KOP SEKOLAH

Surat Keterangan
Nomor: 123/456/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Garut, menerangkan
bahwa :

Nama : ................................
Tempat Dan Tanggal Lahir : ................................
No induk : xxxxxxxxxxxxxxxx
Alamat : ................................
Alamt Sekolah : ................................
Kelas : ................................

Siswa yang tertera di atas adalah benar-benar siswa SMA Negeri 1 Garut, yang masuk pada
tahun ajaran 2012/2013 dan menyelesaikan pendidikannya pada tahun ajaran 2014/2015, dan
benar bahwa siswa tersebut telah kehilangan ijazahnya sejak tahun 2016 dikarenakan
terbakar.

Bersamaan dengan surat ini kami lampirkan poto copy ijazah yang telah dilegalisir oleh pihak
sekolah.

Demikianlah surat kehilangan Ijazah ini saya buat, untuk dapat digunakan sebagai mana
mestinya. Atas kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Garut, 17 Maret 2017

Kepala Sekolah

Dr. ................................, M.pd.

NIP: xxxxx xxx xxxx
 DINAS PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN BONE
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 03 WATAMPONE

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMPN 03 Watampone Kecamatan Tanete
Riattang Kabupaten Bone, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nasruddin
Tempat Dan Tanggal Lahir : Panning, 14 September 1995
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
No. Induk : 9958250785
Kelas : IX (Sembilan) Telah Lulus
Alamat : Panning Desa Ajjalireng

Dengan ini menerangkan bahwa nama yang tersebut di atas telah menamatkan pendidikannya
pada Sekolah SMPN 03 Watampone Kecamatan Tanete Riattang Kabupaten Bone, dan benar
adanya ijazah yang bersangkutan telah hilang sejak Tanggal 15 bulan Maret Tahun 2016.

Demikian Surat Keterangan kehilangan Ijazah ini kami buat sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya, atas kerja sama yang baik kami haturkan terima kasih.

Watampone, 22 Maret 2017

Kepala Sekolah SMPN 03 Watampone

ARIF, S.Pd
NIP. 12345 676 1995