 11 Tahun 2008 tentang Peraturan tentang

Informasi dan Transaksi Elektronik
12. Undang - Undang No. 14 Tahun 2008 tentang Peraturan tentang
Keterbukaan Informasi Publik
13. Undang - Undang No. 43 Tahun 2009 tentang Peraturan tentang
Kearsipan
14. Peraturan Pemerintah No. 87 Tahun 1999 tentang Tata Cara Penyerahan
dan Pemusnahan Dokumen Perusahaan
15. Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang -
Undang No. 43 Tahun 2009
16. Peraturan Kepala ANRI No. 06 Tahun 2005 tentang Pedoman
Perlindungan Dokumen Arsip Vital

28
17. Peraturan Kepala ANRI No. 11 Tahun 2009 tentang Pedoman Umum
Akreditasi dan Sertifikasi Arsip
18. Peraturan Kepala ANRI No. 14 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Kebijakan Umum Pengelolaan Arsip Elektronik
19. Peraturan Kepala ANRI No. 25 Tahun 2012 tentang Pedoman
Pemusnahan Arsip
20. Keputusan Kepala ANRI No. 09 Tahun 2000 tentang Pedoman
Penyusutan Arsip Lembaga-Lembaga Negara dan Badan Pemerintahan

29
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pengendalian rekaman harus diterapkan untuk seluruh rekaman di lingkungan

Puskesms Nusa Penida I. Prosedur ini berlaku dan digunakan di lingkungan UPT
Puskesmas Nusa Penida I, dalam hal pengendalian rekaman yang meliputi
kegiatan pendokumentasian, penyimpanan dan pemusnahan dokumen.

30
 BAB III
PROSEDUR PENGENDALIAN REKAMAN

A. Penanggung Jawab Pengendalian Rekaman

Rekaman adalah hasil dokumentasi dari pelaksanaan prosedur kerja atau

bukti dari pelaksanaan kegiatan (absensi, materi, foto dokumentasi dll).
 Penanggung jawab untuk penyimpan, pemelihara dan pemusnahan
rekaman adalah Wakil Manjemen Mutu. Sekretaris Wakil Manjemen
Mutu membantu Wakil Manjemen Mutu memastikan semua rekaman
terkendali.
 Rekaman disimpan oleh masing- masing unit kerja dan dikelompokkan
menurut jenis pelaksanaan kegiatan dan waktu (bulan dan tahun)
pelaksanaan kegiatannya.
 Penyimpanan dilakukan selama 5 tahun dan setelahnya dapat
dimusnahkan
 Buat sebuah daftar rekaman mutu yang menunjukkan siapa yang
bertanggung jawab menyimpan rekaman mutu, lokasi penyimpanan,
perlindungan, keamanan, masa simpan dan metode pemusnahan
dokumen.
 Pertimbangkan untuk menyimpan data dalam bentuk data elektronik
agar menghemat space dan lebih mudah untuk ditelusuri.

B. Pengendalian Rekaman

a. Rekaman mutu harus dipelihara agar memberikan bukti obyektif

mengenai kesesuaian produk dan keefektifan Sistem Mutu.
b. Semua rekaman mengenai Sistem Manajemen Mutu harus mudah
dibaca dengan jelas dan diberi judul yang sesuai untuk
mengidentifikasikannya dengan produk atau proses yang bersangkutan.
c. Penanggung Jawab Manajemen Mutu (PJ MUTU) harus memastikan,
bahwa semua rekaman yang diperlukan pada pengoperasian Sistem
Manajemn Mutu dipelihara dengan baik, dengan mengatur pemberian
identifikasi, penandaan lokasi, menunjuk penanggung-jawab
penyimpanan dan acuan masa simpan.
d. Sesuai dengan hal diatas, maka PJ MUTU harus memelihara Daftar
Induk Rekaman , sedang setiap unit/bagian harus menyimpan daftar
rekaman bagiannya dan menyerahkan satu copy kepada PJ MUTU.
Daftar Rekaman memuat masa simpan rekaman dan disposisi rekaman.

31
e. Masa simpan rekaman ditentukan dengan mengingat faktor-faktor
antara lain peraturan pemerintah, jenis rekaman, persyaratan
pelanggan.
f. Pemegang rekaman yang disebutkan pada Daftar Induk Rekaman harus
bertanggung-jawab, bahwa rekaman-rekaman yang ditentukan benar-
benar dipelihara selama masa simpan yang ditentukan.
g. Pemegang rekaman bertanggung-jawab, bahwa bila diperlukan rekaman
yang relevan dapat segera diperoleh dan menjaganya sedemikian rupa
sehingga penurunan keadaan fisiknya sekecil mungkin selama masa
simpan.
h. Bila tidak ada persetujuan khusus antara UPT Puskesmas Nusa Penida I
dengan pelanggan atau tidak ditentukan oleh persyaratan-persyaratan
hukum, maka semua rekaman harus disimpan oleh pemegang rekaman
paling sedikit selama jumlah tahun yang disebutkan pada daftar
rekaman.
i. Bila ditentukan pada kontrak, maka rekaman harus tersedia bagi
pelanggan.
j. Setelah masa simpan lampau, maka pemegang rekaman yang ditunjuk
harus menentukan apa tindakan yang harus diambil.

32
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya pengelolaan secara terprogram terhadap rekaman sangat

penting sebagai bukti penyelenggaraan kegiatan organisasi yang berfungsi sebagai
bukti akuntabilitas, alat bukti hukum, dan memori organisasi yang merupakan
arsip vital. Dalam menghadapi tantangan globalisasi dan mendukung
terwujudnya penyelenggaraan manajemen puskesmas yang baik dan bersih, serta
peningkatan kualitas pelayanan, penyelenggaraan kearsipan di UPT Puskesmas
Nusa Penida I harus dilakukan dalam suatu sistem pengendalian rekaman yang
komprehensif dan terpadu.

Pengelolaan dan pengendalian seluruh rekaman UPT. UPT Puskesmas Nusa

Penida I harus mengacu pada Pedoman Pengendalian Rekaman ini.

33
 Lampiran 10 Daftar Induk Rekaman
UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

DAFTAR INDUK REKAMAN

No. Dok.: 11/FORM/PJ No. Rev.: 0 Tgl. Berlaku Hal 34 / 35
MUTU/DW.II/2016

BAGIAN :

Lama
Nomor/ No. Penanggung
No Tempat Simpan Disposisi
Judul Rekaman Rev Jawab

PLT. KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA

PENIDA I

AGUS PUTU AGUNG

34
35