Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Hindawi
Jurnal Oftalmologi
Volume 2023, ID Artikel 8209978, 15 halaman
https://doi.org/10.1155/2023/8209978

Mengulas artikel
Paparan Kortikosteroid Inhalasi dan Risiko Katarak
pada Penderita Asma dan PPOK: Tinjauan Sistematis
dan Analisis Meta

Osman Savran1dan Charlotte Suppli Ulrik1,2

1Departemen Kedokteran Pernapasan, Rumah Sakit Universitas Kopenhagen, Hvidovre, Denmark
2Institut Kedokteran Klinis, Universitas Kopenhagen, Kopenhagen, Denmark

Korespondensi harus ditujukan kepada Osman Savran; osman.savran@regionh.dk

Diterima pada 23 Oktober 2022; Revisi 28 Agustus 2023; Diterima 14 Oktober 2023; Diterbitkan 19 Oktober 2023

Editor Akademik: Arturo Carta

Hak Cipta © 2023 Osman Savran dan Charlotte Suppli Ulrik. Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan di bawah Lisensi Atribusi
Creative Commons, yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media apa pun, asalkan karya asli dikutip
dengan benar.

Tujuan. Kortikosteroid sistemik dan inhalasi dapat meningkatkan risiko katarak pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
dan asma. Tujuan kami adalah untuk menilai tingkat hubungan antara paparan katarak dan kortikosteroid pada pasien asma dan PPOK.
Metode. Tinjauan literatur sistematis dan meta-analisis dilakukan sesuai dengan pedoman Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan Sistematis
dan Meta-analisis. Perkiraan rasio odds diambil dari setiap artikel. Model efek acak diterapkan untuk pengumpulan estimasi dalam meta-
analisis terpisah sesuai dengan desain penelitian. Meta-regresi dilakukan untuk menilai hubungan dosis-respons antara paparan
kortikosteroid dan risiko perkembangan katarak.Hasil. Sebanyak 19 penelitian memenuhi kriteria untuk dimasukkan dalam tinjauan ini,
dimana 12 penelitian memberikan perkiraan efek untuk analisis gabungan. Semua kecuali satu studi observasional yang disertakan
melaporkan hubungan yang signifikan antara penggunaan kortikosteroid dan perkembangan katarak pada kelompok pasien asma dan/atau
PPOK. Analisis yang dikumpulkan menunjukkan rata-rata peningkatan risiko katarak dua kali lipat pada pasien asma dan PPOK yang terpajan
kortikosteroid. Penelitian telah menunjukkan bahwa kortikosteroid inhalasi dosis tinggi (ICS) setiap hari≥1000μg dikaitkan dengan risiko
signifikan terjadinya katarak dan hal ini merupakan predisposisi untuk operasi katarak berikutnya, meskipun sebuah penelitian
menunjukkan bahwa kortikosteroid sistemik meningkatkan risiko katarak lebih dari ICS.Kesimpulan. Pengobatan ICS pada pasien asma dan
PPOK merupakan faktor risiko terjadinya katarak. Hasil kami menekankan potensi risiko jangka panjang pengobatan dengan ICS yang
sebelumnya diremehkan dan menggarisbawahi pentingnya menargetkan pengobatan ICS, dan paling tidak pemberian dosis, untuk
meningkatkan rasio risiko-manfaat pengobatan pemeliharaan pada asma dan COPD.

