NSM:
TERAKREDITASI ”B”
Alamat: Jalan Pesantren 21 RT. 03 RW. 01 Desa Tirtoyudo Kecamatan Tirtoyudo
SURAT PERNYATAAN
No.
Nama :
NIP :-
Tempat, Tanggal Lahir :
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah :
Alamat Madrasah :
............................................
NIP. -