ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

D DENGAN HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANG ELANG

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Oleh :

Aris Munandar

211FK01010

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA

2024
 a. Pengkajian
I. Pengumpulan Data
Ruang rawat : Ruang Elang
Tanggal dirawat : 16/01/2024
a) Identitas Klien
Nama : Tn.D
Jenis Kelamin :L
Umur : 36 Tahun
No.RM : 052738
Informan : Wawancara

b) Alasan masuk rumah sakit

Klien mengatakan sudah 15tahun berobat akan tetapi klien ingin berhenti berobat,
sebelumnya klien sudah pernah masuk rsj di jln riau bandung sejak 2008 lalu, tanggal
16/01/2024 klien dirawat di ruang elang dan klien mengatakan sering mendengar bisikan-
bisikan di masa lalu, suaranya seperti bisikan yang tidak masuk akal, lokasinya di kuping,
tetapi klien tidak mempedulikannya, suara terdengar ketika sedang tidak beraktivitas
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori (D.0085)

c) Faktor Prediposisi
1) Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
✘ Ya Tidak
2) Pengobatan sebelumnya?
Berhasil ✘ Kurang berhasil Tidak berhasil
3) Pernah mengalami trauma?
Trauma Saksi/Usia Pelaku/Usia Korban/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan : Klien mengatakan trauma ketika tiba-tiba ada 4 orang yang menyergap dirinya
4) Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
Ada ✘ Tidak
Jika ada :-
Hubungan keluarga :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan :-
5) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
d) Pemeriksaan fisik
1. TTV : TD 120/80mmHg N : 82x/menit S : 36,4 R : 20x/menit
2. Ukur : BB 55kg TB : 149cm
3. Keluhan fisik ✘ Ya Tidak
Jelaskan : Klien terdapat luka di ekstremitas bawah
Masalah keperawatan : Kerusakan integritas kulit (D.0129)

e) Psikososial
1. Genogram

Laki-Laki Meninggal Serumah

Perempuan Garis Perkawinan

Klien Garis Keturunan

Jelaskan : Klien mengatakan mempunyai 3 bersaudara yang terdiri dari 1 laki-laki 1

Perempuan
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien menyukai seluruh tubuhnya dan tidak ada ada yang cacat
b. Identitas
Klien anak bungsu dari 3 bersaudara, klien lulusan SMP
c. Peran
Klien berperan sebagai anak dari orang tuanya
d. Ideal diri
Klien ingin segera cepat pulang dan ingin cepat bekerja
e. Harga diri
Klien merasa dirinya masih bisa bekerja dan selalu bersemangat tiap waktu
3. Hubungan social
a. Orang yang berarti
Ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien kooperatif dan ramah saat dilingkungan sekitar dan klien tidak mengikuti kegiatan
kelompok di masyarakat
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain
Klien tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam dan yakin kepada Allah SWT
b. Kegiatan ibadah
Sholat 5 waktu dan selalu tepat waktu
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