1. Perkenalan pengobatan kortikosteroid sistemik jangka panjang adalah katarak

Katarak adalah suatu kondisi mata umum yang ditandai dengan lensa
yang semakin buram seiring berjalannya waktu sehingga menyebabkan
penglihatan kabur [1, 2]. Katarak adalah penyebab kebutaan paling
umum yang dapat diobati di seluruh dunia [3]. Pemeriksaan mata
menunjukkan adanya katarak [4] dan pembedahan merupakan
pengobatan pilihan ketika kehilangan penglihatan mempengaruhi
aktivitas sehari-hari [5, 6].
Selama beberapa dekade telah dilaporkan bahwa penggunaan
kortikosteroid sistemik jangka panjang mungkin berhubungan dengan
perkembangan katarak. Studi pertama dipublikasikan hampir enam
dekade lalu [7]. Jenis katarak ini biasanya dikaitkan dengan
subkapsular posterior (PSC) [8, 9].
Kemungkinan adanya hubungan antara perkembangan
katarak dan pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid
inhalasi (ICS) untuk asma dan penyakit paru obstruktif kronik
(PPOK) telah menarik perhatian [10-14]. Asosiasi ini telah dinilai
dalam tinjauan terbaru [15]. Namun, sejak itu, lebih banyak
penelitian telah dipublikasikan yang membahas kemungkinan
hubungan antara perkembangan katarak dan pengobatan
kortikosteroid pada asma dan PPOK [11, 12, 14, 16-18].
Aspek yang menantang dari penyakit saluran pernafasan
obstruktif dan katarak adalah keduanya menyebabkan
morbiditas yang besar dan mempengaruhi jutaan orang di
seluruh dunia [19, 20]. Risiko
2 Jurnal Oftalmologi
pengembangan katarak akibat pengobatan ICS untuk asma dan PPOK
kemungkinan besar lebih rendah dibandingkan risiko katarak akibat
pengobatan kortikosteroid sistemik, namun hal ini hanya diatasi dalam
sedikit penelitian [21, 22].
Beberapa penelitian menunjukkan tingginya prevalensi
penyakit penyerta di antara pasien katarak, termasuk penyakit
pernafasan seperti asma dan PPOK [10, 23-26]. Tujuan kami
adalah untuk mengeksplorasi kemungkinan hubungan terapi
ICS pada asma dan PPOK dan risiko perkembangan katarak.
Untuk mengurangi risiko terjadinya katarak pada pasien asma
dan PPOK, sangat penting bagi pasien dengan penyakit saluran
napas obstruktif dan masyarakat untuk memiliki akses terhadap
pengetahuan terbaik tentang faktor risiko terjadinya katarak.
Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis ini, kami
memberikan pembaruan pengetahuan terkini mengenai risiko
katarak pada pasien PPOK dan asma terkait dengan
kortikosteroid sistemik dan/atau inhalasi yang diresepkan.
2. Bahan-bahan dan metode-metode
2.1. Strategi Pencarian.Tinjauan sistematis ini dilakukan dan
dilaporkan sesuai dengan pedoman Item Pelaporan Pilihan
untuk Tinjauan Sistematis dan Meta-Analisis
(PRISMA) [27].
Studi dimasukkan jika memenuhi kriteria inklusi berikut:
(i) Penelitian asli yang melaporkan risiko katarak pada
pasien asma dan/atau PPOK yang diberi
kortikosteroid sistemik dan/atau inhalasi
(ii) Studi yang diterbitkan dalam tiga dekade terakhir
Penelitian tidak dimasukkan jika memenuhi
setidaknya satu dari kriteria eksklusi berikut:
(i) Publikasi non-Inggris
(ii) Tinjauan sistematis
Studi yang memenuhi kriteria dimasukkan dalam
metaanalisis dan meta-regresi dengan ketentuan bahwa studi
tersebut melaporkan rasio odds (OR) terhadap risiko katarak
pada sampel pasien asma dan/atau PPOK yang diobati dengan
kortikosteroid inhalasi dan/atau sistemik.
Pencarian sistematis untuk literatur terkini dilakukan
(terakhir diperbarui Maret 2023) di database PubMed dan
EMBASE untuk mengidentifikasi studi yang berpotensi
memenuhi syarat.
String pencarian di PubMed terdiri dari kata-kata
teks berikut: katarak dan kortikosteroid.
Pencarian EMBASE dilakukan dalam database pencarian
Ovid menggunakan kombinasi kata teks berikut
“kortikosteroid,” “asma,” dan “COPD” dan subjudul berikut
“Diagnosis, Terapi Obat” dari judul subjek “katarak.” Pencarian
akhir dilakukan dengan menggabungkan seluruh konsep
pencarian sebagai berikut: “kortikosteroid atau asma atau
PPOK dan katarak/di, dt (Diagnosis, Terapi Obat).”
2.2. Seleksi Studi dan Ekstraksi Data.Semua studi yang
diambil dari pencarian di PubMed dan EMBASE disaring oleh
kedua penulis (OS dan CSU). Penyertaan terakhir
dari sebuah penelitian dalam ulasan ini didasarkan pada
konsensus antara kedua penulis. Studi disaring untuk kelayakan
berdasarkan judul dan abstrak.
Data dari penelitian yang memenuhi syarat mengenai
hubungan antara perkembangan katarak dan pengobatan
kortikosteroid untuk asma dan/atau PPOK diperoleh dengan
pendekatan PICO untuk ekstraksi data otomatis. edua penulis
mengambil informasi dari semua penelitian yang memenuhi
kriteria kelayakan dan melakukan ekstraksi data. Rincian
penelitian yang diambil mencakup hal-hal berikut: judul dan
desain penelitian, lama penelitian, populasi, ukuran sampel, usia
rata-rata individu yang dilibatkan, definisi kelompok kontrol,
analisis statistik, hasil yang dilaporkan, dan hasil.
Hasil utama yang menarik adalah penilaian risiko katarak
dalam penelitian yang disertakan. Kami juga menyaring
penelitian untuk mengetahui definisi asma dan/atau PPOK dan
apakah pasien yang disertakan telah diberi resep kortikosteroid
inhalasi dan/atau sistemik. Kami mengambil informasi
mengenai dosis harian dan apakah kortikosteroid oral
diresepkan sebagai terapi penyelamatan atau sebagai terapi
pemeliharaan.
Untuk pengembangan perkiraan ukuran efek gabungan
dalam meta-analisis, hanya rasio odds yang digunakan karena
sebagian besar penelitian yang memenuhi syarat menyelidiki
risiko katarak pada pasien asma dan/atau PPOK memberikan
ukuran efek ini. Namun, beberapa penelitian memberikan rasio
risiko atau rasio bahaya. Karena dimasukkannya tiga jenis
penelitian observasional, yaitu penelitian kohort,
cross-sectional, dan kasus-kontrol, meta- analisis terpisah
dilakukan sesuai dengan jenis penelitian.
2.3. Penilaian Kualitas.OS penulis pertama melakukan penilaian
kualitas terhadap semua studi yang disertakan. Perbedaan
kemudian didiskusikan antara penulis dan diselesaikan melalui
konsensus. Semua studi yang dimasukkan dinilai secara
individual untuk kualitas dan risiko bias menggunakan Skala
Newcastle-Ottawa (NOS) standar untuk studi kasus-kontrol dan
kohort [28] dan NOS yang diadaptasi untuk studi cross-sectional
[29]. Te NOS terdiri dari delapan item dalam tiga kategori. Total
maksimumnya adalah sembilan, dan skor belajar≥7 dianggap
sebagai studi berkualitas tinggi. Versi adaptasi yang digunakan
untuk studi crosssectional terdiri dari tujuh item dalam tiga
kategori dengan total skor maksimum juga sembilan.
2.4. Analisis data.Analisis statistik dilakukan menggunakan
paket Meta untuk RStudio Versi 1.2.5001 2009–2019 RStudio,
Inc. Paket ini mencakup fungsi MetaGen, yang menyediakan
metode varians invers generik untuk meta-analisis [30]. Metode
ini digunakan untuk mengumpulkan ukuran efek seperti rasio
risiko atau rasio odds dalam ukuran efek yang telah dihitung
sebelumnya berdasarkan data hasil biner (yaitu, katarak atau
tidak ada perkembangan katarak). Outputnya adalah perkiraan
pengobatan, kesalahan standar, dan interval kepercayaan serta
perkiraan heterogenitas statistik dan tau2. Paket ini juga
menyertakan fungsi MetaReg, yang menyediakan metode untuk
meta-regresi. Metode ini menggabungkan objek meta-analisis
dan masukan nama kovariat seperti hasil dikotomis, yaitu
hubungan dosis-respons atau tidak ada respons dosis antara
paparan kortikosteroid dan risiko katarak dalam penelitian yang
disertakan. Analisis sensitivitas adalah
Jurnal Oftalmologi
dilakukan dengan mengecualikan setiap studi dalam satu seri untuk
menetapkan dampak studi individual pada perkiraan rasio odds (OR)
yang dikumpulkan. Penilaian asimetri alur corong diuji
menggunakan uji Harbord dengan aPnilai<0,10 menandakan bias
publikasi [31].
3. Hasil
3.1. Karakteristik Studi yang Disertakan.Algoritma pencarian
menghasilkan total 2.793 hit. Bagan berikut proses seleksi
penelitian yang berpotensi memenuhi syarat dan disertakan
yang membahas kemungkinan hubungan antara paparan
kortikosteroid pada pasien asma dan/atau PPOK dan
perkembangan katarak disajikan pada Gambar 1.
Sebanyak 19 penelitian memenuhi seluruh kriteria dan
dimasukkan dalam tinjauan sistematis ini, dan lebih jauh lagi, 12
penelitian (63%) dimasukkan dalam tiga meta-analisis terpisah dari
kumpulan perkiraan rasio odds menurut jenis penelitian. Studi yang
termasuk dalam meta-analisis adalah studi crosssectional atau
kohort kecuali dua studi kasus-kontrol. Dua studi observasional
tidak mencakup ukuran efek yang memungkinkan pengumpulan
dan oleh karena itu tidak dimasukkan dalam salah satu meta-
analisis [22, 32]. Ukuran efek yang paling umum dalam penelitian
yang disertakan adalah OR, sedangkan lima penelitian melaporkan
rasio risiko (RR) atau rasio bahaya (HR) dan oleh karena itu, tidak
dimasukkan dalam meta-analisis.
Tabel 1 merangkum karakteristik utama penelitian.
Secara total, 1.274.878 orang dilibatkan dalam tinjauan
sistematis ini. Dari jumlah tersebut, masing-masing 13.343
(1%) dan 562.745 (44%), dimasukkan dalam meta-analisis
studi crosssectional dan studi kohort, dan 25.693 (2%)
dimasukkan dalam meta-analisis studi kasus-kontrol. Dalam
tinjauan sistematis, terdapat 62.292 (5%) kasus katarak dan
996.328 (78%) pasien asma dan/atau PPOK dan diberi resep
kortikosteroid. Dari jumlah total individu yang termasuk
dalam tinjauan sistematis ini, 642.621 (50%) pasien PPOK
dan/atau asma pernah atau sesekali (setidaknya satu kali 12
bulan sebelum pendaftaran [17]) resep kortikosteroid oral
(OCS), 4.054 (0,3% ) Pasien PPOK dan/atau asma diberi resep
kombinasi ICS dan OCS selama masa pengobatan, 290.891
(23%) pasien PPOK dan/atau asma diresepkan atau pernah
diresepkan ICS
semua kecuali 1 (36) dari studi-studi yang diteliti
melaporkan bahwa secara statistik signifikan antara
perkembangan katarak dan penggunaan kortikosteroid
pada pasien dengan asma dan/atau PPOK. studi-studi yang
digunakan mengunakan pemeriksaan klinis berupa slit
lamp untuk menilai opasitas lensa atau kode diagnosis (ICD
374 x (34), ICD-9 kode 366 (17, 34), sistem informasi
medis Oxford (OXMIS) (11) atau kode-kode READ (11, 16. 18,
36), OSCP4: c71-c75 dan ICD 10 kode : H25 (14),
ICD-10: H25.0-H25.2, H25.8-26.4, H26.8-H26.9,
H28.0-H28.2, H59.0, Q12.0 (36) pada catatat medis untuk
menilai presentasi katarak atau riwayat operasi katarak
sebelumnya. studi-studi yang disertakan semua
menunjukkan bahwa dosis rata-rata ICS lebih dari 1,000 ug
berhubungan dengan peningkatan risiko katarak (25, 26,
33-35).
3
Studi yang berpotensi relevan
Studi yang berpotensi relevan
diidentifikasi oleh EMBASE
diidentifikasi oleh PubMed
pencarian: 244
pencarian: 2549
Duplikat dikecualikan: 18
Penelitian dikecualikan
berdasarkan judul, abstrak
dan tahun terbit: 1996
Studi non-Inggris
dikecualikan: 318
Tidak asli
penelitian/studi: 442
Studi yang termasuk
Studi yang juga termasuk dalam
dalam sistematika ini
meta-analisis: 12
ulasan: 19
Angka1: Diagram pendamping yang menunjukkan proses pemilihan studi.
Empat dari studi observasional yang disertakan terdiri dari
kohort pasien katarak (N=123,065) [25, 26, 34, 37] dan, serupa
dengan penelitian lain, menilai hubungan potensial dengan
paparan kortikosteroid sebelumnya. Penelitian yang tersisa
mencakup pasien asma atau PPOK yang diberi resep
kortikosteroid baik dalam analisis subkelompok atau pada
populasi utama penelitian.
Definisi asma dan PPOK, seperti yang diharapkan, berbeda
dalam penelitian yang disertakan. Beberapa penelitian
mendefinisikan asma berdasarkan kuesioner, termasuk
pertanyaan apakah individu pernah mengonsumsi tablet
kortikosteroid atau kortikosteroid inhalasi, termasuk
beclomethasone, budesonide [12, 21, 25, 32], funisolide, dan
triamcinolone [35], untuk asma. Penelitian lain menggunakan
definisi berdasarkan diagnosis pada rekam medis PPOK atau
asma [11, 14, 16-18, 33, 36]. Namun, salah satu penelitian yang
disertakan tidak memberikan rincian definisi asma dan PPOK
yang diterapkan [38]. Dua penelitian melaporkan bahwa
diagnosis asma didasarkan pada rekomendasi Global Initiative
for Asthma (GINA) [12, 39]. Penelitian telah memperoleh rincian
tentang penggunaan kortikosteroid oral [11, 12, 16-18, 37-40]
atau inhalasi [14, 25, 26, 32-36] atau keduanya [21, 22]. Semua
penelitian yang mencakup fokus pada subtipe katarak sebagai
hasilnya menggunakan pemeriksaan slit lamp untuk penilaian
dan menemukan bahwa katarak subkapsular posterior (PSC)
adalah subtipe katarak yang paling sering ditemukan pada
pasien dengan paparan kortikosteroid [21, 22, 25, 32, 37].
Analisis Meta.Dalam analisis estimasi ukuran efek gabungan
dari studi kohort, rasio odds tertimbang yang menerapkan model
efek acak adalah 1,60 (95% CI 1,11 hingga 2,31). Demikian pula,
rasio odds tertimbang untuk studi cross-sectional dan studi kasus-
kontrol masing-masing adalah 2,78 (95% CI 2,09–3,71) dan 2,0 (95%
CI 0,93–4,30). Rincian lebih lanjut dari temuan diberikan pada
Gambar 2.
 4
Meja1: Studi yang meneliti hubungan antara paparan (a) kortikosteroid inhalasi (ICS), (b) kortikosteroid oral (OCS), atau (c) ICS dan OCS untuk asma dan/atau PPOK dan risiko
terjadinya katarak.

