UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) SAMARINDA

Sekretariat : Kampus II IAIN Samarinda, Jl. H.A.M. Riffaddin, Samarinda Seberang
Kode Pos 75131 Cp: 083142473747 Email: ukmolahraga.iainsamarinda@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN UKM OLAHRAGA

Nama : AHMAD FADILLAH

Nim : 2111101266

Prodi : PAI

Fakultas : FTIK

Semester : 1 (satu)

IDENTITAS DIRI

Nama Panggilan Ahmad Fadillah

Tempat/Tanggal
Samarinda,24 maret 2003
Lahir

Agama Islam

Alamat Asal JL Pattimura Gg., Karya imis No 123

Alamat Sekarang JL Pattimura Gg., Karya imis No 123

No Hp 082346354480

ID Media Sosial
(Twitter, Facebook,
WA : 082346354480
Instagram, Line,
WhatsApp)

Email a.fadillah1614@gmail.com

Hobby Bulutagkis

Cita-Cita astronot

Motto Hidup Kerjakan hal yang biasa untuk menjasi luar biasa

Nama Orang Tua Ayah : ahmad fadillah

Ibu : Mardiah

Pekerjaan Ayah : Wira Swasta

Ibu : IRT

Alamat orang tua JL Pattimura Gg., Karya imis No 123

 UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) SAMARINDA
Sekretariat : Kampus II IAIN Samarinda, Jl. H.A.M. Riffaddin, Samarinda Seberang
Kode Pos 75131 Cp: 083142473747 Email: ukmolahraga.iainsamarinda@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN

NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN TEMPAT

1 TK UMMI Kota Samarinda
2 SD SDN 021 Kota Samarinda
Pendidikan Formal
3 SMP SMPN 8 Kota Samarinda
4 SMA SMK TI Labbaika Kota Samarinda
5 UNIVERSITAS UINSI Kota Samarinda
Pendidikan
Informal

RIWAYAT PRESTASI

Prestasi Akademik
Prestasi Non-
akademik

RIWAYAT ORGANISASI

Keterangan
No Organisasi Jabatan Tahun
(Aktif/Nonaktif)

LAIN-LAIN
( )Desain Grafis ( ) Web Design
Keahlian ( )Video Editing ( ) Kepenulisan (Essay, Artikel, Fiksi)
( x )Fotografi ( x )Lain-lain (Sebutkan)

MOTIVATION LETTER

1. KENAPA ANDA INGIN BERGABUNG DENGAN UKM OLAHRAGA UINSI SAMARINDA ??

Karena saya ingin meluangkan waktu kosong saya dengan aktifitas yang bermanfaat
seperti berohlaga dan saya harap juga di UKM OLahraga UINSI Saaya mendapat banyak
teman dan bertemu orang orang yang se hoby dengan saya
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) SAMARINDA
Sekretariat : Kampus II IAIN Samarinda, Jl. H.A.M. Riffaddin, Samarinda Seberang
Kode Pos 75131 Cp: 083142473747 Email: ukmolahraga.iainsamarinda@gmail.com

2. SEBUTKAN KELEBIHAN DAN KEKURANGAN DIRI DAN APA JAMINAN ANDA JIKA ANDA
TIDAK AKTIF DI UKM OLAHRAGA UINSI SAMARINDA ??

Kelebiham saya adalah saya dapat bekerja sama dengan team adapu Kekurangan saya
ialah terkadang saya terlambat untuk pergi latihan karena kendaraan. Jaminannya
pengualaran dari organisasa

Dengan ini saya Ahmad Fadillah menyatakan bahwa yang saya tuliskan dalam formulir ini adalah benar.
Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Open Recruitment. Pengurus UKM OLAHRAGA UINSI
SAMARINDA MASA KHIDMAT 2021 dengan sungguh-sungguh dan saya bersedia mematuhi seluruh
keputusan panitia Open Recruitment. Jika saya diterima menjadi pengurus maka saya akan bertanggung jawab atas
hal-hal yang saya janjikan dalam rangkaian Open Recruitment.

Samarinda, 13 September 2021

Ahmad fadillah