FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM ASSYA’FIIYAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Tanggal masuk : Nama Panti Werdha :

I. IDENTITAS
NAMA : Jenis kelamin :
Umur : Suku :
Alamat : Agama :
Pendidikan : Status perkawinan :
Tanggal pengkajian :
II. RIWAYAT KESEHATAN
Dikirim dari :
..........................................................................................................................................
Alasan datang ke panti werdha :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Keluhan kesehatan utama saat ini :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Riwayat kesehatan yang lalu :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Riwayat kesehatan keluarga :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

1
III. AKTIVITAS / LATIHAN
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

IV. NUTRISI
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

V. ELIMINASI
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

VI. ISTIRAHAT / TIDUR

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

VII. PENGKAJIAN

1. Keadaan umum
Kesadaran :
TD :
Suhu :
RR :
N :

2. Pengkajian fisik secara umum dan pengkajian sistem

§ Kepala : ........................................................................................
........................................................................................
§ Mata : ........................................................................................
........................................................................................

2
 § Telinga : ........................................................................................
........................................................................................
§ Mulut & tenggorokan : ........................................................................................
........................................................................................
§ Leher : ........................................................................................
........................................................................................
§ Dada : ........................................................................................
........................................................................................
§ Sistem pernafasan : ........................................................................................
........................................................................................
§ Sistem kardiovaskuler : ........................................................................................
........................................................................................
§ Sistem gastrointestinal: ........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
§ Sistem perkemihan : ........................................................................................
........................................................................................
§ Integumen : ........................................................................................
........................................................................................

VIII. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

• Psikososial :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
• Masalah Emosional
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
• Spiritual
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

3
IX. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. KAZT ADL INDEX

Di desain untuk mengukur tingkat kemandirian dengan menggunakan penilaian
sejauhmana kemampuan lansia dalam melakukan activity daily living seperti mandi,
berpakaian, pergi ke toilet, melakukan pergerakan secara bebas, continence, dan makan.

Dengan pertanyaan berupa :

a. Mandi (ke kamar mandi, menggosok bagian tubuh)

Sama sekali tanpa bantuan

Dengan menggunakan tapi hanya untuk satu bagian tubuh (mis: untuk
menggosok bagian punggung atau kaki)

Dengan bantuan lebih dari satu bagian tubuh

b. Berpakaian (memakai dan melepaskan pakaian, dan melakukannya dengan cepat)

Memakai pakaian dengan komplit tanpa bantuan sama sekali

Memakai pakaian tanpa bantuan tapi untuk kegiatan tertentu memerlukan

asisten seperti memakai / mengikat tali sepatu

Memakai pakaian komplit dengan bantuan

c. Toilet (pergi ke toilet, untuk BAB dan BAK, membersihak sendiri serta memakai
baju/celana sendiri)
Dapat pergi ke toilet, membersihkan sendiri, dan menata baju/celana tanpa
bantuan sama sekali

Membutuhkan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkannya, memakai

pakaian setelah eliminasi

Tidak bisa pergi ke toilet sendiri

d. Pergerakan
Bergerak dari dan ke tempat tidur/kursi tanpa bantuan/assisten (mungkin bisa
juga dengan pegangan/tongkat penyangga)

Bergerak dari dan ke tempat tidur/kursi dengan bantuan/dengan assisten

Tidak dapat keluar dari tempat tidur sama sekali

e. Continence
Dapat mengontrol saat BAK dan BAB dengan sendiri

Kadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB sendiri

Membutuhkan bantuan serta supervisi untuk mengontrol BAK dan BAB, atau
dengan penggunaan kateter

4
f. Makan
Makan sendiri tanpa bantuan

Makan sendiri tetapi membutuhkan bantuan untuk memotong makanan, seperti

daging, sayur, ataupun buah

Makan dengan bantuan atau makan dengan melalui IV Fluids/tubes

Keterangan :

Mengindikasikan ketidaktergantungan

Mengindikasikan ketergantungan

Kategori :

A. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi/ ke enam fungsi

B. Ketidaktergantungan dalam semua tetapi masih ada satu fungsi yang tidak bisa
dilakukan
C. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi sendiri dan satu
tambahan fungsi lainnya
D. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian dan satu
tambahan fungsi yang lain
E. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet,
dan satu tambahan fungsi lain
F. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet,
bergerak, dan satu tambahan fungsi lain
G. Tergantung dalam semua fungsi

5
2. BARTHEL INDEX
Barthel index adalah suatu parameter yang dipergunakan untuk mengukur fungsi
keseharian seseorang terutama pada aktifitas dan mobilitas sehari-hari. Terdiri dari 10 item,
makan, berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya, merawat diri, bergerak
dari dan ke toilet, mandi, berjalan pada permukaan datar, naik turun tangga, berpakaian,
pengontrolan BAK dan BAB.

Barthel index digunakan untuk :

• Screening
• Assesment
• Monitoring
• Maintenance
Waktu yang diperlukan untuk prosedur ini adalah 5-10 menit

Cara penggunaan :

Pengkajian dengan mempergunakan Barthel index untuk menetapkan nilai dasar dari fungsi
yang dikaji dan untuk memonitor peningkatan aktifitas daily living dalam jangka lama.
Tiap item diukur berdasarkan pada perencanaan sistem yang dibuat oleh pengkajinya.
Penilaian diberikan dengan melihat perlu dan tidaknya seseorang dibantu dalam melakukan
aktifitas. Score yang dihasilkan kemudian dijumlahkan untuk menghasilkan score total.
Semakin tinggi scorenya berarti individu tersebut semakin mandiri. Sebaliknya bila score
rendah berarti ketergantungan. Dalam hal ini ketergantungan adalah seseorang yang
memerlukan bantuan pada salah satu bagian dalam melakukan suatu aktifitas. Jika
seseorang hanya bisa mempunyai ketergantuan 50% dalam melakukan aktifitas maka bisa
disebut “middle” dalam barthel index scorenya. Score dimulai dari 0 sampai 100.

Kelebihan dan Kekurangan :

Kelebihan: Sederhana dan tidak memakan waktu lama pengulangan pengkajian dengan
interval bisa menunjukkan terjadi perubahan kemampuan pasien.

Kelemahan: Tidak terlalu sensitive terhadap perubahan yang terjadi pada pasien tertentu,
misalnya pada pasien stroke, secara klinis kondisi pasien membaik tapi belum ada
perubahan pada barthel scorenya, demikian pula sebaliknya pasien dengan score
maksimum tapi masih harus mengalami pembatasan dalam beberapa hal seperti,
mengendarai kendaraan, memasak dan membersihkan rumah.

6
Tabel Barthel Index :

Dengan Tanpa
No Aktifitas
bantuan bantuan

1 Makan (jika makan harus dipotong terlebih dahulu 5 10

berarti memerlukan bantuan)

2 Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali 5-10 15

(termasuk duduk tegak di tempat tidur)

3 Personal toilet (mencuci muka, menyisir rambut, 0 5

bercukur, membersihkan gigi)

4 Duduk dan berdiri dari toilet (cara memegang pakaian, 5 10

mengelap, menyiram WC

5 Mandi sendiri 0 5

6 Berjalan di permukaan yang berbeda (jika tidak bisa 0 5

berjalan, penggunaan kursi roda)

7 Naik turun tangga 5 10

8 Berpakaian (termasuk di dalamnya mengikat tali 5 10

sepatu, mengencangkan dan mengendorkan)

9 Mengontrol BAB 5 10

10 Mengontrol BAK 5 10

7
3. FUNCTIONAL STATUS INDEX
Biasanya digunakan pada pasien Rematik yang sering mengalami nyeri pada tulang dan
sendi