Penulis Objektif Desain Subyek (N) Metode Hasil Variabel yang disesuaikan Kesimpulan
(A)
Lampu celah PSC ATAU 5,1 (95% CI
1.3–19.8) dengan
≥1000mg penggunaan ICS secara
122 (3,7%) dengan Lensa
Risiko katarak di keseluruhan (penggunaan ICS saat Usia, jenis kelamin, SCS, riwayat Peningkatan dosis ICS adalah
asma atau lainnya
Ejakulasi pasien (N =3313) Penampang melintang ini OR 3.0 (95% CI 1.7–5.1)) merokok, diabetes melitus, hipertensi, berkaitan dengan
penyakit dada. Berarti
dkk. [25] dengan arus dan belajar Fotografi berhubungan dengan sinar matahari katarak
usia 66 tahun. 1883
penggunaan ICS sebelumnya Kuesioner aktif PSC ATAU 2,7 (95% CI 1,3– kerusakan kulit perkembangan
perempuan
penggunaan ICS saat ini, 5,6) dengan≥5 tahun
penyakit penyerta, dan penggunaan ICS
riwayat merokok
Katarak RR 2,5 (95% CI
Risiko katarak di 1194 (1,2%) dengan 1.7–3.6) dengan ICS
Usia, jenis kelamin, riwayat merokok, Risiko katarak lebih tinggi
Jick dkk. COPD yang diresepkan ICS Retrospektif katarak. Usia rata-rata resep≥40
GPRD diabetes mellitus, pada pasien dengan
[33] atau asma studi kohort 73 tahun. 58% Katarak RR 2.2 (95% CI
hipertensi, glaukoma meningkatkan penggunaan ICS
(N =103.289 ) perempuan 1.3–3.8) dengan dosis
harian ICS≥1000mg
Katarak OR 1,32 (95% CI 1,21–
1,44) jika pernah SCS, artinya tahunan Jika pasien pernah menggunakan ICS,

3058 (19,8%) asma menggunakan ICS. ATAU 1,39 tingkat konsultasi, mata atau mereka pernah menggunakannya

Smeeth dkk. Katarak terkait ICS pada atau PPOK. Usia rata-rata (95% CI 1,26–1,53) untuk arus kortikosteroid topikal, secara signifikan
GPRD
[26] pasien (N=15.479) belajar 75 tahun. 64,6% pengguna ICS. ICS dosis status merokok, BMI, peningkatan peluang untuk
Pengendalian kasus perempuan harian tinggi (801–1600μG) diabetes mellitus, katarak
ATAU 1,46 (95% CI hipertensi, glaukoma perkembangan
1,23–1,74)
Kortikosteroid topikal,
allopurinol, utama
Risiko katarak dengan
Katarak RR 1,27 (95% CI obat penenang, jenis kelamin, rawat
ICS dan NCS saat ini 27.708. Usia rata-rata
1,20–1,40) dengan ICS inap sebelumnya, dan tingkat Katarak yang signifikan
Ernst dkk. perlakuan Calon 78 tahun. Kira-kira. kesehatan nasional
harian≥1000–1500μG. RR keparahan penyakit pernapasan, OCS, risiko dengan dosis tinggi
[34] (N=101.805) studi kohort 50% perempuan. database
1,21 (95% CI 1,12–1,31) penyakit kardiovaskular, ICS
menurut nasional ≥4 tahun tindak lanjut
dengan NCS >100–200μG diabetes mellitus,
standar asma
hipertensi, reumatik

Asosiasi rata-rata
Garbe dkk. dosis ICS harian dengan
[35] ekstraksi katarak di
lanjut usia (N=10.214)
Jurnal Oftalmologi
penyakit
Ekstraksi katarak ATAU
kesehatan provinsi 3,06 (95% CI 1,53–6,13) dengan
3677 dengan katarak
database rencana asuransi penggunaan kumulatif ICS OCS, usia, jenis kelamin, Signifikan
ekstraksi antara
Pengendalian kasus (database RAMQ) dengan ≥3 tahun diabetes mellitus, hipertensi, hubungan antara
1992-1994. 67,4%
belajar informasi tentang semua Ekstraksi katarak ATAU steroid mata, glaukoma, jumlah ekstraksi katarak
perempuan. 79,1%≥
resep dan 3,40 (95% CI 1,49–7,76) klaim dokter untuk layanan dan penggunaan ICS
75 tahun
pelayanan medis dengan ICS dosis harian
> 1000μG
 Tmampu1: Lanjutan.

Jurnal Oftalmologi
Penulis Objektif Desain Subyek (N) Metode Hasil Variabel yang disesuaikan Kesimpulan
rawat inap PPOK, BMI,
status merokok, penggunaan
statin, depresi, diabetes melitus,
artritis reumatoid,
hipertensi, penggunaan oksigen,
Katarak OR 1,29 (95% paparan ICS tidak
Penggunaan ICS setiap 2941 (5,5%) katarak penggunaan nebulizer, jumlah
Miller dkk. Calon CI 1,05–1,59) dengan secara signifikan
hari dan risiko katarak pada kasus. 51,4% perempuan. GPRD resep antibiotik,
[36] studi kohort ≥10 resep ICS di berkaitan dengan
pasien PPOK (N=53.191) Usia≥45 tahun asma yang terjadi bersamaan,
tahun lalu risiko katarak
beta jangka panjang2agonis,
bronkodilator kerja pendek,
kortikosteroid inhalasi selain
futikason propionat/
salmeterol
Usia, jenis kelamin, skor deprivasi
sosial, ICS sebelumnya, riwayat
3243 (75%) ICS Katarak OR 1,42 (95% OCS, merokok, BMI, riwayat Asosiasi antara
Penggunaan ICS saat ini dan
Flynn dkk. terbuka. Usia rata-rata CI 1,07–1,88) dengan penyakit kardiovaskular primer penggunaan ICS dan
risiko katarak pada PPOK Studi kohort basis data TARDIS
[14] 65,5 tahun. 51,9% ICS kumulatif dan sekunder, gagal ginjal, peningkatan katarak
(N=4305)
perempuan paparan Tingkat keparahan PPOK, riwayat mempertaruhkan

diabetes melitus, riwayat masuk

rumah sakit dengan pneumonia
58 (16,24%) katarak
Skrining ICS yang dirawat
PPOKN=357. kasus. Dosis ICS harian
Risiko katarak dan PPOK yang hadir Diabetes mellitus, Katarak lebih tinggi
Nath dkk. Calon Usia rata-rata setara dengan
prevalensi PPOK pusat perawatan tersier prevalensi dengan
[32]
hipertensi, lainnya yang tidak disebutkan namanya
studi kohort 64,12 tahun. 104 501–1000μg futikason
(N=405) untuk tuberkulosis dan dada penyakit sistemik meningkatkan dosis ICS
(29,13%) perempuan propionat meningkat
penyakit
prevalensi katarak
(B)
Ketajaman penglihatan PSC ATAU 3,25 (95%
153 (6,2%) dengan pengukuran 1.39–7.58) dengan
Faktor risiko katarak di Peningkatan katarak
Delcourt Penampang melintang asma. Usia rata-rata ≥5 tahun penggunaan OCS. Usia, jenis kelamin, merokok, diabetes
pasien (N=2468) risiko dengan meningkatnya
dkk. [37] belajar 70 tahun. 1386 OR 2,04 (95% 1,04–3,81) melitus
pernah meresepkan OCS Lampu celah resep OCS
perempuan operasi katarak dengan
≥5 tahun penggunaan OCS

Risiko kataraksatu
dengan set= pada 198.307 (68,5%) GPRD Usia, jenis kelamin, praktik umum,
pasien (N 289.371) dengan asma atau Katarak RR 4.6 (95% waktu kalender, pasien sebelumnya Peningkatan katarak
Derby dkk. Retrospektif
PPOK. Separuhnya adalah Dokter mata CI 3.7–5.7) dengan≥ riwayat hipertensi, risiko dengan meningkat
[38] studi kohort
OCS sebelumnya ≥50 tahun. 56% surat rujukan 10 resep OCS diabetes melitus, gagal paparan OCS
resep perempuan ginjal, merokok tembakau
Katarak yang signifikan
Katarak dan 4503 (63%) perempuan. Katarak OR 2,42 (95% CI 1,70–
Manis Penampang melintang risiko secara teratur
morbiditas tambahan 808 dengan SA. Berarti Informasi basis data 3,43) pada kondisi parah Masuk rumah sakit, usia, jenis kelamin
dkk. [12] belajar OCS yang diresepkan di
pada pasien (N=7.195) usia 59 tahun asma
SA

5
 6
Tmampu1: Lanjutan.

