PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASUEPAI
Jl. PerintisDesaMatahoaluKec.UepaiKab. KonaweKodePos : 93464
Website :http//puskesmasu.wixsite.com/mysite Email Puskesmasuepai@gmail.com

Nama Unit Pelayanan : Persalinan

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

Instrumen Audit

No Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi

Audit

1 Ada Kebijakan, pedoman

pelayanan persalinan

2 Apakah diruangan tersedia

jadwal puiket

Apakah terpampang alur

3 pelayanan

Terpampang struktur organisasi

4

Apakah petugas melakukan

5 pemeriksaan dalam ( Vagina
Touch) Sesuai SOP
Apakah petugas mengisi
6 lengkap data pasien dalam
partografi
Apakah petugas melakukan
7 penanganan persalinan normal
(APN) sesuai dengan SOP
Apakah petugas melakukan
8 penanganan bayi baru lahir
sesuai SOP
Apakah petugas melakukan
9 kegawat daruratan maternal dan
neonatal sesuai SOP
Petugas melakukan informed
10 consent sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan
informed consent
Pencatatan hasil pemeriksaan di
11 RM sesuai SOAP

Petugas Merujuk dirumah sakit

12 jika tidak bisa ditangani
dipuskesmas
 Apakah setiap pergantian dinas
13 petugas melakukan serah
terimah pasien
Apakah setiap bulan petugas
14 mengisi indicator mutu
pelayanan

Complience Rate : Jumlah Jawaban Ya X 100%

Jumlah Jawaban Ya + Tidak

Auditee Auditor

……………………………….. ……………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASUEPAI
Jl. PerintisDesaMatahoaluKec.UepaiKab. KonaweKodePos : 93464
Website :http//puskesmasu.wixsite.com/mysite Email Puskesmasuepai@gmail.com

Nama Unit Pelayanan : Unit Gawat Darurat (UGD)

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

Instrumen Audit

No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi

Audit

1 Apakah Ada Kebijakan,

Pedoman, SOP jenis pelayanan
yang dilakukan
Apakah diruang UGD
terpampang jadwal piket
petugas
Apakah semua pasien
dilakukan Triase

Apakah petugas melakukan

identifikasi pasien

Apakah semua pasien tercatat

pada buku register dengan
lengkap
Petugas melakukan informed
consent sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan
informed consent
Pencatatan hasil pemeriksaan di
RM sesuai SOAP

Petugas merujuk pasien di

rumah sakit jika tidak bisa
ditangani dipuskesmas
Petugas menggunakan APD

Apakah petugas menuliskan

resep obat dengan benar dan
lengkap
- Nama Pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
Terpampang struktur organisasi

Terpampang Alur Pelayanan

Apakah sarana prasarana yang

digunakan UGD sesuai standar
 Apakah setiap pergantian dines
petugas melakukan serah
terimah pasien
Apakah petugas mengisi form
indicator mutu setiap bualan

Complience Rate : Jumlah Jawaban Ya X 100%

Jumlah Jawaban Ya + Tidak

Auditee Auditor

……………………………….. ……………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASUEPAI
Jl. PerintisDesaMatahoaluKec.UepaiKab. KonaweKodePos : 93464
Website :http//puskesmasu.wixsite.com/mysite Email Puskesmasuepai@gmail.com

Nama Unit Pelayanan : Rekam Medis

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

Instrumen Audit
No Jenis Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit

1 Ada Kebijakan, Pedoman,

SOP Jenis pelayanan yang
dilakukan

Petugas melakukan
penyimpanan RM dengan
benar

Apakah petugas melakukan

pelayanan Rekam Medis
sesuai SOP

Apakah petugas menyimpan

Rekam Medis secara rapi dan
teratur

Apakah petugas melakukan

pengkodean penyimpanan
dokumen Rekam Medis

Terpampang struktur
organisasi

Apakah petugas melakukan

retenisi dan pemusnahan
berkas RM inaktif sesuai SOP

Apakah setiap buln petugas

mengisi Indikator mutu
pelayanan

Complience Rate : Jumlah Jawaban Ya X 100%

Jumlah Jawaban Ya + Tidak

Auditee Auditor

……………………………….. ……………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASUEPAI
Jl. PerintisDesaMatahoaluKec.UepaiKab. KonaweKodePos : 93464
Website :http//puskesmasu.wixsite.com/mysite Email Puskesmasuepai@gmail.com