Jenis kegiatan Bantuan Nyeri Kesulitan Komentar

Pergerakan

Berjalan ________

Menaiki tangga ________

Berpindah dari dan ke ________

Toilet

Masuk dan keluar kamar tidur ________

Perawatan diri

Menyisir rambut ________

Memakai celana ________

Mengancing baju ________

Mandi & membersihkan tubuh ________

Memakai sepatu/sandal ________

Kegiatan rumah tangga

Membersihkan karpet ________

Mengambil benda yang tinggi ________

Mencuci baju ________

Membersihkan jendela ________

Membersihkan halaman ________

Aktivitas tangan

Menulis ________

Membuka kotak ________

Memutar kran ________

8
Memotong makanan ________

Pekerjaan

Tampilan pekerjaan ________

Tanggung jawab ________

Avocasional

Melakukan hobi ________

Melakukan pekerjaan tangan ________

Ke tempat ibadah ________

Sosialisasi dengan teman ________

Keterangan :

Dengan Bantuan

1. Tidak memerlukan alat

2. Memerlukan bantuan alat
3. Memerlukan bantuan orang lain
4. Memerlukan bantuan orang lain dan alat
5. Tidak bisa apa-apa

Sakit/ Nyeri

1. Tidak sakit
2. Sakit ringan
3. Sakit sedang
4. Sakit berat

Tingkat kesulitan

1. Sangat mudah
2. Mudah
3. Sedang
4. Sulit
5. Sangat sulit

9
4. INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING
Instrumen ini menggambarkan sejauh mana kondisi dasar ADL lansia, diperlukan untuk
menentukan atau mengetahui sejauh mana dan jenis aktivitas sehari-hari apa yang dapat
dilakukan oleh lansia secara mandiri, membutuhkan bantuan atau tidak dapat melakukan
sendiri.

Keterangan :

I : Independent

A : Assisten

D : Dependent

Daftar pertanyaan berupa :

1. Kemampuan menggunakan telepon

I : Mengoperasikan telepon dengan inisiatif sendiri

A : Menjawab telepon dan mencet beberapa nomor yang telah dihafal

D : Tidak menggunakan telepon sama sekali

2. Menggunakan transportasi
I : Bepergian secara mandiri (dengan angkutan umum/ menyetir mobil)

A : Dapat melakukan perjalanan tapi tidak bisa sendirian

D : Tidak melakukan perjalanan sama sekali

3. Kemampuan belanja
I : Dapat berbelanja sendiri dengan transportasi yang ada

A : Dapat berbelanja tapi tidak sendiri

D : Tidak dapat berbelanja

4. Kemampuan menyiapkan makanan

I : Dapat merencanakan dan memasak sendiri

A : Dapat menyiapkan bahan masakan tapi saat memasak harus dibantu

D : Tidak dapat menyiapkan makanan

10
5. Melakukan pekerjaan rumah
I : Dapat melakukan pekerjaan rumah yang berat (menyikat lantai)

A : Dapat melakukan pekerjaan yang ringan

D : Tidak dapat melakukan sendiri

6. Menyiapkan dan menggunakan obat-obatan

I : Dapat menyiapkan dan minum obat dengan dosis yang tepat

A : Dapat menyiapkan obat-obatan tapi harus diingatkan jadwal minum obat

D : Tidak dapat melakukan semua sendiri

7. Menggunakan keuangan
I : Dapat mengatur keuangan, menulis cek dan membayar tagihan

A : Dapat mengatur keuangan untuk belanja sehari-hari, tapi membutuhkan

bantuan untuk menulis cek dan membayar tagihan

D : Tidak dapat melakukan semua sendiri

11
5. STATUS MENTAL QUESTIONNAIRE
Digunakan untuk mendeteksi persentasi dan derajat gangguan intelektual yang
terdiri dari 10 pertanyaan tentang tes orientasi, memori dan kemampuan
matematika.

