KOMISI PEMILIHAN OSIS

SMA NEGERI 16 SAMARINDA

Alamat : JL. Perjuangan RT. 01 Kel. Sempaja Selatan Kec. Samarinda Ulu Kota Samarinda,
Kalimantan Timur Telepon: 0541-741414 Kode pos: 75119 Website: http://www.sman16-
samarinda.sch.id/

Samarinda, 26 September 2022

Nomor : S/KPPKO/015-PERMOHONAN IZIN DISPENSASI/MPK.SMAN16/IX/2022
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Izin Dispensasi

Kepada
Yth. Kepala SMA Negeri 16 Samarinda
______________________________
di-
Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka persiapan pelaksanaan Pemilihan Ketua dan Wakil Ketua OSIS SMA Negeri 16
Samarinda Masa Bakti 2022/2023, maka kami selaku Komisi Penyelenggara Pemilihan Ketua dan Wakil
Ketua OSIS bermaksud ingin melaksanakan kegiatan Wawancara Bakal Calon Ketua dan Wakil Ketua
OSIS SMAN 16 Samarinda Masa Bakti 2022/2023. Adapun kegiatan ini akan dilaksanakan pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 30 September 2022
Waktu : Pkl. 09.00 WITA s.d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan SMAN 16 Samarinda

Sehubungan dengan diadakannya kegiatan ini, maka kami memohon izin dispensasi untuk
melaksanakan kegiatan ini. Demikian surat permohonan dispensasi ini kami buat, besar harapan kami
kiranya Ibu dapat menerima permohonan dispensasi ini. Atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,

Ketua KPPKO, Pembina MPK,

Kayla Kezia Rae Izza Auwaliha, S. Pd. I., M. Pd

NISN:0068969590 NIP:198402242011012004
 KOMISI PEMILIHAN OSIS
SMA NEGERI 16 SAMARINDA
Alamat : JL. Perjuangan RT. 01 Kel. Sempaja Selatan Kec. Samarinda Ulu Kota Samarinda,
Kalimantan Timur Telepon: 0541-741414 Kode pos: 75119 Website: http://www.sman16-
samarinda.sch.id/
No. Nama Kelas Jabatan

1. Muhammad Alfauzi Syahputra X-2 Komisioner 4

2. Muhammad Rifa Al Rizqul Aulia XI MIA 1 Komisioner 3

3. Kayla Kezia Rae XI MIA 2 Ketua KPPKO

4. Nor Fitriyani XI MIA 2 Komisioner 2
5. Salsabila Yulita Anjani XI IPS 1 Komisioner 1

LAMPIRAN