Nama Unit Pelayanan : Poli Kesehatan Gigi dan Mulut

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

Instrumen Audit
No Jenis Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit

Ada Kebijakan, Pedoman, SOP

Jenis pelayanan yang dilakukan

Apakah peralatan yang

digunakan sesui standar

Terpampang struktur organisasi

Apakah petugas mengisi dan

mengumpulkan data dasar
pasien meliputi data subyektif
dan data obyektif dengan model
SOAP
Apakah petugas sudah mengisi
dengan lengkap informed
consent sebelum melaksanakan
tindakan
Apakah petugas di poli gigi
melakukan tindakan sesuai
SOP

Apakah petugas menuliskan

resep dengan benar dan lengkap
- Nama lengkap
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai

Apakah petugas dalam

melaksanakan praktek di poli
gigi memakai APD

Apakah petugas dalam

melaksanakan praktek di poli
gigi melaksanakan sterilisasi
alat dan bahan sesuai SOP
 Apakah termpampang
inventaris barang

Apakah setiap bulan petugas

mengisi Indikator mutu
pelayanan

Complience Rate : Jumlah Jawaban Ya X 100%

Jumlah Jawaban Ya + Tidak

Auditee Auditor

……………………………….. ……………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASUEPAI
Jl. PerintisDesaMatahoaluKec.UepaiKab. KonaweKodePos : 93464
Website :http//puskesmasu.wixsite.com/mysite Email Puskesmasuepai@gmail.com

Nama Unit Pelayanan : Admen

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

Instrumen Audit

No Jenis Pertenyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi

Audit
Ada Kebijakan, Pedoman, SOP
Jenis pelayanan yang dilakukan

Apakah petugas meregistrasi

surat masuk dan keluar serta
mengarsipkan surat

Petugas yang melaksanakan

administrasi manajemen sesuai
dengan standar kompetensi

Petugas mengkoordinir
pembuatan spanduk yang
bersifat umum

Petugas membuat Laporan

kepegawaian (Absensi, Analisis
jabatan, peta jabatan)

Mendata dan mengarsipkan file

pegawai

Petugas mengusulkan cuti dan

kenaikan pangkat

Petugas merekap absensi (Ijin,

Sakit, cuti)

Petugas membuat perencanaan

untuk pengembangan SDM Staf
puskesmas

Menyusun daftar pembagian

tugas untuk staf puskesmas
dengan persetujuan kepala
puskesmas
 Petugas menyajikan laporan
dalam bentuk visualisasi data
(grafik, tabel, dll)

Petugas bersama team data dan

informasi menyusun semua
laporan puskesmas (Minlok)

Mengarsipkan hasil kegiatan

Complience Rate : Jumlah Jawaban Ya X 100%

Jumlah Jawaban Ya + Tidak

Auditee Auditor

……………………………….. ……………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASUEPAI
Jl. PerintisDesaMatahoaluKec.UepaiKab. KonaweKodePos : 93464
Website :http//puskesmasu.wixsite.com/mysite Email Puskesmasuepai@gmail.com

Nama Unit Pelayanan : Rawat Jalan

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

Instrumen Audit

No Jenis Pertenyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi

Audit
Ada Kebijakan, Pedoman, SOP
Jenis pelayanan yang dilakukan

Terpampang alur pelayanan

Terpampang Struktur organisi

Petugas Melakukan identifikasi

pasien

Petugas melakukan pengkajian

klinis sesuai SOP

Apakah petugas merujuk pasien

ke rumah sakit jika penyakit
pasien tidak dapat ditangani
dipuskesmas
Apakah petugas mengisi dan
mengumpulkan data dasar
pasien meliputi data subyektif
dan data obyektif dengan model
SOAP
Apakah petugas sudah mengisi
lengkap dokumen SOAP
- Tanggal
- Jam
- S
- 0
- A
- P
- Tanda tangan dan nama
terang
Apakah petugas sudah mengisi
informed consent sebelum
melakukan tindakan

Apakah petugas menuliskan

rujukan pada surat rujukan
dengan lengkap
 Apakah petugas menuliskan dan
memeriksa ulang setiap pasien
yang berobat pada register
rawat jalan dengan lengkap
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Tanggal Lahir
- Jenis Kelamin
Apakah petugas dalam
melaksanakan praktek
kedokteran sesuai dengan SOP

Apakah petugas memberikan

penjelasan dari hasil
pemeriksaan yang telah
dilakukan
Apakah petugas menggunakan
APD sebelum melaksanakan
tindakan

Apakah diruangan terdapat

daftar barang inventris

Apakah setiap bulan petugas

mengisi indicator mutu
pelayanan

Complience Rate : Jumlah Jawaban Ya X 100%

Jumlah Jawaban Ya + Tidak

Auditee Auditor

……………………………….. ……………………………………