Penulis Objektif Desain Subyek (N) Metode Hasil Variabel yang disesuaikan Kesimpulan
Usia, jenis kelamin, wilayah geografis,
tahun sejak tanggal indeks,
OCS sesekali Katarak OR 1,26 (95% CI jenis asuransi, penggunaan
resep dan 72.063 dengan asma. 1,04–1,52) dengan≥4 non-OCS OCS secara signifikan
Sullivan dkk. Informasi dari kumpulan data
berasosiasi dengan Studi kohort Usia rata-rata 38 tahun. OCS saat ini imunosupresif berkaitan dengan
[17] klaim asuransi yang besar
efek buruk 47.293 perempuan resep di masa lalu pengobatan, umum risiko katarak
(N=228.436) tahun beban komorbiditas (total
jumlah kronis
kondisi)
OCS sesekali di Katarak HR 3,38 (95% Katarak yang signifikan
35.424. Usia rata-rata
anak perempuan asma parah dan CI 2.41–4.73) dengan Usia, jenis kelamin, status merokok, risiko dengan mean tinggi
Studi kohort 54,8 tahun. 22.861 CPRD
dkk. [39] risiko katarak dosis harian kumulatif diabetes mellitus kumulatif setiap hari
(64,5%) perempuan
(N=60.418) OCS≥7,5mg dosis OCS
Katarak OR 1.9 (95%
OCS reguler dalam kondisi parah 808 dengan SA. Berarti Risiko katarak lebih besar
Barry dkk. CI 1.4–2.6) dengan≥
asma dan katarak Studi kohort usia 59 tahun. 507 OPCRD Usia, jenis kelamin, wilayah geografis
[11] 4 resep OCS di
dengan lebih banyak

mempertaruhkan (N=7195) (63%) perempuan resep OCS

dua tahun berturut-turut
Konsumsi alkohol,
status merokok, BMI, saat ini
atau melewati inhalasi

penggunaan bronkodilator,
nonsteroid
Saat ini, sebelumnya, dan Katarak ATAU 1,43 obat anti inflamasi, Peningkatan katarak
5336. Usia rata-rata
Bloechliger dengan ≥4 resep OCS agregasi trombosit risiko pada dosis dan
CPRD
penggunaan OCS di masa lalu
Studi kohort 72,7 tahun. 68,9%
dkk. [18] asma dan katarak per tahun dan kumulatif inhibitor, antikoagulan, resep yang lebih tinggi
perempuan
mempertaruhkan (N=265.964) dosis >2000mg inhibitor pompa proton, OCS
vitamin D/kalsium
bifosfonat,
imunosupresan,
jumlah resep ICS, indeks
komorbiditas Charlson

Jurnal Oftalmologi
 Jurnal Oftalmologi
Tmampu1: Lanjutan.

Penulis Objektif Desain Subyek (N) Metode Hasil Variabel yang disesuaikan Kesimpulan
Jenis kelamin, usia, status
merokok, BMI, diabetes mellitus
tipe 2, hipertensi, tukak lambung,
depresi, penyakit kardiovaskular,
pengobatan antibiotik
Efek samping pengobatan AsmaN=48.234 Meningkat secara signifikan SCS ditentukan
infeksi, kumulatif
Harga dkk. SCS (98% OCS). (21%), usia rata-rata risiko katarak dengan dimiliki pasien asma
Studi kohort OPCRD dan CPRD dosis kortikosteroid inhalasi,
[16] pada asma 49 tahun. 15.585 HR yang disesuaikan 1,50 (95% peningkatan katarak
pembatasan aliran udara dengan
(N=117.409) (65%) perempuan CI 1,31–1,73) mempertaruhkan
FEV1<80%, riwayat asma
penggunaan obat-obatan seperti
bronkodilator jangka pendek
dan beta jangka panjang2-
agonis
Jenis kelamin, usia, BMI, kumulatif
Efek buruk dari Asma dan/atau Dosis ICS, rokok
Pengumpulan data melalui paparan OCS
terus menerus atau sering PPOKN=355 Meningkat secara signifikan konsumsi, konsumsi alkohol,
Walsh dkk. Penampang melintang kuesioner dan peningkatan katarak
paparan OCS di (97%), usia rata-rata risiko katarak dengan asupan kalsium, usia
[40] belajar pencatatan yang terkomputerisasi risiko asma dan
asma dan PPOK 68 tahun. 177 (48%) OR 2.6 (95% CI 1.8–3.9) menopause, olahraga
dari praktik umum PPOK
(N=367) perempuan saat ini dan pada usia 15-20
tahun, aktivitas sehari-hari

(C)
Peningkatan prekursor
Prevalensi PSC di Dosis kumulatif ICS, usia,
48 (12%) dengan prevalensi katarak
Terlalu bagus pasien (N=400) dirawat Penampang melintang tahun asma, seks,
asma. Usia rata-rata Lampu celah 52,1% memiliki kekeruhan lensa di ICS dan OCS
dkk. [22] secara teratur dengan belajar pascamenopause, radang sendi,
61. 28 perempuan dirawat secara teratur
ICS dan OCS penggunaan progesteron-estrogen
pasien
1992–1994, 1997, dan
2002:
Risiko katarak dengan penggunaan 2068. Usia rata-rata Fotografi lensa PSC OR 4.1 (95% CI
ICS dan OCS di masa lalu atau saat 63 tahun. 56% Lampu celah 1.67-10.08) saat ini Usia, jenis kelamin, merokok, Risiko katarak tinggi
Wang dkk. Calon
ini pada asma perempuan. Pohon Kuesioner aktif pengguna OCS. ATAU 2,5 hipertensi, diabetes dengan ICS dan OCS
[21] studi kohort
atau penyakit lainnya menindaklanjuti medis dan (95% CI 1,33–4,69) saat ini melitus, pendidikan menggunakan

(N=3654) ujian sejarah demografi. pengguna ICS

Saat ini dan sebelumnya

pengobatan
PSC, katarak subkapsular posterior; ICS, kortikosteroid inhalasi; NCS, kortikosteroid hidung; OCS, kortikosteroid oral; SCS, kortikosteroid sistemik; ATAU, rasio peluang; RR, rasio risiko; SDM, rasio bahaya; CI, interval
kepercayaan; PPOK, penyakit paru obstruktif kronik; GPRD, database penelitian praktik umum; TARDIS, sistem informasi alergi dan penyakit pernafasan Tayside; SA, asma berat; CPRD, datalink penelitian praktik klinis;
OPCRD, database penelitian perawatan pasien yang optimal.

7
8 Jurnal Oftalmologi

Berat % Berat %
Studi kohort Ukuran efek Kesalahan standar ATAU 95%−CI (tetap) (acak)

Barry dkk. 0,64 0,1472 1,90 [1.42; 2.54] 15.8 21.6

Bloechliger dkk. 0,36 . 1.43 0,0 0,0
Flynn dkk. 0,35 0,1438 1.42 [1.07; 1.88] 16.6 21.8
Miller dkk. 0,25 0,1059 1.29 [1,05; 1.59] 30.6 23.1
Sullivan dkk. 0,23 0,0985 1.26 [1.04; 1.52] 35.3 23.3
Wang dkk. 1.41 0,4546 4.10 [1.68; 9,99] 1.7 10.2

Model efek tetap 1.41 [1.25; 1.58] 100,0 −-

Model efek acak 1.60 [1.11; 2.31] −- 100,0

Heterogenitas:SAYA2= 66% [11%; 87%],τ2= 0,1421,P=0,02 0,2 0,5 1 2 5

(A)
Berat % Berat %
Studi cross-sectional Ukuran efek Kesalahan standar ATAU 95%−CI (tetap) (acak)

Cumming dkk. 1.63 0,6947 5.10 [1.31; 19.90] 2.6 4.2

Delcourt dkk. 1.18 0,2119 3.25 [2.15; 4.92] 27.4 29.0
Sweeney dkk. 0,88 0,1791 2.42 [1,70; 3.44] 38.4 35.2
Walsh dkk. 0,96 0,1972 2.60 [1.77; 3.83] 31.6 31.6

Model efek tetap 2.74 [2.20; 3.40] 100,0 −-

Model efek acak 2.78 [2.09; 3.71] −- 100,0
Heterogenitas:SAYA2= 0% [0%; 77%],τ2= 0,0290,P=0,57
0,1 0,5 1 2 10

(B)
Berat % Berat %
Studi kasus-kontrol Ukuran efek Kesalahan standar ATAU 95%−CI (tetap) (acak)

Garbe dkk. 1.22 0,4210 3.40 [1.49; 7.76] 4.2 37.1

Smeeth dkk. 0,38 0,0885 1.46 [1.23; 1.74] 95.8 62.9

Model efek tetap 1.51 [1.28; 1.79] 100,0 −-

Model efek acak 2.00 [0,93; 4.30] −- 100,0
Heterogenitas:SAYA2= 74% [0%; 94%],τ2= 0,2354,P=0,05
0,2 0,5 1 2 5

(C)

Angka2: Plot hutan yang menggambarkan temuan dari meta-analisis (a) studi kohort, (b) cross-sectional, dan (c) studi kasus-kontrol. Rasio
odds (OR) diilustrasikan sebagai garis vertikal. Interval kepercayaan (CI) 95% diilustrasikan sebagai garis di kedua sisi OR. Uji heterogenitas
diselesaikan untuk menguji perbedaan antar penelitian. APnilai <0,05 didefinisikan sebagai signifikan secara statistik.

3.3. Analisis Sensitivitas.Analisis estimasi ukuran efek yang 3.5. Penilaian Bias Publikasi.Penelitian yang disertakan
dikumpulkan berdasarkan desain penelitian diulangi secara seri menunjukkan efek penelitian yang kecil seperti yang
setelah penghilangan bertahap dari masing-masing studi yang
terlihat pada plot corong asimetris, yang mungkin dianggap
disertakan dalam analisis sensitivitas, yang mengungkapkan bahwa
berasal dari bias publikasi. Uji Te Harbord signifikan secara
tidak ada studi individual yang berdampak pada estimasi OR lebih
dari 0,18 poin dalam studi kohort ( variasi estimasi adalah 1,42 [95%
statistik (P<0,01). Analisis trim dan fill tidak menemukan bukti
1,18–1,71] hingga 1,74 [95% 1,11–2,72]) dan 0,22 poin dalam studi adanya bias publikasi (Gambar 4).
cross-sectional (variasi estimasi adalah 2,63 [95% 1,81–3,83] hingga 3.6. Meta-Regresi.Dalam meta-regresi penelitian yang dikotomi
berdasarkan apakah mereka melaporkan hubungan
3,00 [95% 2,10– 4.28]). Hanya dua studi kasus-kontrol yang
dosis-respons antara paparan kortikosteroid dan
dimasukkan, dan dampak studi individual terhadap estimasi OR
perkembangan katarak, hubungan dosis-respons secara
yang dikumpulkan tidak dinilai untuk desain studi ini (Gambar 3).
signifikan dikaitkan dengan perkembangan katarak (OR 1,99,
[95% CI 1,39 hingga 2,88],P<0,001) (Gambar 5).
3.4. Penilaian Kualitas.Penilaian kualitas dan risiko bias pada

penelitian yang disertakan diilustrasikan pada Tabel 2 dan 3. 4. Diskusi

Dalam penelitian cross-sectional, terdapat risiko bias seleksi
yang tinggi pada separuh penelitian yang disertakan karena
penelitian tersebut tidak memberikan informasi mengenai
karakteristik kelompok kontrol. atau perbandingannya
Tabel 3.
kelompok (Tabel 2). Sebaliknya, studi kohort dan studi
kasus-kontrol memiliki risiko bias yang rendah untuk sebagian
besar kategori yang dimasukkan
Temuan dalam tinjauan sistematis terhadap penelitian
yang ada menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara
pengobatan ICS dan risiko katarak pada pasien PPOK dan
asma, dengan metaanalisis mengungkapkan rata-rata risiko
dua kali lipat terjadinya katarak pada PPOK dan asma yang
terpajan kortikosteroid.
Jurnal Oftalmologi 9

