£0 AL KMUTEAR FORMAT SKRINING PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN A. RUANG TUNGGU ise FEFTEY! 1'AVERIFIRASEDATA IDENTITAS ParafPatugas Nama NIK ‘Tanggal Lahir No. HP Alamat Vaksin yang diberikan pada dosis 1 B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) my ; r SKRINING No. Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 1. | Suh ‘Suhu>37,5°C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh. 2. | Tekanan Darah dengan >| dika tekanan darah menggunakan manset anak 2140/90 mmHg pengukuran tekanan darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian. Jika masih tinggi, maka vaksinasi ditunda dan diryjuk. Pertanyaan Ya_| Tidak T. | Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda. (vaksin rutin) kurang dari 2 minggu sebelumnya? 2. | Apakah anak pemah sakit covid-197 Jika Ya, untuk derajat ringan dan sedang, vaksinasi ditunda 1 bulan setelah sembuh, Untuk derajat berat, vaksinasi ditunda 3 bulan setelah sembuh 3. | Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada Kontak, vaksinasi kontak dengan pasien COVID-19? ditunda 2 minggu. 4, | Apaka saat ini anak menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda, demam atau batuk pilek atau nyeri dianjurkan untuk berobat Mmenelan atau muntah atau diare? 5. | Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jka Ya, vaksinasi ditunda pemah mendapat perawatan dari RS sampai dinyatakan atau menderita kedaruratan medis sembuh. | seperti‘sesak:nafas, kejang, tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, tremor hebat? 6. | Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda ‘gangguan;imunitas.(hiperimun; sampai diizinkan oleh autoimun, alergi berat dan defisiensi dokter yang merawat. imun; gizi buruk, HIV berat, keganasan)?7. | Apakah saat ini anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda menjalani pengobatan sampai diizinkan oleh imunosupresan jangka panjang dokter yang merawat. (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? 8. | Apakah anak mempunyai riwayat dika Ya, vaksinasi alergi berat seperti sesak napas, disarankan di Rumah sakit bengkak, urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?_- @, | Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi hemophilia/kelainan pembekuan disarankan di Rumah sakit darah? HASIL SKRINING : Paraf petugas : o LANJUT VAKSIN o TUNDA o_TIDAK DIBERIKAN a= ES HASIE VAKSINASI Jenis Vaksin : Paraf petugas : No. Batch : Tanggal : Vaksinasi : dam Vaksinasi MEIA2: BENCATATAN DAN OBSERVASI TTT "Fe SHASIOBSERVASI Paraf petugas: © Tanpa keluhan © Ada'keluhan ‘Sebutkan keluhan jika ada ... ** SURAT PERNYATAAN ORANG TUA ‘Yang bertanda tangan dibawah i ‘Nama Orang Tua/ Usia Alamat No.Telpon Selaku orang tua dari : ‘Nama Anak/Usia Sekolah, Kelas MENGUINKAN/TIDAK MENGIJINKAN*) anak saya tersebut untuk mendapat Vaksin Covidl9 di Sekolah, dengan alasan ... ‘Demikian. Terima Kasih. ca ; Pasuruan, ... — *) coret yang tidak:perlu Orang Tua/Wali Muri,