DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

MAJELIS PERWAKILAN KELAS (MPK) SMA NEGERI 16 SAMARINDA

Alamat : JL. A. W. Syahrani No.11 RT. 09 Kel. Gunung Kelua Kec. Samarinda Ulu Kota Samarinda Telepon: 0541-741414 Kode
pos: 75124 Website: http://www.sman16-samarinda.sch.id/

Senin, 17 Januari 2022

Nomor : 01/RPPP/MPK.SMAN 16/I/2022

Perihal : Permohonan Izin Pelaksanaan Kegiatan
Lampiran :-

Kepada:
Yth. Wakil Kepala Sekolah Bidang Kesiswaan
Di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan terbentuknya susuman pengurus MPK-OSIS SMAN 16 Samarinda Masa Bakti
2021/2022, maka kami selaku pengurus MPK SMAN 16 Samarinda bermaksud untuk melaksanakan kegiatan
Rapat Pleno Program Kerja MPK-OSIS. Rapat Pleno Program Kerja MPK OSIS SMAN 16 Samarinda
bertujuan untuk menyusun dan merumuskan program kerja MPK OSIS Masa Bakti 2021/2022. Maka dari itu
dengan surat ini kami bermaksud untuk memohon izin kepada Wakil Kepala Sekolah Bidang Kesiswaan untuk
menggunakan segala fasilitas sekolah untuk keperluan kegiatan tersebut. Adapun kegiatan ini akan
dilaksanakan pada :

Hari : Jumat - Sabtu

Tanggal : 28 – 29 Januari 2022
Waktu : 08.00 WITA - selesai
Tempat :

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan partisipasi bapak/ibu kami
ucapkan terima kasih. Besar harapan kami kiranya bapak/ibu dapat memberikan izin pelaksanaan kegiatan
kepada kami. Adapun izin yang Bapak/Ibu berikan akan kami pergunakan sebaik-baiknya.

Hormat kami,

Ketua MPK, Sekretaris Umum

Andi Besse Fatimah Istidoa

NISN:0052491115 NISN:0046695088

Mengatahui
Pembina MPK-OSIS,

Izza Auwaliha, M.Pd

NIP. 19840224 201101 2 001