YAYASAN SANTA LOUISA

SD KATOLIK “SANTA MARIA”

Jl. Pang. Jend.Sudirman No. 30 Tulungagung – 66212
Telp./Fax : (0355) 321 809 Email : esdekasanmarta@gmail.com
Website :www.sdksanmarta.sch.id Status : Terakreditasi ( A )
NSS : 103051601039 NPSN : 20515688 NDS : 10811010

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENGAMBILAN KIP ATM SECARA KOLEKTIF TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ELISABETH MURNIATI, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah

Nama Sekolah : SD Katolik Santa Maria

Alamat : Jl. Pang. Jend.Sudirman No. 30
Kab/Kota : Tulungagung
Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mengambil KIP ATM secara kolektif sejumlah
………… peserta didik.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk memberikan KIP ATM kepada peserta didik penerima
KIP ATM paling lambat 5 hari kerja setelah pengambilan KIP ATM secara kolektif.
3. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pengambilan KIP ATM secara kolektif ini, maka saya siap bertanggung jawab.
4. Akan menyampaikan laporan pengambilan KIP ATM secara koletif ke Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pengambilan KIP
ATM secara kolektif.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan
penuh tanggung jawab.

Tulungagung, 11 Desember 2019

ELISABETH MURNIATI, S.Pd

NIP. -