f) Status mental
1. Penampilan
Tidak rapih Penggunaan pakaian tidak sesuai ✘ Cara berpakaian seperti biasanya
Jelaskan : Klien berpakaian seperti biasanya dan selalu mandi
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri (D.0109)
2. Pembicaraan
✘ Cepat Keras Gagap ✘ Inkohoren
Apatis Lambat Membisu
Jelaskan : Klien berbicara dengan cepat dan inkohoren
3. Aktivitas motorik
Lesu ✘ Tegang ✘ Gelisah Agitasi
TIK Grimasen ✘ Tremor Kompulsif
Jelaskan : Klien terlihat tegang,gelisah dan tremor saat di tanya
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasaan (D.0146)
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir
✘ Gembira berlebihan
Jelaskan : Klien terlihat gembira berlebihan dan humble
5. Afek
Datar Tumpul ✘ Labil
Jelaskan :
6. Interaksi selama wawancara
✘ Bermusuhan Kooperatif Mudah tersinggung
✘ Defensif Curiga ✘ Kontak mata(+)
Jelaskan : Klien terlihat bermusuhan,defensife dan kontak mata(+) saat di ajak bicara
7. Persepsi
✘ Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan
Pembauan
Jelaskan : Klien selalu mendengar suara-suara bisikan
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori (D.0085)
8. Proses berfikir
✘ Sirkumtansial Tangensial Fight of idea Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan pembicaraan
Jelaskan : Saat di ajak bicara klien selalu berbelit-belit tetapi sampai pada tujuan
pembicaraan
9. Isi pikir
✘ Obsesi Fobia Hipokondria Depersonalisasi
Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga Nihilistik
Sisip piker Sisi piker Kontrol piker
Jelaskan : Klien memiliki isi pikir yang obsesi salah satu contohnya klien ingin cepat bekerja
10. Tingkat kesadaran
✘ Bingung Sedasi Stupor Disorientasi waktu
Disorientasi tempat Disorientasi orang
Jelaskan : Klien terlihat bingung saat sedang tidak beraktivitas dan saat berpikir ketika
berbicara
11. Memori
✘ Gangguan daya ingat pendek Konfabulasi
Gangguan daya ingat panjang Gangguan daya ingat saat ini
Jelaskan : Klien mampu menceritakan kejadian di masa lalu dan saat ini
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
✘ Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien mudah beralih tetapi mampu berhitung
13. Kemampuan penilaian
✘ Gangguan ringan Gangguan tidak bermakna
Jelaskan : Klien dapat membedakan hal yang baik dan hal yang buruk
14. Daya titik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
✘ Menyalahkan hal-hal yang diluar dirinya
Jelaskan : Klien mengatakan selalu bersalah kepada kakaknya karena pernah memukulnya
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasaan (D.0149)

g) Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan
✘ Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
✘ Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
✘ Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/Berhias
✘ Bantuan minimal Bantuan total
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 11:50 s/d 13:00 wib
Tidur malam lama : 22:00 s/d 05:00 wib
Kegiatan sebelum/sesudah tidur
Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada kegiatan sebelum/sesudah tidur
6. Penggunaan obat
✘ Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makan ✘ Ya Tidak
Menjaga kerapian rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja ✘ Ya Tidak
Transportasi ✘ Ya Tidak
Jelaskan : Klien mampu melakukan pemeliharaan kesehatan, kegiatan di dalam rumah,
kegiatan diluar rumah dan penggunaan obat
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
h) Mekanisme koping
Adaptif Maladaptif
✘ Berbicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat
Teknik relaksasi Bekerja berlebih
Aktifitas konstruksi Menghindar
✘ Olahraga Mencederai diri
Jelaskan : Klien mengalami mekanisme koping adaptif yaitu klien dapat berbicara dengan
orang lain
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

i) Masalah psikososial dan lingkungan

a) Masalah dengan dukungan kelompok,spesifik
Klien mengatakan bahwa pernah mempunyai masalah sama kakaknya
b) Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifik
Klien mengatakan tidak pernah ada masalah dengan lingkungan dan tetangganya
c) Masalah dengan pendidikan,spesifik
Klien mengatakan pernah di keluarkan di sekolahnya
d) Masalah dengan pekerjaan,spesifik
Klien tidak pernah mempunyai masalah dengan pekerjaan
e) Masalah dengan perumahan,spesifik
Klien tidak pernah ada masalah dengan tetangganya
f) Masalah ekonomi,spesifik
Klien tidak ada masalah pada ekonomi yang ada di dalam keluarga
g) Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

j) Pengetahuan kurang tentang

✘ Penyakit jiwa Sistem pendukung Faktor presipitasi
Penyakit fisik Koping ✘ Obat-obatan
Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan (D.0111)

k) Aspek medik
Diagnosa medik : Skizofrenia
Terapi medik

NO Nama Obat Dosis Cara Pemberian

1 Cefadroxil 500mg Tablet
2 Asam Mefenamat 500mg Tablet
3 Lorazepam 2mg Tablet
4 Risperidone 3mg Tablet
 II. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : RPK Gangguan persepsi
- Klien mengatakan sering  sensori b/d halusinasi
mendengar suara bisikan- Gangguan persepsi sensori : pendengaran
bisikan Halusinasi pendengaran
- Klien mengatakan suara itu 
sering muncul pada siang hari Respon paska trauma
dan malam hari 
- Klien menghiraukan ketika Koping individu
suara bisikan-bisikan datang

