SURAT PERNYATAAN KEPALA RA/MADRASAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Asep Hikmat, S.Ag
Tempat / Tgl. Lahir : Bandung, 23 Maret 1971
Jabatan : Kepala Sekolah
AIamat RA Madrasah : Jl. Sindangreret no.30 Ds. Sukasari Kec. Pameungpeuk
Telepon / HP/ Fax / : 022 5945757

1. Data potensi Iembaga sebagai mana terlampir adalah benar adanya sesuai fakta
di RA/Madrasah yang saya pimpin;
2. Guru-guru penerima Tunjangan fungsional tahun anggaran 2017 bukan
Pegawai Negeri Sipil (PNS) di kementerian Agama ataupun
Instansi/Kementerian/Dinas lain;
3. Bersedia memotivasi, mengarahkan serta mengerahkan guru-guru penerima
tunjangan fungsional untuk meningkatkan dan memaksimalkan kinerja serta
layanan kepada peserta didik;
4. Bertanggungjawab untuk mengembalikan data tunjangan fungsional yang
diterima guru-guru ke kas negara jika dikemudian hari ditemukan calon guru
penerima tunjangan dimaksud tidak berhak menerimanya/tidak memenuhi
persyaratan sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5. Tidak akan menuntut tunjangan yang sama di tahun anggaran 2017.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat walafiat dan dapat kami
pertanggungjawabkan.

Bandung, Juni 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Asep Hikmat, S.Ag

 SURAT KETERANGAN BEBAN JAM MENGAJAR
(SKBJM)

Kepala RA/Madrasah MTs Almarwah dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap
Tempat / Tgl. Lahir
Pendidikan Terakhir
Aiamat
Telepon / HP/ Fax /
: Jamaludin Suryana, S.Pd
: Bandung, 06 Juli 1984
: S1 Pendidikan Bahasa Inggris
: Kp. Cinagreg No.34 RT.01 RW.15 Ds. Langonsari
Kec. Pameungpeuk Kab. Bandung
: 085720106784

Adalah benar yang bersangkutan bertugas di RA/Madrasah yang kami pimpin

dan masih aktif bertugas sampai saat ini sesuai:
No. & Tgl. SK Awal :
No. & Tgl. SK Akhir :
Lama Mengabdi : 3 Tahun
Beban Jam Mengajar : 24 Jam
Jadwal : Terlampir

Jumlah Tatap
No Guru kelas / Mata pelajaran Keterangan
Muka Perminggu
1 Bahasa Inggris 24

Jumlah 24

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sesuai jadwal

pelajaran dan jumlah rombel yang ada di RA/Madrasah kami untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Juni 2017
Pengawas, Kepala RA/Madrasah

_______________________ Asep Hikmat, S.Ag

 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : Jamaludin Suryana, S.Pd
Tempat / Tgl. Lahir : Bandung, 06 Juli 1984
NUPTK/NPK : 2939762663200012

Tempat tugas
RA/Madrasah : MTs. Almarwah
AIamat RA Madrasah : Jl. Sindangreret no.30 Ds. Sukasari Kec. Pameungpeuk
Telepon / HP/ Fax / : 022 5945757

Menyatakan bahwa saya adalah guru bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-
benar aktif menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di
atas sebagai guru kelas / mata pelajaran *) Bahasa Inggris dengan beban kerja 24
JTM/Minggu (sesuai s25a disatminkal)

Demikian pernyataan ini saya sampaikan. Jika dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi dengan peraturan perundang-
undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Bandung, Juni 2017

Pembuat Pernyataan,

Materai 6000

Jamaludin Suryana, S.Pd

Nomor : 2017
Lampiran : 1 (satu) bundel
Perihal : Pemberkasan dan Verifikasi
Penerima (STF-GBPNS) Tahun Anggaran 2017

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bandung
Cq. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Di
Baleendah

Assalamualaikum Wr.Wb.

Bersama ini kami sampaikan nama-nama guru untuk mendapat subsidi

Tunjangan Fungsional bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (STF-GBPNS)
sejumlah .....................(..............) guru tetap yang bertugas pada madrasah
.............sesuai kuota yang telah ditentukan Kementerian Agama Kabupaten
Bandung (daftar usulan terlampir)

Beserta Data dan Persyaratan lainnya sebagai berikut:

1. Surat Keputusan Guru Tetap dari Yayasan
2. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
3. Surat Pernyataan Kepala Madrasah
4. Rekapitulasi dana Penerima STF Guru Non PNS Tahun 2017
5. Jadwal Pelajaran
6. Surat Pernyataan Kinerja masing-masing guru
7. SKBJM masing-masing guru
8. Poto copy NUPTK /NPK di Satmikal
9. Foto copy rekening Bank guru Ybs yang telah di update print out
transaksinya melalui teller bank Mandiri.

Demikian data ini kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan

selanjutnya. Atas perhatian dan bantuannya kami haturkan ucapan terima
kasih.
Wassalam,
Kepala Madrasah

.................................
Nomor : 2017
Lampiran : 1 (satu) bundel
Perihal : Usulan Penerima Subsidi Tunjangan Fungsional
Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (STF-GBPNS)

Kepada Yth.

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Bandung
Di
Baleendah

Assalamualaikum Wr.Wb.

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian Subsidi

Tunjangan Fungsional Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (STF-GBPNS) Tahun
Anggaran 2017, maka kami mengajukan usulan untuk sejumlah ................ (..........)
guru tetap yang bertugas pada madrasah kami sebagaimana daftar penerima
terlampir. Dengan ini kami juga menyatakan bahwa daftar guru yang kami
usulkan adalah benar-benar GURU TETAP kami.

Demikian,atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih

Wassalam,
Kepala Madrasah

Asep Hikmat, S.Ag