Daftar pertanyaan terdiri dari :

Yang harus diisi oleh perawat

Nama Pasien : Tanggal :

Jenis Kelamin : Suku :

Tamat Terakhir : Nama Perawat :

Yang diajukan pertanyaan kepada lansia

Benar Salah No Pertanyaan

01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda?
06 Kapan anda lahir?
07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
09 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Kesimpulan : klien hanya salah 2 dengan tamatan SMA sehingga fungsi mental
masih utuh
Keterangan :

• Pertanyaan 1, benar apabila dapat menyebutkan tanggal, bulan, dan tahun

dengan tepat
• Pertanyaan 2, benar apabila tepat menyebutkan hari
• Pertanyaan 3, benar apabila dapat mendeskripsikan tempat dengan benar

12
• Pertanyaan 4, benar apabila dapat menyebutkan nomor telephonenya dengan
tepat
• Pertanyaan 5, benar apabila dapat menjawab umur sesuai dengan kelahirannya
• Pertanyaan 6, benar apabila menjawab tanggal, bulan, dan tahun, sesuai dengan
identitas diri
• Pertanyaan 7, benar apabila dapat menyebutkan nama presiden saat ini
• Pertanyaan 8, benar apabila dapat menyebutkan nama presiden sebelumnya
• Pertanyaan 9, benar apabila dapat menyebutkan ibunya
• Pertanyaan 10, benar apabila dapat mengurangi dengan benar sampai akhir

Dalam scoring harus dipertimbangkan 3 level pendidikan,

1. Orang yang hanya menyelesaikan beberapa tingkat pendidikan (SD/SMP)

2. Orang yang menyelesaikan tingkat pendidikan SMU
3. Orang yang menyelesaikan tingkat pendidikan tinggi (universitas)

Penilaian Hasil :
• Salah 0 – 2 fungsi mental masih utuh
• Salah 3 – 4 tingkat gangguan mental ringan
• Salah 5 – 7 tingkat gangguan mental sedang
• Salah 8 – 10 tingkat gangguan mental berat

Tingkat toleransi hasil berdasarkan tingkat pendidikan :

• SD ditolerir salah 1-2
• Tamatan SMA hanya boleh satu salah
• Perguruan tinggi tidak boleh salah

13
6. MINI MENTAL STATE EXAMINATION
Merupakan pengkajian komprehensif yang mengukur memori jangka pendek,
memori jangka panjang, orientasi, perhatian, perhitungan, registrasi, bahasa,
pemahaman dan meniru gambar.
Tes aspek kognitif dari fungsi mental yang meliputi tes orientasi, registrasi,
perhatian, perhitungan, recall, dan bahasa
Daftar pertanyaan terdiri dari :

No Tes Nilai max Nilai

1. Orientasi sekarang
Tahun :
Musim :
Bulan :
Tanggal :
Hari :
2. Kita berada dimana ?
Negara :
Propinsi :
Kota :
3. Registrasi
Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap
benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama
benda tersebut dengan benar dan catat jumlah
pengulangan.
Hasil :
4. Atensi dan kalkulasi
Kurangi 100 dengan 7, nilai 1 untuk setiap jawaban
yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban atau disuruh
mengeja kata “ ” ( nilai diberikan pada huruf
yang benar sebelum kesalahan , misalnya uyahw = 2
nilai )
Hasil :

14
5. Mengingat kembali (Recall)
Pasien disuruh mengingat kembali nama benda di atas
Hasil :
6. Bahasa
Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang
ditunjukkan (pensil, buku)
Hasil :
7. Pasien disuruh mengulang kata-kata (namun, tanpa,
bila)
Hasil :
8. Pasien disuruh melakukan perintah “ ambil kertas
dengan tangan anda, lipat menjadi dua dan letakkan di
meja )
Hasil :
9. Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah
“pejamkan mata anda”
Hasil :
10 Pasien disuruh menulis dengan spontan
Hasil :
11.

Hasil :
Total

• Score tertinggi adalah 30

• Jika score kurang dari 21 hal ini mengindikasikan adanya kerusakan cognitif
yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
• Loss of short – term merupakan tanda adanya Dimensia
• Pada alzheimer disease, item yang biasanya hilang yaitu : mengulang 3 kata

15
• Sebagai perawat yang mempunyai keahlian dalam tes status mental, perawat
seharusnya tahu/ sadar pola tipical Dimensia. Score rendah tanpa kerusakan
pada mengulang kata, orientasi waktu, dan menghitung mungkin
mengindikasikan diagnosis lain selain Dimensia.

