Kepada Yth,

Kepala Sekolah SMA Santa Theresia

Ibu Dra. Godeliva Kris Saptariningsih, M.pd

Dengan surat ini, saya selaku ayah dari murid ibu yang bernama :

Nama : Devina Trianti

Kelas : XII IPS 3
No : 11
Wali Kelas : Lucilla D. Rosariana, S.pd

Ingin mengajukan izin agar Devina dapat diizinkan untuk tidak menghadiri kegiatan
pembelajaran sekolah pada hari Kamis, 3 Agustus 2017, dikarenakan akan mengunjungi makam
mamanya dalam rangka peringatan 40 hari kepergian beliau. Atas pengertiannya saya ucapkan
terima kasih.

Jakarta, 31 Juli 2017

Fendi