POLICY ENDORSEMENT RE-PRINTED on June 07, 2023

TYPE OF INSURANCE : ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR INDONESIA

JENIS PERTANGGUNGAN

ENDORSEMENT NUMBER : 01
LAMPIRAN NOMOR

POLICY NUMBER : 015.1050.301.2022.000299.01

NOMOR POLIS

NAME OF INSURED : BCA FINANCE WTC MOBIL BEKAS VI

NAMA TERTANGGUNG QQ. BCA
QQ. MULIA SARI
QQ. MULIA SARI

PERIOD OF INSURANCE : 48 (Empat Puluh Delapan ) Bulan

JANGKA WAKTU PERTANGGUNGAN
Mulai tanggal 20 April 2022 sampai dengan tanggal 20 April 2026

(Kedua tanggal tersebut pada pukul 12.00 siang waktu setempat dimana
objek pertanggungan berada)
THIS ENDORSEMENT MUST BE ATTACHED TO THE ORIGINAL POLICY
ENDORSEMENT INI TERLEKAT DAN MENJADI BAGIAN YANG TIDAK TERPISAHKAN DARI POLIS

It is noted and agreed that

Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa

Atas permintaan PT. BCA Finance terhitung sejak tanggal 2 Juni 2023, polis ini mengalami perubahan sebagai berikut
:

Nama tertanggung semula :

BCA FINANCE WTC MOBIL BEKAS VI
QQ. MULIA SARI
QQ. MICHAEL ANSARA

diubah menjadi :
BCA FINANCE WTC MOBIL BEKAS VI
QQ. BCA
QQ. MULIA SARI
QQ. MULIA SARI

Nomor polisi semula : B 1487 VFP

diubah menjadi : B 2330 TVK

Selanjutnya dalam segala hal lain polis ini tidak mengalami perubahan apapun.

PT.ASURANSI WAHANA TATA CABANG JAKARTA RASUNA 015.1050.301.2022.000299.01

JL. H.R. RASUNA SAID KAV. C-4 TLP NO. 021-5202665 FAX NO.021-5220466 Page 1 / 2
 Jakarta Selatan, This June 6, 2023

PT.ASURANSI WAHANA TATA CABANG JAKARTA RASUNA 015.1050.301.2022.000299.01

JL. H.R. RASUNA SAID KAV. C-4 TLP NO. 021-5202665 FAX NO.021-5220466 Page 2 / 2