PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS PENDIDIKAN
SDN BANGKAL II KEC. KOTA SUMENEP
KABUPATEN SUMENEP
Jl. Raya Gapura No.26 Bangkal

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENGAMBILAN KIP ATM SECARA KOLEKTIF TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : KUSMIYATI,S.Pd.SD
Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Nama Sekolah : SDN BANGKAL II

Alamat : Jl. Raya Gapura No.26-Bangkal
Kab/Kota : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur
Dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mengambil KIP ATM secara kolektif sejumlah
………… peserta didik.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk memberikan KIP ATM kepada peserta didik
penerima KIP ATM paling lambat 5 hari kerja setelah pengambilan KIP ATM secara
kolektif.
3. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pengambilan KIP ATM secara kolektif ini, maka saya siap bertanggung jawab.
4. Akan menyampaikan laporan pengambilan KIP ATM secara koletif ke Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pengambilan
KIP ATM secara kolektif.
Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan
penuh tanggung jawab.

Sumenep, 12 Desember 2019

KUSMIYATI,S.Pd.SD
NIP. 19640101 198504 2 006