DO :
- Klien tampak tertawa sendiri
- Klien tampak mondar-mandir
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak melamun

Daftar masalah keperawatan

 Kerusakan integritas kulit (D.0129)
 Defisit perawatan diri (D.0109)
 Resiko perilaku kekerasaan (D.0146)
 Defisit pengetahuan (D.0111)

III. Daftar diagnosa keperawatan

a. (D.0085) Gangguan persepsi sensori b/d halusinasi pendengaran

IV. Perencanaan

NO Diagnosa Intervensi
Keperawatan Tujuan Kriteria Intervensi
Evaluasi
1 Gangguan persepsi (L.09083) Manajemen
- klien mampu
sensori b/d halusinasi Setelah Halusinasi (I.09288)
mengenal
pendengaran dilakukan
halusinasinya
(D.0085) intervensi Observasi
3x24jam, maka - klien mampu SP 1
 persepsi sensori
mengontrol - Mengidentifikasi
membaik,
halusinasi isi, frekuensi, waktu
dengan kriteria
dengan cara terjadi, situasi
hasil :
menghardik pencetus, perasaan
- Verbalisasi
dan respon
mendengar - klien mampu
halusinasi
bisikan menurun mengontrol
- Distorsi halusinasi Terapeutik.
menurun dengan makan
SP 1
- Perilaku obat teratur
halusinasi - Mengontrol
- klien mampu
menurun halusinasi dengan
mengontrol
cara menghardik
halusinasi
dengan
Edukasi
bercakap-cakap
SP 2
dengan orang
- mengontrol
lain
halusinasi
- klien mampu
dengan bercakap-
mengontrol
cakap dengan
halusinasi
orang lain
dengan
melakukan
SP 3
kegiatan
- mengontrol
terjadwal
halusinasi
dengan melakukan
kegiatan
terjadwal.

Kolaborasi
SP 4
- mengontrol
halusinasi
dengan makan obat
teratur

V. Pelaksanaan

Tgl/Jam DP Tindakan Nama&Ttd

Rabu 1 Aris
SP 1
17/01/202 Munandar
4 - Mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi
08:00 pencetus, perasaan dan respon halusinasi.
Hasil : Klien mampu mengenal halusinasinya dengan
mendengar bisikan-bisikan orang di masa lalu
 - Mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
Hasil : Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara
bilang bahwa “kamu tidak nyata, pergi kamu”
Kamis SP 2
18/01/202 - Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan
4 orang lain
13:00 Hasil : Klien bercakap-cakap dengan teman sekamarnya
ketika suara bisikan itu muncul
Jum’at SP 3
19/01/202 - Mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan
4 terjadwal.
16:00 Hasil : Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
-senam
-makan
-minum obat
-mandi
Sabtu SP 4
20/01/202 - Mengontrol halusinasi dengan makan obat teratur
4 Hasil : Klien mampu makan obat secara teratur
17:00

VI. Evaluasi

Tgl/Jam DP Evaluasi Sumatif Nama&Ttd

Rabu 1 S: klien mengatakan merasa senang Aris
17/01/202 O: Munandar
4  Klien mampu mengenal halusinasinya
08:00  Klien mampu menghardik halusinasinya
A: Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
(+)
P : Melatih halusinasi dengan bercakap-cakap dengan
orang lain
Kamis S: klien mengatakan merasa senang dan lebih tenang
18/01/202 O:
4  Klien bercakap-cakap dengan orang lain.
13:00 A: Halusinasi pendengaran (+)
P:
 mengontrol halusinasi dengan melakukan
kegiatan terjadwal
Jum’at S: klien mengatakan merasa senang dan lebih tenang
19/01/202 O:
4  Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
16:00 A: Halusinasi pendengaran (+)
P:
 mengontrol halusinasi dengan makan obat
 teratur
Sabtu S: klien mengatakan merasa senang dan
20/01/202 lebih tenang
4 O:
17:00  Klien mampu minum obat secara teratur
A: Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran (+).
 P: Klien mampu mengenal halusinasinya
 Klien mampu menghardik halusinasinya dengan
menghiraukannya
 Klien bercakap-cakap dengan orang lain
 Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
 Klien mampu makan obat secara teratur