Studi Kelompok Rasio Peluang ATAU 95%−CI I2 tau2 Nilai P

Menghilangkan Wang dkk. 1,42 [1,18; 1.71] 51 0,02 0

Menghilangkan Miller dkk. 1,73 [1,09; 2.73] 72 0,17 0,02
Menghilangkan Sullivan dkk. 1,74 [1,11; 2.72] 69 0,17 0,02
Menghilangkan Flynn dkk. 1,69 [1,05; 2.71] 74 0,19 0,03
Menghilangkan Barry dkk. 1,56 [0,97; 2.52] 56 0,20 0,07
Menghilangkan Bloechliger dkk. 1,60 [1,11; 2.31] 66 0,14 0,01

Model efek acak 1,60 [1,11; 2.31]

0,5 1 2
(A)
Studi Cross-sectional Rasio Peluang ATAU 95%−CI I2 tau2 Nilai P

Menghilangkan Cumming dkk. 2,70 [2,12; 3.43] 0 0,01 0

Menghilangkan Delcourt dkk. 2,63 [1,81; 3.83] 0 0,04 0
Menghilangkan Sweeney dkk. 3,00 [2,10; 4.28] 0 0,03 0
Menghilangkan Walsh dkk. 2,89 [1,98; 4.22] 0 0,04 0

Model efek acak 2,78 [2,09; 3.71]

0,5 1 2
(B)
Studi kasus-kontrol Rasio Peluang ATAU 95%−CI I2 tau2 Nilai P

Menghilangkan Smeeth dkk. 3,40 [1,49; 7.76] . 0

Menghilangkan Garbe dkk. 1,46 [1,23; 1.74] . 0

Model efek acak 2,00 [0,93; 4.30]

0,2 0,5 1 2 5
(C)

Angka3: Plot hutan yang menggambarkan analisis sensitivitas dalam (a) studi kohort, (b) cross-sectional, dan (c) studi kasus-kontrol. Perkiraan
ringkasan dihitung menggunakan model efek acak dan dengan menghilangkan satu studi pada satu waktu. Rasio odds (OR) diilustrasikan sebagai garis
vertikal. Interval kepercayaan (CI) 95% diilustrasikan sebagai garis di kedua sisi OR. Uji heterogenitas diselesaikan untuk menguji perbedaan antar
penelitian. APnilai <0,05 didefinisikan sebagai signifikan secara statistik.

pasien dan meta-regresi mengungkapkan hubungan dosis-respons
antara paparan kortikosteroid dan risiko katarak. Delapan penelitian
melaporkan peningkatan risiko katarak pada pasien asma dan PPOK
yang diobati dengan ICS, dan hanya dua dari penelitian ini yang
tidak menyesuaikan dengan paparan kortikosteroid lainnya [21, 22].
Oleh karena itu, peningkatan risiko katarak pada pasien PPOK dan
asma kemungkinan besar tidak dipengaruhi oleh pemberian
kortikosteroid, dan pengobatan ICS juga meningkatkan risiko
katarak.
Hampir semua penelitian yang menggunakan rekam medis dan
database menemukan hubungan yang signifikan antara risiko
katarak dan paparan ICS. Sebaliknya, Miller dkk. tidak menemukan
hubungan yang signifikan antara risiko katarak dan pengobatan ICS
pada PPOK dan tidak dapat menilai dampak potensial dari
kortikosteroid yang diberikan selama masuk rumah sakit [36].
Mereka memperoleh informasi dari rekam medis terkomputerisasi
milik dokter umum yang dikumpulkan ke dalam General Practice
Research Database (GPRD) [36]. Derby dkk., Jick dkk., dan Smeeth
dkk. di sisi lain juga menggunakan GPRD dan melaporkan hubungan
yang signifikan antara katarak dan individu dengan asma dan/atau
COPD yang meresepkan kortikosteroid [26, 33, 38]. T serupa dengan
penelitian oleh
Derby dan Miller yang menemukan bahwa tidak ada
peningkatan risiko katarak pada pasien yang diobati dengan ICS
[38]. Studi oleh Jick dkk. menyelidiki pasien yang diobati dengan
ICS sesuai dengan dosis harian yang diresepkan kurang dari
500μg hingga lebih dari 1500μg dan menemukan peningkatan
risiko katarak selama periode 12 bulan [33], sementara Miller et
al. hanya mencakup pasien yang menerima 10 atau lebih resep
ICS selama masa penelitian. Mirip dengan penelitian Jick et al.,
Smeeth et al. juga menemukan peningkatan risiko (OR 1,55)
katarak [26]. Hasil ini konsisten dengan temuan kami, yang
menunjukkan hubungan doseresponse antara paparan
kortikosteroid dan risiko katarak. Selain itu, berbeda dengan
penelitian Miller et al. yang hanya mencakup pasien PPOK,
ketiga penelitian lainnya mencakup pasien asma dan PPOK.
Selain itu, semua penelitian yang dimasukkan disesuaikan
dengan usia dalam analisis mereka dan dengan demikian
mengurangi risiko perancu. Beberapa penelitian juga
menyesuaikan pengobatan dengan kortikosteroid sistemik
untuk mengurangi risiko perancu dan lebih fokus pada dampak
ICS pada perkembangan katarak [25, 26, 34, 35].
Di negara barat, sebagian besar kasus PPOK disebabkan oleh
merokok tembakau [41]. Selain kortikosteroid, tembakau
 10
Meja2: Penilaian kualitas dan risiko bias dalam studi cross-sectional.
Pilihan Keterbandingan Hasil
Berdasarkan
Studi cross-sectional Keterwakilan dari Kepastian dari Penilaian Skor
Ukuran sampel Bukan responden desain dan Tes statistik
contoh paparan hasil
analisis
Terlalu bagus dkk. + - - ++ + ++ + 7
[22] Mitchell dkk. + + - ++ + + + 7
[25] Delcourt dkk. + + - ++ + ++ + 8
[37] Sweeney dkk. + + + ++ + ++ + 9
[12] Walsh dkk. [40] + + + ++ + ++ + 9
Catatan.“+”menunjukkan suatu titik. “Kepastian paparan,” “keterbandingan,” dan “Penilaian hasil” adalah satu-satunya item dengan skala dua poin. Item yang tersisa dievaluasi sebagai nol atau satu poin.

Jurnal Oftalmologi
 Jurnal Oftalmologi
Meja3: Penilaian kualitas dan risiko bias dalam studi kohort dan kasus kontrol.
Pilihan Keterbandingan Paparan
Hasil dari
minat Berdasarkan desain
Keterwakilan dari Tindak lanjutnya lama Kecukupan Skor
Belajar kelompok Kepastian dari tidak dan analisis Penilaian
itu Kelompok yang tidak terpapar cukup untuk hasil menindaklanjuti
paparan hadiah (merokok, hasil
kelompok terjadi? kelompok
di awal seks)
belajar

Derby dan
+ + + + ++ + + - 8
Maier [38]
Jick dkk. [33] + + + + ++ + + + 9
Ernst dkk. [34] + + + + ++ + + + 9
Wang dkk.
+ + + + + + + - 7
[21]
Miller dkk.
+ + + + ++ + + + 9
[36]
Sullivan dkk.
+ + + + + + + + 8
[17]
anak perempuan
+ + + + + + + + 8
dkk. [39]
Flynn dkk.
+ + + + ++ + + + 9
[14]
Nath dkk. [32] + - - + + + + + 6
Barry dkk. [11] + + + - + + + + 7
Bloechlinger
+ + + + ++ + + + 9
dkk. [18]
Harga dkk. [16] + + + + ++ + + + 9
Berdasarkan desain Metode yang sama
Pengendalian kasus Apakah definisi kasusnya Keterwakilan dari Pilihan dari Definisi dari Kepastian dari Non-Respon
dan analisis kepastian untuk
studi memadai? kasus-kasus tersebut Kontrol Kontrol paparan kecepatan
(merokok, seks) kasus dan kontrol
Smeeth dkk.
+ + + + + - + + 7
[26]
Garbe dkk.
+ + + + + + + + 8
[35]
Catatan. “+” menunjukkan suatu titik. Sebuah studi dapat diberikan maksimal satu poin untuk setiap item dalam kategori “Seleksi” dan “Paparan”. Maksimal dua poin dapat diberikan untuk kategori “Keterbandingan”.

11
12 Jurnal Oftalmologi

0,0 0,0
Smeeth dkk.
0,1 Sullivan dkk.
Miller dkk.
0,1
Flynn dkk. Barry dkk.
Sweeney dkk.
0,2 Walsh dkk.
Delcourt dkk.
0,2
Kesalahan Standar

Kesalahan Standar
0,3 0,3

0,4 0,4
Garbe dkk.
Wang dkk.

