ADDENDUM PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT TIARA AGUNG PRATAMA
DENGAN
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
TENTANG
PERUBAHAN HARGA REAGENT KONTRAK
ALAT AUTOANALYZER TOKYOBOEKI PRESTIGE 24i
No: 137/ADD/SPK-TAP/IV/2020
No: ...................................

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh, (20/04/2020) kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Agus Rachman : Direktur PT. Tiara Agung Pratama, yang beralamat di Jl.
Begonia Raya Blok Q 3/5 Taman Cimanggu Bogor, dalam
Surat Perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama PT. Tiara
Agung Pratama. Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. dr. H. Albani Nasution : Direktur BLUD Rumah Sakit Sekarwangi yang beralamat di
Jl. Siliwangi no. 49 Cibadak, dalam Surat Perjanjian ini
bertindak untuk dan atas nama BLUD Rumah Sakit
Sekarwangi. Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua dalam hal ini telah sepakat dan setuju untuk membuat Addendum pada
Perjanjian Kerjasama No. 007/SPK-TAP/I/2018 dan No.445/155-RS/2018 dengan kesepakatan sebagai berikut:
1. Bahwa untuk selanjutnya pada pasal 2 ayat 1 melaui Addendum Perjanjian Kerjasama ini, daftar harga
reagen terbaru sebagai berikut:
HARGA
KEMASAN
NO PARAMETER Test / Kit HARGA PER NETTO
(ml)
KIT (Rp) (Rp)
1 Glucose Hexokinase 180 720 5.903 4.250.000

2 SGOT 180 720 6.389 4.600.000

3 SGPT 180 720 6.389 4.600.000

4 Urea UV 180 720 6.597 4.750.000

5 Creatinine 400 1.330 3.722 4.950.000

6 Uric Acid 180 720 7.778 5.600.000

7 Triglyceride 240 1.300 6.615 8.600.000

8 Cholesterol 240 1.300 6.077 7.900.000

9 Albumin 240 800 2.181 1.745.000

10 Alkaline Phospatase 100 400 2.263 905.000

11 Bilirubin Auto Direct 180 720 2.949 2.123.000

12 Bilirubin Auto Total 180 720 2.808 2.021.500

13 Cholesterol N-HDL R1 2x60 500 4.727 2.363.600

14 Cholesterol N-HDL R2 2x20 500 4.362 2.181.000

15 CK MB 100 400 12.408 4.963.200

16 CK NAC 100 400 9.240 3.696.000

 17 Gama GT 180 720 7.031 5.062.000

18 Protein FS 180 720 1.831 1.318.000

19 Washing Sol. Acid 500 - - 1.584.000

20 Washing Sol. Alkaline 500 - - 1.584.000

21 Anti Hbs 40's 40 18.121 724.850

22 Dengue IgG- IgM 10’s 10 69.089 690.888

23 HbsAg Device 40’s 40 11.068 442.700

24 HCV 40's 40 19.482 779.299

25 Vacum tube 3 ml Serum 100’s 100 1.295 129.500

26 Blue Tip Axygen 1000's 1000 384 384.000

27 Cup Sample Hitachi 500's 500 1.032 516.000

28 Tabung Reaksi 12 x 75 100’s 100 6.875 687.500

29 Yellow Tip Axygen 1000's 1000 342 342.000

30 AMP Device 40’s 40 19.000 760.000

31 BZO Device 40’s 40 19.000 760.000

32 COC Device 40’s 40 19.000 760.000

33 MET Device 40’s 40 19.000 760.000

34 MOP Device 40’s 40 19.000 760.000

35 Oncoprobe HCG Card 25’s 25 60.800 1.520.000

36 THC Device 40’s 40 19.000 760.000

37 TruCal U (Calibrator) 3 - - 502.500

38 TruLab N (Normal) 5 - - 618.000

**Harga diatas belum termasuk PPN 10%.
2. Harga reagentakan dievaluasi atau disesuaikan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun dengan persetujuan kedua
belah pihak.

Addendum Perjanjian Kerjasama ini dibuat 2 (dua) rangkap, bermaterai dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari perjanjian induk

Pihak Pertama Pihak Kedua

PT. Tiara Agung Pratama BLUD Rumah Sakit Sekarwangi

Agus Rachman dr. H. Albani Nasution

Direktur Direktur