Kesimpulan :

16
 Nama Lansia : P/L
Tanggal Lahir/Usia :
No Reg :
Wisma :
7. Geriatric Depression Scale (Short Form) Tanggal Pengkajian:……….
Instruksi: Pilihlah jawaban yang paling tepat tentang perasaan anda seminggu terakhir.
No Pertanyaan Jawaban Skor
1. Apakah anda merasa puas dengan hidup anda? Ya Tidak
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan mengalami penurunan Ya Tidak
minat atau kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa hidup anda kosong/hampa? Ya Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5. Apakah anda memiliki semangat yang tinggi setiap saat? Ya Tidak
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup? Ya Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar dan Ya Tidak
melakukan sesuatu yang baru?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda Ya Tidak
dibandingkan kebanyakan orang?
11. Apakah anda pikir bahwa dapat hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya Tidak
12. Apakah anda merasa bahwa diri anda saat ini tidak berharga? Ya Tidak
13. Apakah anda merasa sangat bersemangat? Ya Tidak
14. Apakah anda merasa bahawa keadaan anda tidak ada harapan? Ya Tidak
15. Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada anda? Ya Tidak
Skor total

Instruksi :
1. Pertanyaan dijawab dengan cara melingkari jawaban YA atau TIDAK.
2. Hitung jawaban yang bercetak tebal
3. Setiap jawaban yang bercetak tebal bernilai 1 poin. Setiap poin nilai kemudian dijumlahkan sebagai
total nilai akhir.
4. Nilai akhir 0 – 4 : tidak depresi
Nilai akhir 5 – 10 : depresi ringan
Nilai akhir > 11 : depresi berat

Pemeriksa,

( )

17
8. Penilaian Risiko Jatuh Pasien Lanjut Usia

Penggunaan :
Jatuh didefinisikan sebagai perpindahan tubuh ke bawah, ke tanah atau benda
lain, secara tiba-tiba, tidak terkendali, tidak disengaja.Nyaris jatuh adalah
kehilangan keseimbangan secara tiba-tiba yang tidak mengakibatkan jatuh atau
cedera lainnya.Hal ini dapat mencakup orang yang tergelincir atau tersandung
tetapi mampu mendapatkan kembali kontrol sebelum jatuh.Berdasarkan data
yang ada, kejadian jatuh pada lansia semakin meningkat dari tahun ke tahun,
yang disebabkan oleh faktor lingkungan dan penyakityang diderita. Oleh karena
itu perlu dilakukan upaya pencegahan dengan melakukan penilaian risiko jatuh
pada pasien lanjut usia dengan menggunakan instrument di atas.

Cara pelaksanaan :
Untuk melakukan penilaian risiko jatuh, dapat dilakukan dengan menggunakan
kuesioner Penilaian Risiko Jatuh Pasien Lanjut Usia.Tenaga medis perlu
mengidentifikasi gejala/kriteria seperti yang disebutkan dalam kuesioner.
Jika pada pasien dijumpai gejala/kriteria tersebut, maka pasien mendapat skor
sesuai dengan skala yang tercantum.
Jika tidak, maka pasien mendapat nilai 0.
Selanjutnya seluruh skor dijumlah dan diklasifikasikan tingkat risikonya yaitu :
Risiko rendah bila skor 1-3 Lakukan intervensi risiko rendah
Risiko tinggi bila skor ≥ 4 Lakukan intervensi risiko tinggi

Tanggal :

Nama : Umur/Jenis Kelamin :

NO RISIKO SKAL HASIL

A
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun)
2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak
3 Kebingungan setiap saat (contoh:pasien yang mengalami
demensia)
4 Nokturia/Inkontinen
5 Kebingungan intermiten (contoh pasien yang
mengalami delirium/Acute confusional state)
6 Kelemahan umum

18
 7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative,
antipsikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia,
antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan,
neuroleptic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir
9 Osteoporosis
10 Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan
11 Usia 70 tahun ke atas
Jumlah
Keterangan :

19