0,5 0,5

0,6 0,6

0,7 Cumming dkk. 0,7

0,5 1.0 2.0 5.0 0,5 1.0 2.0 5.0
Rasio Peluang Rasio Peluang

(A) (B)

Angka4: Plot corong untuk penilaian potensi bias publikasi dalam penelitian yang membahas hubungan antara paparan kortikosteroid dan
perkembangan katarak. (a) Plot corong tanpa tambahan studi tambahan. Uji regresi Harbod:T=3.55, df=9,Pnilai=0,006. Termasuk semua
penelitian mengungkapkan pengukuran efek berikut menggunakan model efek acak: OR 2,01, dengan CI 95%= (1,53–2,63);P<0,001. (b)
Mewakili analisis trim dan isi. Uji regresi pelabuhan:T=4.33, df=9,P=0,002. Analisis trim dan isi: empat studi ditambahkan di sisi kiri. Uji
regresi Harbod:T=−0,07, df=13,P-nilai=0,948. Pengukuran efek berikut menggunakan model efek acak terungkap: OR 1,60, dengan CI 95%
= (1.12–2.29);P=0,01.Catatan. Lingkaran terisi: temuan yang diamati. Lingkaran terbuka: studi yang diperhitungkan dan ditambahkan
setelah analisis trim dan fill. Studi oleh Bloechliger dkk. dihilangkan karena nilai yang hilang.

Status Studi Ukuran Sampel Jumlah Studi log (Rasio peluang) [95% CI]

Dosis-respons 61829 6 0,69 [0,33, 1,06]

Tidak ada Dosis-respons 89938 6 − 0,16 [−0,65, 0,33]

− 1,00 − 0,50 0,00 0,50 1,00 1,50

log (Rasio peluang)

Angka5: Plot hutan yang mengilustrasikan meta-regresi menggunakan model efek acak untuk menilai hubungan dosis-respons antara paparan
kortikosteroid dan perkembangan katarak. Penelitian-penelitian tersebut dikotomi berdasarkan apakah mereka melaporkan hubungan dosis-respons
antara paparan kortikosteroid dan perkembangan katarak. Sigma2=0,003. Rasio odds (OR) diilustrasikan sebagai kotak vertikal. Interval kepercayaan
(CI) 95% diilustrasikan sebagai garis di kedua sisi OR.

