ADDENDUM PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT TIARA AGUNG PRATAMA
DENGAN
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
TENTANG
PERGANTIAN ALAT DAN PERUBAHAN HARGA REAGENT KONTRAK
ALAT HEMATOLOGY ANALYZER
No: 143/ADD/SPK-TAP/IV/2020
No: ...................................

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh, (20/04/2020) kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Agus Rachman : Direktur PT. Tiara Agung Pratama, yang beralamat di Jl.
Begonia Raya Blok Q 3/5 Taman Cimanggu Bogor, dalam
Surat Perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama PT. Tiara
Agung Pratama. Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. dr. H. Albani Nasution : Direktur BLUD Rumah Sakit Sekarwangi yang beralamat di
Jl. Siliwangi no. 49 Cibadak, dalam Surat Perjanjian ini
bertindak untuk dan atas nama BLUD Rumah Sakit
Sekarwangi. Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua dalam hal ini telah sepakat dan setuju untuk membuat Addendum pada
Perjanjian Kerjasama No. 075/SPK-TAP/III/2019 dan No. 445/364/III/RS dengan kesepakatan sebagai berikut:
1. 1 (satu) unit instrumen Hematology Analyzer BC-5300 yang ditempatkan sebelumnya diganti dengan
ditempatkannya 1 (satu) unit Hematology Analyzer BC-5000 dengan No. SS-03006787 / HE-0058
2. Bahwa untuk selanjutnya pada pasal 2 ayat 1 melaui Addendum Perjanjian Kerjasama ini, daftar harga
reagen terbaru sebagai berikut:
2.1 Harga Reagent Utama

NO. Nama Barang Kemasan (ml) Harga Netto (Rp)

1 Diluent 20 Liter 2.287.500

2 Rinse 20 Liter 2.287.500
3 Rinse 5 Liter 671.250
4 Lyse Diff 500 ml 2.606.250
5 BC 5000 Diff Lyse 500 ml 3.000.000
6 BC 5000 Diluent 20 liter 2.400.000
7 BC 5000 LH Lyse 100 ml 2.175.000
8 Mindray Blood Control BC 5300 N 3 ml 860.000
9 Vacum Tube EDTA 3 ml 100’s 122.640
10 Blood Control 3 Diff 3 ml 430.000
11 EZ Cleanser 100 ml 590.000
12 M30 Probe Cleanser 17 ml 63.000
13 M53 Probe Cleanser 50 ml 563.600

2.2 Harga Reagen Bahan Penunjang LAB

NO. Nama Barang Kemasan (ml) Harga Netto (Rp)
1 Antisera A Monoclonal 10 ml 117.250
2 Antisera AB Monoclonal 10 ml 117.250
3 Antisera B Monoclonal 10 ml 131.250
4 Antisera D Monoclonal 10 ml 166.250
5 Alcohol Swab 100’s 32.700
6 Centrifuge tube 1,5 ml 500’s 175.000
7 Cont. Urine 50 ml 1’s 1.200
8 Kartu Gol. Darah 100’s 35.000
9 Macrodispette 100’s 1.472.400
 10 Microhematokrit Heparin 100’s 125.000
11 Thermal Paper 57 mm 1’s 48.500
12 Slide Box 1’s 150.000
13 Syringe ABG Preset 100,s 2.181.000
14 Vacum Tube ESR 1,6 ml 100’s 550.000
15 QC N Used for Electrolyte Anal 50 ml 975.000
16 Aution Sticks 10EA 100’s 745.500
17 Remel Salmonella typhi H 5 ml 396.000
18 Remel Sal. Paratyphi AH 5 ml 396.000
19 Remel Salmonella typhi O 5 ml 396.000
20 Remel Sal. Paratyphi AO 5 ml 396.000
21 BE Neisser A 100 ml 1.272.000
22 BE Neisser B 100 ml 1.272.000
23 BE Neisser C 100 ml 1.272.000
**Harga diatas belum termasuk PPN 10%.

3. Harga reagentakan dievaluasi atau disesuaikan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun dengan persetujuan kedua
belah pihak.

Addendum Perjanjian Kerjasama ini dibuat 2 (dua) rangkap, bermaterai dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari perjanjian induk

Pihak Pertama Pihak Kedua

PT. Tiara Agung Pratama BLUD Rumah Sakit Sekarwangi

Agus Rachman dr. H. Albani Nasution

Direktur Direktur