asap juga telah disarankan sebagai faktor risiko potensial sekitar 25% untuk setiap 1.000μg peningkatan dosis harian.
untuk perkembangan katarak [42, 43]. Penelitian yang Penelitian saat ini juga menemukan dukungan yang jelas terhadap
termasuk dalam tinjauan ini juga telah menyesuaikan peningkatan risiko katarak dengan dosis ICS harian melebihi 1.000μ
riwayat merokok dalam analisis mereka untuk mengurangi G. Selain itu, meta-regresi kami menegaskan hubungan dosis-
risiko perancu [25, 33, 36, 38]. Selain itu, peradangan yang respons antara paparan kortikosteroid dan risiko katarak. Ambang
mendasari asma juga diduga sebagai faktor risiko terjadinya batas dosis ICS harian minimal 1.000μg menunjukkan risiko katarak
katarak [44]. Jalur yang mungkin mengarah pada sebanding dengan risiko yang disebabkan oleh pengobatan dengan
perkembangan katarak pada pasien dengan asma alergi kortikosteroid sistemik [37, 38]. Namun, penelitian oleh Wang et al.
telah dijelaskan sebelumnya [44]. Namun, potensi sebagai- menunjukkan bahwa risiko katarak
hubungan antara infam saluran napas kronis perkembangannya hampir dua kali lebih tinggi pada pasien yang diobati
dengan kortikosteroid sistemik dibandingkan dengan pasien yang hanya
Sebuah sistematik review dan meta analisis oleh Weatherall diobati dengan ICS [21]. Tinjauan sistematis dan metaanalisis
dkk mencari hubungan antara paparan kortikosteroid dan sebelumnya, serupa dengan penelitian kami, dibatasi oleh heterogenitas
katarak telah dipublis lebih dari satu dekade (15). review
statistik di antara penelitian yang disertakan dalam analisis [15]. Studi
sebelumnya memfokuskan pada suatu studi kasus kontrol
yang menginvestigasi hubungan antara penggunaan ICS dan oleh Weatherall dkk. tidak memberikan penilaian terhadap kualitas
risiko katarak dan ditemukan bahwa penggunaan ICS penelitian dan risiko bias karena hanya empat penelitian yang
meningkatkan risiko katarak dimasukkan. Mengingat tujuan penelitian kami, dan,
Jurnal Oftalmologi
lebih jauh lagi, dengan dimasukkannya sejumlah desain
penelitian, penelitian ini menambah pengetahuan penting
terhadap penelitian yang telah diterbitkan sebelumnya. Selain
itu, sejumlah penelitian asli yang melaporkan hubungan antara
paparan kortikosteroid dan perkembangan katarak telah
diterbitkan dalam dekade terakhir, yang menyoroti perlunya
pembaruan pemahaman terkini antara risiko katarak dan
paparan kortikosteroid.
Secara umum, sebagian besar penelitian yang dimasukkan
dapat dinilai berkualitas tinggi (Tabel 2). Namun, beberapa
keterbatasan dari penelitian yang disertakan patut disebutkan. Studi
oleh Toogood dkk. dan Delcourt dkk. tidak melaporkan bagaimana
asma dibela [22, 37]. Studi yang dilakukan Derby dan Maier juga
tidak mencakup definisi COPD [38]. Beberapa penelitian yang
disertakan berdasarkan informasi dari rekam medis mengandalkan
diagnosis COPD dan/atau asma yang benar dan, mungkin, tidak
memastikan diagnosis sebelum pendaftaran. Studi oleh Cumming
dkk. dan Wang dkk. termasuk pasien asma dan memperoleh
informasi dari kuesioner mengenai pengobatan kortikosteroid
untuk asma atau penyakit dada lainnya, yang mungkin
menyebabkan bias seleksi [21, 25]. Relatif sedikit subjek asma yang
diikutsertakan, sehingga kecil kemungkinannya untuk mendeteksi
hubungan antara katarak dan pengobatan kortikosteroid [25].
Penelitian lain yang disertakan menggunakan rekomendasi
pedoman untuk pengobatan kortikosteroid dan diagnosis asma dan
COPD. Misalnya, penelitian Ernst dkk. menggunakan perkiraan
paparan ICS menurut strategi pengobatan asma nasional [34]. Putri
dkk. dan Sweeney dkk. termasuk pasien dengan asma berat yang
didefinisikan menurut GINA [12, 39]. Selain itu, sulit untuk menilai
paparan keseluruhan terhadap kortikosteroid sistemik dan inhalasi
karena penelitian hanya memberikan sedikit rincian mengenai masa
pengobatan. Penelitian menyebutkan bahwa pasien diberi resep ICS
secara teratur [22], setiap hari [33, 35, 36] atau saat ini [21, 34], atau
sebelumnya pernah diberi resep OCS [37, 38] atau kadang-kadang
OCS [17] dan tidak menyebutkan secara spesifik apakah itu
pengobatan pemeliharaan dan/atau kursus penyelamatan. Kontrol
dalam penelitian yang disertakan dalam sebagian besar penelitian
tidak pernah diberi resep kortikosteroid sistemik, sedangkan pasien
dilibatkan asalkan mereka pernah mendapat setidaknya satu resep
untuk ICS atau OCS.
4.1. Kekuatan dan Keterbatasan.Kami mengidentifikasi sejumlah besar
penelitian yang relevan dalam tiga dekade terakhir dan menggunakan,
berdasarkan pedoman, dua peninjau untuk proses seleksi, ekstraksi data,
dan penilaian kualitas dari penelitian yang berpotensi memenuhi syarat
dan akhirnya disertakan. Kami menyediakan, tidak seperti tinjauan baru-
baru ini mengenai hubungan antara paparan kortikosteroid dan
perkembangan katarak, sebuah metaregresi dengan hasil dikotomis,
yaitu hubungan respon dosis atau tidak ada respon dosis, dan
menemukan indikasi signifikan dari hubungan tergantung dosis antara
paparan kortikosteroid dan katarak. risiko [15]. Keterbatasan utamanya
adalah relatif sedikit penelitian yang dipublikasikan dalam dekade
terakhir, sementara sebagian besar penelitian yang menyelidiki
kemungkinan hubungan antara paparan kortikosteroid dan risiko
katarak dipublikasikan beberapa tahun yang lalu. Namun, dengan
menyertakan sejumlah desain penelitian, kami dapat menyertakannya
13
lebih banyak penelitian dan memberikan perkiraan independen
mengenai risiko katarak berdasarkan populasi yang berbeda
dibandingkan dengan tinjauan sebelumnya [15]. Selain itu,
penelitian yang dilakukan bersifat observasional, dan oleh karena
itu, penilaian kausalitas sulit dilakukan, meskipun dimasukkannya
penelitian ini memungkinkan dilakukannya tinjauan yang lebih
menyeluruh terhadap literatur yang ada. Pilihan desain penelitian
dapat menyebabkan keterbatasan dalam tinjauan sistematis kami.
Studi observasional yang sulit mencakup berbagai studi di mana
penyakit yang diteliti terjadi secara spontan, sehingga lebih rentan
terhadap bias dan perancu. Dalam tinjauan sistematis, uji coba
terkontrol secara acak (RCT) sering kali lebih disukai daripada studi
observasional, karena uji tersebut mewakili tingkat bukti tertinggi.
Namun, penelitian ini mungkin bukan yang terbaik untuk
menganalisis efek samping obat jangka panjang, juga karena
sebagian besar penelitian memiliki durasi yang relatif singkat.
Tinjauan sistematis dan meta-analisis yang menggabungkan studi
observasional yang dirancang dengan baik dengan populasi besar
dan durasi yang cukup mungkin diperlukan untuk penilaian yang
lebih tepat mengenai hubungan antara paparan kortikosteroid dan
perkembangan katarak. Hal ini juga diperlukan untuk mengurangi
heterogenitas dalam metode yang digunakan untuk deteksi katarak
dan paparan kortikosteroid, termasuk dosis harian dan durasi
pengobatan. Meta-analisis dan meta-regresi kami dibatasi oleh
heterogenitas penelitian yang disertakan, terutama mengenai
metode yang digunakan untuk mendeteksi katarak dan perbedaan
penyesuaian variabel dalam analisis statistik. Namun, penggunaan
model efek acak memungkinkan untuk memperhitungkan variasi
ukuran efek antar penelitian. Selain itu, asimetri sebaran penelitian
pada plot corong tidak dapat mengesampingkan bias publikasi
karena hasil negatif sulit dipublikasikan. Untuk mengurangi risiko
hasil positif palsu dan munculnya asimetri pada plot corong, kami
menggunakan uji Harbord alih-alih uji Egger sebagai metode
pengujian statistik untuk asimetri plot corong [45]. Selain itu,
penilaian bias publikasi dan analisis meta-regresi biasanya
menuntut jumlah penelitian yang dimasukkan melebihi sepuluh.
Namun, jumlah penelitian yang disertakan terlalu kecil untuk
penilaian bias publikasi dan analisis meta-regresi sesuai dengan
desain penelitian. Oleh karena itu, penilaian bias publikasi dan
keluaran analisis meta-regresi harus ditafsirkan dengan hati-hati.
Kami melakukan penilaian bias publikasi dan analisis meta-regresi
dengan memasukkan semua penelitian yang melaporkan
pengukuran efek serupa pada populasi target dan hasil, yang dapat
mendukung validitas kedua analisis tersebut. Selain itu, yang sama
pentingnya, analisis metode trim and fill tidak memasukkan alasan
lain selain bias publikasi untuk asimetri plot corong, dan metode
tersebut harus ditafsirkan dengan hati-hati ketika terdapat
heterogenitas yang nyata antara penelitian yang disertakan [46].
Akhirnya, Perbedaan profil evaluator penilaian kualitas mungkin
menyebabkan kesulitan dalam mendeteksi peringatan dalam
metodologi penelitian dan dapat menjadi alasan tingginya skor
pada alat penilaian kualitas. Hal ini mempertanyakan keakuratan
penilaian kualitas dan kemungkinan untuk mengidentifikasi dengan
jelas risiko bias. Namun, alat yang digunakan untuk penilaian
kualitas dan deteksi risiko bias telah divalidasi dan memberikan
penilaian yang komprehensif dan sistematis terhadap studi yang
disertakan.
14
5. Kesimpulan
Kami telah mengidentifikasi beberapa penelitian yang
mengungkapkan hubungan antara paparan kortikosteroid dan
perkembangan katarak pada pasien asma dan PPOK. Meskipun
sebagian besar penelitian yang disertakan sepakat mengenai
peningkatan risiko katarak pada pasien PPOK dan asma, terdapat
bias dan keterbatasan yang terkait dengan penelitian yang
disertakan. Temuan yang paling signifikan adalah banyaknya resep
dan kortikosteroid dosis tinggi setiap hari meningkatkan risiko
katarak secara signifikan pada pasien asma dan PPOK; yaitu dosis
harian 1.000μg atau lebih kortikosteroid inhalasi secara signifikan
meningkatkan risiko katarak dibandingkan dengan risiko pada
pasien yang terpapar dengan dosis harian yang lebih rendah dan
bahwa pasien yang diberi kortikosteroid oral memiliki risiko lebih
besar terkena katarak dibandingkan dengan pasien yang hanya
diberi kortikosteroid inhalasi. Risiko katarak yang ditunjukkan dalam
metaanalisis kami harus selalu dibandingkan dengan manfaat ICS
pada pasien asma dan PPOK. Namun, skrining katarak dapat
diterapkan pada pasien asma dan PPOK yang diberi pengobatan ICS
dosis tinggi untuk mengurangi risiko perkembangan katarak.
Diperlukan lebih banyak penelitian mengenai strategi pengobatan
kortikosteroid terbaik berdasarkan ciri-ciri yang dapat diobati dan
karakteristik penyakit lain pada asma dan PPOK dan juga untuk
mengurangi beban katarak di masa depan.
Ketersediaan Data
Data yang digunakan untuk mendukung temuan penelitian ini
disertakan dalam artikel.
Konflik kepentingan
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki konflik
kepentingan sehubungan dengan penelitian ini. OS telah menerima
biaya pribadi untuk rapat dewan penasihat dari GSK di luar
pekerjaan yang diserahkan. CSU telah menerima biaya pribadi untuk
presentasi lisan, rapat dewan penasihat dan dari AstraZeneca,
Novartis, GSK, Boehringer-Ingelheim, ALK-Abello, Chiesi, Sanof
Genzyme, MundiPharma, Actelion, Covis Pharma, Orion Pharma,
dan TEVA di luar karya yang diserahkan.
Referensi
[1] N. Congdon, JR Vingerling, BE Klein dkk., “Prevalensi katarak
dan pseudophakia/aphakia di kalangan orang dewasa di
Amerika Serikat,”Arsip Oftalmologi, jilid. 122, tidak. 4,
hal.487–494, 2004.
[2] SA Cotter, R. Varma, M. Ying-Lai, SP Azen, dan R. Klein,
“Penyebab low vision dan kebutaan pada orang latin dewasa:
studi mata latino Los Angeles,”Oftalmologi, jilid. 113, tidak. 9,
hal.1574–1582, 2006.
[3] JD Steinmetz, RRA Bourne, PS Briant dkk., “Penyebab kebutaan dan
gangguan penglihatan pada tahun 2020 dan trennya selama 30
tahun, dan prevalensi kebutaan yang dapat dihindari sehubungan
dengan VISI 2020: Hak untuk Melihat: sebuah analisis untuk Studi
Beban Penyakit Global,”Kesehatan Global Lancet, jilid. 9, tidak. 2,
hal. e144–e160, 2021.
[4] RS Feder, TW Olsen, BE Prum Jr. dkk., “Evaluasi mata medis
dewasa yang komprehensif lebih disukai Pola Praktek( )®
Jurnal Oftalmologi
pedoman,”Oftalmologi, jilid. 123, tidak. 1, hal. P209–P236,
2016.
[5] K. Bassett, K. Noertjojo, P. Nirmalan, P. Courtright, dan
D. Anderson, “RESIO ditinjau kembali: penilaian fungsi
visual dan operasi katarak di British Columbia,”Jurnal
Oftalmologi Kanada, jilid. 40, tidak. 1, hal. 27–33, 2005.
[6] CS Fong, P. Mitchell, E. Rochtchina, ET Teber, T. Hong, dan JJ Wang,
“Koreksi gangguan penglihatan dengan operasi katarak dan
peningkatan kelangsungan hidup pada orang lanjut usia: kohort
Blue Mountains Eye Study,”Oftalmologi, jilid. 120, tidak. 9,
hlm.1720–1727, 2013.
[7] E. Sundmark, “Terjadinya katarak subkapsular posterior pada
pasien yang menjalani terapi kortikosteroid sistemik jangka
panjang,”Acta Ophthalmologica, jilid. 41, tidak. 5, hal.515–523,
2009.
[8] WG Hodge, JP Whitcher, dan W. Satariano, “Faktor risiko
katarak terkait usia,”Ulasan Epidemiologi, jilid. 17, tidak. 2,
hal.336–346, 1995.
[9] RL Black, RB Oglesby, L. Von Sallmann, dan JJ Bunim, “Katarak
subkapsular posterior yang disebabkan oleh kortikosteroid pada
pasien dengan rheumatoid arthritis,”JAMA, jilid. 174, tidak. 2,
hal.166–171, 1960.
[10] SJ Park, JH Lee, SW Kang, JY Hyon, dan KH Park, “Operasi
katarak dan katarak: prevalensi nasional dan
determinan klinis,”Jurnal Ilmu Kedokteran Korea, jilid.
31, tidak. 6, hal.963–971, 2016.
[11] LE Barry, C. O'Neill, C. Patterson, J. Sweeney, D. Price, dan
LG Heaney, “Hubungan usia dan jenis kelamin dengan
morbiditas asma akibat kortikosteroid sistemik,”Jurnal
Alergi dan Imunologi Klinis: Dalam Praktek, jilid. 6, tidak. 6,
hal. 2014–2023.e2, 2018.
[12] J. Sweeney, CC Patterson, A. Menzies-Gow dkk., “Komorbiditas
pada asma berat yang memerlukan terapi kortikosteroid
sistemik: data cross-sectional dari database penelitian
perawatan pasien Optimum dan registri asma sulit toraks
Inggris,”toraks, jilid. 71, tidak. 4, hal.339–346, 2016.
[13] J. Maspero, I. Cherrez, DE Doherty dkk., “Penilaian kekeruhan
lensa dengan kombinasi mometasone furoate/formoterol
fumarate pada pasien PPOK atau asma,”Kedokteran
Pernafasan, jilid. 108, tidak. 9, hlm.1355–1362, 2014.
[14] RW Flynn, TM MacDonald, A. Hapca, IS MacKenzie, dan S. Schembri,
“Mengukur profil risiko kehidupan nyata dari kortikosteroid inhalasi
pada PPOK dengan analisis hubungan catatan,” Penelitian
Pernapasan, jilid. 15, tidak. 1, hal. 141, 2014.
[15] M. Weatherall, J. Clay, K. James, K. Perrin, P. Shirtclife, dan
R. Beasley, “Hubungan dosis-respons kortikosteroid inhalasi
dan katarak: tinjauan sistematis dan meta-analisis,” Respirologi
, jilid. 14, tidak. 7, hal.983–990, 2009.
[16] DB Price, F. Trudo, J. Voorham dkk., “Hasil buruk dari
inisiasi kortikosteroid sistemik untuk asma: studi
observasional jangka panjang,”Jurnal Asma dan Alergi,
jilid. 11, hlm.193–204, 2018.
[17] PW Sullivan, VH Ghushchyan, G. Globe, dan M. Schatz,
“Paparan kortikosteroid oral dan efek samping pada pasien
asma,”Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis, jilid. 141, tidak. 1,
hal.110–116.e7, 2018.
[18] M. Bloechliger, D. Reinau, J. Spoendlin dkk., “Profil kejadian
buruk kortikosteroid oral di kalangan pasien asma di Inggris:
studi kohort dengan analisis kasus-kontrol bersarang,”
Penelitian Pernapasan, jilid. 19, tidak. 1, hal. 75, 2018.
[19] CJ Murray dan AD Lopez, “Proyeksi alternatif kematian dan
kecacatan berdasarkan penyebab 1990-2020: studi beban
penyakit global,”Te Lancet, jilid. 349, tidak. 9064, hlm. 1498–
1504, 1997.
Jurnal Oftalmologi
[20] R. Lozano, M. Naghavi, K. Foreman et al., “Kematian global dan
regional dari 235 penyebab kematian untuk 20 kelompok umur
pada tahun 1990 dan 2010: analisis sistematis untuk Studi Beban
Penyakit Global 2010,”Te Lancet, jilid. 380, tidak. 9859, hlm. 2095–
2128, 2012.
[21] JJ Wang, E. Rochtchina, AG Tan, RG Cumming,
SR Leeder, dan P. Mitchell, “Penggunaan kortikosteroid inhalasi
dan oral dan risiko katarak jangka panjang,”Oftalmologi, jilid.
116, tidak. 4, hal.652–657, 2009.
[22] JH Toogood, AE Markov, J. Baskerville, dan C. Dyson,
“Asosiasi katarak okular dengan terapi steroid inhalasi dan
oral selama pengobatan asma jangka panjang,”Jurnal
Alergi dan Imunologi Klinis, jilid. 91, tidak. 2, hal.571–579,
1993.
[23] TQ Pham, JJ Wang, E. Rochtchina, A. Maloof, dan
P. Mitchell, “Komorbiditas sistemik dan okular pada pasien bedah
katarak di rumah sakit umum Sydney bagian barat,”Oftalmologi
Klinis dan Eksperimental, jilid. 32, tidak. 4, hal.383–387, 2004.
[24] P. Sathyan dan P. Sathyan, “Analisis tiga tahun komorbiditas
sistemik pada pasien operasi katarak di India,”Jurnal
Penelitian Klinis dan Diagnostik, jilid. 11, tidak. 9, hal. Nl03,
2017.
[25] R. Cumming, P. Mitchell, dan S. Leeder, “Penggunaan
kortikosteroid inhalasi dan risiko katarak,”Jurnal
Oftalmologi Amerika, jilid. 124, tidak. 4, hal.585–614, 1997.
[26] L. Smeeth, M. Boulis, R. Hubbard, dan AE Fletcher, “Sebuah studi
kasus-kontrol berbasis populasi tentang katarak dan
kortikosteroid inhalasi,”Jurnal Oftalmologi Inggris, jilid. 87,
tidak. 10, hal.1247–1251, 2003.
[27] A. Liberati, DG Altman, J. Tetzlaf et al., “Pernyataan PRISMA
untuk melaporkan tinjauan sistematis dan meta-analisis studi
yang mengevaluasi intervensi layanan kesehatan: penjelasan
dan elaborasi,”Kedokteran PLoS, jilid. 6, tidak. 7, hal.
e1000100–e1000134, 2009.
[28] program, “Te Newcastle-Ottawa Scale (NOS) untuk menilai
kualitas studi non-acak dalam meta-analisis,” 2020, http://
www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.
[29] R. Herzog, MJ Álvarez-Pasquin, C. Dı́az, JL Del Barrio,
JM Estrada, dan Á. Gil, “Apakah niat petugas kesehatan untuk melakukan
vaksinasi berhubungan dengan pengetahuan, keyakinan, dan sikapnya?
Tinjauan sistematis,”Kesehatan Masyarakat BMC, jilid. 13, tidak. 1, hal. 154,
2013.
[30] M. Borenstein, LV Hedges, JP Higgins, dan
HR Rothstein, “Pengenalan dasar model efek-fx dan
efek-acak untuk meta-analisis,”Metode Sintesis
Penelitian, jilid. 1, tidak. 2, hal.97–111, 2010.
[31] RM Harbord, M. Egger, dan JA Sterne, “Tes yang dimodifikasi untuk
efek studi kecil dalam meta-analisis uji coba terkontrol dengan titik
akhir biner,”Statistik di bidang Kedokteran, jilid. 25, tidak. 20,
hal.3443–3457, 2006.
[32] T. Nath, SS Roy, H. Kumar, R. Agrawal, S. Kumar, dan
SK Satsangi, “Prevalensi katarak dan glaukoma akibat
steroid pada pasien penyakit paru obstruktif kronik yang
datang ke pusat perawatan tersier di India,”Asia Pac J
Oftalmol (Phila), jilid. 6, tidak. 1, hal. 28–32, 2017.
[33] SS Jick, C. Vasilakis-Scaramozza, dan WC Maier, “Risiko katarak di
kalangan pengguna steroid inhalasi,”Epidemiologi, jilid. 12,
tidak. 2, hal.229–234, 2001.
[34] P. Ernst, M. Baltzan, J. Deschênes, dan S. Suissa, “Penggunaan
kortikosteroid inhalasi dan hidung dosis rendah dan risiko katarak,”
Jurnal Pernafasan Eropa, jilid. 27, tidak. 6, hal.1168–1174, 2006.
15
[35] E. Garbe, S. Suissa, dan J. LeLorier, “Asosiasi penggunaan
kortikosteroid inhalasi dengan ekstraksi katarak pada pasien lanjut
usia,” JAMA, jilid. 280, tidak. 6, hal.539–543, 1998.
[36] DP Miller, SE Watkins, T. Sampson, dan KJ Davis,
“Penggunaan jangka panjang kombinasi futicasone
propionate/salmeterol fxeddose dan kejadian katarak
dan glaukoma di antara pasien penyakit paru obstruktif
kronik di Database Penelitian Praktik Umum Inggris,”
Jurnal Internasional Penyakit Paru Obstruktif Kronik,
jilid. 6, hal.467–476, 2011.
[37] C. Delcourt, JP Cristol, F. Tessier, CL Léger, F. Michel, dan
L. Papoz, “Faktor risiko katarak subkapsular kortikal,
nuklir, dan posterior: studi POLA,”Jurnal Epidemiologi
Amerika, jilid. 151, tidak. 5, hal.497–504, 2000.
[38] L. Derby dan WC Maier, “Risiko katarak di antara pengguna
kortikosteroid intranasal,”Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis
, jilid. 105, tidak. 5, hal.912–916, 2000.
[39] J. Daugherty, X. Lin, R. Baxter, R. Suruki, dan E. Bradford,
“Dampak penggunaan glukokortikoid sistemik jangka panjang
pada asma berat: analisis kohort retrospektif Inggris,”Jurnal
Asma, jilid. 55, tidak. 6, hal.651–658, 2018.
[40] LJ Walsh, CA Wong, J. Oborne dkk., “Efek buruk kortikosteroid oral
sehubungan dengan dosis pada pasien dengan penyakit paru-
paru,”toraks, jilid. 56, tidak. 4, hal.279–284, 2001.
[41] goldcopd, “Strategi global untuk diagnosis, pengelolaan dan
pencegahan COPD, inisiatif global untuk laporan penyakit paru
obstruktif kronik (GOLD) 2023,” 2023, https://goldcopd. organisasi/.
[42] JS Tan, JJ Wang, C. Younan, RG Cumming,
E. Rochtchina, dan P. Mitchell, “Merokok dan kejadian
katarak jangka panjang: studi mata pegunungan biru,”
Epidemiologi Oftalmik, jilid. 15, tidak. 3, hal.155–161, 2008.
[43] E. Beltrán-Zambrano, D. Garcı́a-Lozada, dan E. Ibáñez-
Pinilla, “Risiko katarak pada perokok: meta-analisis studi
observasional,”Arsip de la Sociedad Espanola de
Oftalmologia, jilid. 94, tidak. 2, hal. 60–74, 2019.
[44] Y. Zhao, X. Li, Z. Xu, L. Hao, Y. Zhang, dan Z. Liu, “jalur
pensinyalan PI3K-AKT-mTOR: persimpangan asma alergi
dan katarak,”apotek, jilid. 74, tidak. 10, hlm.598–600, 2019.
[45] RM Harbord, RJ Harris, dan JAC Sterne, “Tes yang diperbarui
untuk efek studi kecil dalam meta-analisis,”Jurnal STATA, jilid. 9,
tidak. 2, hal.197–210, 2009.
[46] N. Terrin, CH Schmid, J. Lau, dan I. Olkin, “Menyesuaikan bias
publikasi dengan adanya heterogenitas,”Statistik di bidang
Kedokteran, jilid. 22, tidak. 13, hal.2113–2126, 2003.